STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama : Ny. N
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Pinang ranti
Tanggal Masuk : 14-09-2018
No. RM : 39-5X-XX
Tanggal Diperiksa : 14-09-2018

II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan Alloanamnesis terhadap pasien pada tanggal 14-09-2018

1. Keluhan Utama:
Nyeri kepala berat seperti diremas sejak 1 minggu SMRS.

2. Keluhan Tambahan:
Nyeri ulu hati, mual dirasakan bersamaan dengan keluhan. Muntah disangkal

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sakit diseluruh kepala berat seperti diremas sejak
1 minggu SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri ulu hati disertai mual, muntah
disangkal. Pasien sudah sempat berobat ke puskemas dan klinik namun keluhan tidak
berkurang. Pandangan kabur disangkal, pandangan ganda disangkal. BAK & BAB
normal nafsu makan normal
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat hipertensi : ada
 Riwayat DM : disangkal
 Riwayat alergi : disangkal
 Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat penyakit ginjal : disangkal
  Riwayat penyakit asma : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat hipertensi : ada, orang tua
 Riwayat DM : disangkall
 Riwayat penyakit asma : disangkal
 Riwayat penyakit jantung : disangkal

6. Riwayat Kebiasaan:
 Riwayat merokok : disangkal
 Riwayat konsumsi alcohol : disangkal
 Riwayat konsumsi NAPZA : disangkal
 Riwayat konsumsi obat : disangkal

7. Sosial Ekonomi dan Lingkungan

 Sosial Ekonomi :
Pasien tinggal bersama keluarganya

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Pemeriksaan Umum:
1. Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tanda Vital :

Frekuensi nadi : 105 x/menit,

Frekuensi napas : 28 x/menit
Suhu : 36,7 Celsius
TD : 181/118 mmHg
SpO2 : 96 %
4. Status Gizi:
Berat Badan (BB) : 68 kg
Tinggi Badan(TB) : 173 cm
Status Gizi : Baik
B. Pemeriksaan Khusus
1. Kulit : Sawo matang ,tidak kering, ekstremitas teraba
hangat.
2. Kepala : Normocephal, deformitas (-)
3. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
edema palpebra (-/-)
4. Leher : Bentuk normal, pembesaran KGB (-), peningkatan
JVP (-)
5. Telinga : Normal, membran timpani intak
6. Hidung : Septum deviasi -/- , secret -/-
7. Tenggorokan : Faring tidak hiperemis, tonsil tenang
8. Mulut : Bibir kemerahan,mukosa bibir tidak kering,
sianosis (-), lidah kotor (-)
9. Dada
a. Jantung
Cor Hasil Pemeriksaan
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra 2
cm ke lateral, tidak kuat angkat
Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra
Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra
Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising jantung (-)
S1-S2 normal, murmur (-), gallop (-)

b. Paru
Pulmo Depan Belakang
Inspeksi Simetris, Simetris,
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-) Retraksi intercostae (-)
Palpasi Gerak dada simetris Gerak dada simetris
Fremitus normal Fremitus normal
 Perkusi Hipersonor/hipersonor Hipersonor/hipersonor
Auskultasi SDV (-/-) SDV (-/-)
Wh (-/-), Rh (-/-) Wh (-/-), Rh (-/-)

c. Abdomen:
 Inspeksi : dinding abdomen simetris, tampak datar
 Auskultasi : suara bising usus positif
 Perkusi : suara timpani pada ke empat kuadran
 Palpasi : tidak teraba massa atau hepar dan lien
Balotemen (-). Kandung kemih teraba kosong

10. Ekstremitas:

 Ekstremitas Superior: Deformitas (-), clubbing finger (-), pucat (-), akral
sianosis (-), akral hangat (+)
 Ekstremitas Inferior : Deformitas (-), edema pretibial (+/+), pucat
(-), akral sianosis(-), akral hangat (+)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin
(14/09/2018)
Hemoglobin : 12,9 g/dl (N =11,7 – 15,5) g/dl
Leukosit : 7 ribu/mm3 (N =3,8 – 10,6) ribu/mm3
Hematokrit : 42 % (N =40 – 52) %
Trombosit : 239 ribu/mm3 (N =150 – 440) ribu/mm3

Gula Darah
Glukosa sewaktu : 104 mg/dl (N <140) mg/dl
 EKG

VI. DIAGNOSIS
Hipertensi Urgensi
Dispepsia

VII. DIAGNOSIS BANDING

Hipertensi Emergensi
Hipertensi Grade II

VIII. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 10 tpm
Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam
Captopril 2x25 mg
Adalat Oros 1x20 mg
PCT 3x500 mg
Sucralfat 3x1C

IX. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia
Quo ad Fungsional : dubia
Quo ad Sanationam : dubia
 Follow up

tanggal S O A P

15/9/18 Pusing (+), KU: TSS, CM HT IVFD RL 20 tpm

10.20 Mual (+), TD: 150/90 mmHg Urgensi Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam
Muntah (-), HR: 98x/mnt Dispepsia Captopril 2x25 mg
Nyeri Ulu Hati RR: 20x/mnt Adalat Oros 1x20 mg
(+) minimal Sh: 36,5 C PCT 3x500 mg
Sucralfat 3x1C

tanggal S O A P

16/9/18 Pusing (+) KU: TSS, CM HT IVFD RL 20 tpm

10.20 berkurang, Mual (-), TD: 150/90 Urgensi Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam
Muntah (-), Nyeri mmHg Dispepsia Captopril 2x25 mg
Ulu Hati (-) HR: 90x/mnt Adalat Oros 1x20 mg
RR: 20x/mnt PCT 3x500 mg
Sh: 36,5 C Sucralfat 3x1C

tanggal S O A P

17/9/18 Pusing (+), Mual KU: TSS, CM HT IVFD RL 20 tpm

13.00 (+), Muntah (-), TD: 150/90 Urgensi Inj. Ranitidin 1amp / 12 jam
Nyeri Ulu Hati (-) mmHg Dispepsia Ranitidine tab 2x15 mg
HR: 98x/mnt Captopril 2x25 mg
RR: 20x/mnt Adalat Oros 1x20 mg
Sh: 36,5 C PCT 3x500 mg
Sucralfat 3x1C

tanggal S O A P

18/9/18 Pusing (-), Mual (-), KU: TSS, CM HT Ranitidine tab 2x15 mg
13.00 Muntah (-), Nyeri TD: 150/90 Urgensi Captopril 3x25 mg
Ulu Hati (-) mmHg Dispepsia Adalat Oros 1x20 mg
HR: 98x/mnt PCT 3x500 mg
RR: 20x/mnt Sucralfat 3x1C
Sh: 36,5 C