Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG SEBAGAI PENERIMA BEASISWA LAIN


____________________________________________________________

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

1. Nama lengkap mahasiswa : Faisal Helmy


2. Tempat/Tgl lahir : Sampit, 2 Desember 1997
3. Alamat rumah : Jl. Rubaya RT 03/19 No. 59 Tegaltanjung,
Kel. Karangpawitan, Kec. Karawang Barat, Kab. Karawang
4. Nomor Induk Mahasiswa (NIM) : 063001500025
5. Mahasiswa tahun akademik : 2015
6. Fakultas : Fakultas Teknologi Industri
7. Jurusan/Program Studi : Teknik Industri
8. Jenjang Program : S.1
9. Semester :8

Dengan ini menyatakan bahwa saya pada tahun akademik 2018/2019 tidak sedang menerima
beasiswa/ikatan dinas dari instansi/lembaga tertentu. Apabila dikemudian hari ternyata saya
terbukti menerima beasiswa lain, saya sanggup dikenakan sanksi dan bersedia
mengembalikan beasiswa tersebut kepada pihak yang berwenang.

Jakarta, 18 April 2019


Yang membuat pernyataan,

Faisal Helmy
NIM. 063001500025

Anda mungkin juga menyukai