SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IDI

Perihal : Surat Rekomendasi IDI untuk pendaftaran PPDS

Lampiran : 5 (lima) persyaratan

Kepada

Yth. Ketua IDI Cabang Ciamis

di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Tempat/Tanggal Lahir :
Profesi :
No. Anggota IDI :

Dengan ini menyatakan bahwa sejak lulus pendidikan dokter sampai sekarang tidak pernah melakukan
malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran. Bersama ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut:

1. Curriculum vitae
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi kartu anggota IDI
5. Pas foto 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat diberikan rekomendasi untuk melanjutkan
pendidikan di Universitas Indonesia dengan program studi Ilmu Kesehatan Mata.

Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Ciamis, 15 Oktober 2012

Yang Menyatakan,

Nama Lengkap