Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER KELUARGA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)


KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

PRAKTEK DOKTER KELUARGA


BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS)
KESEHATAN
dr. I PUTU SABDA EDY ANTARA
Banjar Petang Kaja, Desa Petang, Kecamatan Petang, Kabupaten Badung

SURAT KETERANGAN SAKIT


Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :
Nama : ..................................................................................................................
Umur : ..................................................................................................................
Kelamin : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
Oleh karena sakit, maka memerlukan istirahat selama :..................................(....................) hari,
terhitung mulai tanggal....................................sampai dengan tanggal..........................................

Harap menjadi maklum.


Petang,...............................
Dokter yang memeriksa

(............................................)
PPK I : 0227U008

Anda mungkin juga menyukai