PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DESA ……………………….
KECAMATAN …………………
Alamat: Jalan ………………………. Kode Pos ……….
Telepon (0562) …… Faksimile (0562) …… E-Mail …..

…………………April 2019
Nomor : …../IPAL/2019
Lampiran : 1 (Satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Hibah BUPATI SAMBAS
Bangunan Prasarana Sanitasi Air Di
Limbah. Tempat

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas – tugas

pemerintahan di Desa……….. Kecamatan ………….. di wilayah Kabupaten Sambas, dan dalam
rangka menunjang kegiatan Pemerintah Desa………….kami mengharapkan kiranya dapat
diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa Bangunan Prasarana Sanitasi Air Limbah,
sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami dapat berjalan secara optimal dan berperan aktif
dalam percepatan pembangunan daerah dan pelaksanaan tugas – tugas pemerintahan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan : Perbaikan Sistem Sanitasi Air Limbah

Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk dapat
membantu kami dalam bentuk pemberian hibah Bangunan IPAL Komunal dengan 25 SR
( Sambungan Rumah ), sebagai bahan pertimbangan Ibu, terlampir kami sampaikan proposal
permohonan hibah dimaksud.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Ibu diucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Pemohon
Kepala Desa ………….

…………………..
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, semoga kita semua selalu
diberikan kesehatan dan keselamatan dalam menjalankan tugas sehari-hari.

Rencana Pembangunan Prasarana Sanitasi Air Limbah ini diajukan oleh Kepala Desa
………….. mewakili masyarakat Desa ………. yang diajukan kepada Pemerintah Kabupaten
Sambas dengan tujuan agar sarana dan prasarana sanitasi yang dibutuhkan dapat segera
disediakan. Dengan tersedianya sarana dan prasarana yang dibutuhkan maka upaya pengelolaan
Sanitasi Air Limbah di Desa ………… yang direncanakan dapat segera berjalan.

Proposal ini berisi komponen pendukung yang diperlukan untuk penyediaan sarana dan
prasarana pengelolaan sanitasi air limbah di Desa ………...

Demikian proposal ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.

……………………………

Kepala Desa ……………

………………………
BAB I. PENDAHULUAN

Dalam rangka meningkatkan cakupan pelayanan sarana dan prasarana sanitasi air limbah
di Desa ……….., kami Pemerintahan Desa ………… memandang perlu mengajukan
permohonan bantuan sarana dan prasarana air limbah berupa bangunan IPAL Kombinasi MCK
dengan 25 SR (Sambungan Rumah) yang ada di program DAK Sanitasi di Dinas Perumahan
Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup Kabupaten Sambas.

Mengingat Kondisi sanitasi air limbah di desa kami sangat memprihatinkan khusunya
masalah buang air besar sembarang masih banyak dilakukan oleh masyarakat, dengan kondisi
geografis Desa SelakauTua yang mayoritas bermukim di sepanjang aliran sungai, sehingga
sangat rentan dengan perilaku yang kurang baik, khususnya masalah buang air besar di sungai.

Masyarakat Desa …………… sangat menggantungkan kehidupannya dengan

keberadaan sungai, dimana sungai merupakan sarana transportasi, mandi, cuci, buang air besar
dan lain-lain. Dengan adanya Program Sanitasi Lingkungan Berbasis Masyarakat ini kami sangat
berharap dapat membantu untuk mengatasi permasalahan sanitasi yang kurang baik di Desa ….

Luas wilayah Desa …….. adalah …….. Ha,terdiri dari ….. dusun yaitu, dusun
………..dengan jumlah penduduk ……. jiwa terdiri dari …… jiwa Laki-laki dan ……. jiwa
perempuan. Masyarakat Desa ……. Khususnya dusun ………yang masih sudah mempunyai
WC sebanyak ……%. dari total jumlah KK.

Dengan kondisi sanitasi seperti di paparkan diatas tersebut sangat diperlukan kerjasama
Pemerintah Kabupaten, Pemerintah Desa dan Masyarakat Desa ……… sendiri agar program
perbaikan sanitasi dapat berjalan dengan baik dan sesuai harapan kita bersama.

BAB II. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH

Bangunan IPAL Komunal yang kami usulkan akan dibangun di daerah permukiman
padat penduduk yang tidak terlalu jauh dengan sungai, sehingga memudahkan untuk
mendapatkan sumber air alternatif air bersih. IPAL Komunal yang terbangun nantinya akan
dipergunakan oleh masyarakat di lingkungan Dusun …… dan Dusun dengan perkiraan jumlah
pengguna 25 KK atau 100 jiwa. IPAL Komunal yang terbangun nantinya akan dipergunakan
untuk pembuangan air limbah WC dan limbah rumah tangga, sehingga mempermudah
masyarakat sekitar untuk memanfaatkan IPAL Komunal tersebut.
BAB III. WAKTU DAN LOKASI HIBAH

Waktu pelaksanaan pembangunan IPAL Komunal direncanakan mulai pada bulan April
sampai Bulan November Tahun 2019, dengan harapan pelaksanaan pembangunan akan
dilaksanakan pada musim panas sehingga dapat dilaksanakan dengan baik dan tepat waktu.
Rencana lokasi pembangunan IPAL Komunal nantinya akan kami bangun di sekitar daerah
permukiman padat penduduk yang tidak jauh dari pinggir sungai.

BAB IV. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH

Bangunan IPAL Komunal yang kami usulkan diharapkan sesuai dengan kebutuhan yang
ada dilapangan sehingga dapat dipergunakan untuk kenyamanan dan dapat mengatasi masalah
sanitasi air limbah khusunya buang air besar sembarang. Besarnya dana yang akan digunakan
untuk pembangunan IPAL Komunal diperkirakan sebagai berikut:

Nama Calon Rekomendasi

NO Uraian Usulan Jumlah Unit
Penerima Hibah Jumlah Sub Unit Jumlah Rp
Bangunan
1 ….…….. IPAL 1 2
Komunal

BAB V. PENUTUP

Demikian proposal ini kami buat, semoga apa yang kami sampaikan dapat menjadi bahan
pertimbangan dalam rangka untuk mendapatkan penyaluran dana di desa kami,

LAMPIRAN PENUNJANG

- Surat Pernyataan Minat

- Surat Ketersediaan Lahan
- Surat Permohonan Perbaikan Sanitasi