FORMULIR LAPORAN INSIDEN TERTUSUK JARUM/TERPAJAN CAIRAN TUBUH

Petunjuk pengisian :
Formulir terdiri dari 4 lembar : Lembar 1(putih) ke poli pegawai/IGD Lembar3 (biru) ke K3RS
Lembar 2 (merah) ke PPIRS Lembar 4 (kuning) arsip ruangan
Isilah dengan lengkap no telepon yang bisa dihubung

*) coret yang salah

Tanggal Pajanan : Jam :

Tanggal Laporan : Jam :

Identitas Korban :

Nama : No Telp :

Pekerjaan : Tempat Kejadian :

Atasan Langsung : No Telp Atasan :

Route pajanan :

tusukan jarum suntik Gigitan Mulut

Luka pada kulit Mata Lain-Lain

Sumber Pajanan :

Darah Sputum Air Liur Feses Lain-lain (sebutkan) :

Bagian tubuh yang terpajan sebut secara jelas :

Kronologis kejadian :

Imunisasi Hepatitis B Sudah Belum

Alat Pelindung Dipakai Tidak Jenis

Pertolongan Pertama Ada Tidak

Pasien sumber darah/bahan infeksius (diketahui/tidak diketahui *)

Pemeriksaan Serologi

Anti HIV (positif/negatif*) HbSAg (positif/negatif*) Anti HCV (positif/negatif*)

Tanggal :

Mengetahui,
Atasan Langsung Pegawai Terpajan

( _) ( _)