KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN INTENSITAS KEBISINGAN DILINGKUNGAN KERJA DENGAN

TINGKAT TEKANAN DARAH PADA PEKERJA
PABRIK PENGGILINGAN PADI UD. PUTRA KEMBAR
DESA BANJAR KECAMATAN LICIN
TAHUN 2016

I. Data Umum Responden

1. No. Responden :

2. N a m a ( inisial ) :

3. Umur :

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan :

6. Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

7. Berat badan (Kg) :

8. Tinggi badan (Cm) :

II. Pemeriksaan Fisik

1. Teknan darah sistolik saat mesin pabrik menyala : mmHg

2. Tekanan darah diastolik saat mesin pabrik menyala : mmHg

III. Data Khusus

1. Sudah berapa lama saudara bekerja dipabrik peggilingan padi UD. Putra

Kembar ?

1. < 1 tahun

2. 1 - 2 tahun

3. 3 - 5 tahun
 4. > 5 tahun

2. Menurut saudara, apakah saudara merasa nyaman dengan suara bising yang

dihasilkan oleh mesin penggiling padi ?

1. Sangat nyaman

2. Biasasaja

3. Tidak nyaman

4. Sangat tidak nyaman

3. Menurut saudara, apakah ada pengaruh kebisingan yang timbul pada saat

mesin penggiling padi dihidupkan ?

1. Tidak ada

2. Menimbulkan gangguan pada telinga

3. Membuat stress dan mudah emosi

4. Mengganggu konsentrasi

5. Menurut saudara, gangguan-gangguan apa saja yang ditimbulkan oleh

suara bising yang dihasilakan oleh mesin penggiling padi?

1. Sakit kepal

2. Sakit dada

3. Denyut jantung menjadi lebih cepat

4. Sakit telinga

6. Usaha-usaha apakah yang biasa saudara lakukan untuk mengatasi

gangguan kebisingan timbul dari oprasional mesin penggiling padi ?

1. Tidak ada

2. Menutup telinga
7. Sudah berapa lama saudara mengkonsumsi rokok

1. Tidak pernah

2. Kurang dari 1 tahun

3. 1 - 3 tahun

4. Lebih dari 3 tahun

8. Apakah selama ini saudara meminum minuman beralkohol ?

1. Tidak

2. Kadang-kadang

3. Setiap hari

9. Apakah selama ini saudara pernah mengalami penyakit tertentu yang

berhubungan dengan rokok ?

1. Tidak pernah

2. Pernah, 1 kali (sebutkan)

3. Pernah, 2-3 kali (sebutkan)

4. Pernah, lebih dari 3 kali (sebutkan)

10. Apakah selama ini saudara meminum minuman kopi ?

1. Tidak

2. Kadang-kadang

3. Setiap hari