PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS ( RCA )

UPTD PUSKESMAS WIRADESA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEKALONGAN
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya lingkungan
yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut berkontribusi
terhadap inciden yang terjadi. Hal ini bertujuan menghindari kecenderungan untuk
menyalahkan individu tersebut bekerja (pendekatan sistem).
Semua jenis keselamatan pasien mengandung 4 (empat) komponen dasar yaitu
faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis
yang bisa digunakan dalam menganalisa kegagalan dalam suatu sistem adalah analisis
akar penyebab (Root Cause Analys). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang
digunakan untuk menemukan akar penyebab dari masalah kerusakan poros. Saat ini
Pendekatan Analis Akar Masalah banyak digunakan dilingkungan pelayanan
kesehatan/rumah untuk menyelesaikan masalah akibat Kekadian Tidak Diharapkan
(KTD) dan Sentinel Event untuk Program Keselamatan Pasien.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu layanan Puskesmas melalui suatu sistem dimana Puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman dan menurunkan angka inciden di Puskesmas.
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi faktor penyebab yang paling mendasar dan faktor
kontribusi terjadinya inciden
b. Sebagai alat bantu untuk menyusun rencana kegiatan mencegah resiko dari inciden
(Sentinel, KTD, KNC) yang sudah terjadi.
c. Sebagai perangkat manajemen resiko.
 BAB II
DEFINISI

Definisi Root Cause Analysis adalah sebagai berikut :

1. Faktor yang jika dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya kejadian serupa
2. Akar atau isu fundamental, adalah titik awal yang apabila suatu tindakan diambil pada
titik tersebut maka tindakan itu akan mengurangi peluang terjadinya inciden
3. Metode evaluasi terstruktur untuk identifikasi akar masalah dari ktd, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali
4. Metode proses analisis dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan (KTD)
5. Proses terstruktur yang menggunakan metode analitik yang telah diakui
6. Memungkinkan kita untuk bertanya “bagaimana” dan “mengapa” dengan cara yang
obyektif untuk mengungkap faktor kausal yang menyebabkan inciden keselamatan
pasien
7. Belajar bagaimana mencegah inciden serupa terjadi lagi, bukan menerapkan sikap
menyalahkan
RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :
a. Apa yang telah terjadi?
b. Apa yang seharusnya terjadi?
c. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang
sama terulang?
RCA wajib dilakukan pada :
 Semua kematian yang tidak diharapkan.
 Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanen, kehilangan fungsi
atau kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab

langsung dan akar masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause)
adalah suatu kejadian (termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden,
secara langsung menyebabkan suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau
dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.
Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor
(kejadian, kondisi) yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan
jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya
suatu insiden memiliki lebih dari satu akar masalah.
a. Cara untuk mengidentifikasi akar masalah
1) Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung.
2) Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang
mendasari terjadinya penyebab langsung.
3) Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.
4) Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada
penyebab langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.
5) Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak
dapat ditelusur lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

b. Cara membedakan root cause dan contributing cause

1) Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada?
Tidak : root cause Ya : contributing
2) Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause”
dikoreksi atau dieliminasi?
Tidak : root cause Ya : contributing
3) Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang
serupa?
Tidak : root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawaban adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause”.
Apabila salah satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing
cause”.
 BAB III
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup yang dilakukan RCA meliputi

A. Pelaporan insiden
Pelaporan insiden meliputi :
1. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah kejadian tak terduga (KTD) yang mengakibatkan
kematian atau cidera yang serius/kehilangan fungsi utama fisik secara permanen
yang tidak terkait dengan proses alami penyakit pasien atau kondisi yang
mendasarinya.
Kejadian Sentinel harus dilaporkan dari unit pelayanan Puskesmas ke Komite
Keselamatan Pasien Puskesmas dalam waktu maksiamal 2x24 jam, setelah
terjadinya insiden, dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden

Kejadian sentinel yang harus dilaporkan antara lain :

a. Kematian yang tidak terantisipasi, yang tidak berhubungan dengan proses
penyakit
b. Kehilangan permanen dari fungsi fisiologis pasien yang tidak berhubungan
dengan proses penyakit
c. Salah lokasi, prosedur dan salah pasien saat pembedahan
d. Penculikan bayi, salah identifikasi bayi.

2. Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse event)

Kejadian Tidak Diharapkan atau Adverse Event adalah insiden yang
mengakibatkan cidera pada pasien.

Kejadian Tidak Diharapkan antara lain :

a. Reaksi transfuse
b. Efek samping obat yang serius
c. Signifikan medical error
d. Perbedaan signifikan diagnosa pre dan post operasi
e. Adverse Event atau kecenderungan saat dilakukan sedasi dalam/anasthesi
f. Kejadian khusus yaitu outbreak infeksi
g. Kesalahan obat

3. Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss

 Kejadian Nyaris Cidera/ KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien atau kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau
bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi.
Kejadian ini harus dilaporkan dari unit pelayanan Puskesmas ke Komite
Keselamatan Pasien dalam waktu maksimal 2x24 jam setelah terjadinya insiden,
dengan melengkapi Formulir Laporan Insiden
Kejadian Nyaris Cidera (KNC)/ Near Miss antara lain :
a. Pengobatan
b. Identifikasi
c. Tindakan invasif
d. Diet
e. Tranfusi
f. Radiologi
g. Laboratorium
Namun ada kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsung dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari /
dicegah dan tidak perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien tetapi dapat
diselesaikan oleh unit terkait, kecuali uni terkait tidak dapat menyelesaikan maka
perlu di laporkan ke Tim PMKP, antara lain:
a. Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan
b. Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
c. Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

B. Analisis Matriks Grading Resiko

Analisis matriks grading risiko yaitu kegiatan untuk menilai skor risiko berdasarkan
tabel frekuensi insiden ( gambar 1 ) dan tabel dampak insiden ( gambar 2 ) serta
menentukan derajat resiko yang terjadi berdasarkan 4 ( empat ) warna yang sudah
ditetapkan ( gambar 3 )

1. Menetapkan skor resiko

Cara menetapkan skor resiko :
a. Tetapkan nilai frekuensi insiden berdasarkan tabel frekuensi (gambar 1).
 PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan

Gambar 1. Tabel Probabilitas

b. Tetapkan nilai dampak insiden berdasarkan tabel dampak ( gambar 2)

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY
Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan dengan
penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
Gambar 2. Tabel Dampak Klinis
c. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
d. Tetapkan dampak pada garis kekanan
e. Tetapkan warna band antara frekuensi dan dampak
 RISK GRADING MATRIX
Gambar 3. Risk Grading Matrix

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Sedang Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Bebrp x /thn)
4
Mungkin terjadi Rendah Sedang Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Sedang Tinggi Ekstrim
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Rendah Rendah Sedang Tinggi Extreme
thn/x)
1

3. Brand resiko
Brand resiko adalah derajat resiko yang digambarkan dalam 4 (empat) warna yaitu :
Biru, hijau, kuning dan merah.
a. Brand biru dan hijau : investigasi sederhana
b. Brand kuning dan merah : investigasi komprehensif / RCA
 TINDAKAN
Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & urgent Immediate review &
by procedure Clinician should assess the treatment should be action required at
consequences againts cost of undertaken by senior Board level. Director
treating the risk management must be informed
Gambar 4. Tindakan berdasarkan Risk Grading Matrix

C. Analisis matrix grading resiko sentinel event, KTD dan KNC dengan warna band
kuning dan merah dilakukan investigasi komprehensif / RCA
D. Proses pelaksanaan RCA ( Root Couse Analysis ) dilakukan dalam waktu 45 (
empat puluh lima ) hari
E. Rekomendaasi dan tindak lanjut
F. Lapor Direktur
G. Sosialisasi
 BAB IV
TATA LAKSANA RCA

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis.
b. Tentukan tim investigator.
c. Kumpulkan data.
- Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-
hal yang berhubungan dengan insiden.
- Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi
dan inspeksi
- Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna
pengecekan data hasil observasi dan dokumentasi.
d. Petakan kronologi kejadian.
Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan.
Ada berbagai macam cara kronologi kejadian, sebagai berikut :
1) Kronologi cerita / narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu,
dibuat berdasarkan kumpulan data saat investigasi. Kronologi cerita
digunakan jika:
- Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan
faktor kontribusinya sederhana.
- Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian
yang lebih kompleks
- Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai
ringkasan di mana hal tersebut mudah dibaca.
Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi.
Nilai negatif :
- Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat.
- Sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak
pihak.
2) Timeline
Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis.
Memungkinkan investigator untuk menemukan bagian dalam proses di
mana masalah terjadi.
3) Tabular timeline
 Merupakan pengembangan timeline yang berisi 3 data dasar: tanggal,
waktu, cerita kejadian asal, dan dilengkapi 3 data lain yaitu: informasi
tambahan, praktek yang baik (Good Practice), dan masalah/CMP (Care
Management Problem).
Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada
kejadian yang berlangsung lama.
4) Time person grids
Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan
orang (staf, dokter, pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan
sesudah kejadian.
Time person grid digunakan ketika :
- Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan
investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam insiden.
- Berguna pada keadaan jangka pendek.
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil.
Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:
- Buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom.
- Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat.
- Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris
atasnya.
- Kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau
kegiatan staf yang terlibat.
Nilai positif :
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek.
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah
informasi.
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif.
Nilai negatif :
- Hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek.
- Orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada.
- Terfokus pada individu.

e. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau
tidak melakukan tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari
beberapa CMP.
 1) Prinsip Dasar CMP
Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan.
2) Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada
adverse event.

f. Analisis Informasi
Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.
1) 5 Why (why-why chart)
Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah pada akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
2) Analisis perubahan / change analysis
Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai
rencana (apa dan mengapa berubah). Cara ini digunakan jika:
- Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan / terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.
- Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian
tindakan atau kerusakan alat.
Analisis perubahan membandingkan realitas dengan idealnya / teori
dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :
- Pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1).
- Petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1
(kolom 2).
- Bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (kolom 3).
- Catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
rekomendasi.

g. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :
1) Penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya
insiden.
2) Mengapa penghalang gagal?.
3) Penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali?.
Ada empat tipe penghalang, yaitu :
1) Penghalang fisik.
2) Penghalang natural.
3) Penghalang tindakan manusia.
4) Penghalang adminstrasi.

Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang
berhasil ditembus. Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese” sebagai berikut:

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

Fish bone
Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan
dampak pada timbulnya insiden.

Faktor
Faktor Faktor Faktor Orang &
pasien petugas tim manajemen

CMP
Faktor
Faktor Faktor Faktor eksternal/
komunikasi Lingkungan tugas di luar RS
kerja

Gambar . Teori Fish bone

 Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM
INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR PUSKESMAS

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan dan Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen
Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja
b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf
 a. Ketersediaan
SDM b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf
yang Berbeda
c. Beban Kerja yang optimal
Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen
Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien antar Ruangan
Perlengkapan a. Malfungsi Alat
b. Ketidaktersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen
Supervisi dan Konsultasi
Konsistensi
Kepemimpinan dan Tanggung Jawab
Respon terhadap Insiden
Subkomponen
a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat Tanggap
a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
a. Kepemimpinan Efektif
b. Uraian Tugas Jelas
Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen
Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi
b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan
Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi
b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental
c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan
Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen
Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam validasi alat a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas
medis b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Mengetahui risiko yang berubungan dengan
Pengobatan pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar Profesi
c. Komunikasi antar Staf dan Pasien
b. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN : __________________________________________________
Tim :
Ketua :
Anggota : 1. ________ 4. ________
2. ________ 5. ________
3. ________ 6. ________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK
Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK
Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?
Siapa yang menjadi notulen ? _______
Tanggal dimulai _______________Tanggal dilengkapi ______________

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung : __________________

-Dokumentasi: 1. ______________________
2. ______________________
3. ______________________
4. ______________________
5. ______________________
- Interview (dokter atau staf yang terlibat)
1. _______________________________________
2. _______________________________________
3. _______________________________________
4. _______________________________________
5. _______________________________________
LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian
Kejadian
Informasi tambahan
Good Practice
Masalah Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

Waktu

Staf yang
Terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

Masalah Instrumen / tools
1
2
3

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

Masalah
Mengapa
Mengapa
Mengapa
 FORM ANALISIS PERUBAHAN
Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat bukti
(SOP) saat insiden perubahan dalam proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah penghalang Mengapa penghalang
masalah ini? dilakukan? gagal? Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(Diagram Fish Bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber Bukti Paraf

kontributor rekomendasi jawab daya yang penyelesaian
(individu, dibutuhkan
tim,
direktorat,
RS)
 BAB V
DOKUMENTASI

Dokumentasi pelaksanaan Analisis Akar Masalah/Root Cause Analysis adalah

mengumpulkan bukti pelaksanaan :
1. SPO RCA
2. Laporan insiden unit
3. Daftar hadir, notulen antara Tim keselamatan pasien dan manajemen resiko dan
unit insiden
4. Pengorganisasian tim kerja
5. Hasil dokumentasi saat pengumpulan data
6. Bukti laporan RCA yang telah dibuat untuk satu insiden dan usulan, rekomendasi
dan solusi dari tim yang dilaporkan ke Direktur
7. Sosialisasi hasil temua tim RCA kepada unit-unit
8. Bukti sosialisasi dengan bentuk informasi tertulis, bukti ekspedisi dan koordinasi
(bukti notulen dan daftar hadir) hasil keputusan Direktur terkait tindak lanjut yang
diusulkan Tim berupa SPO baru/Redesain SPO/Redesain proses dan lain-lain.
 BAB VI
PENUTUP

Analisis akar masalah ini merupakan proses yang sistematis dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi kronologis
kejadian.
Harapanya Buku Panduan Analisis Akar Masalah yang ditetapkan di UPTD
Puskesmas Wiradesa ini, menjadi acuan bagi Puskesmas untuk melaksanakan program
keselamatan pasien dan mutu pelayanan pasien. Hasil analisis akan menjadi pembelajaran
untuk mencegah kejadian yang sama di kemudian hari.