BADAN

NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA

DEPUTI BIDANG PENCEGAHAN DAN KESIAPSIAGAAN
DIREKTORAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Gedung Graha 55, Jl. Tanah Abang II No. 57 - Jakarta 10120
Telp. : (021) 3802392 – Fax. : (021) 3802391
Website : http://www.bnpb.go.id
________________________________________________________________

KUESIONER
PERAN LEMBAGA USAHA
DALAM PENGURANGAN RISIKO BENCANA

I. DATA LEMBAGA USAHA
1. Nama Lembaga Usaha : ...............................................................................
(BUMN/BUMD/SWASTA MURNI/KOPERASI, DLL)
2. Alamat (lengkap) : ...............................................................................

3. Website/E-mail : ...............................................................................
4. Nama Kontak Person : ...............................................................................
5. Telpon / HP : ...............................................................................
6. Jumlah Total Relawan : ................... orang
9. Lokasi Operasi lembaga Usaha :
PROVINSI KABUPATEN/KOTA









II. KESIAPAN INTERNAL LEMBAGA USAHA DALAM MENGHADAPI BENCANA

No Elemen Kesiapan Menghadapi Bencana Kondisi Saat Ini
(beri tanda √)
Ada Tidak
1 Tim Respon Darurat
2 Standard Operasional Procedure (SOP) pelaksanaan respon
darurat
3 Latihan dan simulasi respon darurat di perusahaan
4 Peralatan untuk respon darurat
5 Peta evakuasi darurat dan assembly point (tempat berkumpul)

1
 6 Petunjuk arah evakuasi di setiap ruangan
7 Informasi kontak saat darurat
8 Rencana keberlangsungan usaha (RKU) atau Business Continuity
Plan (BCP)

III. PENGALAMAN PELAKSANAAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN MITIGASI
(beri tanda √ untuk jenis-jenis kegiatan pencegahan dan mitigasi yang sudah pernah
dilaksanakan)
No Jenis Kegiatan Pernah
1 Terlibat dalam Analisa risiko bencana
2 Pendidikan/pelatihan/kampanye pengurangan risiko bencana
3 Terlibat dalam Penyusunan Rencana Penanggulangan Bencana
4 Terlibat dalam Penyusunan Rencana Aksi (Daerah/Komunitas)
untuk Pengurangan Risiko Bencana
5 Konservasi lahan/penanaman hutan/pesisir
6 Pembangunan fisik untuk mengurangi risiko, seperti pemecah
gelombang, tanggul longsor, bendungan dll
7 Penataan pemukiman penduduk
8 Penguatan ketahanan ekonomi masyarakat
9 Melakukan atau berpartisipasi dalam pengembangan desa/kel
tangguh bencana
10 Lainnya: ....
11 Lainnya: ....

IV. PENGALAMAN PELAKSANAAN PROGRAM KESIAPSIAGAAN MASYARAKAT
(beri tanda √ untuk jenis-jenis kegiatan kesiapsiagaan yang sudah pernah dilaksanakan)
No Jenis Kegiatan Pernah
1 Terlibat dalam Penyusunan rencana kontijensi
2 Terlibat dalam Pembangunan sistem peringatan dini
3 Pembuatan jalur dan tempat evakuasi
4 Terlibat dalam Simulasi peringatan dini dan evakuasi
5 Pelatihan keahlian (kaji cepat, SAR, P3K dll) untuk tanggap
darurat
6 Pengadaan peralatan untuk tanggap darurat
7 Lainnya: ....
8 Lainnya: ....

V. PENGALAMAN PELAKSANAAN PROGRAM TANGGAP DARURAT
(beri tanda √ untuk jenis-jenis kegiatan tanggap darurat yang sudah pernah dilaksanakan)
No Jenis Kegiatan Pernah

2
 1 SAR dan evakuasi
2 Pertolongan pertama dan medis
3 Distribusi bantuan pangan
4 Distribusi bantuan non pangan
5 Komunikasi
6 Hunian darurat
7 Psikososial
8 Air bersih dan sanitasi
9 Transportasi
10 Lainnya: ....

VI. PENGALAMAN PELAKSANAAN PROGRAM REHABILITASI DAN REKONSTRUKSI
(beri tanda √ untuk jenis-jenis kegiatan rehab-rekon yang sudah pernah dilaksanakan)
No Jenis Kegiatan Pernah
1 Perumahan dan prasarananya
2 Transportasi
3 Telekomunikasi
4 Air dan Sanitasi
5 Infrastruktur pertanian
6 Kesehatan
7 Pendidikan
8 Agama
9 Pertanian
10 Perikanan
11 Industri kecil
12 Perdagangan
13 Pariwisata
14 Lingkungan hidup
15 Pemerintahan
16 Keuangan
17 Lainnya: ......

VII. SUMBERDAYA YANG DIMILIKI LEMBAGA USAHA UNTUK PENANGGULANGAN BENCANA
VIII. APA YANG DIHARAPKAN DARI BNPB UNTUK MENINGKATKAN KAPASITAS DAN
PARTISIPASI DALAM KEBENCANAAN