LSP PENYELENGGARA DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7991958

FOR-PM-LSPPDN -03 PENILAIAN MANDIRI

Nama Tanggal/Waktu : 24 April 2019

Pesert : Dik Hansen
a
Nama TUK : Sewaktu/Tempat
Aseso : 1. Eko Dwikorachmat Kerja/Mandiri*)
r *) coret yang tidak sesuai
2.

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-
ases.
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek
kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.
2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara
obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K)
atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang
anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.
3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Jenjang Kualifikasi PENGAWAS

Judul Skema
SERTIFIKASI KOMPETENSI PEMERINTAHAN
Sertifikasi

Kode Unit Kompetensi 0.841120.018.01

Unit Kompetensi Yang
-
Dinilai Bersamaan
Judul Unit Menyiapkan Alat Kelengkapan Dalam Proses Penyusunan
Kompetensi Naskah Akademik
Melakukan inventarisasi kebutuhan sarana dan prasarana
Elemen Kompetensi 1 kegiatan perumusan naskah akademik

Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi

Nomor Penilaian
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Penduk Asesor
KUK
Apakah anda dapat K BK ung V A T M
Diisi oleh a s e e
menginventarisasi Jumlah kebutuhan asesor l l r m
sarana perumusan naskah akademik i i k e
1. d i n
n u
i h
i
menginventarisasi Jumlah kebutuhan
2.
prasarana perumusan naskah akademik
 LSP PENYELENGGARA DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7991958

mengidentifikasi Kesenjangan
ketersediaan sarana dan prasarana
3.
internal organisasi

Menyusun Rencana pengadaan sarana

dan prasarana
4.

Mengonsultasikan Kebutuhan tambahan

dengan pimpinan.
5.

Melakukan konsultasi pengadaan sarana dan prasarana

Elemen Kompetensi 2 dalam perumusan naskah akademik

Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi

Nomor Penilaian
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Penduk Asesor
KUK
Apakah anda dapat K BK ung V A T M
mengonsultasikan kepada KPA/PPK, dan
bendahara barang/Pejabat pengadaan
barang/jasa dilaksanakan terkait
1.
pengadaan sarana dan prasarana;

Merencanakan Daftar kebutuhan

2. pengadaan barang/jasa disusun.
 LSP PENYELENGGARA DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7991958

Elemen Kompetensi 3 Melakukan administrasi penyiapan

sarana dan prasarana

Daftar Pertanyaan Bukti-bukti Diisi

Nomor Penilaian
(Penilaian Mandiri/Self Assessment) Penduk Asesor
KUK
Apakah anda dapat K BK ung V A T M

merujuk Jadwal kegiatan pelaksanaan

1.
perumusan naskah akademik

melaksanakan Surat menyurat terkait

perumusan naskah akademik
2.

melakukan Konfirmasi ulang terhadap

surat menyurat untuk narasumber dan
3. pemangku kepentingan

Rekomendasi Asesor : Peserta :

Nama Dik Hansen
24 April 2019
Tanda
tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Eko Dwikorachmat
No. Reg.

Tanda
tangan/
Tanggal
 LSP PENYELENGGARA DALAM NEGERI

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

Jalan Taman Makam Pahlawan No.8 Kalibata – Jakarta Selatan
Telpon/Fax: 021-7991958

Validasi Penilaian Mandiri

JAWAB PERTANYAAN BERIKUT MENGENAI PENILAIAN MANDIRI INI

Pertanyaan Ya Tidak
 Apakah saudara sudah menerima penjelasan mengenai
uji kompetensi ini?
 Apakah saudara sudah memahami tujuan dan uji
kompetensi ini ?
 Apakah saudara telah membaca standar kompetensi ?
 Apakah saudara memahami bukti apa yang harus
dikumpulkan?
 Apakah saudara mengetahui prosedur pengajuan
keluhan dan pengaduan terkait uji kompetensi ini
 Apakah saudara memiliki kebutuhan khusus terkait
pelaksanaan uji kompetensi ini ?
Saya setuju untuk dinilai dan memahami bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya akan digunakan untuk tujuan pengembangan profesional .

Tanggal:
Tanda Tangan
DIk Hansen
kandidat:
24 April 2019

Tanda Tangan
Tanggal:
Assessor:

Rekomendasi