Journal Reading

ASSOCIATION BETWEEN STUNTING AND PSYCHOSOCIAL DEVELOPMENT AMONG

PRESCHOOL CHILDREN : A STUDY USING THE SOUTH AFRICAN BIRTH TO
TWENTY COHORT DATA

Oleh :
Chintia Amalia 1840312283
Zirda Chairiani 1840312005

Preseptor :
Dr. dr. Amel Yanis, SpKJ (K)

BAGIAN ILMU JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR M DJAMIL PADANG
2018
Abstrak

Latar Belakang Sebuah literatur besar di negara-negara berkembang menemukan

hubungan yang kuat antara stunting pada anak usia dini dan pencapaian pendidikan dan /
atau perkembangan kognitif di antara anak-anak usia sekolah. Kami berkontribusi pada
literatur tentang efek stunting di masa kanak-kanak dengan mengeksplorasi hubungan
antara retardasi pertumbuhan linier dan perkembangan di kalangan anak-anak usia
prasekolah.
Metode Kami menganalisis hubungan antara stunting (z skor untuk tinggi
terhadap usia <−2) pada usia 2 tahun dan skor pada Skala Kematangan Sosial Vineland
(VSMS) pada anak-anak usia 4 tahun, ukuran untuk kompetensi sosial atau
'keterampilan hidup sehari-hari', dan Revised-Denver Presccreening Developmental
Questionnaire (R-DPDQ) pada usia 5 tahun, tes yang menempatkan penekanan lebih
besar pada fungsi kognitif. Sampel diambil dari penelitian kohort Birth to Twenty,
sebuah dataset anak-anak yang lahir pada tahun 1990 di perkotaan Afrika Selatan. Kami
melakukan analisis regresi multivariat yang meliputi status sosial-ekonomi, berbagai
karakteristik khusus anak, lingkungan rumah dan pola asuhan pengasuh.
Hasil Tidak ada hubungan yang signifikan antara stunting dan perkembangan
anak-anak pada VSMS, tetapi ditemukan hubungan yang besar dan signifikan dengan
skor R-DPDQ. Sebuah analisis terpilah dari berbagai komponen skor menunjukkan
bahwa anak-anak dengan tinggi badan rendah pada usia 2 tahun tidak tertinggal dalam
hal keterampilan hidup sehari-hari atau kematangan sosial, tetapi secara substansial
lebih buruk pada keterampilan motorik halus dan fungsi kognitif.
Kesimpulan Stunting pada anak usia dini sangat terkait dengan gangguan fungsi
kognitif pada anak-anak usia prasekolah, tetapi tampaknya tidak mempengaruhi
kematangan sosial, setidaknya yang diukur oleh VSMS. Hubungan antara stunting ini
pada anak usia 2 tahun dan perkembangan psikososial pada anak usia 4 dan 5 tahun
dengan kontrol ekstensif meliputi status sosial-ekonomi, lingkungan rumah, pola asuhan
pengasuh dan karakteristik anak yang termasuk dalam analisis multivariat.
Pendahuluan

Diperkiraan pada tahun 2011 secara global sebanyak 165 juta atau 26% anak-
anak di bawah usia 5 tahun menderita kekurangan gizi, yang disebut dengan stunting.
Afrika dan Asia merupakan daerah yang paling banyak terpengaruh. Prevalensi stunting
ini sesungguhnya telah menurun sejak tahun 1990, namun tingkat penurunan angka
stunting di Afrika cenderung lebih lambat dibanding negara lain (Black et al. 2013). Di
Afrika Selatan, meskipun status negaranya menengah, telah teridentifikasi sebagai 1 dari
34 negara yang mencakup 90% dari global beban malnutrisi anak (Bhutta et al. 2013).
Prevalensi stunting untuk anak-anak balita di Afrika Selatan diperkirakan sebesar 32,8%
pada tahun 2003 dan 23,9% pada tahun 2008 (WHO 2012). Data Afrika Selatan terbaru
menunjukkan angka stunting untuk anak usia 0-3 tahun adalah 26,5% (Shisana et al.
2013).
Efek gizi buruk pada anak-anak telah dipelajari secara luas (Grantham-McGregor
dkk. 2007; Walker dkk. 2011; Black et al. 2013). Efek gizi buruk ini termasuk
peningkatan risiko kematian akibat penyakit menular, perkembangan kognitif yang
terlambat di masa kanak-kanak, hasil pendidikan yang lebih buruk dan perawakan yang
lebih pendek, serta berkurangnya pendapatan di masa dewasa (Hoddinott et al. 2008;
Stein dkk. 2010). Terdapat literatur empiris yang menunjukkan bahwa terdapat
hubungan antara pertumbuhan linear dan pencapaian pendidikan dan/atau hasil kognitif
pada anak-anak usia sekolah di kabupaten berpenghasilan rendah dan menengah
(Glewwe & Jacoby 1995; Mendez & Adair 1999; Glewwe et al 2001; Glewwe & King
2001; Alderman dkk. 2001, 2006, 2009; Berkman dkk. 2002; Victora dkk. 2008;
Yamauchi 2008; Martorell dkk. 2010; Adair dkk. 2013). Baru-baru ini kami menemukan
hasil penelitian tentang dampak stunting pada anak-anak usia pra sekolah pada daerah
bukan Afrika Selatan. Salah satu alasannya adalah adanya kesulitan dalam mengukur
kognisi di antara anak-anak; dan adanya penekanan pada sekolah di banyak negara
berkembang. Satu pengecualian pada studi oleh Paxson dan Schady (2007) di mana
mereka mengeksplorasi kemampuan bahasa pada anak-anak berusia 36-71 bulan di
Ekuador menggunakan data cross-sectional. Mereka menemukan bahwa, di samping
kesehatan anak (tinggi badan dan defisiensi besi), kecukupan rumah tangga, pendidikan
orang tua dan kualitas pengasuhan semuanya secara positif dan signifikan berkaitan
dengan perkembangan kognitif pada anak-anak usia pra sekolah.
Penelitian ini berusaha untuk berkontribusi pada literatur tentang dampak
kekurangan gizi pada anak dengan mengeksplorasi hubungan antara stunting pada anak
usia dini dan menilai perkembangan anak usia prasekolah dengan menggunakan data
longitudinal dari studi anak-anak yang lahir pada tahun 1990 di Johannesburg, Afrika
Selatan.
Meskipun masih belum sepenuhnya dipahami, tiga jalur utama telah
diidentifikasi tentang gizi buruk yang dapat mempengaruhi hasil perkembangan pada
anak-anak. Pertama, kurangnya nutrisi dapat menyebabkan kerusakan struktural dan
fungsional pada otak, terutama pada tahun-tahun awal kehidupan seorang anak ketika
perkembangan otak terjadi secara cepat; kedua, gizi buruk akan menyebabkan anak-anak
kurang terlibat dengan lingkungan mereka dan dapat mempengaruhi cara belajar; ketiga,
pengasuh atau guru akan memperlakukan anak yang lebih kecil secara berbeda, dan
memberikan pelajaran yang kurang dibandingkan anak seusia mereka (Brown & Pollitt
1996).
Setidaknya ada dua metodologis utama untuk membuat hubungan kausal antara
gizi kurang dan perkembangan pada anak dengan menggunakan data survei (Behrman
1996). Pertama bahwa kausalitas dapat berjalan dalam arah yang berlawanan: seperti
yang dijelaskan dalam literatur ekonomi, orang tua dapat memberikan lebih banyak atau
lebih sedikit makanan untuk anak-anak dengan kognitif yang lebih lemah, dengan
demikian akan membuat kompensasi yang baik pada kemampuannya. Yang kedua
mungkin ada variabel khusus pada anak atau keluarga yang mengacaukan hubungan
antara pengerdilan dan kognitif anak. Ukuran status sosioekonomi seperti kekayaan
rumah tangga dan pendidikan orang tua biasanya disesuaikan untuk penelitian empiris.
Namun, ada faktor lain yang lebih sulit untuk dikendalikan karena menggunakan survei
berskala besar. Misalnya, anak dapat dilahirkan dengan kondisi tertentu yang
mempengaruhi pertumbuhan fisik dan fungsi kognitif (Behrman 1996). Atau, seorang
anak dapat berhasil baik dalam hal pertumbuhan dan kognisi karena lingkungan rumah
atau keterlibatan orang tua dalam perkembangan anak.
Dalam studi ini, kami mengeksploitasi data kelahiran kohort untuk melemahkan
sejumlah masalah metodologis. Pertama, data longitudinal kami memungkinkan kami
untuk mengukur gizi kurang pada periode awal (pada usia 2 tahun) untuk memprediksi
perkembangan selanjutnya pada anak-anak usia prasekolah. Kedua, kami mengendalikan
berbagai efek perancu dengan menyesuaikan status sosial-ekonomi serta pengaruh
lingkungan dan pengasuh anak di rumah. Dalam spesifikasi alternatif, kami juga
mengontrol langkah-langkah awal perkembangan anak (baik fisik dan mental) sebelum
usia 2 tahun, yang mungkin menandakan jika ada beberapa keterlambatan kognitif atau
fisik yang mendahului stunting.

Metode
Data dan sampel
Data berasal dari studi kohort Birth to Twenty (Bt20). Bt20 adalah studi
longitudinal anak-anak yang lahir di Soweto-Johannesburg, kota metropolitan terbesar di
Afrika Selatan, yang dilakukan selama periode 7 minggu antara April dan Juni 1990 di
rumah sakit serta klinik swasta dan umum. Informasi dikumpulkan dari ibu di klinik
antenatal, di pusat persalinan, dan melalui wawancara tatap muka dengan pengasuh dan
anak setidaknya setahun sekali. Sampel kelahiran tunggal yang memenuhi syarat adalah
3273, data dikumpulkan dari sekitar 1.600 hingga 2.200 peserta pada setiap titik
wawancara, dengan tingkat tanggapan antara 50% dan 68% per gelombang
pengumpulan data, hasil ini lebih baik dibandingkan dengan penelitian kohort kelahiran
di negara-negara berkembang lainnya (Richter et al. 2007). Seperti yang
didokumentasikan secara rinci di tempat lain (Norris et al. 2007), kelemahan tampaknya
lebih banyak terjadi pada orang Afrika Selatan kulit putih, dan seiring waktu menjadi
kurang representatif bagi mereka yang lahir di rumah sakit swasta / klinik dan tinggal di
Johannesburg.
Tabel 1. Ringkasan statistik untuk review sampel lengkap, dan hubungan bivariat antara
stunting dan hasil dan variabel penjelas.

Hubungan bivariat dengan

Mean (SD) /% N stunting (koefisien dan SE)

Variabel hasil
VSMS 4 tahun (skor) 49.82 (5,474) 1258 −0.0009 (0,002)
R-DPDQ 5 tahun (skor) 43,90 (4,701) 1024 −0.016 (0,003) ***
Kelahiran
Perempuan (%) 52,25 1403 −0.076 (0,022) ***
Berat lahir (g) 3075.15 (509.03) 1400 −0.0002 (0,00002) ***
Status sosial ekonomi
Afrika / Kulit Hitam (%) 81,40 1403 0,029 (0,028)
Kulit Putih (%) 1.92 1403 −0.102 (0,079)
Berwarna (%) 14,54 1403 0,006 (0,031)
Indian (%) 2.14 1403 −0.147 (0,075) **
Indeks aset (PCA) 0095 (1430) 1164 -0,033 (0009) ***
Orang / Ruang Tidur 3,413 (1,654) 1293 0018 (0007) ***
Umur ibu (tahun) 25,45 (6,200) 1403 -0002 (0002)
Pendidikan ibu (tahun) 9.79 (2,609) 1344 -0,018 (0,004) ***
Lingkungan rumah / masukan pengasuh
Urutan kelahiran 2.04 (1,067) 1403 0,012 (0,010)
Anak yang lahir dalam waktu 24 bulan (%) 6.06 1156 0,075 (0,053)
Bermain dengan Pengasuh (%): 4.30 1164 0,001 (0,063)
Tidak ada
Kurang dari 1 jam / hari 37,46 1164 0.013 (0,026)
Selama lebih dari 1 jam / hari 58,25 1164 -0,013 (0,026)
Pengasuh mengajarkan anak (%) 78,45 1160 0.008 (0,031)
Bermain dengan ayah (%):
Hampir tidak pernah 14.21 1133 0.036 (0.036)
Sekali seminggu 21,09 1133 -0,004 (0,031)
2-4 kali / minggu 10.15 1133 0,011 (0,042)
Setiap hari 54.55 1133 -0,019 (0,026)
Anak memiliki mainan (%) 92,07 1173 -0,051 (0,046)
 Kami menggunakan sebagian besar data dari laporan pengiriman, tahun ke-2 (n=
1839), tahun ke-4 (n = 1858) dan tahun ke-5 (n =1586). Jumlah sampel pada anak yang
memiliki data stunting hingga usia dua tahun yaitu pada usia 4 dan 5 tahun sebanyak
1258 dan 1024 orang. Ringkasan statistik untuk semua anak-anak yang di analisis serta
hubungan bivariat antara stunting dan variabel penjelas lainnya disajikan pada Tabel 1.

Pengukuran Hasil
Kami menggunakan dua langkah analisis dalam perkembangan anak usia dini,
yaitu The Vinland Social Maturity Scale (VSMS) (Doll 1965) yang dikumpulkan dari
usia 4 tahun dan Revised-Denver Prescreening Developmental Questionnaire (R-
DPDQ) (Frankenburg et al. 1987) yang dikumpulkan pada anak usia 5. VSMS adalah
ukuran kompetensi sosial yang dinilai berdasarkan 22 item untuk menilai keterampilan
hidup sehari-hari, sosialisasi, keterampilan motorik dan komunikasi. Informasi ini
berdasarkan laporan dari pengasuh. Beberapa contoh item yang termasuk ke dalam
VSMS adalah: anak mencuci muka tanpa bantuan, menerapkan bagaimana memakan
makanan, membantu hal-hal kecil di sekitar rumah, membukaatau menggunakan
kancing, berjalan menuruni tangga, memberitahukan tentang hal-hal yang terjadi atau
menceritakan hal-hal sederhana,dll. Sedangkan pada penilaian R-DPDQ, didasarkan
pada serangkaian tes dan pengamatan oleh interviewer, meliputi sosial personal anak,
motorik halus, motorik kasar, dan kemampuan bahasa. Dalam penilaian yang dilakukan
di Bt20, beberapa item penilaian diadaptasi dan skor didasarkan pada 32 item, termasuk
mengatur dan menghitung blok, berdiri pada satu kaki, melompat, menggambar garis
atau bentuk, mengidentifikasi warna, mendefinisikan kata-kata, dan berbicara. VSMS
didominasi untuk mngukur kematangan sosial, R-DPDQ lebih berfokus pada fungsi
kognitif. Skor pada VSMS telah terbukti memiliki hubungan positif dengan IQ pada
anak-anak di Afrika Selatan (Pillay 2003). Konsistensi internal dalam sampel ini adalah
0,73 dihitung dengan Cronbach α. R-DPDQ ditemukan terkait secara signifikan dengan
Griffiths Scale of Mental Development in South Africa (Luiz et al. 2004). Konsistensi
internal adalah 0,71.
 Kami menghindari menggunakan norma usia tertentu yang mungkin tidak sesuai
untuk sampel anak-anak Afrika Selatan, dan sebagai gantinya kami menggunakan
variasi dalam sampel pada skor, yang disesuaikan dengan usia anak. Nilai rata-rata
untuk VSMS skor pada usia 4 tahun adalah 49,82 (SD= 5,47, n = 1258) dan untuk R-
DPDQ pada usia 5 tahun adalah 43,90 (SD = 4.70, n = 1024) (Tabel 1).

Variabel Kunci
Pemaparan kunci adalah stunting pada usia 2 tahun, didefinisikan sebagai tinggi-
untuk-usia z-skor (HAZ) <2 SD di bawah rata-rata populasi, menggunakan Standar
Pertumbuhan Anak WHO (WHO 2007). Prevalensi stunting pada sampel kami pada usia
2 (tahun 1992) adalah 21,1%. Ini agak lebih rendah dari rata-rata nasional 31,5% yang
tercatat pada tahun 1993 untuk anak-anak balita menggunakan sumber data alter-asli
dari periode yang sama (WHO 2012). Ini akan diharapkan mengingat bahwa kita
memiliki sampel perkotaan chil-Dren yang tinggal di Johannesburg, yang akan
cenderung lebih baik daripada rekan-rekan mereka di pedesaan.

Analisis data
Kami menggunakan regresi Kuadrat Terkecil Biasa untuk analisis multivariat.
Namun, hasil utama kami menggunakan probit dalam memerintahkan kategori desil
dari skor, atau probit pada variabel biner mendapatkan skor tinggi (>1 SD di atas rata-
rata) atau skor rendah (<1 SD di bawah rata).Kami memperkirakan empat regresi untuk
masing-masing hasil pengukuran. Spesifikasi pertama (I) menunjukkan tidak sesuai
korelasi antara stunting dan variabel hasil. Dalam spesifikasi kedua (II) kami
menambahkan karakteristik anak sejak lahir, dalam hal ini, seks dan berat lahir anak.
Dalam spesifikasi ketiga (III) kami menyesuaikan status sosial-ekonomi. Secara
spesifik, kami menyertakan indeks aset pada usia 2 tahun (berasal dari analisis
komponen prinsip 6 aset yang tersedia dalam survei, yaitu, kulkas, mobil, mesin cuci,
televisi, telepon dan radio), jumlah anggota keluarga (jumlah orang per kamar tidur di
rumah), usia ibu saat melahirkan dan pendidikan ibu. Ketiga variabel terakhir didasarkan
pada data yang dikumpulkan antara kelahiran dan usia 2 tahun. Kami juga memasukan
indikator ras di sini karena adanya diskriminasi pada ras Afrika Selatan sehingga
mengakibatkan perbedaan besar dalam semua aspek sosial dan kesejahteraan ekonomi.
Mayoritas sampel kami (dan penduduk Afrika Selatan) terdiri dari kelompok yang
paling terkena dampak diskriminasi, Afrika (81,4%) dan kulit berwarna (14,54%).
Dalam spesifikasi keempat (IV), kami menambahkan kontrol untuk lingkungan
rumah dan keterlibatan orangtua / pengasuh. Urutan kelahiran dan jarak kelahiran (yang
terakhir diukur dengan variabel dummy untuk apakah anak lain lahir dalam waktu 24
bulan dari anak indeks), yang mungkin dapat menyebabkan terjadinya kompetisi untuk
mendapatkan perhatian dari anggota keluarga lainnya, terutama perhatian dan tenaga
ibu. Pada tahun 2 kuesioner, ibu / pengasuh utama ditanyai serangkaian pertanyaan
tentang lingkungan rumah yang menyediakan beberapa indikasi dari kuantitas dan
kualitas waktu yang dihabiskan dengan anak, dan apakah lingkungannya
'memungkinkan'. Kami menggunakan tanggapan tersebut untuk pertanyaan-pertanyaan
berikutnya dalam melakukan analisis jika aspek lingkungan rumah yang paling mungkin
untuk mencerminkan efek rancu: 'Berapa banyak waktu setiap hari yang Anda habiskan
‘hanya untuk bermain’ dengan anak Anda?' (Tidak ada waktu, kurang dari satu jam,
lebih dari satu jam); 'Apakah ada sesuatu yang Anda coba untuk mengajar anak Anda
saat ini?' (Ya / tidak); 'seberapa sering ayahnya (atau pria lain yang penting untuk anak)
menghabiskan waktu bermain dengan dia / nya?' (Hampir tidak pernah, setidaknya
sekali seminggu, 2-4 kali seminggu, setiap hari); dan 'apakah anak Anda memiliki
mainan, membeli mainan atau hal-hal yang dibuat atau diberikan untuk bermain
dengannya?' (ya/ tidak). Ketika komposit indeks 'lingkungan rumah' (yang mencakup
aset) digunakan sebagai gantinya, kami menemukan efek positif dari indeks pada kedua
variabel hasil seperti yang diharapkan, dan hasilnya pada stunting, sebagian besar tetap
tidak berubah.
Dalam serangkaian pemeriksaan ketahanan, kami memeriksa apakah penggunaan
variable alternatif / tambahan akan mempengaruhi hasil. Karena tidak satupun signifikan
dalam spesifikasi penuh, dan karena masuknya variable tersebut menyebabkan ukuran
sampel jauh berkurang dalam banyak kasus, kami memilih untuk tidak memasukkan
variable tersebut. Kami melakukan analisis berikut: (1) kami menggunakan <-3 HAZ
(yaitu berat stunting) bukan <-2 HAZ , dan berbagai Z-skor; (2) sampel dibatasi hanya
pada orang Afrika; (3) menambahkan menambahkan pengukuran tambahan yaitu SES,
yaitu kuintil pendapatan rumah tangga, dan pendidikan ayah; (4) kami menyertakan
aspek tambahan dari lingkungan anak dan pengasuhan yaitu apakah ibu dilaporkan
sebagai pengasuh utama, hubungan ibu atau pengasuh dengan sikap anak, depresi ibu
(postnatal), dan stress ibu atau pengasuh; dan (5) menilai apakah terdapat masalah dalam
herediter yang tidak berhubungan dengan tinggi anak, seperti tinggi ibu, dan pengukuran
awal terhadap mental bayi dan perkembangan fisiologis dari usia 6 bulan hingga 1
tahun.

Hasil
Gambar 1 dan 2 menggambarkan analisa bivariat antara stunting dan pengukuran luaran.
Insepksi visual skor VSMS dengan stunting menunjukkan sedikitnya perbedaan antara
dua distribusi. Sebaliknya, distribusi skor R-DPDQ untuk anak-anak stunted usia 2
tahun, terlihat jelas berada di sebelah kiri dari distribusi dari anak-anak non-stunted.
Hasil deskriptif tercermin dalam hasil regresi (Tabel 2 dan 3). Korelasi yang tidak sesuai
antara stunting dan skor VSMS menunjukkan bahwa tingkatan korelasinya berada dalam
tingkatan rata-rata, anak-anak yang stunted hanya mencetak -0,553 (sekitar sepersepuluh
dari standar devisasi), kurang dari anak-anak yang non-stunted, dan hubungan ini tidak
signifikan. Untuk R-DPDQ, stunting menghasilkan perbedaan rerata skor sebesar -2.417
(lebih dari setengah Standar Deviasi), secara si gnifikan berhubungan sebesar 1%.
 0.08

0.06

0.04

0.02

0
20 30 40 50 60
VSMS

Stunted Not stunted

Gambar 1. Alur Kernel Density pada skor VSMS dengan stunting. VSMS, Vineland Social
Maturity Scale

Tabel 2. Hasil regresi untuk VSMS pada usia 4 tahun, koefisien OLS.
Variabel hasil = VSMS Score I II III IV

Variabel Penjelas Kunci

Stunted -0,553 (0,407) -0,388 (0,419) -0,308 (0,410) -0,331 (0,413)
Kelahiran
Wanita 0,866 ** (0,352) 0,984 *** (0,342) 0,933 *** (0,347)
Berat lahir 0,000 (0,000) 0,000 (0,000) 0.000 (0,000)
Status sosial-ekonomi
Putih -5,521 ** (2,141) -5,566 *** (2,153)
Kulit dengan warna selain putih -3,673 *** (0,561) -3,740 *** (0,584)
Indian -5,445 *** (1,525) -5,345 *** (1,542)
indeks aset 0,485 *** (0,128) 0,445 *** (0,131)
Orang / kamar tidur -0,110 (0,107) -0,093 (0,108)
Usia ibu saat melahirkan anak 0,038 (0,028) 0.032 (0,040)
Lama ibu bersekolah 0,062 (0,069) 0,052 (0,073)
Lingkungan rumah / adanya pengasuh
Urutan kelahiran 0,099 (0,244)
Anak yang lahir dalam waktu 24
bulan 0,283 (0,755)
Pengasuh bermain untuk kurang dari
satu jam / hari -0,238 (0,858)
Pengasuh bermain untuk lebih dari
satu jam / hari -0,249 (0,839)
Pengasuh mengajarkan anak 0,104 (0,418)
Bapak bermain seminggu sekali -0,587 (0,575)
Bapak bermain 2-4 kali / minggu -0,788 (0,689)
Bapak bermain setiap hari -0,693 (0,510)
 Anak memiliki mainan 1,603 ** (0,652)
Konstan 50,415 *** (0,199) 49,199 *** (1,158) 48,887 *** (1,559) 48,263 *** (1,814)
R2 0,00195 0,00844 0,076 0,0839
n 945 945 945 945

Standar kesalahan dalam tanda kurung.

*** P <0,01; ** P <0,05; * P <0,10.
Kategori yang dihilangkan adalah tidak stunted, laki-laki, putih, tidak ada anak yang lahir dalam waktu 24 bulan, pengasuh
menghabiskan waktu bermain dengan anak, ayah hampir tidak pernah bermain dengan anak, anak tidak memiliki mainan. Regresi
dijalankan pada sampel anak-anak yang memiliki data yang lengkap pada variabel penjelas di Regresi IV.
VSMS, Vineland Social Maturity Scale; OLS, kuadrat terkecil biasa.
 90

0,1

0,05

0
20 30 40 50 60
R-DPDQ

Stunted non stunted

Gambar 2. Alur Kernel Density skor R-DPDQ mengenai stunting. R- Revised-Denver

Prescreening Developmental Questionnaire.

Tabel 3. Hasil regresi untuk R-DPDQ pada usia 5, koefisien OLS

variabel hasil = R-DPDQ skor I II III IV

Variabel kunci penjelas

Stunted -2,417 *** (0.370) -2,158 *** (0,378) -1,844 *** (0,367) -1,772 *** (0,364)
Kelahiran
Wanita 0,914 *** (0,311) 0,874 *** (0,300) 0,804 *** (0,299)
Berat lahir 0.001 ** (0,000) 0.001 * (0,000) 0.001 ** (0,000)
Status sosial-ekonomi
Putih -0,039 (0,948) 0,242 (0,954)
Kulit berwarna selain putih 1,314 *** (0,504) 1.520 *** (0,520)
Indian 0,163 (1,424) 0,615 (1,424)
Indeks asset 0,582 *** (0,117) 0,496 *** (0,118)
Orang / kamar tidur 0,031 (0,099) 0.051 (0,099)
Usia ibu saat kelahiran anak -0,039 (0,025) -0,001 (0,036)
Lama ibu bersekolah 0,233 *** (0,062) 0,159 ** (0,065)
lingkungan rumah / masukan pengasuh
urutan kelahiran -0,362 * (0,215)
Anak yang lahir dalam waktu 24 bulan -1,368 ** (0,658)
Pengasuh bermain untuk kurang dari satu jam / hari 1,627 ** (0.800)
Pengasuh bermain untuk lebih dari satu jam / hari 1,108 (0,783)
Pengasuh mengajarkan anak -0,176 (0,371)
Bapa (gambar) memainkan seminggu sekali 0.340 (0,503)
Bapa (gambar) memainkan 2-4 kali / minggu 0,544 (0,600)
Bapa (gambar) memainkan setiap hari 0,522 (0,451)
Anak memiliki mainan 2,037 *** (0,602)
Konstan 44,529 *** (0,176) 41,950 *** (1,048) 40,564 *** (1,420) 37,301 *** (1,644)
R2 0,0511 0,0649 0,145 0,175
N 794 794 794 794

kesalahan standar dalam tanda kurung.

*** P <0,01; ** P <0,05; * P <0,10.
kategori dihilangkan tidak terhambat, laki-laki, putih, tidak ada anak yang lahir dalam waktu 24 bulan, pengasuh menghabiskan waktu bermain dengan anak, ayah (gambar)
hampir tidak pernah bermain dengan anak, anak tidak memiliki mainan. Regresi dijalankan pada sampel anak-anak yang memiliki data non-hilang pada set lengkap
variabel penjelas di Regresi IV. R-DPDQ, Revisi-Denver penyaringan Developmental Angket; OLS, kuadrat terkecil biasa.
 Ketika kami memasukkan kontrol secara progresif dalam regresi II-IV, asosiasi
cenderung menipis. Pada VSMS, koefisien stunting jatuh pada angka -0,331 dan tetap
tidak signifikan, dan untuk R-DPDQ, koefisien jatuh pada angka -1,772, tapi
signifikansi statistik yang kuat dipertahankan.
Meskipun stunting tampaknya tidak berpengaruh pada VSMS, beberapa kontrol
kami yang lain memprediksi skor pada pengukuran ini. Anak perempuan lebih baik
dalam hal kematangan sosialnya dibanding anak laki-laki. Indeks aset memiliki efek
positif yang diharapkan.

Kulit putih, kulit berwarna selain putih, dan anak-anak India lebih buruk
kematangan sosialnya daripada anak-anak Afrika. Variabel lingkungan rumah /
pengasuh, apakah anak memiliki mainan untuk bermain dengan secara signifikan
berkaitan dengan skor VSMS yang lebih tinggi.
Variabel penjelas lebih baik dalam memprediksi skor pada R-DPDQ. Selain efek
negatif yang besar dari stunting, anak perempuan rata-rata memiliki skor R-DPDQ
lebih tinggi,seperti halnya anak-anak dengan berat lahir yang lebih tinggi.
Ketika set lengkap kontrol disertakan, kulit putih, kulit selain warna putih, dan anak-
anak India mencapai skor yang lebih tinggi daripada anak-anak Afrika, meskipun
hubungan ini hanya signifikan untuk kulit berwarna selain putih (mungkin karena
sampel yang sedikit untuk dua kelompok lainnya). Indeks aset dan hasil sekolah ibu
dalam skor R-DPDQ lebih tinggi. Lingkungan rumah dan adanya pengasuh dalam
kehidupan anak memiliki lebih efek yang lebih nyata pada R-DPDQ dari. Urutan
kelahiran dan jarak adalah prediktor signifikan, seperti apakah pengasuh bermain
dengan anak setidaknya satu jam setiap hari (dibandingkan dengan tidak ada waktu)
dan apakah anak memiliki mainan untuk bermain bersama.

Tabel 4. Analisis sensitivitas – koefisien stunting ditampilkan

VSMS R-DPDQ

Deskripsi dari uji yang dilakukan β (SE) n β (SE) n

Alternatif 2 tahun pengukuran tinggi badan berdasakan usia

1. Menggunakan z-skor 0,156 (0,162) 946 0,545 *** (0,138) 795
2. stunting berat <-3 SD -0,605 (0,703) 946 -1,305 ** (0,659) 795
Pengurangan sampel
3. Afrika saja -0,404 (0,449) 828 -1,901 *** (0,376) 684
SES tambahan
4. Kuintil pendapatan HH (y2) -0,287 (0,531) 587 -1,430 *** (0,476) 489
5. Pendidikan orang tua -0,445 (0,460) 777 -1,907 *** (0,408) 660
Tambahahan lingkungan rumah / keterlibatan pengasuh
6. Kategori ibu pengasuh (ibu pengasuh, -0,364 (0,421) 908 -1,950 *** (0,374) 765
di tempat kerja, di sekolah, lainnya) (2 tahun)
6
1
7. Depresi pada ibu (PITT skor) (6 bulan) -0,368 (0,530) 5 -2,074 *** (0,464) 509
8
7
8. Laporan pewawancara hubungan pengasuh -0,258 (0,423) 6 -1,718 *** (0,374) 735
dengan anak (2 tahun) †
9. Stres ibu / pengasuh (analisis komponen -0,337 (0,760) 3 -3,006 *** (0,720) 254
 0
5
prinsipal dari 16 butir) (antenatal)
10. Stres ibu / pengasuh (analisis komponen - - -1,743 *** (0,363) 795
psinsipal dari 20 butir) (5 tahun)
Kemampuan-anak tertentu
6
9
11. Tinggi ibu -0,581 (0,478) 9 -1,723 *** (0,427) 596
2
9
12. Langkah-langkah perkembangan anak, mental -0,290 (0,731) 7 -2,279 *** (0,718) 240
dan fisik ‡

kesalahan standar (SE) dalam tanda kurung.

*** P <0,01; ** P <0,05; * P <0,10.
Set kontrol lengkap termasuk dalam regresi ini seperti dalam Regresi IV pada Tabel 2 dan 3.
† Berdasarkan 6 item: anak terlihat bersih dan tampak baik; anak terlihat bahagia, percaya diri dan aman di hadapan
ibu; anak tampak bahagia, percaya diri, dan aman di hadapan ibu; sang ibu tampak tidak bahagia dan lelah oleh
kekhawatiran dan kesulitan; ibu menunjukkan perasaan negatif terhadap anak, ibu tampak percaya diri dan yakin
dalam merawat dan mengatur anaknya; ibu menunjukkan kasih sayang terhadap anak.
‡ Berdasarkan Bayley Scales: Mental Development Index and the Physical Development Index ang dihitung
berdasarkan norma-norma Afrika Selatan. Ukuran standar usia pada 6 bulan atau 1 tahun, jika keduanya tersedia, rata-
rata digunakan.
VSMS, Vineland Social Maturity Scale; R-DPDQ, Revised-Denver Prescreening
Developmental Questionnaire.

Pada tabel 4, kami menampilkan hasil pada stunting dari sejumlah spesifikasi regresi
alternatif seperti yang dijelaskan di atas. Tak satu pun dari variabel tambahan itu sendiri
yang berhasil signifikan setelah set lengkap kontrol disertakan. Namun, hubungan antara
stunting dan R-DPDQ tetap kuat, sedangkan koefisien pada stunting pada regresi, VSMS
tidak pernah signifikan.
Kemungkinan alasan untuk perbedaan ini mungkin bahwa VSMS didasarkan pada
laporan pengasuh, sedangkan R-DPDQ didasarkan terutama pada pengamatan / tes oleh
pewawancara yang terlatih, atau terdapat kesenjangan satu tahun antara dua ukuran hasil
(dan dampaknya stunting mungkin menjadi lebih jelas dengan usia). Untuk menyelidiki
ini lebih lanjut, kami menjalankan regresi terpisah (menggunakan spesifikasi IV) pada
tiap butir individual yang terdiri dari skor dan pengelompokan (keterampilan harian,
hidup sehari-hari, motorik halus, motorik kasar dan kognitif) ini untuk melihat apakah
ada konsistensi dalam hasil seluruh jenis kemampuan diuji, meskipun berbeda dalam
waktu dan metode pengumpulan. Hasilnya dirangkum dalam Tabel 5 dan 6. Tampaknya
stunting memiliki sedikit pengaruh pada keterampilan hidup anak sehari-hari dan fungsi
motorik kasar, namun pengaruh yang lebih nyata pada keterampilan motorik halus dan
fungsi kognitif.
Diskusi
Dalam sebuah studi longitudinal skala besar, kami tidak menemukan hubungan yang
signifikan antara stunting pada usia 2 tahun dan VSMS pada usia 4 tahun, tetapi hubungan
yang besar dan signifikan dengan R-DPDQ pada usia 5 tahun, setelah mengontrol berbagai
mecam perbedaan kelahiran, SES faktor lingkungandan rumah. Hasil ini bertahan terhadap
berbagai pemeriksaan ketahanan yang telah kami dilakukan.
Sementara itu, kita harus berhati-hati dalam menyatakan hubungan sebab akibat antara
stunting dan hasil perkembangan pada anak-anak mengingat masalah metodologis
diidentifikasi sebelumnya, kami mencoba untuk mengendalikan banyak faktor perancu
hubungan yang telah dijelaskan dalam literatur. Dengan demikian, kami menyimpulkan
bahwa tidak ada hubungan antara stunting dan kematangan sosial, atau keterampilan hidup
sehari-hari yang sesuai dengan usia antara anak-anak usia prasekolah, tetapi hubungan yang
kuat dan signifikan dengan ukuran kapasitas kognitif dan motorik. Temuan ini
menunjukkan bahwa, selain dari tinggi badan, dampak stunting pada perkembangan anak
mungkin relatif 'tak terlihat' bagi orang tua yang tidak mengantisipasi bahwa anak-anak
mereka dapat mencapai tonggak intelektual tertentu selama tahun-tahun prasekolah
(Goodnow et al 1984;. Miller 1988). Jika temuan ini ditegakkan, maka hal ini memiliki
implikasi penting bagi kebijakan, advokasi dan program untuk mencegah stunting.
Stunting memiliki efek jangka panjang pada sekolah (Martorell et al 2010.), pendapatan
(Hoddinott et al 2008.) dan kesehatan (Victora et al 2008.; Adair et al. 2013). Efek samping
dapat dicegah dengan intervensi dini yang efektif dan mencakup gizi tambahan serta
stimulasi perkembangan kompensasi (Grantham-McGregor et al. 1999; Gertler et al. 2013).
Untuk alasan ini, stunting yang perlu dicegah pada semua tingkatan: pencegahan primer
melalui kesadaran publik yang lebih baik dalam kebutuhan gizi anak dan dampak dari
stunting pada hasil perkembangan dan jangka panjang; pencegahan sekunder melalui
pesan-pesan yang ditargetkan untuk wanita hamil dan keluarga dengan bayi; dan
pencegahan tersier dari pengaruh stunting melalui promosi catch-up pertumbuhan, nutrisi
tambahan dan stimulasi kompensasi.
 Tabel 5. Koefisien OLS pada stunting dalam regresi individu untuk setiap butir dan untuk setiap pengelompokan
dari VSMS
Masing-masing butir β (SE)

Keterampilan hidup sehari-hari / sosialisasi 0.047 (0,292)

Memberitahu ketika ingin pergi ke toilet 0,025 (0,029)
Bermain tanpa pengawasan 0,027 (0,026)
Melepaskan pakaian tanpa bantuan (excl. Tombol / ritsleting) 0,021 (0,027)
Mendapat segelas air -0,023 (0,042)
Mengeringkan tangan tanpa bantuan -0,019 (0,024)
Menghindari bahaya sederhana 0,033 (0,056)
Menempatkan pakaian tanpa bantuan (contoh. kancing / ritsleting) -0,024 (0,048)
Bermain dengan anak-anak lain yang seusia (menyanyikan lagu / -0,028 (0,017)
bermain pura-pura)
Memberitahu Anda hal-hal yang telah terjadi / cerita sederhana -0,014 (0,026)
Membantu dengan hal-hal kecil di sekitar rumah -0,010 (0,020)
Menampilkan sesuatu untuk orang-orang (stunts, menyanyi, sajak) 0,033 (0,029)
Mencuci tangan tanpa bantuan 0,005 (0,022)
Pergi ke toilet di sendiri 0,054 (0,073)
Cuci wajah tanpa bantuan -0,010 (0,083)
Naik dan turun jalan ke dekat tetangga di sendiri 0,062 (0,066)
Umumnya gaun pada sendiri (contoh. sulit mengencangkan / ikatan) -0,088 (0,060)
Motorik kasar -0,087 (0,103)
Berjalan menuruni tangga dengan satu kaki di setiap langkah -0,042 (0,082)
Memainkan olahraga kompetisi ( 'dassie', -0,045 (0,054)
hopscotch, dll)
Motorik halus -0,308 (0,138)**
Makan makanan dengan menerapkan -0,033 (0,017) *
Menggunakan gunting di bawah pengawasan -0,189 (0,097) **
Membuka dan menutup tombol -0,122 (0,068) *
Menggunakan pensil / krayon untuk menggambar 0.036 (0,035)

Kesalahan standar dalam tanda kurung.

*** P <0,01; ** P <0,05; * P <0,10.
Set kontrol lengkap disertakan (seperti dalam Regresi IV) pada Tabel 2. Besar sampel adalah 945 pada tiap regresi.
Koefisien dalam huruf tebal adalah untuk regresi yang dijalankan pada indeks gabungan dari butir dalam pengelompokan
tersebut.
VSMS, Vineland Social Maturity Scale; OLS, kuadrat terkecil biasa.

Tabel 6. Koefisien OLS pada stunting pada regresi individu untuk setiap butir dan untuk setiap pengelompokan R-DPDQ
Item β (SE)

Keterampilan hidup sehari-hari -0,065 (0,057)

Memakai baju tanpa bantuan -0,030 (0,028)
Sikat gigi tanpa bantuan -0,008 (0,034)
Mencuci mangkuk sereal -0,026 (0,024)
Motorik kasar -0,279 (0.130)**
Menyeimbangkan pada setiap kaki 2 -0,005 (0,004)
Menyeimbangkan pada setiap kaki 3 -0,016 (0,015)
(0,027)
Menyeimbangkan pada setiap kaki 4 -0,056 **
Menyeimbangkan pada setiap kaki 5 -0,065 (0,042)
Menyeimbangkan pada setiap kaki 6 -0,078 (0,053)
Melompat dengan satu kaki -0,008 (0,015)
Berjalan -0,052 (0,043)
(0,061)**
Motorik halus -0,254 *
Membangun menara blok -0,006 (0,010)
Menggoyangkan jempol -0,026 (0,019)
Meniru garis vertikal 0,002 (0,008)
(0,020)
Menyalin lingkaran -0,071 ***
(0,023)
Menyalin silang -0,083 ***
(0,031)
Menyalin persegi - ditunjukkan -0,083 ***
(0,272)**
Kognitif -1,173 *
Memainkan papan / permainan kartu sederhana 0,012 (0,063)
Hitungan 1 -0,080 (0,042) *
 (0,064)
Hitungan 5 -0,151 **
Memilih baris yang lebih panjang -0,019 (0,031)
(0,021)
Menggambar seseorang - 3 bagian -0,057 ***
(0,046)
Menggambar seseorang - 6 bagian -0,186 ***
Tahu penggunaan benda - 3 -0,006 (0,022)
(0,050)
Tahu tindakan - 4 -0,193 ***
Memahami preposisi - 4 -0,095 (0,051) *
Nama warna - 1 -0,075 (0,053)
(0,065)
Nama warna - 4 -0,128 **
Mendefinisikan kata - 5 -0,002 (0,062)
Mendefinisikan kata - 7 -0,005 (0,042)
Tahu kata sifat - 3 -0,098 (0,054) *
(0,039)
Berlawanan -0,079 **
Peringkat pewawancara berbicara anak -0,013 (0,015)

Catatan. kesalahan standar dalam tanda kurung.

*** P <0,01; ** P <0,05; * P <0,10.
Set kontrol lengkap disertakan (seperti dalam Regresi IV) pada Tabel 3. Besar sampel adalah 794 di setiap regresi. Koefisien
dalam huruf tebal adalah untuk regresi berjalan pada indeks compo-situs dari item dalam pengelompokan itu.
R-DPDQ, Revised-Denver Prescreening Developmental Questionnaire; OLS, kuadrat terkecil biasa

Dalam rangka meningkatkan perhatian pada stunting dan untuk melakukan segala
upaya untuk menghindari efek rusaknya kesehatan dan sumber daya manusia,
orang tua dan masyarakat perlu ditingkatkan kesadarannya atas dampak stunting
pada kapasitas kognitif anak-anak. Hal ini melibatkan pemahaman yang lebih besar
mengenai bagaimana stunting dapat mempengaruhi fungsi anak-anak. Temuan kami
menunjukkan bahwa keterampilan hidup sehari-hari anak, yang disebut sebagai
kematangan sosial, lebih tahan terhadap efek stunting daripada keterampilan
kognitif. Akibatnya, orang tua dan tenaga kesehatan dapat menikmati kenyamanan
palsu bahwa seorang anak yang lebih pendek daripada teman-temannya,
perkembangannya akan baik-baik saja. Anak yang stunted dapat “mengikuti” dalam
keterampilan hidup sehari-hari, tetapi mulai mulai tertinggal dalam fungsi kognitif
yang lebih tinggi dan fungsi motorik halus yang mendasar dalam belajar dan
pendidikan di kemudian hari.
Ada kemungkinan bahwa, meskipun digunakan secara luas, ukuran kematangan
sosial tidak dapat diandalkan. Namun, interpretasi yang telah kami sampaikan
berdasarkan temuan dari dua pengukuran didukung oleh sejumlah temuan
tambahan dari hasil analisis. Misalnya, anak perempuan lebih baik daripada anak
laki-laki dalam kematangan sosial, yang merupakan temuan yang diharapkan (Hutt
1972). Juga seperti yang diharapkan, indeks aset dikaitkan secara positif terkait
dengan kematangan sosial. Pengontrol aset, kulit putih, kulit berwarna selain putih,
dan anak-anak India lebih buruk daripada anak-anak Afrika meskipun kelompok-
kelompok ini akan lebih baik daripada anak-anak Afrika dalam hal SES. Hal ini
berarti bahwa ras bertanggungjawab dalam beberapa perbedaan budaya utama
dalam sosialisasi, konsisten dengan temuan dalam literatur psikologi lintas budaya
bahwa orang tua Afrika menghargai kemandirian pada anak-anak mereka
(Leiderman dkk. 1973; Super 1976; Welch 1978).
Banyak variabel penjelas dalam analisis R-DPDQ yang juga menunjukkan
hubungan yang diharapkan. Selain hubungan yang besar terhadap stunting, anak
perempuan rata-rata tampil lebih baik, seperti halnya anak-anak dengan berat
badan lahir yang lebih berat. Indeks aset dan sekolah ibu berhubungan positif
dengan skor R-DPDQ. Hasil terakhir mungkin mencerminkan bahwa SES yang lebih
tinggi dan ibu lebih terdidik cenderung untuk Mendorong kemampuan kognitif anak
(Scarr & Weinberg 1978; Carneiro et al 2013.). Lingkungan rumah dan keterlibatan
pengasuh dalam kehidupan anak memiliki efek yang lebih nyata pada R-DPDQ dari
VSMS. Urutan kelahiran dan jarak kelahiran merupakan prediktor signifikan, seperti
apakah pengasuh bermain dengan anak selama setidaknya satu jam setiap hari dan
apakah anak memiliki mainan untuk bermain bersama.
Hubungan ini membangun kepercayaan dalam temuan kami. Hasil kami
menunjukkan meskipun anak-anak yang sangat kecil mungkin dapat mengimbangi
dalam hal keterampilan hidup sehari-hari atau kematangan sosial, retardasi
pertumbuhan dalam dua tahun pertama memiliki pengaruh yang lebih parah pada
kemampuan urutan yang lebih tinggi, seperti motorik halus dan fungsi kognitif. Hal
ini memiliki implikasi penting bagi ketidaksetaraan yang besar dan terus-menerus
dalam sumber daya manusia di Afrika Selatan, penelitian lain menunjukkan
buruknya perkembangan kognitif pada anak usia dini memiliki konsekuensi yang
merugikan untuk nilai tes di sekolah, lama selesainya persekolahan dan
produktivitas (diukur dengan upah) antara orang dewasa (Grantham-McGregor et
al. 2007).

Pesan kunci
• Efek dari stunting pada sekolah, dan pada kinerja kognitif pada tahun-tahun awal
sekolah, sudah terjalin dengan baik.
 • Sedikitnya pengetahuan tentang dampak stunting pada perkembangan kognitif pada
masa bayi dan tahun-tahun prasekolah, terutama karena tantangan untuk pengukuran
di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah.
• Studi ini menunjukkan bahwa stunting memiliki sedikit atau tidak ada pengaruh atas
kematangan sosial anak-anak atau fungsi sehari-hari, tetapi secara signifikan
mempengaruhi perkembangan kognitif mereka.
• Temuan ini dapat menjelaskan fakta bahwa stunting pada anak usia dini mungkin 'tak
terlihat' kepada orang tua dan tenaga kesehatan.
• Menyoroti efek kognitif dari stunting pada anak usia dini diperlukan untuk
menghasilkan kebijakan dan advokasi yang lebih besar untuk mencegah stunting.

Konflik kepentingan
Para penulis tidak memiliki konflik kepentingan.

Ucapan Terima Kasih

Pembiayaan yang diterima dari Wellcome Trust, Universitas Witwatersrand,
Medical Research Council Afrika Selatan dan Human Sciences Research Council
Afrika Selatan. Para penulis ingin berterimakasih atas bantuan dan saran dari Celia
Hsiao dari Persiapan Pembangunan untuk Kesehatan Unit Penelitian, Universitas
Witwatersrand, Afrika Selatan.
 Referensi
Adair, L. S., Fall, C. H. D., Osmond, C., Stein, A. D., Martorell, R., Ramirez-Zea, M.,
Sachdev, H. S., Dahly, D. L., Bas, I., Norris, S. A., Micklesfield, L., Hallal, P., Victora,
C. G. & for the COHORTS group (2013) Associations of linear growth and relative
weight gain during early life with adult health and human capital in countries of low and
middle income: findings from five birth cohort studies. Lancet, 382, 525–534.
Alderman, H., Behrman, J. R., Lavy, V. & Menon, R. (2001) Child health and school
enrollment: a longitudinal analysis. Journal of Human Resources, 36, 185–205.
Alderman, H., Hoddinott, J. & Kinsey, B. (2006) Long term consequences of early
childhood malnutrition. Oxford Economic Papers, 58, 450–474.
Alderman, H., Hoogeveen, H. & Rossi, M. (2009) Preschool nutrition and subsequent
schooling attainment: longitudinal evidence from Tanzania. Economic Development and
Cultural Change, 57, 239–260.
Behrman, J. R. (1996) The impact of health and nutrition on education. World Bank
Research Observer, 11, 23–37.
Berkman, D. S., Lescano, A. G., Gilman, R. H., Lopez, S. L. & Black, M. M. (2002)
Effects of stunting, diarrhoeal disease, and parasitic infection during infancy on
cognition in late childhood: a follow-up study. Lancet, 359, 564–571.
Bhutta, Z. A., Das, J. K., Rizvi, A., Gaffey, M. F., Walker, N., Horton, S., Webb, P.,
Lartey, A., Black, R. E. & The Lancet Nutrition Interventions Review Group, & the
Maternal and Child Nutrition Study Group (2013) Evidence-based interventions for
improvement of maternal and child nutrition: what can be done and at what cost?
Lancet, 382, 452–477.
Black, R. E., Victora, C. G., Walker, S. P., Bhutta, Z. A., Christian, P., de Onis, M.,
Ezzati, M., Grantham-McGregor, S., Katz, J., Martorell, R., Uauy, R. & the Maternal
and Child Nutrition Study Group (2013) Maternal and child undernutrition and
overweight in low-income and middle-income countries. Lancet, 382, 427–451.
Brown, J. L. & Pollitt, E. (1996) Malnutrition, poverty and intellectual development.
Scientific American, 274, 38–43.
Carneiro, P., Meghir, C. & Parey, M. (2013) Maternal education, home environments, and
the development of children and adolescents. Journal of the European Economic
Association, 11 (S1), 123–160.
Doll, E. A. (1965) Vineland Social MaturSity Scale. American Guidance Service,
Circle Pines, MN, USA.
Frankenburg, W. K., Fandal, A. W. & Thornton, S. M. (1987) Revision of denver
prescreening developmental questionnaire. Journal of Pediatrics, 110, 653–657.
Gertler, P., Heckman, J., Pinto, R., Zanolini, A., Vermeersch, C., Walker, S., Chang, S.
M. & Grantham-McGregor, S. (2013) Labor Market Returns to Early Childhood
Stimulation: a 20-year Follow up to an Experimental Intervention in Jamaica. NBER
Working Paper No. 19185.
Glewwe, P. & Jacoby, H. G. (1995) An economic analysis of delayed primary school
enrollment in a low income country: the role of early childhood nutrition. Review of
Economics and Statistics, 77, 156–169.
Glewwe, P. & King, E. M. (2001) The impact of early childhood nutritional status on
cognitive development: does the timing of malnutrition matter? World Bank Economic
Review, 15, 81–113.
Glewwe, P., Jacoby, H. G. & King, E. M. (2001) Early childhood nutrition and
academic achievement: a longitudinal analysis. Journal of Public Economics, 81,
345–368.
Goodnow, J., Cashmore, J., Cotton, S. & Knight, R. (1984) Mothers’ developmental
timetables in two cultural groups. International Journal of Psychology, 19, 193–205.
Grantham-McGregor, S., Bun Cheung, Y., Cueto, S., Glewwe, P., Richter, L., Strupp,
B. & The International Child Development Steering Group (2007) Developmental
potential in the first 5 years for children in developing countries. Lancet, 369, 60–70.
Grantham-McGregor, S. M., Powell, C. A., Walker, S. P. & Himes, J. H. (1999)
Nutritional supplementation, psychosocial stimulation, and mental development of
stunted children: the Jamaican Study. Lancet, 338, 1–5.
Hoddinott, J., Maluccio, J. A., Behrman, J. R., Flores, R. & Martorell, R. (2008) Effect of a
nutrition intervention during early childhood on economic productivity in Guatemalan
adults. Lancet, 371, 411–416.
Hutt, C. (1972) Sex differences in human development. Human Development, 15, 153–
170.
Leiderman, H., Babu, B., Kagia, J., Kraemer, H. & Leiderman, G. (1973) African infant
precocity and some social influences during the first year. Nature, 242, 247–249.
Luiz, D. M., Foxcroft, C. D. & Tukulu, A. N. (2004) The Denver II Scales and the
Griffiths Scales of Mental Development: a correlational study. Journal of Child and
Adolescent Mental Health, 16, 77–81.
Martorell, R., Horta, B. L., Adair, L. S., Stein, A. D., Richter, L., Fall, C. H. D.,
Bhargava, S. K., Biswas, S. K. D., Perez, L., Barros, F. C., Victora, C. G. &
Consortium on Health Orientated Research in Transitional Societies Group (2010)
Weight gain in the first two years of life is an important predictor of schooling
outcomes in pooled analyses from five birth cohorts from low-and middle-income
countries. Journal of Nutrition, 140, 348–354.
Mendez, M. A. & Adair, L. S. (1999) Severity and timing of stunting in the first two years
of life affect performance on cognitive tests in late childhood. Journal of Nutrition, 129,
1555–1562.
Miller, S. (1988) Parents’ beliefs about children’s cognitive development. Child
Development, 59, 259–285.
Norris, S. A., Richter, L. M. & Fleetwood, S. A. (2007) Panel studies in developing
countries: case analysis of sample attrition over the past 16 years within the birth to
twenty cohort in Johannesburg, South Africa. Journal of International Development,
19, 1143–1150.
Paxson, C. & Schady, N. (2007) Cognitive development among young children in ecuador:
the roles of wealth, health and parenting. Journal of Human Resources, 42, 49–84.
Pillay, A. L. (2003) Social competence in rural and urban children with mental
retardation: preliminary findings. South African Journal of Psychology, 33, 176–181.
Richter, L., Norris, S., Pettifor, J., Yach, D. & Cameron, N. (2007) Cohort profile:
Mandela’s children: the 1990 birth to twenty study in South Africa. International
Journal of Epidemiology, 36, 504–511.
Scarr, S. & Weinberg, R. A. (1978) The influence of ‘family background’ on
intellectual attainment. American Sociological Review, 43, 674–692.
Shisana, O., Labadarios, D., Rehle, T., Simbayi, L., Zuma, K., Dhansay, A., Reddy, P.,
Parker, W., Hoosain, E., Naidoo, P., Hongoro, C., Mchiza, Z., Steyn, N. P., Dwane, N.,
Makoae, M., Maluleke, T., Ramlagan, S., Zungu, N., Evans, M. G., Jacobs, L., Faber, M.
& SANHANES-1 Team (2013) South African National Health and Nutrition
Examination Survey (SANHANES-1). HSRC Press, Cape Town, South Africa.
Stein, A. D., Wang, M., Martorell, R., Norris, S. A., Adair, L. S., Bas, I., Sachdev, H. S.,
Bhargava, S. K., Fall, C. H., Gigante, D. P., Victora, C. G. & Cohorts Group (2010)
Growth patterns in early childhood and final attained stature: data from five birth cohorts
from low-and middle-income countries. American Journal of Human Biology, 22, 353–
359.
Super, C. (1976) Environmental effects on motor development: the case of African infant
precocity. Developmental Medicine and Child Neurology, 18, 561–567.
Victora, C. G., Adair, L., Fall, C., Hallal, P. C., Martorell, R., Richter, L., Sachdev, H. S.
& for the Maternal and Child Undernutrition Study Group (2008) Maternal and child
undernutrition: consequences for adult health and human capital. Lancet, 371, 340–357.
Walker, S. P., Wachs, T. D., Grantham-McGregor, S., Black, M. M., Nelson, C. A.,
Huffman, S. I., Baker-Henningham, H., Chang, S. M., Hamadani, J. D., Lozoff, B.,
Meeks Gardner, J. M., Powell, C.
A., Rahman, A. & Richter, L. (2011) Inequality in early childhood: risk and protective
factors for early child development. Lancet, 378, 1325–1338.
Welch, M. (1978) Childhood socialization differences in African and nonafrican
societies. Journal of Social Psychology, 106, 11–15.
WHO (2007) WHO Child Growth Standards: Methods and Development: Head
Circumference-for-age, Arm Circumference-for-age, Triceps Skinfold-for-age and
Subscapular Skinfold-for-age. World Health Organization, Geneva, Switzerland.
WHO (2012) WHO database on child growth and malnutrition. Available at
http://www.who.int/nutgrowthdb/database/countries/ zaf/en/ (last accessed 23
April 2014).
Yamauchi, F. (2008) Early childhood nutrition, schooling, and sibling inequality in a
dynamic context: evidence from South Africa. Economic Development and Cultural
Change, 56, 657–682.