............................./.........Thn/ Bln/ Hr
PENGKAJIAN
Ruang/ Kelas INSTALASI GAWAT
: ...................................... DARURAT
Tgl masuk : ..................................... Jam Datang
Perawat
( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)
Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam :
...................................................................................................................................................
Kepala
Leher
Thorax
Abdomen
Genetalia
Anus
Dokter
( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat
Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf Nama Perawat & TTD
Observasi Lanjutan
Hasil Akhir
Keluar Ruang Tindakan : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis □ Permintaan pasien
□ Pulang : □ Indikasi medis □ Atas permintaan sendiri
□
□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
□ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................
Tanggal : Jam :
( ......................................................) ( ......................................................)
Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien
DEFIBRILASI
( .....................................................) ( .....................................................)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan