UJIAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

Tanggal :
Nama Mahasiswa :
Nama Penguji :

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :

ANAMNESA

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Alergi :

Riwayat Pengobatan :

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Kesadaran :

TB : Tensi : Suhu :
BB : Nadi : RR :

STATUS GENERALIS
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Gigi :
 Mulut :
Leher :
Thorax :
Paru :
Jantung :
Abdomen :
Genetalia :
Ekstremitas :
Kulit :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSIS PRIMER :

DIAGNOSIS SEKUNDER :

PENATALAKSANAAN :

PROGOSIS :