Journal Reading

Hipotensi pada Induksi Anestesi Spinal disebabkan

oleh Penurunan Stroke Volume pada Pasien Usia
Lanjut
Chintia Amalia 1840312283
Febrina Akrima 1840312290
Cyntia Harkhansa 1840312777

Preseptor :
dr. Yose Wizano, SpAn, KAKV

BAGIAN ANESTESIOLOGI, TERAPI INTENSIF, DAN MANAJEMEN NYERI

ABSTRAK
Charlotte Hofhuizen1, Joris Lemson1, Marc Snoeck2, Gert-Jan
Scheffer3
1Department of critical care, Radboud University Medical
center, nijmegen, The netherlands; 2Department of
Anesthesia, canisius- Wilhelmina Ziekenhuis, nijmegen, The
netherlands; 3Department of Anesthesia, Radboud University
Medical center, nijmegen, The netherlands
Latar Belakang

Anestesi spinal
•  Penurunan resistensi
vaskular sistemik
Hipotensi
•  Curah Jantung

Dosis bupivacaine secara intratekal à efek terhadap perubahan curah jantung

pada pasien usia lanjut sebagian besar tidak diketahui.

Penelitian ini:
Efek hemodinamik anestesi spinal pada pasien usia lanjut dengan mempelajari
efek dari dua dosis bupivacaine intratekal yang berbeda
Metode

•  Penelitian kohort prospektif ini mencakup 64 pasien berusia >65

tahun yang dijadwalkan untuk prosedur SA;
•  Pasien menerima baik bupivacaine 15 mg (kelompok dosis sedang
[MD]) atau 10 mg bupivakain dan 5 ug sufentanil (kelompok dosis
rendah [LD]).
•  Tekanan darah dan curah jantung dipantau sepanjang prosedur
menggunakan Nexfin™, perangkat pemantauan noninvasif terus
menerus menggunakan manset jari.
Hasil

•  Tiga puluh tiga pasien menerima MD dan 31 menerima LD dan tidak

ada perbedaan rata-rata dalam hemodinamik awal di antara kelompok
•  Rata-rata, curah jantung menurun
o  11,6% pada kelompok MD
o  10,0% pada kelompok LD
•  Tidak ada perubahan signifikan dalam resistensi vaskular sistemik.
•  Insiden penurunan stroke volume (SV) yang relevan secara klinis (>15%
dari awal)
o  67% pada MD
o  45% pada kelompok LD (P<0,05).
Kesimpulan

•  Curah jantung dan tekanan darah menurun secara signifikan setelah

onset anestesi spinal pada pasien usia lanjut.
o  disebabkan oleh penurunan stroke volume dan bukan akibat penurunan
resistensi vaskular sistemik.
o  Tidak ada perbedaan pada curah jantung dan perubahan tekanan darah
antara bupivacaine dosis 10 atau 15 mg.
PENGANTAR
•  Efek samping umum anestesi spinal adalah hipotensi (16-33%
kasus)
•  Respon semakin membesar pada orang tua
o  Pengaruh negatif pada resting sympathetic tone yang relatif lebih tinggi
o  Penurunan aktivitas baroseptor
•  Hipotensi dicurigai sebagai akibat penurunan SVR / CO atau
keduanya
•  Pengukuran •  Penelitian
curah jantung mengenai faktor
membutuhkan yang
pemantauan •  Tidak sesuai mempengaruhi
invasif dengan pasien efek
•  Sebagian besar sadar dibawah hemodinamik
monitor curah SA untuk anestesi spinal
jantung hanya prosedur singkat pada CO masih
menghasilkan terbatas
pengukuran
intermiten
Nexfin™ (Edwards Lifesciences, Irvine, CA, USA)

Pengukuran tekanan darah dan curah jantung yang terus menerus dan
noninvasif menggunakan manset jari.

Perangkat ini tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada pasien

Alat tersebut cukup akurat dalam pengukuran nilai curah jantung dan
tekanan darah absolut serta dalam menelusuri perubahan curah
jantung dan tekanan dara
•  Penelitian ini menyelidiki efek hemodinamik anestesi spinal selama
prosedur pembedahan tanpa komplikasi.

•  Hipotesis:
o  Efek hemodinamik tergantung pada dosis anestesi lokal yang berbeda
PASIEN DAN METODE
Pasien

Penelitian kohort prospektif ganda

Disetujui oleh Komite Etika Regional di Nijmegen,

Belanda, yang bertanggung jawab untuk penelitian
medis pada manusia (Komite Etis No. 20091171)

Penelitian murni observasional sehingga lembar

informed consent dihapuskan

Penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Helsinki

Peserta penelitian Periode penelitian
•  Individu yang dirawat •  Desember 2009 hingga
untuk dioperasi elektif Januari 2011
di Rumah Sakit
Pendidikan dengan
500 tempat tidur di
Nijmegen, Belanda.
 Kriteria Kriteria
inklusi eksklusi
Aritmia jantung
ASA kelas I-III

digital ischaemia

Reaksi alergi terhadap opioid atau

Usia ≥65 tahun
anestesi lokal

Kehilangan darah perioperatif yang

Pasien dijadwalkan untuk bedah melebihi 1 L, dan
ortopedi elektif, bedah umum, atau
bedah vaskular dibawah anestesi Gagal jantung kongestif New York
spinal Heart Association kelas III-IV
Anestesi spinal

Dua kelompok dosis secara intratekal

Penelitian observasional pada pasien
yang menerima anestesi lokal melalui
intratekal
• Dosis sedang (MD): 15 mg bupivakain secara
intratekal
• Dosis rendah (LD): 10 mg bupivakain dan 5 mg
Sufenta ™

Anestesi spinal dilakukan pada L2-3

atau L3-4
Protokol penelitian

•  Satu jam sebelum operasi, pasien menerima 1000 mg asetaminofen

dan pasien gelisah menerima 7,5 mg midazolam atau 10 mg
oxazepam per oral
•  Pasien puasa semalaman dan asupan cairan oral max. 2 jam
sebelum prosedur
•  Cairan IV tidak diinfuskan sebelum memulai penelitian
•  Tidak ada obat vasoaktif profilaksis yang diberikan (seperti, efedrin
atau atropin)
Setelah tiba di ruang operasi, akses IV baru dibuat.

Pemantauan hemodinamik perioperatif

•  Pengukuran denyut jantung noninvasif menggunakan elektroda

elektrokardiografi
•  Tekanan darah noninvasif menggunakan oscilometry
•  Oksimeter denyut nadi
•  Tekanan darah arteri noninvasif (ABPNI) dan pengukuran curah
jantung (CONI) diukur dengan menggunakan manset jari yang
disesuaikan dengan ukuran jari telunjuk pasien sesuai dengan
pedoman pabrik dan terhubung ke monitor Nexfin™
•  Perangkat noninvasif à berdasarkan prinspi Peňaz dan mengukur
diameter arteri jari menggunakan manset jari yang dapat dipompa
dan plethysmograph fotoelektrik bawaan
o  Berdasarkan sinyal ini, tekanan darah di arteri brakialis direkonstruksi
o  Nexfin ™ menghitung tiap denyur curah jantung dengan membagi daerah
di bawah bagian sistolik dari kurva tekanan arteri dengan impedansi
masukan aorta
•  Pengaruh dari usia, tinggi, berat, dan jenis kelamin pada sifat mekanik aorta
pasien
Anestesi spinal

1. Posisi duduk
2. Jarum titik pensil 27-gauge dimasukkan dalam ruang
subarachnoid pada L2-3 atau L3-4
3. Keluar cairan serebrospinal bening, lalu disuntikkan
•  3 mL bupivacaine, 5 mg / mL (MD)
•  2 mL bupivacaine 0,5% dan 1 mL sufentanil, 5 µg / mL (LD)
•  Dengan jarum bevel menghadap cephalad
4. Pasien posisi telentang
Hipotensi

•  Penurunan mean arterial pressure (MAP) >25% dari

nilai awal atau systolic arterial pressure (SAP <100
mmHg, dan diberikan 5 mg IV efedrin bolus dan
diulang setiap 3 menit sampai hipotensi sembuh).

Bradikardia

•  HR <40 denyut per menit dan dirawat dengan atropin

0,5 mg IV. Selama operasi, larutan 0,9% larutan
garam isotonik diinfuskan dengan laju 1,5 mL / kg /
jam. Jika kehilangan darah melebihi 300 mL ini
dikompensasi menggunakan larutan hydroxyethyl
starch.
Pengukuran

•  Pengukuran dasar ABPNI dan CONI dilakukan selama 3 menit dalam

posisi terlentang sebelum memulai prosedur anestesi spinal
o  Direkam dan disimpan menggunakan NexfinTM lalu dianalisis

•  ABPNI dan CONI diukur terus menerus sampai akhir operasi

o  Pengukuran di luar titik ini, yaitu selama transportasi ke ruang
pemulihan, dll, akan menimbulkan artefak gerakan dan bias karena
penggantian manset jari
•  Level blok sensorik diuji pada interval 5 menit menggunakan cold
discrimination.
•  Waktu untuk keluar dari ruang pemulihan ke bangsal, menurut
protokol Unit Perawatan Post Anestesi (PACU)
o  Setelah regresi tingkat sensorik ke Th12
o  Skor Aldrete ≥9
o  NRS <4
Analisis Statistik

•  Anestesi spinal à penurunan stroke volume à hipotensi

•  Parameter efek primer 30 menit setelah anestesi dimulai
o  Parameter luaran gabungan, berupa curah jantung
•  Diharapkan perbedaan CO antara dua kelompok: 0,75 L/menit

Perbedaan CO didasarkan
pada SD sebesar 20% dan
Total sampel: 60 pasien
tipe 1 risiko kesalahan 5%
Analisis statistik dengan Karakteristik pasien
paket perangkat lunak dinyatakan dalam mean
MedCalc® dan range
Student’s t-test, uji chi-
square, dan one-way
ANOVA untuk
membandingkan data
demografis dan
hemodinamik
Penurunan >25% pada
MAP atau SAP atau
Dropouts à ditambahkan penurunan SV >15%
sampel hingga 71 pasien
dianggap signifikan secara
klinis
Uji normalitas
Data hemodinamik menggunakan uji
sebagai mean dan SD
Kolmogorov-Smirnov.
P<0,05 dianggap
signifikan secara statistik.
Variabel hemodinamik Interval waktu 30 detik
disimpan pada monitor untuk menganalisis
Nexfin™ dan dianalisis efek hemodinamik
secara offline. anestesi spinal
HASIL
Diagram arus pada prosedur uji coba
Karakteristik Pasien
Variabel hemodinamik dasar
Peningkatan dan penurunan maksimum pada variabel hemodinamik
dan penurunan rerata pada 30 menit setelah onset anestesi spinal
Perubahan pada stroke volume pada kelompok MD dan
LD saat 10, 20, dan 30 menit setelah anestesi spinal
Persentase pasien yang mengalami perubahan
hemodinamik yang signifikan secara klinis pada kedua
kelompok penelitian
Nilai dasar hemodinamik pasien yang membutuhkan
efedrin dan pasien tang tidak membutuhkan efedrin
DISKUSI
•  Tekanan darah menurun secara signifikan setelah onset anestesi
spinal
o  Disebabkan oleh penurunan curah jantung
o  Tidak ada perbedaan dalam penurunan rata-rata curah jantung dan MAP
antara dua kelompok dosis

•  Nexfin™ terbukti cocok untuk menunjukkan efek hemodinamik

yang berbeda dari dua regimen anestesi spinal
Mekanisme

Teori 1 Teori 2

•  Penyumbatan simpatis •  Penurunan tonus vena-

dari T1 ke L2 dengan
vasodilatasi arteriol
selanjutnya à penurunan
tahanan vaskular sistemik
à hipotensi intraoperatif
vena meningkatkan
pooling vena dan
akibatnya mengurangi
aliran balik vena à
penurunan curah jantung

Respons terhadap anestesi spinal

•  Kapasitas cadangan hemodinamik fisiologis menurun seiring
bertambahnya usia
•  Mekanisme kompensasi CV yang terbatas
à penurunan CO dan tekanan darah
 Penurunan SV à penurunan CO
•  Penurunan stroke volume dan SAP
yang relevan secara klinis lebih tinggi
pada kelompok MD dibandingkan
dengan kelompok LD
•  Pengurangan aliran balik vena

Onset Penelitian pada anjing

anestesi •  anestesi spinal menyebabkan

penurunan tekanan pengisian rata-

spinal rata sistemik (MSFP).

•  Terjadi karena distribusi ulang
volume darah ke pembuluh darah
splanknik dan ke ekstremitas bawah
sebagai hasil dari 'denervasi' simpatik
Penurunan SV
tidak β-responadrenoreseptor yang tidak peka pada
dikompensasi pasien lansia, pasien yang menggunakan obat
oleh peningkatan
denyut jantung penghambat beta-adrenergik, atau
untuk
mempertahankan
curah jantung.

Blokade dari serabut simpatik cardio-accelerator

yang disebabkan oleh anestesi spinal, walaupun
sangat sedikit pasien yang memiliki tinggi puncak
blok sensorik ≥ Th5. Namun, blok simpatis dapat
meluas di atas 2-6 dermal segments dengan akibat
kehilangan sensoris.
Penelitian sebelumnya
•  Penurunan SVR sebagai penyebab utama hipotensi
•  Pasien menerima pembebanan cairan sebelum atau setelah onset anestesi
spinal
•  Pembebanan cairan ini secara signifikan dapat meningkatkan stressed
volume dan, kemudian, aliran balik vena
•  Penurunan curah jantung berkisar antara 8% -14% pada populasi
penelitian serupa

Penelitian ini
•  Pasien tidak menerima pembebanan cairan, kemungkinan menjelaskan
mengapa hipotensi terutama disebabkan oleh penurunan SV dan bukan
karena penurunan SVR
•  pembebanan cairan sendiri dapat menyebabkan penurunan SVR karena
hemodilusi dengan penurunan viskositas àpeningkatan curah jantung
mungkin tidak serta merta menyebabkan peningkatan tekanan darah
•  Perubahan curah jantung tidak signifikan pada kedua kelompok dosis
•  Penurunan rata-rata curah jantung adalah 11%, 40 menit setelah onset
anestesi spinal.
Terima Kasih.