Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENGAJUAN KEANGGOTAAN 2017

ASOSIASI INTITUSI PENDIDIKAN TINGGI GIZI INDONESIA (AIPGI)


I. INFORMASI TENTANG PROGRAM STUDI
1. Nama Program Studi (Prodi) :
2. Strata (beri tanda silang) : a. D3 b. D4 c. S1 d. Profesi e. S2 f. S3
3. Departemen/Jurusan :
4. Fakultas :
5. Perguruan Tinggi :

6. SK Pendirian Prodi dari Kemenristekdikti Tanggal....... Bulan....... Tahun...... (Lampirkan copy


dokumen)
7. Status Akreditasi (beri tanda silang) : a. A b. B c. C d. Belum terakreditasi
8. Tanggal dan tahun keputusan akreditasi Tanggal....... Bulan....... Tahun...... (Lampirkan copy
dokumen)
9. Alamat Prodi Jalan
Kota
Telepon/Fax
Email
Web/FB/Twitter
10. Profil Prodi Lampirkan dokumen Profil Prodi mencakup: Visi, Misi,
Tujuan, Jumlah Mahasiswa, Jumlah Staf,
Sumberdaya/Fasilitas, dan Kegiatan
Tridarma,termasuk kemitraan.
II. INFORMASI TENTANG DEKAN/DIREKTUR/KETUA
1. Nama Lengkap Dekan/Direktur/Ketua :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Riwayat Pendidikan S1
S2
S3
4. Mulai menjabat Dekan/Direktur/Ketua Tanggal....... Bulan....... Tahun......
5. Alamat Dekan/Direktur/Ketua Jalan
Kota
Telepon/Fax
HP/Email
III. INFORMASI TENTANG KETUA DEPARTEMEN/JURUSAN
1. Nama Lengkap Ketua Departemen/Jurusan :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Riwayat Pendidikan S1
S2
S3
4. Mulai menjabat Ketua Departemen/Jurusan Tanggal....... Bulan....... Tahun......
5. Alamat Ketua Departemen/Jurusan Jalan
Kota
Telepon/Fax
HP/Email
IV. INFORMASI TENTANG KETUA PROGRAM STUDI
1
Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia
(Association of Nutrition Higher Educations of Indonesia)
Departemen Gizi Masyarakat FEMA IPB Kampus IPB Darmaga
Jl Raya Darmaga, Bogor Telp/Fax (0251) 8628304
Website: www.aipgi.org twitter @AIPGI Email: aipgi.nutrition@gmail.com
1. Nama Lengkap Ketua Prodi :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Riwayat Pendidikan S1
S2
S3
4. Mulai menjabat Ketua Prodi Tanggal....... Bulan....... Tahun......
5. Alamat Ketua Prodi Jalan
Kota
Telepon/Fax
HP/Email
V. INFORMASI TENTANG SEKRETARIS PROGRAM STUDI
1. Nama Lengkap Sekretaris Prodi :
2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Riwayat Pendidikan S1
S2
S3
4. Mulai menjabat Sekretaris Prodi Tanggal....... Bulan....... Tahun......
5. Alamat Sekretaris Prodi Jalan
Kota
Telepon/Fax
HP/Email
6. Nama staf yang ditugaskan untuk akses
website AIPGI (akan diberikan password)

Dengan ini saya mengajukan permohonan menjadi anggota Asosiasi Intitusi Pendidikan Tinggi Gizi
Indonesia (AIPGI), dan bersedia untuk mematuhi AD/ART AIPGI. Formulir dikembalikan melalui email:
aipgi.nutrition@gmail.com

…….., …………………… 2017


Ketua Program Studi

____________________

Menyetujui, Mengetahui,
Dekan/Direktur/Ketua Ketua Departemen/Jurusan

____________________________ ____________________________

2
Asosiasi Institusi Pendidikan Tinggi Gizi Indonesia
(Association of Nutrition Higher Educations of Indonesia)
Departemen Gizi Masyarakat FEMA IPB Kampus IPB Darmaga
Jl Raya Darmaga, Bogor Telp/Fax (0251) 8628304
Website: www.aipgi.org twitter @AIPGI Email: aipgi.nutrition@gmail.com