FORMULIR : PS2009 .................................

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA (HATTI)

INDONESIAN SOCIETY FOR GEOTECHNICAL ENGINEERING (ISGE)
Member of The International Society for Soil Mechanics and
Geotechnical Engineering (ISSMGE)

FORMULIR KEANGGOTAAN HATTI

N AMA : .................................................................................………..........…
TANGGAL : ...........................................................................................…………
PENDAFTARAN DI :  DAERAH .............................................................………………
 PUSAT.

CATATAN :
Biaya pendaftaran dan iuran harap ditransfer ke rekening HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH
INDONESIA (HATTI) di :

BANK MANDIRI (d/h. BBD)

Cabang Falatehan, Jl. Falatehan I No. 1 Jakarta Selatan
A/C. : 126.0075000355

Bukti transfer bersama-sama dengan formulir pendaftaran harap di kirim ke Sekretariat HATTI.

KANTOR / SEKRETARIAT PUSAT

HIMPUNAN AHLI TEKNIK TANAH INDONESIA
Basement Aldevco Octagon,
Jl. Warung Jati Barat Raya No. 75 Jakarta 12740
Telp.: (021) 7981966, 0811 8001250 Fax. : (021) 7974795
Email : sekretariat@hatti.or.id Website : http://www.hatti.or.id
 FORMULIR KEANGGOTAAN - HATTI

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

Tempat & Tgl. Lahir

Alamat Rumah / Jl. Pas Foto
Domisili 4x6
Kelurahan :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Propinsi :
Kode Pos :
No. KTP :
Telp. : Fax. :
Email :
Alamat Kantor

Telp. : Fax. :
Email :

PENDIDIKAN UNIVERSITAS : NEGERI : ………………..………..

………………………………….
SWASTA : ………………………………………………………….
….
LUAR NEGERI : …………………...……….
………………………...

REKOMENDASI MINIMUM 2 ANGGOTA HATTI TANDA TANGAN NO.

ANGGOTA
………………………………………………... …………………… ….………..….…………

………………………………………………… …………………… ……….………...………

RAPAT PENGURUS
PENGALAMAN PROFESI
MENGAJAR : .......................................................…........ 1. ………….……
………………….. 2. ….……….…..
3. …….…….…..
MATA KULIAH : .............................……...4. ……………….
……....................... 5. ……………….
6. ……………….
MENDESAIN : NAMA PROYEK ............................……..................7. ……………….
……........ 8. ……………….

PELAKSANA/SUPERVISI : ................................................………….........
………......
LAIN-LAIN : .................................……………….….……………………..
…
SEMINAR : …………………………………………..…………………..…….
KURSUS : …………………………………………..…………………..…….
SIMPOSIUM : …………………………………………..…………………..…….
LAMPIRAN :  SALINAN IJAZAH TERAKHIR
 CV
 COPY SERTIFIKAT SEMINAR, KURSUS, SIMPOSIUM, KONPERENSI
 BUKTI TRANSFER
……, …./…./200...
 BIAYA ADMINISTRASI/PENDAFTARAN Rp. 30.000
PENDAFTAR
(Tiga Puluh Ribu Rupiah)

 IURAN ANGGOTA HATTI Rp. 150.000

(Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah) per Tahun
( ………………… )