Unit Penjaminan Mutu Rsu Proklamasi Karawang: Format Pemantauan Indikator Mutu Area Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Form 1
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

UNIT PENJAMINAN MUTU RSU PROKLAMASI KARAWANG
Unit/ Instalasi : Bulan : Tahun :
STANDAR IGD-SPM- 1 : Persentase Ketersediaan Penanggulangan Bencana
JUDUL INDIKATOR Penanggulangan Bencana
NO TGL NAMA DAN JENIS WAKT U IDENTIFIKASI HASIL PENANGANAN ANALISA DAMPAK
IDENTIFIKASI BENCANA PENANGANAN BENCANA
BENCANA BENCANA
1 2 3 4 5 6 7
Form 2
Verifikasi :
Form 3
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR
PELAYANAN MINIMAL (SPM)
UNIT PENJAMINAN MUTU RS PRIMA PEKANBARU
STANDAR IGD-SPM-2 : Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan

IGD
JUDUL Kepuasan Pelanggan
INDIKATOR
JUMLAH
KUISIONER JUMLAH SANGA
RESPO KURAN
NO TGL YANG KUISIONER T BAIK KET
NDEN G BAIK
DISEBARKA YANG DIISI BAIK
N
1 2 3 4 5 6 7 6 7
Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Pekanbaru
Hubungi Komite PMKP.
Form 4
Verifikasi :
STANDAR ADM-SPM-3 : Tidak adanya keharusan untuk membayar

uang muka
JUDUL Pelayanan Kesehatan tidak menggunakan uang muka
INDIKATOR
TANGGAL
PERMINTAAN
N DIAGNOS JENIS KETERANG
NO RM A
TINDAKAN KELAS
O PEMBAYARAN AN
PERAWATAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 5
Verifikasi :
STANDAR POLI-SPM- 4 : Kelengkapan Pengisian RM 24 jam

Setelah Selesai
Pelayanan
JUDUL Pelayanan Rawat Jalan
INDIKATOR
TG KLINIK JUMLAH HARI

NO NAMA PASIEN NO.RM KETERANGAN
L SPESIALIS BUKA
1 2 3 4 5 6 7

Pekanbaru
Form 6
Verifikasi :
STANDAR Poli-SPM- 5 : Kelengkapan Informed Consent Setelah

Mendapatkan
Informasi yang Jelas
JUDUL Pelayanan Rawat jalan
INDIKATOR
TANGGAL
NAMA & NAMA &

NOMOR JENIS
TANDA TANDA
NO REKAM DIAGNOSA TINDAKAN JAM & TANGGAL
TANGAN TANGAN
MEDIS
DOKTER PERAWAT
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 7
STANDAR Poli-SPM-6: Kepuasan Pelanggan/pasien di Poliklinik

JUDUL Survei Kepuasan Pelanggan/Pasien
INDIKATOR
TANGGAL
JUMLAH JUMLAH
KUISIONER KUISIONER SANGAT KURANG
N RESPONDEN BAIK KET
YANG YANG BAIK BAIK
O
DISEBARKAN DIISI
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pekanbaru
Form 8
Verifikasi :
STANDAR RWI-SPM-7: Kematian Pasien > 48 Jam

JUDUL Kematian Pasien > 48 Jam
INDIKATOR
NOMO
TANGGAL
R KELAS/
NAMA NAMA
N REKAM DIAGNOSA COD PERAWATA KET
PASIEN DPJP
O MEDIS N
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Pekanbaru
Form 9
Verifikasi :
STANDAR RWI-SPM-8: Tidak danya Pasien Jatuh

JUDUL Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR JAM
JAM
NAMA REKAM SELESAI
N VISITE DIAGNOSA KETERANGAN
PASIEN MEDIS VISITE
O DOKTER
DOKTER
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form
FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA 10
STANDAR
STANDAR RWI-SPM-9: Kejadian Infeksi Pasca Operasi

JUDUL Pelayanan Rawat Inap
INDIKATOR
KEJADIAN
TANGGAL
NOMOR RUANG/KE INFEKSI

KETERANGA
NAMA REKAM JENIS LAS PASCA
N N
PASIEN MEDIS TINDAKAN PERAWATA TINDAKA
O
N N
≥ 4B JAM
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 10
STANDAR BEDAH-SPM-10 : Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari

JUDUL Pelayanan Kamar Bedah
INDIKATOR
TANGGAL
TANGGAL
NOMOR TANGGAL
RUANG/KEL & JAM JENIS
NAMA REKAM & JAM
N PERAWATA PELAKSA OPERASI
PASIEN MEDIS N RENCANA
O NAA
OPERASI
OPERASI
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 11
STANDAR BEDAH-SPM-11 : Kejadian Kematian di Meja Operasi

INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR NAMA
TANGGAL JENIS KELAS
NAMA REKAM DOKTER/
N LAHIR OPERASI/ PERAWAT
PASIEN MEDIS PASIEN OPERATOR
O TINDAKAN A
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 12
STANDAR BEDAH-SPM-12 : Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan

pada Operasi
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR NAMA
JENIS KELAS
NAMA REKAM DOKTER/
N DIAGNOSA OPERASI/ PERAWAT
PASIEN MEDIS OPERATOR
O TINDAKAN A
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 13
STANDAR BEDAH-SPM-13 : Komplikasi Anestesi Karena Over Dosis,

Reaksi Anestesi dan Salah Penempatan Endotraheal Tube
INDIKATOR
PENEMPATA
TANGGAL
NOMOR
JENIS N
NAMA REKAM JENIS
N OPERASI/TI DOSIS ENDOTRACH
PASIEN MEDIS NDAKAN ANESTESI
O EAL TUBE
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 14
STANDAR KEB-SPM-14 : Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

JUDUL Pelayanan Kamar Bersalin
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR JAM
NAMA JAM KETERANGA
NAMA REKAM PASIEN
N DOKTER PASIEN N
PASIEN MEDIS Sp.OG MELAHIR
O MASUK VK
KAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 15
STANDAR KEB-SPM-15 : Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan

Penyulit
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR JENIS
NAMA TERSEDIA KETERANGA
NAMA REKAM PENYULIT
N DOKTER TIM N
PASIEN MEDIS Sp.OG PERSALINA
O PONEK
N
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 16
STANDAR KEB-SPM-16 : Pemberi Pelayanan Persalinan dengan

Tindakan Operasi
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
NAMA NAMA KETERANGA
NAMA REKAM JENIS
N DOKTER DOKTER N
PASIEN MEDIS Sp.OG TINDAKAN
O ANESTESI
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 17
STANDAR NICU-SPM-17: Rata-rata Pasien yang Kembali ke

Perawatan Intensif dengan kasus yang sama ≤ 72 jam
JUDUL Pelayanan Intensif (NICU)
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
NAMA DIAGNOS KETERANGA
NAMA REKAM DOKTER
DIAGNOSA
N A N
PASIEN MEDIS ANESTESI MASUK
O PULANG
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 18
STANDAR NICU-SPM-18: Pemberi Pelayanan Unit Intensif

JUDUL Pelayanan Intensif (NICU)
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
NAMA REKAM DIAGNOSA
N DOKTER A N
O PULANG
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 19
STANDAR RAD-SPM-19 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax

Photo
JUDUL Pelayanan Radiologi
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
NAMA REKAM DOKTER
DIAGNOSA
N A N
O PULANG
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 20
STANDAR RAD-SPM-20 : Ketepatan waktu Pemeliharaan Alat

JUDUL Pelayanan Umum (Elektromedik)
INDIKATOR
RUANG/
TANGGAL
KELAS STATUS
NAMA JAM JAM
N PERAWA RUSAK: KETERANGA
ALAT MEDIK DILAPORKAN SELESAI
O TAN R/S/B N
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 21
STANDAR LAB-SPM-21 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

Laboratorium
JUDUL Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR
JAM JAM
SELISIH
TANGGAL
NOMOR PENYERA PEMBERIA

WAKTU KETERANGA
NAMA REKAM HAN N HASIL
N YANG N
PASIEN MEDIS BAHAN PEMERIKS
O DIBUTUH
PEMERIKS A
KAN
AAN AN
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 22
STANDAR LAB-SPM-22 : Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Pemeriksaan Laboratorium
JUDUL Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR

Pekanbaru
Form 23
PENYERA
JENIS STATUS
TANGGAL
NOMOR HAN
PEMERIKS PEMERIKS
NAMA REKAM HASIL KETERANGA
N AAN AA
PASIEN MEDIS YANG SDH
O LABORATO (CITO/BIAS
DIVERIFIK
RIUM A)
ASI/VALID
1 2 3 4 5 6 7 8
STANDAR FIS-SPM-23 : Kejadian Drop Out Pasien terhadap

Pelayanan Fisioterapi
JUDUL Pelayanan Fisioterapi
INDIKATOR

Pekanbaru
Form 24
JENIS
TANGGAL
NOMOR SESUAI
PEMERIK STATUS
NAMA REKAM INSTRUKS KETERANGA
N
PASIEN MEDIS
SAAN PEMERIKS
I TERAPI
O FISIOTER AA(PAKET)
DOKTER
API
1 2 3 4 5 6 7 8
STANDAR FAR-SPM-25 : Waktu Tunggu Pelayanan Obat

JUDUL Pelayanan Farmasi

Pekanbaru
Form 25
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
OBAT OBAT
NAMA REKAM RANAP RAJAL
N RACIKA JADI AV’ KET
PASIEN MEDIS ≤ 30 “ (WKT) (WKT)
O ≤ 15”
1 2 3 4 5 6 7 8 7 8

Pekanbaru
Form 26
STANDAR FIS-SPM-24 : Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan

Fisioterapi
JUDUL Pelayanan Fisioterapi
INDIKATOR
TINDAKAN
TINDAKAN
TANGGAL
NOMOR FISIOTERA
FISIOTERA
NAMA REKAM PI SESUAI VERIFIKASI KETERANG
N PI SESUAI
PASIEN MEDIS PROFESI TINDAKAN
O INSTRKSI
FISIOTERA
DOKTER
PI
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 27
STANDAR GIZ-SPM-26 : Sisa Makanan yang tidak Termakan oleh

Pasien
JUDUL Pelayanan Gizi
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR MAKANAN SISA

NAMA REKAM SESUAI MAKANAN KETERANGAN
N
PASIEN MEDIS INSTRUKSI YANG TDK
O
DOKTER TERMAKAN
1 2 3 4 5 6 7

Pekanbaru
Form 28
STANDAR DARAH-SPM-27 : Pemenuhan Kebutuhan Darah bagi

Setiap Pelayanan Transfusi
JUDUL Pelayanan Transfusi Darah
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
REAKSI
NAMA REKAM JENIS KETERANG
N DIAGNOSA TRANSFUSI
PASIEN MEDIS TINDAKAN
O
1 2 3 4 5 6 7 7

Pekanbaru
Form 29
STANDAR DARAH-SPM-28 : Kejadian Reaksi Transfusi

JUDUL Pelayanan Transfusi Darah
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
REAKSI
NAMA REKAM JENIS KETERANG
N DIAGNOSA TRANSFUSI
O
1 2 3 4 5 6 7 7

Pekanbaru
Form 30
STANDAR RM-SPM-29 : Kelengkapan Informed Consent Setelah

Mendapatkan Informaasi yang Jelas
JUDUL Pelayanan Rekam Medis
INDIKATOR
INFORMED
TANGGAL
NOMOR
INFORMED CONSENT
NAMA REKAM JENIS
N DIAGNOSA CONSENT TIDAK
O LENGKAP LANGKAP
1 2 3 4 5 6 7 7

Pekanbaru
Form 31
STANDAR RM-SPM-30 : Baku Mutu Limbah Cair

JUDUL Pengolahan Limbah
INDIKATOR
TANGGAL
NAMA DAN
COD:80 TSS: 30 KETERANGA
N JENIS BOD: 30 pH 6-9
mg/l mg/l
O LIMBAH mg/l
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 32
STANDAR UM-SPM-31 : Kecepatan Waktu Menanggapi Kerusakan

Alat
JUDUL Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
INDIKATOR
NAMA WAKTU
TANGGAL
RUANG/ JAM SELESAI YANG

NAMA KERUSAKA JAM LAPOR
N KELAS PERBAIKI DIBUTUH
PASIEN N ALAT KERUSAKAN
O PERAWA KERUSAKAN KAN
TAN
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 33
STANDAR UM-SPM-32 : Pengolahan Limbah Padat Berbahaya sesuai

dengan Aturan
JUDUL Pengolahan Limbah Padat
INDIKATOR
TANGGAL
NAMA &
SISA
JENIS SISA KASA SISA KETERANGA
N JARUM
LIMBAH/ AMPUL BEKAS JARINGAN
O SUNTIK
SAMPAH
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 34
STANDAR UM-SPM-33 : Waktu Pelayanan Ambulans

JUDUL Pelayanan Ambulans
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
NAMA RUANG/ TGL & JAM TGL & JAM TUJUAN
N REKAM
PASIEN LANTAI PEMESANAN REALISASI
O MEDIS
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 35
STANDAR UM-SPM-34: Ketepatan Waktu pemeliharaan Alat

JUDUL Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
INDIKATOR
TANGGAL
JADWAL
NOMOR JADWAL
NAMA RUANG/ PEMELIHAR KETERANGA
N REKAM PEMELIHAR
PASIEN LANTAI AAN TDK
O MEDIS AAN SESUAI
SESUAI
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 36
STANDAR UM-SPM-35: Karyawan yang mendapat Pelatihan minimal

20 jam
JUDUL Pelayanan Administrasi dan Manajemen
INDIKATOR
TANGGAL
NOMOR
MENDAPAT MENDAPAT
NAMA INDUK UNIT KETERANGA
N PELATIHAN ≤ PELATIHAN
KARYAWAN KARYAW KERJA
O 20 JAM ≥ 20 JAM
AN
1 2 3 4 5 6 7 8

Pekanbaru
Form 37

Pekanbaru

Unit Penjaminan Mutu Rsu Proklamasi Karawang: Format Pemantauan Indikator Mutu Area Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Unit Penjaminan Mutu Rsu Proklamasi Karawang: Format Pemantauan Indikator Mutu Area Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU AREA STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

STANDAR IGD-SPM- 1 : Persentase Ketersediaan Penanggulangan Bencana

JUDUL INDIKATOR Penanggulangan Bencana

STANDAR IGD-SPM-2 : Kepuasan Pelanggan terhadap pelayanan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR ADM-SPM-3 : Tidak adanya keharusan untuk membayar

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR POLI-SPM- 4 : Kelengkapan Pengisian RM 24 jam

TG KLINIK JUMLAH HARI

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR Poli-SPM- 5 : Kelengkapan Informed Consent Setelah

NAMA & NAMA &

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR Poli-SPM-6: Kepuasan Pelanggan/pasien di Poliklinik

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR RWI-SPM-7: Kematian Pasien > 48 Jam

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR RWI-SPM-8: Tidak danya Pasien Jatuh

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR RWI-SPM-9: Kejadian Infeksi Pasca Operasi

NOMOR RUANG/KE INFEKSI

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR BEDAH-SPM-10 : Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 2 Hari

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR BEDAH-SPM-11 : Kejadian Kematian di Meja Operasi

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR BEDAH-SPM-12 : Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR BEDAH-SPM-13 : Komplikasi Anestesi Karena Over Dosis,

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR KEB-SPM-14 : Pemberi Pelayanan Persalinan Normal

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR KEB-SPM-15 : Pemberi Pelayanan Persalinan Dengan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR KEB-SPM-16 : Pemberi Pelayanan Persalinan dengan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR NICU-SPM-17: Rata-rata Pasien yang Kembali ke

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR NICU-SPM-18: Pemberi Pelayanan Unit Intensif

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR RAD-SPM-19 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR RAD-SPM-20 : Ketepatan waktu Pemeliharaan Alat

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR LAB-SPM-21 : Waktu Tunggu Hasil Pelayanan

NOMOR PENYERA PEMBERIA

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR LAB-SPM-22 : Tidak Adanya Kesalahan Penyerahan Hasil

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR FIS-SPM-23 : Kejadian Drop Out Pasien terhadap

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR FAR-SPM-25 : Waktu Tunggu Pelayanan Obat

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR FIS-SPM-24 : Tidak Ada Kejadian Kesalahan Tindakan

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR GIZ-SPM-26 : Sisa Makanan yang tidak Termakan oleh

NOMOR MAKANAN SISA

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR DARAH-SPM-27 : Pemenuhan Kebutuhan Darah bagi

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan

STANDAR DARAH-SPM-28 : Kejadian Reaksi Transfusi