LAPORAN PENDAHULUAN PREEKLAMPSIA BERAT (PEB)

DI RUANGAN IGD OBGYN

RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
IRMA MUTMAINAH
18 04 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG
MAKASSAR 2019
 LAPORAN PENDAHULUAN
PREEKLAMPSIA BERAT

BAB I
KONSEP MEDIS
a. Definisi
Preeklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan
darah tinggi (hipertensi), pembengkakan jaringan (edema anasarka), dan
ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena
kehamilan.
Preeklampsia Berat adalah adalah hipertensi yang timbul setelah
20 minggu kehamilan disertai dengan proteinuria.

b. Etiologi
Etiologi preeklampsia sampai saat ini belum diketahui dengan
pasti. Banyak teori-teori yang dikemukakan oleh para ahli yang mencoba
menerangkan penyebabnya, oleh karena itu disebut “penyakit teori”;
namun belum ada yang memberikan jawaban yang memuaskan. Teori
sekarang yang dipakai sebagai penyebab preeklampsia adalah teori
“iskemia plasenta”. Namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal
yang berkaitan dengan penyakit ini. Adapun etiologi yang diperoleh dari
teori-teori tersebut adalah :
a) Peran Prostasiklin dan Tromboksan
Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada
endotel vaskuler, sehingga sekresi vasodilatator prostasiklin oleh sel-sel
endotelial plasenta berkurang, sedangkan pada kehamilan normal,
prostasiklin meningkat. Sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah
sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron
menurun. Akibat perubahan ini menyebabkan pengurangan perfusi
plasenta sebanyak 50%, hipertensi dan penurunan volume plasma.
 b) Peran Faktor Imunologis
Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama karena pada
kehamilan pertama terjadi pembentukan blocking antibodies terhadap
antigen plasenta tidak sempurna. Pada preeklampsia terjadi kompleks
imun humoral dan aktivasi komplemen. Hal ini dapat diikuti dengan
terjadinya pembentukan proteinuria.
c) Peran Faktor Genetik
Preeklampsia hanya terjadi pada manusia. Preeklampsia meningkat
pada anak dari ibu yang menderita preeklampsia.
d) Iskemik dari uterus
Terjadi karena penurunan aliran darah di uterus.
e) Defisiensi kalsium
Diketahui bahwa kalsium berfungsi membantu mempertahankan
vasodilatasi dari pembuluh darah.
f) Disfungsi dan aktivasi dari endotelial
Kerusakan sel endotel vaskuler maternal memiliki peranan penting
dalam patogenesis terjadinya preeklampsia. Fibronektin dilepaskan oleh
sel endotel yang mengalami kerusakan dan meningkat secara signifikan
dalam darah wanita hamil dengan preeklampsia. Kenaikan kadar
fibronektin sudah dimulai pada trimester pertama kehamilan dan kadar
fibronektin akan meningkat sesuai dengan kemajuan kehamilan.

c. Patofisiologi
Pada beberapa wanita hamil, terjadi peningkatan sensitifitas vaskuler
terhadap angiotensin II. Peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan
kerusakan vaskuler, akibatnya akan terjadi vasospasme. Vasospasme
menurunkan diameter pembuluh darah ke semua organ, fungsi fungsi
organ seperti plasenta, ginjal, hati dan otak menurun sampai 40-60 %.
Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada plasenta dan
kemungkinan terjadi IUGR dan IUFD pada fetus. Aktivitas uterus dan
sensitivitas terhadap oksitosin meningkat.
 Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan menimbulkan
perubahan glomerolus, protein keluar melalui urin, asam urat menurun,
garam dan air di tahan, tekanan osmotik plasma menurun, cairan keluar
dari intravaskuler, menyebabkan hemokonsentrasi. Peningkatan viskositas
darah dan edema jaringan berat dan peningkatan hematokrit. Pada
preeklamsia berat terjadi penurunan volume darah, edema berat dan berat
badan naik dengan cepat.
Penurunan perfusi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema
hepar dan hemoragik sub-kapsular menyebabkan ibu hamil mengalami
nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi
tetapi merupakan komplikasi yang hebat dari PIH, enzim enzim hati
seperti SGOT dan SGPT meningkat. Vasospasme arteriola dan penurunan
aliran darah ke retina menimbulkan symptom visual seperti skotoma (blind
spot) dan pandangan kabur.
Patologi yang sama menimbulkan edema cerebral dan hemoragik serta
peningkatan iritabilitas susunan saraf pusat (sakit kepala, hiperfleksia,
klonus pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek). Pulmonari
edema dihubungkan dengan edema umum yang berat, komplikasi ini
biasanya disebabkan oleh dekompensasi kordis kiri.

d. Manifestasi Klinik
a) Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg.
b) Tekanan darah diastolik ≥ 110 mmHg.
c) Peningkatan kadar enzim hati dan atau ikterus (kuning).
d) Trombosit < 100.000/mm3.
e) Oliguria (jumlah air seni < 400 ml/24 jam).
f) Proteinuria (protein dalam air seni > 3 g/L).
g) Nyeri ulu hati.
h) Gangguan penglihatan atau nyeri kepala bagian depan yang berat.
i) Perdarahan di retina (bagian mata).
j) Edema (penimbunan cairan) pada paru.
k) Koma.
e. Komplikasi
a) Pada Ibu
1) Eklampsia
2) Solusio plasenta
3) Pendarahan subkapsula hepar
4) Kelainan pembekuan darah (DIC)
5) Sindrom HELPP (hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low
platelet count)
6) Ablasio retina
7) Gagal jantung hingga syok dan kematian.
b) Pada Janin
1) Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus dan premature
2) Asfiksia neonatorum dan kematian dalam uterus
3) Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal

f. Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan darah lengkap :
1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%)
2) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37 – 43 vol%)
3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3)
2. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
3. Pemeriksaan Fungsi hati
1) Bilirubin meningkat
2) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
3) Aspartat aminomtransferase (AST) > 60 ul.
4) Serum Glutamat pirufat transaminase (SGPT) meningka
5) Serum glutamat oxaloacetic transaminase (SGOT) meningkat
6) Total protein serum menurun
 4. Tes kimia darah
Asam urat meningkat
b) Radiologi
1. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan

intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban
sedikit.

2. Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin lemah.

g. Penatalaksanaan
a) Medis
1. Berikan obat anti hipertensi
Obat-obatan anti hipertensi menjaga agar perdarahan intrakranial
pada ibu tidak terjadi. Obat yang paling umum digunakan antara
lain :
1) Nifedipine: Dosis 10-20 mg setiap 6 sampai 8 jam, terutama
efektif untuk periode pasca persalinan.
2) Labetalol atau Atenolol: Dosis 10-20 mg intravena yang dapat
diulang setiap 10 menit hingga dosis maksimal 300 mg.
Alternatif lain, infuse labelatol tanpa berhenti pada kecepatan
1-2 mg/jam dapat digunakan.
2. Diberikan obat anti kejang MgSO4
Magnesium sulfat (MgSO4) intravena harus diberikan selama
persalinan dan selama evaluasi awal pasien penderita preeklamsia
berat. MgSO4 digunakan untuk menghentikan dan atau mencegah
konvulsi tanpa menyebabkan depresi pernafasan untuk ibu
maupun janin. Dosis awal : 4 gm MgSO4 diencerkan dalam 10
ml larutan cairan IV (Ringer Laktat) selama 10 menit dengan
tetesan IV lambat.
Dosis jaga : 1-2 gm/jam dengan tetesan IV lambat yang dimulai
segera setelah dosis awal dan dilanjutkan selama 24 jam setelah
 persalinan atau setelah konvulsi terakhir. MgSO4 harus diberikan
dengan metode infuse terkendali dan memastikan sebelum
pemberian setiap dosis, pasien memiliki output urin tidak kurang
dari 30ml/jam, refleks patella positif, kecepatan pernafasan di atas
12/menit.
3. Resusitasi cairan dengan infus RL 500 ml 20 tetes/menit,
maksimum 2000 ml dalam 24 jam , jika berlebihan dapat terjadi
oedem paru
4. Diberikan antibiotika profilaksis Ampicillin 1 gr / 6 jam
b) Non Medis
1. Melakukan tirah baring
2. Konsumsi suplemen yang mengandung minyak ikan yang kaya
dengan asm lemak tidak jenuh, antioksidan seperti vitamin C, Vit.E,
beta-karoten, N-asetilsistein, asam lipoik. Dan elemen logam
berat :zink, magnesium, kalsium.

h. Pencegahan
a) Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti,
mengenali tanda-tanda sedini mungkin (preeklampsi ringan), lalu
diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih
berat.
b) Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya preeklampsi
kalau ada faktor-faktor predisposisi.
c) Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan,
serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat
dan tinggi protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang
berlebihan.
 BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
a. Pengkajian Keperawatan
a) Data Subjektif
1. Identitas meliputi :
1) Nama Ibu dan Suami
Untuk membedakan atau menetapkan identitas pasien karena
mungkin memiliki nama yang sama.
2) Umur
Dalam kurun waktu reproduksi sehat, dikenal bahwa usia
aman untuk kehamilan dan persalinan adalah 20-30 tahun.
3) Agama
Dalam hal ini berhubungan dengan tingkat penderitaan sesuai
dengan keyakinan
4) Pendidikan
Mengetahui tingkat intelektual
5) Pekerjaan
Mengetahui taraf hidup dan sosial ekonomi dan apakah
pekerjaannya berdampak buruk untuk bayinya atau tidak.
6) Alamat
Untuk mengetahui ibu tinggal dimana bila ada kunjungan
rumah
2. Keluhan Utama
Pasien dengan preeklamsia berat biasanya datang dengan keluhan
nyeri daerah epigastrium atau kuadran atas kanan perut, gangguan
penglihatan (skotoma atau penglihatan yang berkabut), nyeri
kepala hebat yang tidak berkurang dengan pemberian anlgetika
biasa.
3. Riwayat Kehamilan Sekarang
1) Jumlah kehamilan ke
Biasanya sering terjadi pada primigravida .
2) HPHT
3) TP
4) Usia kehamilan
5) Preeklampsia terjadi pada umur kehamilan diatas 20 minggu.
Keluhan :TM I : mual muntah, perubahan payudara yang
membesar, nocturia, letih, lesu, lemah, hipersalivasi, hidung
tersumbat, keputihan, dan mengidam. TM II : hiperpigmentasi,
timbul jerawat, pruritus, palpitasi, pusing .TM III : sering
kencing, oedema pada ekstremitas bawah.
6) Gerakan janin pertama yang dirasakan
Ibu primigravida mulai merasakan gerakan janin pada usia
kehamilan 19-20 minggu. Sedangkan ibu multigravida mulai
merasakan gerakan janin pada usia kehamilan 16 minggu.
7) Imunisasi TT
Imunisasi TT lengkap dilakukan sebanyak 5 kali.
8) Pemeriksaan ANC
4. Riwayat Obstetri Yang Lalu
Preeklampsia berat banyak terjadi pada primigravida terutama
pada primigravida muda dan timbul sesudah usia kehamilan 20
minggu. Riwayat ibu hamil dengan preeklamsi yang lalu
meningkatkan resiko terjadinya preeklamsi pada hamil ini.
5. Riwayat Kesehatan Klien/Keluarga
Dikaji untuk mengetahui keadaan atau riwayat penyakit sistemik
yang pernah dimiliki klien. Ibu dengan preeklamsi berat biasanya
diikuti dengan penyakit diabetes mellitus, kegemukan, hipertensi.
Hipertensi merupakan penyakit menurun.
 6. Riwayat Psikososial
Ditanyakan bagaimana respon dan dukungan ibu dan keluarga
terhadap kehamilan dan persalinan ini. Siapa pengambil
keputusan. Dan adakah kecemasan tertentu dari ibu mengenai
keadaannya.
7. Pola Kehidupan Sehari-hari
Dikaji pola kehidupan sebelum hamil dan selama hamil, seperti
pola nutrisi, pola eliminasi,pola aktivitas, serta pola istirahat
8. Pola Kebiasaan Selama Hamil
a) Merokok : ya / tidak
b) Obat-obatan: ya / tidak
c) Alkohol : ya / tidak
d) Jamu-jamuan: ya / tidak
e) Narkoba : ya / tidak
f) Binatang peliharaan: ada / tidak
b) Data subjektif
1. Pemeriksaan Umum
1) Keadaan Umum : baik/lemah.
2) Kesadaran : composmentis, sopor, somnolen, apatis, koma. Ibu
dengan preeklamsi berat kesadarannya bisa composmentis
bahkan bisa sampai koma.
3) Tanda-Tanda Vital
a. Tekanan darah:Pre eklamsia berat adalah pre eklamsia
dengan tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan diastolik ≥
110 mmHg (Sarwono, 2010).
b. Nadi, normalnya 80-100x/mnt
c. RR, normalnya 16-24x/mnt Preeklamsia berat juga
terkadang ditemui edema paru (nafas pendek)
d. Suhu, nilai normal adalah 36,5o-37,5o C. Pada penderita
preeklamsi berat suhu tubuh tidak berbeda dengan kondisi
normal.
2. Pemeriksaan Khusus
Inspeksi
1) Muka : apakah muka ibu pucat, oedema, terjadi
cloasmagravidarum. Ibu dengan preeklamsi diikuti adanya
oedema pada muka.
2) Mata : perlu dikaji yaitu daerah sklera kanan dan kiri
apakah berwarna putih(normal) atau kuning. Warna kuning
menandakan bahwa ibu mengalami kegagalan fungsi
hatinya. Konjungtiva kanan dan kiri apakah berwarna
merah muda (normal), pucat (anemis). Kelopak mata
apakah oedema atau tidak. Ibu dengan preeklamsi berat
diikuti oedema pada kelopak mata.
3) Leher : perlu dikaji apakah terjadi pembengkakan pada
kelenjar tyroid dan limfe. Jika terjadi pembengkakan dapat
sebagai indikasi bahwa ibu mengalami infeksi. Adakah
bendungan vena jugularis. Jika ada bendungan vena
jugularis menandakan bahwa kerja jantung ibu mengalami
gangguan.
4) Dada : payudara :perlu dikaji tentang kebersihan, kondisi
puting susu, hiperpigmentasi areola.
5) Abdomen : dikaji adanya luka bekas SC, adanya linea
nigra/alba, strie livide/albican. Ibu dengan perut bekas luka
SC tidak dianjurkan biasa lahir normal. Bisa lahir normal
jika bayi tidak terlalu besar dan perlu ddikaji pula alasan
dilakukan SC pada persalinan yang lalu.
6) Ekstremitas atas dan bawah : dikaji adakah oedema dan
kecacatan. Pada ibu dengan preeklamsi berat yang terjadi
pada trimester tua biasanya terjadi oedema kaki/oedem
pretibia.
Palpasi
1) Leher : perlunya dikaji adakah pembesaran kelenjar limfe
dan tyroid, adakah bendungan vena jugularis. Jika terjadi
pembengkakan dapat sebagai indikasi bahwa ibu
mengalami infeksi. Jika ada bendungan vena jugularis
menandakan bahwa kerja jantung ibu mengalami gangguan.
2) Dada : payudara : kaji apakah ada massa abnormal, nyeri
tekan pada payudara, dan apakah kolostrum sudah keluar.
Kolostrum dapat keluar setelah usia kehamilan 32 minggu.
3) Abdomen : maksudnya periksa raba ialah untuk
menentukan besarnya rahum dan dengan ini menentukan
tuanya kehamilan serta menentukan letaknya anak dalam
rahim. Selain itu juga harus diraba apakah ada masa
abnormal lain.
Pengukuran TFU dengan Mc. Donald
Umur Kehamilan TFU (diukur dari atas symphisis)
22-28 mgg 24-25 cm
28 mgg 26 cm
30 mgg 29,5-30 cm
32 mgg 29,5-30 cm
34 mgg 31 cm
36 mgg 32 cm
38 mgg 33 cm
40 mgg 37 cm

Usia Kehamilan Tinggi Fundus Uteri

12 minggu 3 jari di atas sympisis

16 minggu ½ pusat – sympisis

20 minggu 3 jari dibawah pusat

24 minggu setinggi pusat

 28 minggu 3 jari diatas pusat

32 minggu ½ pusat – processus xypoideus

36 minggu 3 jari di bawah processus xypoideus

40 minggu ½ pusat – processus xypoideus

Cara melakukan palpasi ialah menurut leopold, sebagai

berikut :
1) Leopold I : berfungsi untuk menentukan tinggi fundus
uteri dan menentukan bagian apa dari anak yang terdapat
dalam fundus. Sifat kepala ialah keras, bundar, dan
melenting. Sifat bokonh yaitu lunak, kurang bundar, dan
kurang melenting. Pada letak lintang fundus uteri teraba
kosong.
2) Leopold II : terutama untuk menentukan letak punggung
anak dan letak bagian-bagian kecil. Punggung janin
terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang
terbesar, teraba keras rata seperti papan. Bagian-bagian
kecil janin biasanya bertentangan degan pihak yang
memberi rintangan terbesar
3) Leopold III : untuk menentukan apa yang terdapat di
bagian bawah dan apakah bagian terendah janin sudah
atau belum terpegang oleh pintu atas panggul.
4) Leopold IV : untuk menentukan apa yang menjadi bagian
bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam
rongga panggul.
Auskultasi
Denyut jantung janin normal berkisar antara 120-160 kali
per menit, dikaji teratur/tidak. Punctum maximum atau bunyi
jantung paling jelas terdengar di daerah punggung anak dekat
kepala.
 Perkusi
Dilakukan pemeriksaan reflek patela. Reflek patela normal
adalah positif, dimana ekstrimitas bawah ibu akan bergerak
ketika diketuk. Pada Preeklamsia, untuk pemberian MgSO4
salah satu syarat pemberiannya adalah reflek patela positif
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan
jalan lahir
2. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan
3. Risiko Cedera pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
b. Rencana Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan kontraksi uterus dan pembukaan
jalan lahir
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan ibu mengerti
penyebab nyeri dan dapat mengantisipasi rasa nyerinya
Kriteria Hasil : Ibu mengerti penyebab nyerinya & mampu
beradaptasi terhadap nyerinya
Intervensi :
1) Kaji tingkat intensitas nyeri pasien
2) Jelaskan penyebab nyerinya
3)Ajarkan ibu mengantisipasi nyeri dengan nafas dalam bila His
timbul
4) Bantu ibu dengan mengusap/massage pada bagian yang nyeri
2. Ansietas berhubungan dengan koping yang tidak efektif terhadap
proses persalinan
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan perawatan kecemasan ibu
berkurang atau hilang
Kriteria Hasil : Ibu tampak tenang, kooperatif, Ibu dapat menerima
kondisi yang dialami sekarang
 Intervensi :
1) Kaji tingkat kecemasan ibu
2) Jelaskan mekanisme proses persalinan
3) Gali dan tingkatkan mekanisme koping ibu yang efektif
4) Beri support system pada ibu
3. Risiko Cedera pada janin berhubungan dengan perubahan pada
plasenta
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan tidak terjadi foetal
distress pada janin
Kriteria Hasil : DJJ ( + ), Hasil USG
Intervensi :
1) Monitor DJJ sesuai indikasi
2) Kaji tentang pertumbuhan janin
3) Jelaskan adanya tanda-tanda solutio plasenta (nyeri perut,
perdarahan, rahim tegang, aktifitas janin turun )
4) Kolaborasi dengan medis dalam pemeriksaan USG dan NST
 DAFTAR PUSTAKA
Al-Safi Z, dkk. 2011. Delayed postpartum preeclampsia and eclampsia:
demographics, clinical course, and complications.
Arinda Anggara. 2010. Pengaruh Preeklamsia Berat Pada Kehamilan Terhadap
Keluaran Maternal Dan Perinatal Di Rsup Dr Kariadi Semarang Tahun.
www.eprints.undip.ac.id. 28 Agusts 2019. 16.00
Cunningham F G., et al. 2010. Williams Obstetrics 23rd Ed. McGraw-Hill,
Medical Publishing Division
Cunningham, F.G., et al. 2013. Obstetri William. Edisi 23. Jakarta: EGC. pp: 741-
85
Goodwin, T. Murphy, et al. 2010. Management of Common Problems in
Obstetrics and Gynecology.Blackwell Publishing Ltd
Saifudin A B., 2010. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal. Jakarta :Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY “S”
DENGAN DIAGNOSA GRAVIDA 3 PARA 2 ABORTUS 0 GRAVID 34
MINGGU + PREEKLAMPSIA BERAT + IMPENDING EKLAMPSIA+
HELLP SYNDROME + TROMBOSITOPENIA DI IGD OBGYN
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun Oleh:
IRMA MUTMAINAH
18 04 055

CI LAHAN CI INSTITUSI

(........................................) (.......................................)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2019
 PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
Ruangan : IGD OBGYN
Tanggal : 27/08/2019
Jam : 01.18
No.RM : 893525

Nama pasien : Ny “S”

Jenis Kelamin : Perempuan

TTL : 31/12/1976/ 42 Tahun

Alamat : Mamuju

Rujukan : Ya, Dari Rumah sakit labuang baji makassar

diagnosa medik : G3P2A0 34 minggu + preeklampsia berat + impending

eklampsia+ help syndrome + trombositopenia

Diantar oleh : ambulance rumah sakit labuang baji makassar

Keluarga yang bisa di hubungi: Tn “S” No. Hp/Tlp: 081 347 88 822

Alamat : Mamuju

Transportasi waktu datang : Ambulan Rs Lain (Rs Labuang Baji Makassar)

Alasan Masuk : Pasien masuk dengan keluhan pandangan kabur yang dirasakan
sejak 4 hari yang lalu sebelum masuk RS.

I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas Tersumbat
Trachea di tengah : Ya Tidak
a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/ Implementasi : -
 4. Evaluasi :-
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi :26 x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu
pernapasan.
d. Krepitasi : Ya Tidak
e. Suara napas :Teratur (vesicular)
f. Saturasi 02 : 99 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : Pola napas tidak efektif
3. Intervensi dan implementasi :

Tujuan Intervensi Keperawatan Implementasi evaluasi

Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan (3140) Manajemen (3140) Manajemen jalan S :pasien masih
keperawatan selama 1x24 jam, jalan napas: napas: mengeluh sesak
diharpakan : Pasien akan 1. Monitor status 1. Memonitor status napas
menunjukkanStatus pernafasan dan pernafasan dan O:
pernapasan : ventilasi (0415): oksigenasi oksigenasi 1. Frekuensi
Dengan kriteria hasil : 2. Posisikan pasien Hasil : Nafas 26
a. Frekuensi napas normal untuk meringankan a. Frekuensi nafas : x/menit
(16-20x/i). sesak nafas 26 x/menit 2. Irama nafas :
b. Irama pernapasan regular (3320) Terapi oksigen: b. Irama nafas : Teratur
c. Suara auskultasi nafas 3. Kolaborasi Teratur 3. Suara nafas
vesicular dan tidak ada pemberian oksigen c. Suara nafas : vesikuler
bunyi napas tambahan. vesikuler, dan 4. Terdapat
d. Tidak menggunakan otot terdapat suara suara napas
bantu nafas napas tambahan tambahan
e. Tidak ada dispneu wheezing. wheezing
d. Menggunakan A : Setelah
otot bantu dilakukan
pernafasan dada tindakan
e. Terdapat suaran keperawatan
napas tambahan 1x24 jam, pasien
wheezing menunjukkan :
2. Memposisikan pasien (0415) Status
dengan posisi semi pernapasan :
fowler ventilasi
Hasil : Pasien merasa 1. Frekuensi
nyaman dengan posisi pernapasan
yang diberikan, (ada devisiasi
frekuensi napas dari kisaran
23x/menit. normal dari
(3320) Terapi oksigen: frekuensi
3. Pemberian oksigen napas 26
non rebreathing mask kali/menit ke
4. Hasil : telah diberikan 23 kali/menit)
oksigen non 2. Irama
rebreathing mask penapasan
8 liter/menit. Pasien regular (ada
merasa sesak nya devisiasi dari
berkurang. Frekuensi kisaran
napas 23 kali/menit. normal)
A: Pola napas tidak
efektif belum
teratasi
3. P : Lanjutkan
intervensi :
(3140) Manajemen
jalan napas:
 1. Monitor status
pernafasan dan
oksigenasi
2. Posisikan pasien
untuk
meringankan
sesak nafas
(3320) Terapi
oksigen:
3. Kolaborasi
pemberian
oksigen

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 213/130 mmHg
b. Nadi : 104 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 36.0oC
d. Pengisian kapiler : >2 detik (memanjang)
e. Nampak ada oedema pada ektremitas bawah
f. HGB :14.0 gr/dl, HCT : 39.3 %
g. Assesment : Trombositopenia
h. Resusitasi : -
i. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Risiko perdarahan
 3. Intervensi dan implementasi
Rencana tindakan
No Diagnosa Implementasi
Tujuan dan kriteria hassil (NOC) Intervensi (NIC

1 Risiko perdarahan NOC : Pencegahan perdarahan Pencegahan perdarahan

Ditandai dengan faktor Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang dilakukan : Aktivitas keperawatan :
resiko : keperawatan 1x24 jam diharapkan
1. Monitor kemungkinan 1. Memonitor terjadinya perdarahan pada
tidak terjadi resiko dan pasien akan :
a. HGB: 14.0 gr/dl terjadinya perdarahan pada pasien
b. HCT : 39.3 % Menunjukkan pembekuan darah pasien Hasil : Tidak ada perdarahan
c. Komplikasi meningkat, yang dibuktikan dengan 2. Pantau gejala dan tanda pervaginam
kehamilan indicator sebagai berikut (4-5: sedikit timbulnya perdarahan yang 2. Memantau gejala dan tanda timbulnya
(preeklamsia) terganggu – tidak terganggu). berkelanjutan perdarahan yang berkelanjutan
3. Pantau factor koagulasi, Hasil : Tidak terjadi perdarahan
Kriteria hasil :
termasuk kadar platelet berkelanjuran
a. Tekanan darah dalam batas dalam darah) 3. Memantau tanda-tanda vital
norlam 4. Pantau tanda-tanda vital Hasil :
b. Hemoglobin dan hematocrit 5. Kolaborasi pemberian produk TD : 178/112 mmHg
dalam batas normal (13.0-16.0 darah (platelet). Nadi : 96 kali/menit
 gr/dl dan 37-48%) Suhu : 36,0oC
c. Tidak ada perdarahan pervagina Pernapasan : 23 kali/menit
cc
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan dan penurunan suhu, dengan suhu : 36.0oC
2. Masalah keperawatan : -
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -
TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
 10 -25 4
25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1
0 0
D. Pengisian kapiler
< 2 dtk 2
 > 2 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
 14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 16
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)

Cepat 2,5 mm 2,5 mm

Kontriksi - -

Lambat - -

Dilatasi - -

Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :
Pasien mengeluh nyeri perut tembus kebelakang yang dirasakan sejak 2 hari yang
lalu, nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar 1-3 menit dengan skala 3 (ringan)
dengan menggunakan metode NRS.
Jenis nyeri : Akut
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

a. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
- Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri perut tembus belakang.
pasien juga sesak napas. Keadaan umum pasien lemah, pasien
nampak meringis dan terpasang oksigen non rebreathing mask 8
liter/menit
A : Allergies (alergi)
- Pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
M : Medications (pengobatan)
- Nifedipe 10 mg (Oral)
- Magnesium Sulfat 40 % (IV)
P : Past medical history (riwayat penyakit)
- Pasien ada riwayat penyakit hipertensi sebelumnya.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
- Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,sayur, ikan dan susu.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
- Pandangan Kabur sejak 4 harii yang lalu.
b. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut
OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Pasien mengatakan pandangan kabur
P : Provokatif (penyebab)
- Hipertensi
Q : Quality (Kualitas)
- Yang dirasakan secara tiba-tiba.
R : Radiation (paparan)
- Perut bawah tembus kebelakang.
S : Severity ( tingkat keparahan)
− Berat
 T : Timing (waktu)
− Tiba-tiba
c. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 213/130 mmHg
Nadi : 104 x/menit
Frekuensi Napas : 26 x/menit
Suhu tubuh : 36,0 0C

d. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Tampak berketombe
Mata : _ Kunjungtiva : Anemis
− Edema : Tidak terdapat edema pupil
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris,tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab, tidak
ada bau mulut.
Wajah : Tampak simetris dan tidak ada nyeri tekan
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan,
Mobilisasi leher baik, tidak terdapat kelenjar tiroid
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas Vesikuler
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
Lepopol 1 = TFU : 29 cm LP : 93 cm
Leopol 2 : PUKA
Leopol 3 : Kepala
Leopol 4 : Convergen
DJJ : 140 x/menit
e. Genitalia: Terpasang kateter urin
f. Ekstremitas :
 Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah >2
detik. Terpasang infus pada ekstermitas kiri atas dengan cairan RL 28
tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya
dan mampu menahan dorongan. Kekuatan otot 5 5
5 5
h. HASIL LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 26 Agustus 2019
Pemeriksaan
Hasil Nilai Normal Satuan
Hematologi
WBC 19.0 4.00-10.0 103/UL
RBC 5.12 4.00-6.00 106/UL
HGB 14.1 12.0-16.0 Gr/dl
HCT 39.9 37.0-48.0 %
MCV 77.9 80.0-97.0 fL
MCH 27.5 26.5-33.5 pg
MCHC 35.3 31.5-35.0 gr/dl
PLT 138 150-400 103/UL
RDW-SD 16.4 37.0-54.0 fL
LYMPH 19.5 20.0-40.0 %
MXD 4.4 05-1.5 105/UL
NEUT 76.1 52.0-75.0 %
RDW-SD 49.6 50-70 Fl
RDW-CV 19.0 20.40 Fl

Kesan :
 Hasil pemeriksaan darah lengkap tgl 26 Agustus 2019

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

KIMIA DARAH
SGOT 43 L:10-40 P:9-25 U/L
SGPT 39 L: 10-55 P: 7-30 U/L
Ureum 55 23-43 Mg/dl
Kreatinin 1.21 0.6-1.4 Mg/dl
Asam Urat 10.1 L: 3.6-8.5 P: 2.3-
6.6

Kesan :-

A. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK:

Ultrasonografi :
Gravid tunggal hidup intauterine, Presentasi kepala, punggung kanan,
plasenta letak fundus anterior, gr II Estimakel fetal weight: 1847 gr, single
deepest pocket: 1.06 cm. biometri janin sesuai usia kehamilan 34 minggu.
ANALISA DATA
Data Masalah Keperawatan

DS :
Pasien mengeluh sesak napas

DO : Pola napas tidak

efektif
a. Pasien nampak sesak
b. Terdapat penggunaan otot bantu napas
c. Frekuensi pernasan 26 x/menit
DS :

Pasien mengeluh nyeri perut tembus

kebelakang yang dirasakan hilang timbul Nyeri akut

sekitar 1-3 menit.

 DO :

a. Tanda – tanda vital :

Tekanan Darah :213/130 mmHg
Nadi: 104 x/menit
Pernapasan: 26 x/menit
Suhu: 36.0ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya
timbul
c. Skala nyeri 3 (ringan) dengan metode NRS
Faktor resiko :

a. HGB :14.1 g/dl Risiko perdarahan

b. HCT : 39.9%
c. Trombositopenia

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi
NANDA 2015 – 2017
1. Pola napas tidak efektif b/d 27-08-2019
hiperventilasi
Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular /
Pulmonal
Kode Dx : 00032
2. Nyeri akut b/d agen cidera
Domain 12 : Kenyamanan 27-08-2019
Kelas 1 : Kenyamanan fisik
Kode Dx : 00132
3. Risiko perdarahan
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik 27-08-2019
Kode : 00206
 Intervensi dan implementasi keperawatan
Rencana Keperawatan Implementasi keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1 Pola napas tidak efektif b/d Setelah dilakukan tindakan 3140 Manajemen jalan napas (3140) Manajemen jalan napas:
hiperventilasi keperawatan selama 1x24 jam, Aktivitas keperawatan : 1. Memonitor status pernafasan dan
Ditandai dengan : diharpakan : Pasien akan 1. Monitor status pernafasan oksigenasi
DS : Pasien mengeluh sesak menunjukkanStatus pernapasan : dan oksigenasi Hasil :
napas ventilasi(0415): 2. Posisikan pasien untuk a. Frekuensi nafas : 26x/menit
meringankan sesak nafas b. Irama nafas : Teratur
DO : Dengan kriteria hasil :
3320 Terapi oksigen: c. Suara nafas : vesikuler,
a. Pasien nampak sesak a. Frekuensi napas normal (16- Aktivitas keperawatan : d. Menggunakan otot bantu pernafasan
b. Menggunakan otot 20x/i). 3. Kolaborasi pemberian dada
bantu napas b. Irama pernapasan regular oksigen 2. Memposisikan pasien dengan posisi
c. Frekuensi pernapasan c. Suara auskultasi nafas vesicular semi fowler
26 x/menit dan tidak ada bunyi napas Hasil : Pasien merasa nyaman dengan
tambahan. posisi yang diberikan, frekuensi napas
d. Tidak ada penggunaan otot bantu 26x/menit.
nafas
(3320) Terapi oksigen:
e. Tidak ada dispneu
 3. Pemberian oksigen nasal canul
Hasil : telah diberikan oksigen non
reabreathing mask 8 liter/menit. Pasien
merasa sesak nya berkurang. Frekuensi
napas 23 kali/menit.

2 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan tindakan 1400. Manajemen Nyeri 1. Mengobservasi reaksi nonverbal dari
keperawatan selama 1x24 jam, ketidaknyamanan.
Dibuktikan dengan: Aktivitas Keperawatan:
maka diharapkan pasien akan : Hasil: Wajah klien nampak meringis.
DS : a. Menunjukkan Tingkat Nyeri 1. Observasi reaksi nonverbal 2. Melakukan pengkajian ulang nyeri
(2102), yang dibuktikan oleh dari ketidaknyamanan. secara komprehensif termasuk lokasi,
Pasien mengeluh nyeri
indikator : 4 (ringan), dan 5 2. Lakukan pengkajian nyeri karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
perut tembuh belakang
(tidak ada). secara komprehensif dan faktor presipitasi.
yang dirasakan hilang
b. Memperlihatkan Pengendalian termasuk lokasi, Hasil :Pasien merasakan masih nyeri
timbul sekitar 1-3 menit.
Nyeri (1605), yang dibuktikan karakterisitik, durasi, yang dirasakan hilang timbul seperti
DO : frekuensi, kualitas dan faktor
oleh indkator sebagai berikut : 4 ditusuk-tusuk.
a. Tanda – tanda vital : (sering), dan 5 (selalu). presipitasi. 3. Melakukan pemeriksaan vital sign
Tekanan Darah :178/112 Kriteria Hasil: 3. Ajarkan teknik non Hasil : TD : 178/112 mmHg, nadi : 96
 mmHg a. Melaporkan nyeri berkurang dari farmakologis : tekni relaksasi x/menit, pernapasan : 23 x/menit, suhu :
Nadi: 96 x/menit skala 5 (sedang) menjadi skala napas dalam, distraksi, 36.0oC
Pernapasa: 23 x/menit 2-1 (ringan). kompres hangat. 4. Pemberian obat peridipine 10 mg
Suhu: 36.0 ºC b. Memperlihatkan tehnik relaksasi 4. Edukasi pasien mengenai Hasil :Pasien merasa membaik setelah
b. Pasien nampak meringis secara individual yang efektif nyeri seperti penyebab nyeri, diberikan obat. Ekpresi wajah rileks
ketika nyerinya timbul c. Mampu mengontrol nyeri (tahu berapa lama nyeri dirasakan
c. Skala nyeri 3 (ringan) penyebab nyeri, mampu dan cara pengendalian nyeri.
dengan metode NRS menggunakan teknik 2210. Pemberian Analgesik
nonfarmakologi untuk
Aktivitas Keperawatan:
mengurangi nyeri, mencari
bantuan) 1. Cek adanya riwayat alergi

d. Melaporkan bahwa nyeri obat

berkurang dengan menggunakan 2. Pilih rute pemberian

manajemen nyeri. analgesic (Intravena,

e. Tidak mengalami gangguan Intramuskular atau per Oral)

dalam frekuensi pernapasan, 3. Kolaborasi pemberian obat

denyut nadi, dan tekanan darah. analgetik

3 Risiko perdarahan NOC : Pencegahan perdarahan Pencegahan perdarahan

Ditandai dengan faktor Setelah dilakukan tindakan Intervensi yang dilakukan : Aktivitas keperawatan :
resiko : keperawatan 1x24 jam diharapkan
1. Monitor kemungkinan 1. Memonitor terjadinya perdarahan pada
tidak terjadi resiko dan pasien akan :
a. HGB : 14.1 g/dl terjadinya perdarahan pada pasien
b. HCT : 39.9% Menunjukkan pembekuan darah pasien Hasil : Tidak ada perdarahan pervagina.
c. Trombositopenia meningkat, yang dibuktikan dengan 2. Pantau gejala dan tanda Sedangkan pada saat dilakukan
indicator sebagai berikut (4-5: timbulnya perdarahan yang pembedahan perdarahan 200 cc. Pasien
sedikit terganggu – tidak berkelanjutan nampak pucat
terganggu). 3. Pantau factor koagulasi, 2. Memantau gejala dan tanda timbulnya
termasuk kadar platelet perdarahan yang berkelanjutan
Kriteria hasil :
dalam darah) Hasil : Tidak terjadi perdarahan
a. Tekanan darah dalam batas 4. Pantau tanda-tanda vital berkelanjuran
norlam 5. Kolaborasi pemberian produk 3. Memantau tanda-tanda vital
b. Hemoglobin dan hematocrit darah (platelet). Hasil :
dalam batas normal (13.0-16.0 TD : 178/ 112 mmHg
gr/dl dan 37-48%. Nadi : 96 kali/menit
c. Tidak ada perdarahan pervagina Suhu : 36,5oC
Pernapasan : 23 kali/menit
 Evaluasi keperawatan

Diagnosis Hari / Tanggal Evaluasi Nama Jelas

Keperawatan & Paraf

Pola napas Selasa, 27-08- S :-

tidak efektif 2019 O:
1. Frekuensi Nafas 23x/i
2. Irama nafas : Teratur
3. Suara nafas vesikuler
A :Setelah dilakukan tindakan keperawatn
masalah pola napas tidak efektif belum
Irma
teratasi
Mutmainah
1. P : Lanjutkan intervensi :
(3140) Manajemen jalan napas:
1. Monitor status pernafasan dan oksigenasi
2. Posisikan pasien untuk meringankan sesak
nafas
(3320) Terapi oksigen:
3. Kolaborasi pemberian oksigen
Nyeri Akut Selasa, 27-08- S:
2019
Pasien merasakan masih nyeri perut.

O:
Irma
a. Skala 3 (ringan).
Mutmainah
b. Tanda – tanda vital : TD : 178/112 mmHg,
nadi : 96 x/menit, pernapasan :23x/menit,
suhu : 36.0oC.
A : Setelah dilakukan asuhan keperawatan
menit tujuan belum tercapai (Masalah nyeri
akut belum teratasi)

P : Lanjutkan intervensi
 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakterisitik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
2. Berikan informasi mengenai nyeri seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri
dirasakan
3. Tatalaksana pemberian medikasi
analgetik
Risiko perdarahan Selasa, 27-08- 2019 a. HGB : 14,1 g/dl
b. HCT : 39.9%
c. Trombositopenia Irma

d. Tanda-tanda vital : Mutmainah

TD : 178/112 mmHg, nadi : 96 kali/menit, suhu :

36.0oC dan pernapasan : 23 kali/menit