FORMULIR TINDAKAN PELAYANAN PADA PASIEN TAHAP TERMINAL

IDENTITAS PASIEN
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Alamat Lengkap :
Nomor Rekam Medis :

DIAGNOSIS :

STATUS TERMINAL ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’ )

Apakah pasien ini dilakukan tindakan pelayanan tahap terminal ?

Jika jawaban ‘Tidak’, berikan alasan : ……………………………………………………

Kondisi pasien mengindikasikan bahwa pelayanan tidak mungkin efektif atau berhasil
jika dilakukan pelayanan tahap terminal.

Pasien / keluarga bersedia dilakukan pada tahap terminal.

Alasan, sebutkan : …………………………………………………………………………………

KOMUNIKASI ( Jawab dengan ‘ya’ atau ‘tidak’)

Diskusikan dengan pasien / keluarga, jika tidak diberikan pelayanan tahap
terminal. Alasan, sebutkan : ……………………………………………………………………

Nama Dokter :
Alamat Lengkap Dokter :
Tanda Tangan Dokter :
Tanggal dan Waktu penandatanganan :
Tanggal Peninjauan Ulang :