CHECKLIST PERSYARATAN MASUK ANGGOTA IBI BARU DAN PEMBUATAN

KARTU TANDA ANGGOTA (KTA)

NO SYARAT-SYARAT ADA TIDAK

ADA
1. Membuat Isian Formulir Anggota Baru, Lengkap dengan
Tanda Tangan Ketua IBI Cabang dan Bidan yang
bersangkutan (4 Lembar)
2. Membuat Formulir kartu tanda anggota (KTA) (4 Lembar)
3. Membuat Surat Perjanjian Anggota IBI dengan Materai
6000 (1 Lembar Pakai Materai, 3 Lembar Foto Copy)
4. Surat Pengantar dari Ketua Ranting (1 Lembar Asli, 3
Lembar Foto Copy)
5. Foto Copy KTP (4 Lembar)
6. Foto Copy STR (Legalisir 1 Lembar, Tanpa Legalisir 3
Lembar)
7. Foto copy Ijazah (Legalisir 1 Lembar, Tanpa Legalisir 3
Lembar)
8. Foto Copy Transkip Nilai (Legalisir 1 Lembar, Tanpa
Legalisir 3 Lembar)
9. Foto Copy Serifikat Kompetensi Bidan (4 Lembar) BAGI
YANG MENGIKUTI UKOM LULUSAN D ATAS TAHUN
2013
10. Foto Copy Sumpah Bidan (4 Lembar) WAJIB ADA
11. Foto Copy Sertifikat Pelatihan Teknis Kebidanan
12. Pas Foto Baju Seragam IBI Latar Biru Ukuran 4x6 (8
Lembar) 1 Rangkap
13. Map Plastik transparan putih 4 buah
14. Kuitansi Asli Pembayaran Iuran + Fotokopi kuitansi 3
lembar
Catatan : - Berkas dibuat 4 Rangkap

1. IBI CABANG (2 Rangkap) 1 Berkas TTD Asli 1 berkas FC Warna

2. IBI RANTING (1 Rangkap) FC Warna
3. ARSIP (1 Rangkap) FC Warna

- Semua Berkas Persyaratan Baik Asli Maupun Fotocopy Memakai

Kertas F4
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BANJARBARU
Alamat Sekretariat : Jl. Palang Merah No. 02 Banjarbaru Kalimantan
Selatan. Telp 0511 4774495

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA IBI BARU

1. NAMA LENGKAP :
2. TEMPAT / TANGGAL LAHIR :
3. AGAMA / KEWARGANEGARAAN :
4. NAMA SUAMI DAN JUMLAH ANAK :
5. KTP NOMOR :
6. ALAMAT RUMAH :

7. NO TELP :
- NO HP :
- EMAIL :
8. PEKERJAAN
- PNS *) :
- SWASTA *) :
9. PTT **) :
10. ALAMAT KANTOR :

- NO TELP KANTOR :
11. APABILA PRAKTIK MANDIRI DI :

12. SEKARANG SEBAGAI ANGGOTA RANTING :

13. IZIN-IZIN YANG DIMILIKI
- NO. SIK :
- NO. SIPB :
- NO. STR :

14. PENDIDIKAN BIDAN

JENIS IJAZAH TANGGAL
NO NO. IJAZAH BIDAN
BIDAN DIKELUARKAN
1 D1
2 DIII
3 DIV
4 S1
5 SII
6 SIII
7 DLL
 15. ORGANISASI YANG DIIKUTI
NAMA KEDUDUKAN ORGANISASI (PUSAT,
NO JABATAN
ORGANISASI PROPINSI, KAB/KOTA
1 IBI ANGGOTA IBI RANTING PUSKEMAS
BANJARBARU UTARA, KOTA
BANJARBARU
(30 MEI 2018)

16. SUDAH MENJADI ANGGOTA IBI: ( SUDAH / BELUM )

17. NO. KTA :
18. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pelaksana) :
a. BPM............ DARI TANGGAL ......... ..................s/d......................
19. RIWAYAT PEKERJAAN (Sebagai Pengelola)
a. ......................
20. RIWAYAT PEKERJAAN (non IBI)
a. .......................
21. PELATIHAN TEKNIS KEBIDANAN YANG TELAH DIIKUTI
a. ........................
22. PELATIHAN MANAJERIAL YANG DIIKUTI
a. .........................

MENGETAHUI Banjarbaru, 04 Juli 2018

KETUA IBI CABANG BANJARBARU CALON ANGGOTA

Foto 4x6

Hj. MASJUDAH, S.ST Nama Lengkap

 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KOTA BANJARBARU
Alamat Sekretariat : Jl. Palang Merah No. 02 Banjarbaru Kalimantan
Selatan. Telp 0511 4774495

USULAN KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) IBI BARU

NAMA :
TEMPAT & TANGGAL LAHIR :
ALAMAT RUMAH :

TELP : FAX :
RANTING :
CABANG :

NO. KTA/ NO. ID :

PENDIDIKAN BIDAN
JENIS DI TAHUN
LULUS
SekolahBidan
SPK(SekolahPerawatKesehatan)
PBB. A
PBB. B
PBB. C
DIII
DIV
S1
S2
LAIN – LAIN
Golongan Darah O A √ B AB
√

Banjarbaru, 04 Juli 2018

PEMOHON
Foto 4x6

Nama Lengkap
 SURAT PERJANJIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat tanggal lahir :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
Alamat Praktek / Kantor :
No. Telp/Hp :

Dengan ini menyatakan saya BERJANJI akan :

1. Membayar iuran pokok dan wajib sebagaimana yang telah ditetapkan oleh IBI Cabang
setiap bulannya.
2. Menghadiri pertemuan rutin / Arisan IBI setiap bulan, jika ada halangan minimal 2 bulan
sekali menghadiri pertemuan, jika dalam 3 bulan berturut-turut tidak hadir maka akan
diberi surat peringatan baik secara lisan atau pun tulisan sampai dengan 2x SP (Surat
Peringatan) dan apabila masih tidak hadir maka akan dikeluarkan dari anggota.
3. Bersedia dan siap membantu semua kegiatan organisasi IBI baik Ranting maupun
Cabang bila diperlukan.
4. Selalu berkomunikasi aktif dengan pengurus ranting untuk mengetahui kegiatan rutin IBI
setiap bulannya.
5. Bersedia membayar iuran/sumbangan apa pun yang berhubungan dengan kegiatan
organisasi IBI.

Demikian surat perjanjian ini saya buat untuk ditaati dan dilaksanakan dengan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui Banjarbaru, 12 Mei 2018

Ketua IBI Cabang Kota Banjarbaru Yang Membuat

Materai
6000

Hj. Masjudah, S.ST Nama Lengkap