Prakaf PT Ardhita

DATA PERUSAHAAN
1 Nama : M. EDIK
2 Jabatan : Direktur
3 Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
4 Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011 Kel. P
Telepon : 081772379909
Fax. : -
E-mail : pt_ardhanisentralparama@yahoo.com
5 Nama Asosiasi :
6 Nomor KTA : 31.3172-01063
7 Nomor SBU Sipil : 0519557
Tanggal : 8/14/2017
Masa Berlaku : 2/13/2020
Pemberi Ijin : LPJK Provinsi DKI Jakarta
8 Nomor IUJK : 2071/C-31/31.75/-1.785.56/2019
Tanggal : 3/29/2019
Pemberi Ijin : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta
9 Nomor SIUP : 29/24.lPK 7/317507/-182427/e/2018
Tanggal : 9/24/2018
Pemberi Ijin : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kec. Duren Sawit DKI Jak
10 Nomor SITU :
Tanggal :
Masa Berlaku :
Pemberi Ijin :
11 Nomor TDP : 09.04.1.46.36795
Tanggal : 29/05/2018
Pemberi Ijin : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi Jakarta
12 NPWP : 03.281.485.7-008.000
13 PKP : PEM-02101/WPJ.20/KP.0903/2013
14 Akte Pendirian
Notaris : Meissie Pholuan, SH
Nomor : 48
Tanggal : 31/01/2014
15 Akte Perubahan
Notaris : Anita, SH, M.Kn
Nomor : 01
Tanggal : 23/10/2018
16 Pengesahan Pengadilan :
Nomor :
Tanggal :
17 Pengesahan Menteri Kehakiman
Nomor : AHU-AH.01.03-0256260
Tanggal : 23/10/2018
18 Berita Acara Negara /PT
u
Nomor :
Tanggal :
19 Pengurus Perusahaan
Direktur Direktur U :
Alamat :
TTL :
No. KTP :
Direktur : M. EDIK
Alamat : Kota Bambu Utara RT 009/001 Kel. Kota Bambu Utara Kec. Palmerah
TTL : Pesa Wawo,31-12-1983
No. KTP : 31730731128300009
Komanditer Komisaris : WARDATUL JANNAH
TTL : Jakarta, 14-05-1993
No. KTP : 3173075405930002
Komanditer Wakil Direk:
Alamat :
TTL :
No. KTP :
20 Keuangan
Pemilik 1 : M. EDIK
No. KTP : 31730731128300009
Modal Disetor :
Prosentase : 70%
Pemilik 2 : WARDATUL JANNAH
No. KTP : 3173075405930002
Modal Disetor :
Prosentase : 30%
Pemilik 3 :
Alamat :
No. KTP :
Modal Disetor :
Prosentase :
Pemilik 4 :
Alamat :
No. KTP :
Modal Disetor :
Prosentase :
PAJAK
PAJAK Tahun 2017

PPN
Nomor :
Tanggal :
PPh
Nomor :
Tanggal :
Bulan JANUARI 2018
PPN
Nomor : 708575064851830000000
Tanggal : 01/05/2018
PPh21
Nomor :
Tanggal :
PPh25
Nomor :
Tanggal :
Bulan FEBUARI 2018
PPN
Nomor :
Tanggal :
PPh21
Nomor :
Tanggal :
PPh25
Nomor :
Tanggal :
Bulan MARET 2018
PPN
Nomor :
Tanggal :
PPh21
Nomor :
Tanggal :
PPh25
Nomor :
Tanggal :
PAKET PEKERJAAN
22 Nomor Dokumen : 027/3863/DOK/POKJA IV/VIII/2019

23 Tanggal Dokumen : 14 Agustus 2019
24 Tanggal Permohonan : Jakarta, 23 Agustus 2019
25 Nama Kegiatan
Rehabilitasi Fungs
26 Anggaran/Dana Anggaran Tahun 2019

Kelompok Kerja IV
(Empat) Unit Layanan
27 Pokja Pengadaan
Barang/Jasa
Kabupaten Bogor
Jl. Nyaman No. 1 Kel.

28 Alamat Pokja Tengah Kec. Cibinong
Kabupaten Bogor
29 Pejabat / Dinas Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Nomer Surat 056/Prakaf/PT.ASP/VIII/2019
Alamat Jln. Tegar Beriman Kel. Tengah Kec. Cibinong
TENAGA AHLI/TEHNIK
1 Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Status Perkaninan :
Pendidikan :
Jabatan :
Keahlian :
Pengalaman :
No. SKT/SKA :
2 Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Status Perkaninan :
Pendidikan :
Jabatan :
Keahlian :
Pengalaman :
No. SKT/SKA :
3 Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Status Perkaninan :
Pendidikan :
Jabatan :
Keahlian :
Pengalaman :
No. SKT/SKA :
4 Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Status Perkaninan :
Pendidikan :
Jabatan :
Keahlian :
Pengalaman :
No. SKT/SKA :
5 Nama :
TTL :
Alamat :
Agama :
Status Perkaninan :
Pendidikan :
Jabatan :
Keahlian :
Pengalaman :
No. SKT/SKA :
PENGALAMAN
CV.andel
Tahun
Nama Proyek
Lokasi
Pemberi Tugas
Nama
Alamat
Kontrak No./Tgl
Harga Borongan
Tanggal Selesai Menurut
Kontrak
BAST
Tahun
Nama Proyek
Lokasi
Pemberi Tugas
Nama
Alamat
Kontrak No./Tgl
Harga Borongan
Kontrak
BAST
Tahun
Nama Proyek
Lokasi
Pemberi Tugas
Nama
Alamat
Kontrak No./Tgl
Harga Borongan
Kontrak
BAST
Sipil
Irigasi dan Drainase
Tahun
Nama Proyek
Lokasi
Pemberi Tugas
Nama
Alamat
Kontrak No./Tgl
Harga Borongan
Kontrak
BAST
Tahun
Nama Proyek
Lokasi
Pemberi Tugas
Nama
Alamat
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: -
:
:
:
:
:
: -
:
:
:
:
:
:
:
Mulai
Selesai
Kontrak No./Tgl :
Harga Borongan :
Kontrak :
BAST :
Tahun :
Nama Proyek :
Lokasi :
Pemberi Tugas
Nama :
Alamat :
Kontrak No./Tgl :
Harga Borongan :
Kontrak :
BAST :
Tahun :
Nama Proyek :
Lokasi :
Pemberi Tugas
Nama :
Alamat :
Kontrak No./Tgl :
Harga Borongan :
Kontrak :
BAST :
RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
ministrasi Jakarta Timur
en Sawit DKI Jakarta
ministrasi Jakarta Timur

ra Kec. Palmerah, Jakarta Barat

Ruba
Pengadaan
ehabilitasi Fungsi Jaringan Irigasi D.I. Jayanti (Tender Ulang)
Di : Tempat
Pekerjaan Kontruksi
3-Mar-14
: -
:
Pemerintah Kabupaten Bogor
Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
DOKUMEN KUALIFIKAS
PENGADAAN REHABILITASI FUNGSI JARINGAN

IRIGASI D.I JAYANTI (Tender Ulang)
ANGGARAN TAHUN 2019
ogor
an Ruang
FIKASI
RINGAN
ng)
Formulir Isian Penilaian Kualifikasi
Pengadaan
Rehabilitasi Fungsi Jaringan Irigasi D.I. Jayanti
(Tender Ulang)
Kabupaten Bogor
Anggaran Tahun 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas n : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT

004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
Telepon/Fax : 081772379909 Fax.
Menyatakan dengan sesuangguhnya :
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte
Nama Notaris : Meissie Pholuan, SH

No. Akte : 48
Tanggal Akte : 31/01/2014
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan
4.
dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam
proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang
6. salah dihentikan;
satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
a
a 7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
1 Lt. 3 RT
Jakarta Timur
berdasarkan Akte Perusahaan :

DATA ADMINISTRASI
1. Umum
1. Nama Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
2. Status Perusahaan : x
Pusat Cabang
3. Alamat Perusahaan : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT
Telepon : 081772379909
E-Mail : pt_ardhanisentralparama@yahoo.com
4. Alamat Kantor Pusat : -

Telepon : -
E-Mail : -
2. Ijin Usaha
Nomor SIUP : 29/24.lPK 7/317507/-182427/e/2018

Masa Berlaku Ijin Usaha : ### s/d ###
Instansi pemberi Ijin Usah : Kepala Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kec. Duren Sawit
DKI Jakarta
Nomor TDP : 09.04.1.46.36795

Masa Berlaku : 29/05/2018 s/d 29/05/2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha: Kepala Unit Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Administrasi
Jakarta Timur
3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akte Pendirian
a. Notaris : Meissie Pholuan, SH
b. Nomor Akte : 48
c. Tgl/Bln/Thn berdiri : 31/01/2014
2. Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris : Anita, SH, M.Kn
b. Nomor Akte : 01
c. Tgl/Bln/Thn : 23/10/2018
3. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

Ke Pengadilan Negeri :
a. Nomor : 0
b. Tanggal : 0
4 Pengurus Komisaris ( untuk PT )
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 WARDATUL JANNAH 3173075405930002 Komanditer
5 Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan
1 M. EDIK 31730731128300009 Direktur
2 WARDATUL JANNAH 3173075405930002 Komanditer
Data Keuangan
1. Susunan Pemilik
No. Nama Pemilik Saham No. KTP Alamat Jmlh Rp. Prosentase
1 M. EDIK Terlampir Kota Bambu - 70%

Utara RT
009/001 Kel.
Kota Bambu
Utara Kec.
Palmerah,
Jakarta Barat
2 WARDATUL JANNAH Terlampir Kota Bambu - 30%

Utara RT
009/001 Kel.
Kota Bambu
Utara Kec.
Palmerah,
Jakarta Barat
2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.281.485.7-008.000

2. Bukti Pembayaran Pajak Tahun : 0
Terakhir Nomor/Tanggal 0
: 0
: 0
0
3. Modal Tetap
1. Bangunan Kantor : 32 m2 = 48,000,000.00
2. Bangunan Gudang : m2 = -
3. Bangunan Bengkel : m2 = -
4. Bangunan Rumah : 100 m2 = 150,000,000.00
5. Tanah : 285 m2 = 213,750,000.00
6. Kendaran Bermotor : 1 Unit = 150,000,000.00
7. Peralatan Mesin Kantor : 10 Unit = 45,500,000.00
8. Bangunan Lainnya : - m2 = -
Jumlah 607,250,000.00
4. Modal Usaha
1. Kas : 10,000,000.00
2. Rekening Koran Bank : 100,000,000.00
3. Tagihan / Angsuran : -
4. Kredit / Pinjaman : -
5. Garansi Bank : -
Jumlah 110,000,000.00
14 Ruko 1 Lt. 3 RT
n Sawit, Jakarta Timur
Pintu Kec. Duren Sawit
Pintu Kota Administrasi

tan dalam Perusahaan
Komanditer
tan dalam Perusahaan
Direktur
Komanditer
Prosentase
70%
30%
48,000,000.00
150,000,000.00
213,750,000.00
150,000,000.00
45,500,000.00
-
607,250,000.00
10,000,000.00
100,000,000.00
-
110,000,000.00
Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank:
Nomor :
Tanggal :
Nama Bank :
Nilai :
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh
rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/ataupelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Jakarta, 23 Agustus 2019
Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
NERACA BADAN USAHA
Per Tanggal 03 Maret 2018
( Dalam Ribuan Rupiah )
AKTIVA PASIVA
NO
I. AKTIVA LANCAR IV HUTANG LANCAR

1 Kas Rp. 200,000.00 1 Utang Dagang/Usaha Rp. -
2 Bank Rp. 125,000.00 2 Utang Pajak Rp. -
3 Piutang Usaha Rp. - 3 Utang Lainnya Rp. -
4 Persediaan Barang Rp. -
5 Pekerjaan dalam proses Rp. -
Jumlah (d) Rp. -
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 325,000.00
V HUTANG JANGKA PANJANG
II. AKTIVA TETAP Jumlah (e) Rp. -
1 Peralatan dan Mesin KantoRp. 400,000.00
3 Inventaris Rp. 80,000 VI KEKAYAAN BERSIH
4 Gedung-gedung Rp. 720,000.00 (a+b+c)-(d+e) Rp. Rp. 1,525,000.00
TOTAL AKTIVA TETAP Rp. 1,200,000.00
III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. -
TOTAL AKTIVA Rp. 1,525,000.00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. 1,525,000.00
*) Piutang Jangka Pendek Rp. ………………………. Jakarta, 23 Agustus 2019

(s/d enam bulan) PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Piutang Jangka Panjang Rp. ……………………….
(lebih dari enam bulan)
materai
Jumlah Rp. ……………………….
M. EDIK
Direktur
PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA ( SKN ) PERUSAHAAN
BIDANG USAHA PEKERJAAN JASA PEMBORONGAN
1. DATA KONTRAKTOR
1.1 Nama Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA

: Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011
1.2 A l a m a t
Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit, Jakarta Timur
1.3 Nama Pimpinan : M. EDIK
1.4 NPWP : 03.281.485.7-008.000
1.5 Nomor, Tanggal Sertifi:
1.5 Sub. Bidang Pekerjaan: Bangunan Sipil
1.6 Kualifikasi : Kecil
1.7 Kekayaan Bersih : Rp. 1,525,000.00
1.8 Jumlah Nilai Proyek Yang
dikerjakan saat ini :
Dengan perincian sebagai:
Nama Proyek yang sedang Mulai Rencana

No.
dilaksanakan Dilaksanakan Selesai
JP = 0 (satu) Paket NP ( RP )
II. TABEL FAKTOR-FAKTOR fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN
No. KUALIFIKASI Fl Fp Kp Keterangan

1. Kecil 0.3 6 3 Fp = Faktor perputaran modal
2. Menengah 0.6 7 5 Kp = Kemampuan menangani proyek
3. Besar 0.8 8 8 Kp = Kemampuan menangani proyek
PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

DAN SISA KEMAMPUAN PAKET (SKP)
1. MODAL KERJA (MK)

MK = f x KB
= 0.3 x Rp. 1,525,000.00
= Rp. 457,500.00
f = Faktor Liquiditas menurut Kualifikasi Perusahaan
KB = Kekayaan Bersih
2. KEKAMPUAN KEUANGAN
KK = fp x MK
= 6 x Rp. 457,500.00
= Rp. 2,745,000.00
fp = Faktor Perputaran Modal menurut Kualifikasi Perusahaan
MK = Modal Kerja
3. SISA KEMAMPUAN NYATA
a. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

SKK = KK - Jumlah Nilai Paket Kegiatn Yang Sedang Dikerjakan
SKK = KK - Jumlah Nilai Paket proyek-proyek yang sedang di
= Rp. 2,745,000.00 -
= Rp. 2,745,000.00
b. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK (SKP)

SKP = KP -Jumlah Paket Proyek Yang Sedang Dikerjakan
SKP = KP - Jumlah Paket proyek-proyek yang sedang dikerja
= 3 buah - 0 buah
= 3 buah
KP : Kemampuan menangani proyek sesuai dengan Kualifikasi Per
c. KEMAMPUAN DASAR (KD)

KD = 2 x Npt
= 2 x Rp -
= Rp -
Demikian, apabila ternyata kami mengisi dan memberikan keterangan palsu dan atau tid
benar mengenai DATA PERUSAHAAN tersebut diatas, maka kami bersedia menerima san
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
( Dalam Ribuan Rupiah )
KN ) PERUSAHAAN
PEMBORONGAN
PARAMA
Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011
n Sawit, Jakarta Timur
Nilai ( RP )
EMBORONGAN
Keterangan
Faktor perputaran modal
Kemampuan menangani proyek
Kemampuan menangani proyek
Kualifikasi Perusahaan
enurut Kualifikasi Perusahaan

Sedang Dikerjakan
ket proyek-proyek yang sedang dikerjakan
0
g Dikerjakan
royek-proyek yang sedang dikerjakan
oyek sesuai dengan Kualifikasi Perusahaan
an keterangan palsu dan atau tidak

aka kami bersedia menerima sanksi

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
DATA PERSONIL TENAGA TEKNIS/TERAMPIL/AHLI
NO. NAMA TTL PENDIDIKAN JABATAN KEAHLIAN PENGALAMAN

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
NO. SKT/SKA
Agustus 2019
nyatakan,
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA/DIGUNAKAN PADA PAKET PEKERJAAN LAIN
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Tenaga Tehnik : -
Tempat/Tgl. Lahir :
-
Alamat tempat tinggal : -
Pendidikan terakhir : -
Keahlian : -
adalah benar-benar Tenaga Inti/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko

1 Lt. 3 RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec.
Telepon : Duren Sawit, Jakarta Timur
081772379909
Dengan ini saya menyatakan bahwa tenaga teknik/terampil/ahli tidak sedang

bekerja/digunakan pada paket pekerjaan lain
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Jakarta, 23 Agustus 2019

PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Yang menyatakan,
M. EDIK -
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BEKERJA/DIGUNAKAN PADA PAKET PEKERJAAN LAIN
Nama Tenaga Tehnik : -
Tempat/Tgl. Lahir : -
Keahlian : -
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko

1 Lt. 3 RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec.
Telepon : Duren Sawit, Jakarta Timur
081772379909
Dengan ini saya menyatakan bahwa tenaga teknik/terampil/ahli tidak sedang

bekerja/digunakan pada paket pekerjaan lain
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui Jakarta, 23 Agustus 2019
PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA Yang menyatakan,
M. EDIK -
Direktur
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :###
Telepon : -
A g a m a : -
Status Perkawinan : -
Keahlian : 0
Kursus-kursus yang diikuti : 1. Pelatihan Tenaga Teknik
Pengalaman Kerja pada proyek :
No. Tahun Nama Proyek Nilai Proyek Jabatan
1. -
2.
3.

Yang Membuat,
Mengetahui
M. EDIK
Direktur
-
Jabatan
-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap :###
Telepon :
A g a m a : -
Status Perkawinan : -
Kursus-kursus yang diikuti :
Pengalaman Kerja pada proyek :
No. Tahun Nama Proyek Nilai Proyek Jabatan

1.
2.
3.

Mengetahui Yang Membuat,
M. EDIK
Direktur
-
Jabatan
ustus 2019
mbuat,
PERALATAN YANG DIUSULKAN
Luas/ Kapasitas / Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan

No. Jenis / Macam / Alat Merk / Type
Jumlah Output Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Milik / Sewa
1 Concrete Mixer 1 0.3-0.6 m3 Tiger/Yanmar - Baik GudangSewa/Duk. Sewa

2 Pompa Air 1 3" Honda - Baik GudangSewa/Duk. Sewa
Dan alat-alat Lain yang

mendukung pekerjaan
dilapangan

M. EDIK
Direktur
DATA PENGALAMAN KERJA KURUN WAKTU 10 TAHUN TERAKHIR
Sub Bidang Ringkasan Pemberi Tugas / PPK Kontrak *) Tanggal

No. Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
DATA PENGALAMAN KERJA KURUN WAKTU 4 TAHUN TERAKHIR
Ringkasan Pemberi Tugas / PPK Kontrak *) Tanggal

No. Nama Paket Pekerjaan Lingkup Lokasi
Pekerjaan Nama Alamat No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
0 0 0
1 Pekerjaan Kontruksi 0 0
DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Bidang/Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas / PPK Kontrak

No. Nama Paket Pekerjaan
Pekerjaan Nama Alamat No. Tanggal
1 2 3 4 5 6 7
===NIHIL===
Kontrak *) Tanggal selesai menurut
Nilai Rp. Kontrak BAST
9 10 11

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
Kontrak *) Tanggal selesai menurut
Nilai Rp. Kontrak BAST
8 9 10
12/30/1899
- 30-Dec-99

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
Kontrak Progres Terakhir
Nilai Rp. Kontrak/Re Prestasi
8 ncana
9 % Kerja
10 %

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN BARANG DAN JASA
Kabupaten Bogor
Pengadaan
Rehabilitasi Fungsi Jaringan Irigasi D.I. Jayanti (Tender Ulang)
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas na : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT

Telpon/Fax : 081772379909
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Kelompok Kerja IV (Empat) Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa
Kabupaten Bogor di Jl. Nyaman No. 1 Kel. Tengah Kec. Cibinong Kabupaten Bogor maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Paket Pekerjaan
(Rehabilitasi Fungsi Jaringan Irigasi D.I. Cibarengkok II)
Anggaran Tahun 2019 , sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

materai
M. EDIK
Direktur
AN JASA
ang
(Tender Ulang)
14 Ruko 1 Lt. 3 RT
en Sawit, Jakarta Timur
pengadaan yang akan

Pengadaan Barang/Jasa
Kabupaten Bogor maka
proses Paket Pekerjaan
rasa tanggung jawab.
Agustus 2019
ENTRAL PARAMA
EDIK
ektur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL/TNI/POLRI
Yang bertanda tangan di bawah i
Nama : M. EDIK
Tempat, tanggal lahir : Direktur
Alamat : Kota Bambu Utara RT 009/001 Kel. Kota Bambu
Utara Kec. Palmerah, Jakarta Barat
No. Tlfn/Fax : 081772379909
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur
Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil/TNI/Polri dan saya bekerja penuh
waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaa : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA

Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt.
No. Telepon/Fax : 3081772379909
RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit,
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan

saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila semua keterangan
yang diberikan tidak benar.

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DI AUDIT
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
dan atas nama
Alamat Perusaha : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT
004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit, Jakarta
No. Telepon/Fax : Timur
081772379909
Email : pt_ardhanisentralparama@yahoo.com
Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami bersedia

untuk diaudit
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan kami sampaikan tidak
benar , maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUK JIKA ANGGARAN DIHAPUS ATAU DIKURANGI
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusahaa : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011
No. Telepon/Fax : 081772379909
Email : pt_ardhanisentralparama@yah
Dengan ini menyatakan perusahaan kami bersedia untuk tidak menuntut jika
anggaran kegiatan dihapus ataupun dikurangi
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan kami sampaikan tidak benar , maka kami
bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
1 Lt. 3 RT 004/011
mur
menuntut jika
tanggung jawab.
benar , maka kami
undang-undangan
SURAT PERNYATAAN
BERTANGGUNGJAWAB SECARA PERDATA MAUPUN PIDANA
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusaha : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT
004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren Sawit, Jakarta
No. Telepon/Fax : Timur
081772379909
Dengan ini menyatakan perusahaan kami Sanggup dan

bertanggungjawab secara Perdana maupun Perdata
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa pernyataan kami sampaikan tidak
benar , maka kami bersedia dikenakan sanksi perdata dan/atau pidana sesuai

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT
Duren Sawit, Jakarta
ggup dan
Perdata
penuh rasa tanggung

ami sampaikan tidak
n/atau pidana sesuai
tus 2019
RAL PARAMA
SURAT PERNYATAAN
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusaha : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/0
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte P
Nama Notaris : Meissie Pholuan, SH
No. Akte : 48
Tanggal Akte : 31/01/2014
2. Perusahaan dan Manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan
atas nama perusahaan, tidak dalam menjalani sanksi pidana;
3. Salah satu dan/atau semua Pengurus dan Badan Usaha kami tidak masuk dalam daftar h
4. Sanggup dan bersedia melaksanakan pekerjaan yang telah diperhitungkan dalam Estim
Biaya Umum dan Keuntungan Perusahaan/Peserta/Penyedia (kontraktor);
5. Sanggup dan bersedia menyiapkan tempat/fasilitas guna kelancaran pekerjaan yang dila
6. Seluruh pegawai Perusahaan telah diasuransikan dan atau telah terdaftar di BPJS Ketena

Penawar
M. EDIK
Direktur
No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011
it, Jakarta Timur
kontrak berdasarkan Akte Perusahaan :
pengadilan, tidak pailit,

i yang bertindak untuk dan
a;
mi tidak masuk dalam daftar hitam;
diperhitungkan dalam Estimasi
(kontraktor);
lancaran pekerjaan yang dilaksanakan
elah terdaftar di BPJS Ketenagakerjaan
tus 2019
RAL PARAMA
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama : M. EDIK
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Alamat Perusaha : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT 004/011
Menyatakan dengan sesungguhnya bahw
1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

2.
Apabila dikemudian hari, ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam
daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan dari daftar register perusahan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
1 Lt. 3 RT 004/011
mur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. EDIK
No. Identitas : 31730731128300009
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA
Dalam rangka Pengadaan Jasa Pemborongan Kegiatan/Pekerjaan pada Kelompok

Kerja IV (Empat) Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Kabupaten Bogor Dinas
Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kota/Kabupaten Bogor dan/atau

LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional

3.
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalan Daftar Hitam, digugat secara perdata dan\atau dilaporkan secara
pidana.

Yang Menyatakan,
M. EDIK
Direktur
Data Peralatan dan Perlengkapan
Luas/ Kapasitas / Tahun Keadaan Lokasi Kepemilikan

No. Jenis / Macam / Alat Merk / Type
Jumlah Output Pembuatan Baik/Rusak Sekarang Milik / Sewa
A. Peralatan Kantor
1 KOMPUTER 1 Unit 2Gb Ram/1000Gb Core I3/samsung 2012 Baik Kantor Milik
2 Printer/scaner 1 Unit Canon.Epson,HP 2014 Baik Kantor Milik
3 Filing Cabinet 2 Unit 4 Laci Olympic 2008 Baik Kantor Milik
4 Meja Kerja 2 Set 1 Org Ligna 2008 Baik Kantor Milik
5 LAPTOP 1 Unit 2Gb Ram/500gb HP 2015 Baik Kantor Milik
Yang Menyatakan,
STRUKTUR ORGANISASI LAPANGAN
Penanggung Jawab
M. EDIK
Project Manager
0
-
0 0
MANDOR
PEKERJA

M. EDIK
Direktur
jawab. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi
yaitu dimasukan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu 1 ( satu )
tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

M. EDIK
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA HADIR SAAT PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nama Tenaga Inti/Ahli : -
Keahlian : -
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1

Lt. 3 RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren
Telepon : Sawit, Jakarta Timur
081772379909
Dengan ini saya menyatakan bahwa tenaga teknik/terampil/ahli bersedia untuk

diklarifikasi pada saat pembuktian kualifikasi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Err:509
Mengetahui : Yang menyatakan,

Pimpinan Perusahaan
M. EDIK
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA HADIR SAAT PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nama Tenaga Inti/Ahli : -
Keahlian : -
Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1

Lt. 3 RT 004/011 Kel. Pondok Kopi Kec. Duren
Telepon : Sawit, Jakarta Timur
081772379909
Dengan ini saya menyatakan bahwa tenaga teknik/terampil/ahli bersedia untuk

diklarifikasi pada saat pembuktian kualifikasi
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Mengetahui : Yang menyatakan,

Pimpinan Perusahaan
M. EDIK -
Direktur
-

Prakaf PT Ardhita

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Prakaf PT Ardhita

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA PERUSAHAAN

PAJAK Tahun 2017

22 Nomor Dokumen : 027/3863/DOK/POKJA IV/VIII/2019

26 Anggaran/Dana Anggaran Tahun 2019

Jl. Nyaman No. 1 Kel.

ministrasi Jakarta Timur

en Sawit DKI Jakarta

ministrasi Jakarta Timur

ra Kec. Palmerah, Jakarta Barat

ra Kec. Palmerah, Jakarta Barat

ra Kec. Palmerah, Jakarta Barat

PENGADAAN REHABILITASI FUNGSI JARINGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Bertindak untuk dan atas n : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA

Alamat : Jln. Terusan I Gusti Ngurah Rai No. 14 Ruko 1 Lt. 3 RT

Menyatakan dengan sesuangguhnya :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Nama Notaris : Meissie Pholuan, SH

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

berdasarkan Akte Perusahaan :

1. Nama Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA

4. Alamat Kantor Pusat : -

Nomor SIUP : 29/24.lPK 7/317507/-182427/e/2018

Nomor TDP : 09.04.1.46.36795

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

2. Akte Perubahan Terakhir

3. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 WARDATUL JANNAH 3173075405930002 Komanditer

5 Direksi/Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 M. EDIK 31730731128300009 Direktur

2 WARDATUL JANNAH 3173075405930002 Komanditer

1 M. EDIK Terlampir Kota Bambu - 70%

2 WARDATUL JANNAH Terlampir Kota Bambu - 30%

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.281.485.7-008.000

1. Bangunan Kantor : 32 m2 = 48,000,000.00

4. Bangunan Rumah : 100 m2 = 150,000,000.00

5. Tanah : 285 m2 = 213,750,000.00

6. Kendaran Bermotor : 1 Unit = 150,000,000.00

7. Peralatan Mesin Kantor : 10 Unit = 45,500,000.00

2. Rekening Koran Bank : 100,000,000.00

Pintu Kec. Duren Sawit

Pintu Kota Administrasi

tan dalam Perusahaan

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Jakarta, 23 Agustus 2019

I. AKTIVA LANCAR IV HUTANG LANCAR

TOTAL AKTIVA TETAP Rp. 1,200,000.00

III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. -

*) Piutang Jangka Pendek Rp. ………………………. Jakarta, 23 Agustus 2019

1.1 Nama Perusahaan : PT. ARDHANI SENTRAL PARAMA

Dengan perincian sebagai:

Nama Proyek yang sedang Mulai Rencana

II. TABEL FAKTOR-FAKTOR fp DAN F1 UNTUK JASA PEMBORONGAN

No. KUALIFIKASI Fl Fp Kp Keterangan

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

1. MODAL KERJA (MK)

a. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN (SKK)

b. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK (SKP)

c. KEMAMPUAN DASAR (KD)

Jakarta, 23 Agustus 2019