Asuhan Keperawatan Pasien Koma PDF
Asuhan Keperawatan Pasien Koma PDF
1. Pengkajian
Data fokus yang perlu dikaji:
a) Riwayat kesehatan, meliputi:
1) Penyakit yang diderita sebelumnya ( DM, Hipertensi, ginjal, hepar, epilepsi, penyakit
darah )
2) Keluhan sebelum jatuh koma ( nyeri kepala, pusing, kejang )
3) Terjadinya koma mendadak atau perlahan-lahan
b) Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum
2) Pemeriksaan persistem
Sistem persepsi dan sensori: pemeriksaan panca indera
Sistem persyarafan : pemeriksaan neurologi koma
Tujuan: menentukan letak proses patologi Hemicerebral/ hemisperium, ataukah
di batang otak, dan etiologinya ( vaskuler, neoplasma, radang, trauma,
metabolik ), Meliputi:
o Status kesadaran: nilai GCS ( Glasgow Coma Scale )
o Pemeriksaan menentukan letak lesi: kortek, sub kortek, atau batang otak
Umum
Perhatikan automatisasi, berarti fungsi batang otak masih baik ( menelan,
membasahi bibir, menguap ), maka prognosenya baik.
o Myoclonic jerk multifokal berulang kali berarti terjadi gangguan metabolik
o Perhatikan letak lengan dan tungkai
Bila fleksi, maka terjadi kelainan pada hemisperium, fungsi batang
otak baik
Bila ekstensi, maka terjadi kelainan pada batang otak
Khusus
Pengamatan pola pernafasan, dapat menunjukkan letak dari proses
o Cheyne stokes : proses di hemicerebral dan batang otak atas
o Kusmaul : proses di batas mesencpl dan pons
o Apnoutic breathing : proses di pons
o Ataxing breathing : pernafasan cepat-dangkal dan tidak teratur, proses
diformato reticule batang otak
Kelainan pupil dan bola mata
( Penampang pupil, perbandingan pupil kanan dan kiri, bentuk, reflek )
o Defiasi conjugate
Kedua bola mata kesamping kearah hemicerebral yang terganggu.
Besar, penampang pupil dan reaksi reflek cahaya normal, menunjukkan
kerusakan di pontamen
o Kelainan thalamus
Kedua bola mata melihat ke hidung, dan tak dapat melihat ke atas,
pupil kecil, reflek cahaya lambat.
o Kelainan pons
Kedua bola mata di tengah, bila dilakukan gerakan, Doll Eye M, pupil
sebesar titik (pin point pupil), reflek cahaya positif(+)
o Kelainan di cerebellum
Kedua bola mata ditengah, pupil lebar, bentuk normal, reflek cahaya
positif(+)
o Kelainan di nervus III
Pupil di daerah terganggu melebar, reflek cahaya positif (+), pupil
pada sisi sehat normal. Sering terlihat pada herniasi tentorium, nervus III
tertekan.
Reflek chepalik dari batang otak
Batang otak mempunyai banyak nucleas dan mempunyai reflek
tertentu. Melalui reflek tersebut dapat menilai bagian batang otak mana yang
terganggu.
o Reflek pupil (mesencpl) : reflek cahaya, reflek konsensual, felek
convergensi
Bila reflek cahaya tergangu atau negative maka terdapat gangguan di
mesencpl (bagian atas batang otak).
o Gerakan mata boneka (occulochepalic reflek), maka terjadi gangguan di
pons
o Occulo vestibuler reflek, terjadi gangguan di pons ( caloric test )
o Reflek kornea, terjadi gangguan di pons
o Occulo auditorik reflek, terjadi ganguan di MD
o Reaksi rangsang nyeri pada supra orbita, jaringan bawah kuku
Gerak abduksi : high level function, hemicerebral masih baik
Abduksi dan fleksi/ ekstensi : low level function, hemicerebral
masih baik
Hanya melakukan fleksi di lengan dan tungkai, berarti ada
gangguan di hemicerebral
Kedua lengan dan tungkai posisi posisi ekstensi ( DCR ), maka ada
gangguan di batang otak
3) Sistem pernafasan : nilai frekuensi nafas, kualitas, suara, bau nafas dan
kepatenan jalan nafas
4) Sistem kardiovaskuler : nilai tekanan darah, nadi dan irama, kualitas dan
frekuensi
5) Sistem gastrointestinal : nilai kemampaun menelan, peristaltik, adakah stress
ulcer, eliminasi (BAB, adakah retensi alvi)
6) Sistem integumen : nilai warna, turgor, tektur kulit, adakah luka/ lesi
7) Sistem reproduksi
8) Sistem perkemihan : nilai frekuensi BAK, volume BAK, adakah retensio urine
c) Pola Fungsi Kesehatan
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, termasuk adakah kebiasaan merokok,
minum alkohol, dan penggunaan obat-obatan sebelum terjadi koma.
2) Pola aktivitas dan latihan : adakah keluhan lemas, pusing, kelelahan dan
kelemahan otot sebelum klien koma.
3) Pola nutrisi dan metabolisme : adakah keluhan mual, muntah.
4) Pola eliminasi : BAK dan BAB
5) Pola tidur dan istirahat
6) Pola kognitif dan perceptual
7) Pola persepsi diri dan konsep diri
8) Pola toleransi dan koping stress
9) Pola seksual dan reproduksi
10) Pola hubungan dan peran
11) Pola nilai dan keyakinan
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan koma adalah sebagai
berikut:
a) Kebersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan fisiologis ( disfungsi
neuromuskuler ).
b) Kurang perawatan diri : makan, mandi, toiletting berhubungan dengan penurunan
kesadaran.
c) Perfusi jaringan serebral tak efektif berhubungan dengan hipoksia otak.
d) Pola nafas tak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler dan
hipoventilasi.
e) Resiko aspirasi, faktor resiko: penurunan tingkat kesadaran, penurunan fungsi otot-
otot pernafasan
f) Resiko konstipasi, faktor resiko: fisiologis ( penurunan motilitas traktus
gastrointestinal dan perubahan pola makan dan makanan dari biasanya ).
g) Resiko terjadi kerusakan integritas kulit, faktor resiko: immobilisasi fisik dan
perubahan sirkulasi
h) Resiko ketidakseimbangan volume cairan, faktor resiko: penurunan fungsi ginjal
akibat penurunan kesadaran/ koma
i) Resiko ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan, faktor resiko: tak mampu
memasukkan, mencerna, dan mengabsorbsi makanan karena faktor biologi ( penurunan
kasadaran/ koma )
j) Resiko infeksi, faktor resiko: prosedur invasif
Rencana Perawatan
Diagnosa keperawatan/
No Tujuan dan kriteria hasil Intervensi
masalah kolaborasi
1. Kebersihan jalan nafas tak Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen jalan nafas
efektif berhubungan keperawatan selama .... X Buka jalan nafas, gunakan
dengan fisiologis 24 jam, diharapkan klien teknik chin lift atau jaw trust
(disfungsi neuromuskuler), menunjukkan jalan nafas bila perlu
dengan batasan yang paten. Posisikan klien untuk
karakteristik: memaksimalkan ventilasi
Dyspnea, penurunan NOC: respiratory status: Identifikasi klien perlunya
suara nafas airway patency (0410) pemasangan alat jalan nafas
Kelainan suara nafas Indikator: buatan
(ronchi) Tak ada kecemasan / Pasang mayo bila perlu
Batuk tak efektif/ tak ada gelisah Lakukan fisioterapi dada
Produksi sputum banyak Frekuensi nafas 16- bila perlu
Klien gelisah 24x/menit Keluarkan sekret dengan
Perubahan frekuensi dan Irama nafas teratur batuk atau suction
irama nafas Sputum dapat Auskultasi suara nafas, catat
dikeluarkan dari jalan adanya suara berlebihan
nafas Lakukan suction pada mayo
Tak ada suara nafas Berikan bronchodilator bila
tambahan perlu
Berikan pelembab udara
Atur intake cairan utuk
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitor respirasi dan status
oksigen
2. Resiko aspirasi, faktor Setelah dilakukan tindakan 1. Suction jalan nafas (3160)
resiko: keperawatan selama ....x Lihat diagnosa 1
penurunan tingkat 24 jam klien mampu
kesadaran mencapai: 2. Pencegahan aspirasi
penurunan fungsi 1. Respiratori status: (3200)
otot -otot pernafasan ventilasi (pertukaran Monitor tingkat kesadaran,
gas dalam paru) 0403, reflek menelan, gangguan
indikator: reflek, dan kemampuan
Irama nafas teratur menelan
RR: 16-24 x/mnt Monitor status paru paru
Ekspansi dada Pertahankan jalan nafas
simetris Jaga suction selalu siap pakai
Bernafas spontan/ Cek posisi NGT sebelum
mudah memberikan makanan
Suara nafas bersih Cek residu NGT sebelum
Tak ada retraksi memberikan makanan
dada Hindari memasukkan
Tak ada suara nafas makanan jika residu masih
tambahan banyak
2. Respiratori status: gas Posisikan kepala/ tinggikan
exchange (pertukaran bed 30-40 menit setelah
gas CO2 dan O2 di pemberian makanan
alveoli (0402)
indikator: 3. Monitoring Respirasi (3350)
Bernafas mudah Monitor rata rata,
Tak ada dyspnea kedalaman, irama, dan usaha
Tak ada cyanosis respirasi
Saturasi O2 85- Catat pergerakan dada,
100% amati kesimetrisan,
PaO2 70-100 penggunaan otot otot
mmHg dan PaCO2 tambahan, retraksi otot supra
35-45 mmHg, jika klavikula, dan intercostals
klien memakai Monitor suara nafas
ventilator seperti dengkur/ ngorok
Monitor pola nafas,
bradipnea, takipnea,
kusmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot.
Palpasi kesamaan
ekspansi paru
Perkusi thorak anterior
dan posterior dari apeks
sampai basis bilateral
Catat lokasi trachea
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksi)
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan atau tak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi cracles dan
ronchi pada jalan nafas utama
Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
Catat perkembangan
SaO2, dan tidal CO2,
perubahan AGD (jika klien
memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
klien
Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori
4. Monitor Respirasi
Monitor rata rata,
kedalaman, irama, dan usaha
respirasi
Catat pergerakan dada,
amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraventrikuler
dan intercostals
Monitor suara nafas, seperti
dengkur
Monitor pola nafas:
bradipnea, takipnea, kusmaul,
hiperbentilasi, cheyne stokes,
biot
Palpasi kesamaan ekspansi
paru
Perkusi thoraks anterior dan
posterior dari apeks sampai
basis bilateral
Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan paradoks)
Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronchi pada jalan
nafas utama
Auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
Monitor kekuatan inspirasi
maksimal, volume ekspirasi,
dan kapasitas vital
Monitor hasil ventilasi
mekanik, catat peningkatan
tekanan inspirasi dan
penurunan tidal volume (jika
klien memakai ventilator)
Monitor peningkatan
kelelahan, cemas, dan lapar
udara
Catat perubahan SaO2,
SvO2 dan tidal Co2 (jika
klien memakai ventilator)
Monitor kemampuan klien
untuk batuk efektif
Monitor sekret respirasi
klien
Catat onset, karakteristik,
dan durasi batuk
Monitor dyspnea dan
kejadian yang meningkatkan
atau memperburuk respirasi
Buka jalan nafas dengan
chin lift atau jaw trust k/p
Posisikan klien pada satu
sisi untuk mencegah aspirasi
Lakukan resusitasi k/p
Lakukan tindakan terapi
respiratori