SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya Pemilik Kendaraan Bermotor Roda 4 ( empat)
dengan spesifikasi disebutkan dibawah :
Nama : WARTI
Tempat. Tgl. Lahir : JOMBANG, 30 JUNI 1953
No. KTP : 3578157006530067
Alamat : BANGUNREJO POLIKLINIK NO. 19-B KEL DUPAK -
KREMBANGAN
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : JAMES GEORGE UMBOH
Tempat Tgl. Lahir : SURABAYA, 20 SEPTEMBER 1996
Alamat : RUKO GRIYA BABATAN MUKTI A2/17
No. KTP : 3578202009960001
Untuk mengurus kehilangan STNK kendaraan bermotor roda 4 (empat) dengan spesifikasi :
Nomor Polisi : L 1743 HY
Nama Pemilik : WARTI
Alamat : BANGUNREJO POLIKLINIK NO.19-B KEL DUPAK -
KREMBANGAN
Detail Spesifikasi : NOMER MESIN : L12B31929501
NOMER RANGKA : MHRDD1850JJ712969
TYPE : BRIO SATYA 1.2 E CVT CKD
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak luar
untuk bisa dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 22 Agustus 2019

Yang Diberi Kuasa Pemberi Kuasa

James George Umboh Warti