Formulir Permohonan

Standar Nasional Spesifikasi Teknologi

Quick Response Code (QR Code)
Indonesia Merchant Presented Mode
(MPM)
QRIS MPM
1.1. Informasi Perusahaan
Nama Perusahaan
(Sesuai dengan Akta Perusahaan)
Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

NPWP

Bentuk usaha PT
Lembaga internasional
Bank
Koperasi
Lembaga keuangan
Lainnya
Negara Asal (bagi badan usaha asing)
Bidang usaha
Modal perusahaan dan struktur kepemilikan (lampirkan)
Susunan Pengurus1 2 (lampirkan)
1.2. Penanggung Jawab Perusahaan
Direksi Terdaftar di Akta Perusahaan No.
Person in Charge Thn.
(PIC)
Yang dikuasakan oleh Lampiran Akta Perusahaan terakhir
perusahaan Lampiran: surat kuasa dari Dewan Direksi
Nama lengkap
Jabatan
Alamat email
1.3. Alamat korespondensi
Alamat perusahaan
Kota dan Kode Pos
Provinsi, Negara
Nomor Telepon
Alamat email
1.4 Kontak Legal
Nama lengkap
Jabatan
Alamat email

1
Untuk anggota ASPI: Lampirkan Akta susunan pengurus terakhir
2
Untuk non anggota ASPI: Lampirkan seluruh AD berikut perubahan
1
 Alamat kantor
Nomor telepon
Nomor HP
1.5 Kontak Bisnis
Nama lengkap
Jabatan
Alamat email
Alamat kantor
Nomor telepon
Nomor HP
1.6 Kontak Teknikal
Nama lengkap
Jabatan
Alamat email
Alamat kantor, Kota,
Provinsi, Kode Pos
Nomor telepon
Nomor HP

Alasan Permintaan Salinan Standar

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh salinan spesifikasi Standar Nasional
Teknologi Quick Response Code (QR Code) Indonesia Merchant Presented Mode (MPM) – QRIS
MPM kepada ASPI. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa:
a. data-data dan/atau informasi yang disampaikan tersebut di atas adalah benar, lengkap, dan
akurat;
b. menjamin akan menggunakan spesifikasi QRIS MPM dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab serta memenuhi peraturan perundangan, termasuk peraturan Bank Indonesia, dan
ketentuan ASPI yang berlaku.

Kota, Tanggal

Tanda tangan

Nama
Jabatan