KRONOLOGI KEJADIAN KES

Nama pesakit:- JM Rosni bt. Abdul Manaf

Kejadian : Alahan kepada IV Venofer

Tarikh: 24.4.2019

Tarikh Masa Kronologi Kes

24.4.2019 12.00 pm - IV Venofer 500mg dipasang atas arahan pakar kesihatan keluarga,
Dr Haniza bt. Hashim.
- Sebelum pemasangan IV venofer ketua dan penyelia jururawat
tidak diberitahu.
- Borang kebenaran pemasangan IV Venofer tidak disemak dan
carta pemantauan tekanan darah tidak disediakan dan dicatat.

BP sebelum IV Venofer

B/P :- 100/60 mmhg

PR :- 80/min

12.00pm - Test dose dipasang didalam bilik rawatan jabatan pesakit luar.
– - Staf tiada sebarang aduan dan reaksi alahan terhadap IV Venofer.
12.35pm
12.35pm - IV Venofer diberhentikan buat seketika waktu untuk mengesan reaksi
alahan.
- Staf tidak mengadu sebarang reaksi alahan.
- Staf dipindahkan ke bilik pemeriksaan zon hijau dan kuning di sebelah
unit Ibu dan anak (KKIA)

B/P: 100/60mmhg
PR : 78/min
1.05 pm - IV Venofer disambung semula.
- Sewaktu pemasangan staf boleh makan dan tidur.
-Pemantauan tekanan darah hanya diambil sebanyak 1 kali sahaja.

B/P : 100/60mmhg
PR :- 78/min

4.20pm - Staf mengadu terasa seperti kebengkakan, akan tetapi tiada

sebarang kebengkakan kelihatan dan saya menganggap kesan yang
dirasai adalah disebabkan oleh tekanan jam tangan sewaktu tidur,
kerana staf memakai jam tangan. IV Venofer diteruskan.

- Staf di tinggalkan untuk meneruskan IV Venofer.

- Staf tidak ditinggalkan bersendirian kerana masih ada rakan

setugas.
 - Saya meninggalkan staf dan pergi kebilik ketua dan penyelia
jururawat untuk menggunakan computer bagi mencari jumlah
kalori untuk program demo masakan keesokan harinya.

- Saya tidak memberitahu perihal pemasangan IV Venofer kepada

penyelia Jururawat, sedangkan penyelia masih ada di klinik.

5.10 pm - Saya keluar dari bilik ketua dan penyelia jururawat untuk pulang.

- Setibanya saya di bilik pemeriksaan Zon Hijau kuning, saya melihat

Staf letih lesu dan dibantu oleh rakan setugas.

- Staf mengadu loya dan muntah. Staf kelihatan ‘cool & Claimy’.

- Tekanan darah diambil.

B/P: 90/60 mmhg
PR: 30/min
Spo2 tidak dapat dibaca.

- Ketua dan penyelia tidak diberitahu.

- Sebelum kejadian saya tidak dimaklumkan bahawa staf mengalami

reaksi alahan terhadap IV Venofer.

5.15pm - Pakar diberitahu berkaitan staf melalui telefon oleh SN Rozlen bt.
Mahfar

- V/O : ‘ Started IV Normal Saline 1 pain’.

- ‘Branula’ cuba dipasang semula, tetapi gagal.

5.20pm - Dr Haniza tiba dan staf dipindahkan semula kebilik rawatan bahagian
pesakit luar.

- ‘Branula’ dipasang semula oleh Dr Haniza bt. Hashim dan IV

normal saline 1 pain diberikan.
- Staf Kelihatan semakin stabil.
B/P: 110/60mmhg
PR : 68/min
Spo2: 98%

- Staf dirujuk ke unit kecemasan dengan segera oleh Dr Haniza bt.

Hashim.

5.55pm - Staf dihantar ke unit kecemasan menaiki ambulan yang dipandu oleh
En. Zaini , dan diiringi Jm Zairiza bt.Mansor.

6.10pm - Sampai ke unit kecemasan HSAH.

 - Staf ditolak masuk olej JM Zairiza bt. Mansor, menggunakan kerusi
roda.

- Staf ditempatkan di “yellow Zone”.

BP: 110/68 mmhg
PR: 72/min
Spo2: 99%
Temp: 37.8°c

- Kes di ‘Pass over’ kpd SN Nurul.

- Staf di tempatkan diruang pemerhatian untuk pemantauan
selanjutnya.
6.45pm - Kami sampai ke Klinik kesihatan sungai lalang.
- Ketua dan Penyelia jururawat tidak di beriatahu kerana saya lupa dan
hand phone kehabisan bateri.

Disediakan oleh :

SN AISYAH BT. ISMAIL

JURURAWAT U29
KKSG LALANG