Pedoman Intervensi Kesling Untuk Stunting 19 September 2018 PDF

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
TAHUN 2018
KATA PENGANTAR
Dalam rangka percepatan universal akses capaian air

dan sanitasi 100 % 2019, tantangan yang dihadapi Indonesia
masih sangat besar khususnya bagi masyarakat miskin.
Pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat dengan lima
pilar akan mempermudah untuk meningkatkan akses sanitasi
masyarakat yang lebih baik serta mengubah dan
mempertahankan keberlanjutan budaya hidup bersih dan
sehat. Pelaksanaan STBM memberikan dampak menurunkan
angka kesakitan dan kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang baik.
Peningkatan sanitasi yang berkualitas sebagai salah satu intervensi kegiatan sensitif
diyakini memberikan dampak penurunan stunting. Sebagai upaya implementasi
kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting perlu dilakukan upaya percepatan
dalam bentuk stimulant melalui program intervensi kesehatan lingkungan dalam
rangka penurunan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi didesa yang telah
melaksanakan STBM dan kegiatan ini dilaksanakan sebagai perwujudan pengentasan
kemiskinan yang menjadi salah satu kendala pencapain akses sanitasi melalui
peningkatan akses terhadap infrastruktur dasar permukiman yang dapat
menciptakan lapangan pekerjaan bagi masyarakat.
Penerbitan Buku Pedoman Teknis Pelaksanaan Kegiatan Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan ini, mempunyai maksud untuk memberikan acuan/arahan dalam
pelaksanaan teknis kegiatan di lapangan bagi seluruh pelaku baik dari aparat
pemerintah Provinsi, Kabupaten, Puskesmas, Desa dan Masyarakat. Serta bertujuan
agar masyarakat dan para pemangku kepentingan mengerti dan memahami
mekanisme pelaksanaan kegiatan. Sebagai tujuan lainnya adalah meningkatkan
peran serta, membina dan memfasilitasi masyarakat atau kelompok masyarakat
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
Dengan di susunnya Buku Pedoman Teknis pelaksanaan ini, diharapkan
pelaksana kegiatan dapat memahami tata laksana dan kaidah-kaidah yang ada serta
menerapkannya dengan baik di lapangan.
Pedoman Teknis Pelaksanaan
Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ........................................................................... I
DAFTAR ISI ..................................................................................... II
DAFTAR SINGKATAN ....................................................................... V
BAB I KETENTUAN UMUM .......................................................... 1
1.1. Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2. Tujuan ...................................................................................... 4
1.3. Sasaran ..................................................................................... 4
1.3.1. Sasaran Program ............................................................ 4
1.3.2. Sasaran Lokasi .............................................................. 5
1.4. Pendekatan................................................................................ 5
1.5. Prinsip Program ........................................................................ 6
1.6. Kriteria Lokasi Penerima Program ............................................. 8
1.7. Pola Penyelenggaraan ............................................................... 9
1.8. Organisasi Pelaksana Program ................................................10
1.8.1. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat ..............................10
1.8.2. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi .........................13
1.8.3. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten ......................14
1.8.4. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan........................16
1.8.5. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa ..............................16
1.8.6. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat ......................17
II
1.8.6.1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ...................17
1.8.6.2. Petugas Pendamping Fasilitasi Kegiatan ...........19
BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA ........................................ 22
2.1. Sumber Dana .............................................................................22
2.2. Mekanisme Penyediaan Dana APBN .............................................23
2.3. Administrasi Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat ....23
2.4. Penarikan dana Oleh KKM ..........................................................28
2.4.1. Penarikan dana Dari Bank .................................................28
2.4.2. Penggunaan Materai ..........................................................28
2.5. Pencatatan Penggunaan dana .....................................................29
2.6. Laporan Penggunaan Dana .........................................................31
2.7. Laporan Pertanggung jawaban Dana ...........................................31
2.8. Ketentuan Perpajakan .................................................................33
2.9. Sanksi .........................................................................................34
BAB III TAHAP PERENCANAAN ..................................................... 36
3.1. Tahap Persiapan ..........................................................................36
3.1.1 Pemetaan Sosial dan Sanitasi .............................................36
3.1.2 Sosialisasi di Tingkat Desa..................................................36
3.2. Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ..................................37
3.3. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ...........................40
3.3.1. Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM..........41
III
3.4. Rekrutmen Tenaga Kerja Masyarakat...........................................41
3.5. Penandatanganan Kontrak Tenaga Kerja ....................................43
3.6. Sarana Intervensi Kesehatan Lingkungan ...................................44
3.7. Rencana Anggaran Biaya ............................................................47
BAB IV TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI ................................ 47
4.1. Tahap Persiapan Konstruksi .......................................................48
4.2. Pelaksanaan Konstruksi .............................................................48
4.2.1. Pengadaan Barang dan Jasa ..............................................49
4.2.2. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ...................................51
4.3. Serah Terima ...............................................................................52
4.3.1.Serah Terima Pekerjaan .....................................................52
4.3.2.Serah Terima Pengelolaan Sarana ......................................53
BAB V PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN ..................................54
5.1. Umum ........................................................................................54
5.2. Pemantauan ...............................................................................55
5.3. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi......................................57
5.3.1. Aspek Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan ...............57
IV
Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
DAFTAR SINGKATAN
AD : Anggaran Dasar
APBN : Anggaran Pendapatan Belanja Negara
ART : Anggaran Rumah Tangga
BA : Berita Acara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CSR : Corporate Social Responsibility
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
FASKAB : Fasilitator Kabupaten
LPj : Laporan Pertangungjawaban
LDP : Laporan Penggunaan Dana
Kemen PUPERA : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat
KK : Kepala Keluarga
KPA : Kuasa Pengguna Anggaran
KPP : Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara
KPPN : Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Kerja Masyarakat
LPD : Laporan Penggunaan Dana
MBR : Masyarakat Berpenghasilan Rendah
Monev : Monitoring dan Evaluasi
ODF : Open Defecation Free/Stop Buang Air Besar
Sembarangan
PA : Pengguna Anggaran
Pemda : Pemerintah Daerah
Pemprov : Pemerintah Provinsi
Pemkot : Pemerintah Kota
Pemkab : Pemerintah Kabupaten
PERMEN : Peraturan Menteri
PERPRES : Peraturan Presiden
PHBS : Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
PKS : Perjanjian Kerja Sama
PMK : Peraturan Menteri Keuangan
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
RAB : Rencana Anggaran Biaya
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPD : Rencana Penggunaan Dana
RPDB : Rencana Penarikan Dana Bank
RT : Rukun Tetangga
RW : Rukun Warga
V
SDM : Sumber Daya Manusia

Satker : Satuan Kerja
SK : Surat Keputusan
SOP : Standard Operating Procedure
SPM : Surat Perintah Membayar
STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
VI
BAB I
KETENTUAN UMUM
1.1. LATAR BELAKANG

Tantangan yang dihadapi Indonesia terkait pembagunan kesehatan,
khususnya bidang hygiene sanitasi masih sangat besar. Untuk itu
perlu dilakukan intervensi terpadu melalui pendekatan sanitasi total.
Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) dengan lima
pilar akan mempermudah untuk meningkatkan akses sanitasi
masyarakat yang lebih baik serta mengubah dan mempertahankan
keberlanjutan budaya hidup bersih dan sehat. Pelaksanaan STBM
dalam jangka panjang dapat menurunkan angka kesakitan dan
kematian yang diakibatkan oleh sanitasi yang kurang baik dan dapat
mendorong terwujudnya masyarakat sehat yang mandiri dan
berkeadilan.
Dalam rangka percepatan universal akses capaian air dan sanitasi
100% Tahun 2019 diperlukan upaya terobosan melalui peningkatan
kerjasama peran pusat dan daerah dengan lintas sektor dan program
dan masyarakat serta peran swasta khususnya untuk menciptakan
seluruh desa/kelurahan telah melaksanakan STBM serta yang paling
terpenting adalah peningkatan akses sanitasi dan peningkatan
kualitas akses sanitasi dalam menciptakan sarana sanitasi yang
saniter dengan fokus utama adalah pada pilar ke 1 berupa
pemanfaatan dan ketersediaan jamban yang sehat yaitu jamban yang
memenuhi syarat kesehatan dan persyaratan kesehatan.
Dari hasil evaluasi data sampai dengan akhir triwulan ke 1 Tahun
2018 (sistem pelaporan elektronik kesling STBM) akses sanitasi
Indonesia adalah 71,95% (Target 2018 adalah 85%) dan 50,96% desa
melaksanakan STBM 40.942 desa/kelurahan dari total 80.767
desa/kelurahan dan desa ODF (Open Defecation Free/Stop Buang Air
Besar Sembarangan) 13.655 desa /Kelurahan (16.99% dari seluruh
1
desa/kelurahan Indonesia). Untuk itu dalam rangka percepatan

capaian universal akses 2019 diperlukan upaya-upaya terpadu dan
tersinergi dari peran pusat, daerah, dan masyarakat. Implementasi
strategi penyelenggaraan mengacu pada Permenkes No 3 Tentang
Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM) pasal 13 (2):
1. Penciptaan lingkungan yang kondusif;
2. Peningkatan kebutuhan sanitasi melalui upaya meningkatan
kebutuhan masyarakat menuju perubahan perilaku yang
higienis dan saniter;
3. Peningkatan penyediaan akses sanitasi merupakan upaya
meningkatkan dan mengembangkan percepatan akses terhadap
produk dan layanan sanitasi yang layak dan terjangkau
masyarakat.
Pendekatan pelaksanaan program Pamsimas bidang kesehatan
dengan sasaran daerah miskin merupakan salah satu upaya untuk
percepatan akses air minum dan sanitasi. Begitu juga dengan
pendekatan program percepatan sanitasi yang dilaksanakan
bekerjasama dengan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat (Kemen PUPERA), mitra dan lintas sektor. Peran masyarakat
sangat penting sebagai pelaku sasaran dalam penyediaan seluruh
Kepala Keluarga (KK) di desa untuk akses sanitasi, air bersih dan air
minum yang memenuhi syarat, khususnya untuk mendukung pilar
ke 1, 2 dan pilar ke 3 STBM. Untuk itu dalam rangka pengentasan
kemiskinan yang menjadi salah satu kendala pencapaian akses dan
hal ini masih menjadi tantangan bagi pemerintah Kabupaten/Kota,
diperlukan intervensi pemerintah untuk meningkatkan akses
terhadap infrastruktur dasar permukiman yang dapat menciptakan
lapangan pekerjaan bagi masyarakat, sesuai arahan presiden
Republik Indonesia pada rapat terbatas tanggal 18 Oktober 2017.
Menindaklanjuti arahan Presiden tersebut diatas dan tindak lanjut
rapat tingkat Menteri di Kemenko PMK tanggal 17 Januari 2018
dengan melibatkan unit utama Kementerian Kesehatan dalam
2
pembahasan Program Padat Karya Tunai di Desa, maka sebagai

tindak lanjut dilaksanakan pertemuan forum koordinasi staf ahli
dalam rangka koordinasi tindak lanjut program padat karya tunai di
desa (PKTD) sektor kesehatan tanggal 15 Maret 2018. Diharapkan
Kementerian Kesehatan menindaklanjuti program ini dengan
intervensi utama adalah prioritas dan lokus prioritas, dalam hal ini
intervensi di daerah stunting, dengan melihat karakteristik dan
pemanfaatan program yang sudah berjalan khususnya pendekatan
STBM dengan Pamsimas dan mitra dalam bidang kesehatan
lingkungan.
Sejalan dengan Program Perdesaan Padat Karya Tunai di desa yang
merupakan kegiatan pemberdayaan masyarakat marginal/miskin
yang bersifat produktif berdasarkan pemanfaatan sumber daya alam,
tenaga kerja dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi
kemiskinan, meningkatkan pendapatan dan menurunkan angka
stunting. Intervensi kesehatan lingkungan melalui pemenuhan akses
sanitasi bagi masyarakat miskin yang telah berubah perilaku dengan
indikator adalah sudah tidak buang air besar disembarangan tempat
dengan memanfaatkan pola sharing atau melalui kepemilikan jamban
yang belum memenuhi syarat untuk ditingkatkan kualitasnya.
Sebagai bukti bentuk stimulans keberhasilan dalam perubahan
perilaku atas intervensi STBM dalam peningkatan kesehatan
lingkungan melalui peningkatan akses dan atau peningkatan kualitas
sanitasi sebagai upaya percepatan akses sanitasi 2019 sangatlah
sejalan dengan tujuan dan kebijakan yang dilakukan. Untuk itu
program padat karya tunai desa melalui intervensi kesehatan
lingkungan denagn pendekatan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
dalam penanganan stunting sebagai bukti percepatan akses dan
peningkatan kualitas sanitasi dalam hal ini penyediaan jamban yang
memenuhi syarat serta ketersediaan tempat cuci tangan pakai sabun
sebagai bukti dalam menjaga hygiene sanitasi masyarakat sangatlah
penting dan diharapkan memiliki dampak dalam perlindungan
3
masyarakat khususnya masyarakat miskin untuk tetap berperilaku

hidup bersih dan sehat.
1.2. TUJUAN
Tujuan penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan adalah:
1. Memfasilitasi perubahan perilaku masyarakat yang lebih baik
melalui peningkatan kualitas akses sarana sanitasi (jamban
yang memenuhi syarat serta sarana cuci tangan pakai sabun)
yang terjangkau dan yang berkelanjutan bagi masyarakat
miskin di desa STBM stunting yang belum memiliki akses
sanitasi yang layak;
2. Meningkatkan pendapatan keluarga melalui keterlibatan
Masyarakat Berpenghasilan Rendah (MBR) dalam pelaksanaan
pembangunan sarana sanitasi jamban yang layak kesehatan.
1.3. SASARAN
1.3.1. Sasaran Program
Sasaran yang akan dicapai pada Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan adalah:
1. Peningkatan akses sanitasi jamban sehat yang saniter
bagi Kepala Keluarga (KK) miskin yang telah berubah
perilaku sehat di daerah stunting;
2. Peningkatan kualitas sanitasi jamban yang saniter KK
miskin di daerah stunting;
3. Peningkatan ketersediaan Tempat Cuci Tangan Pakai
Sabun bagi KK miskin yang telah berubah perilaku di
daerah stunting;
4. Peningkatan pendapatan keluarga bagi MBR yang bekerja
dalam program Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
4
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Lingkungan.
1.3.2. Sasaran Lokasi
Sasaran Program adalah 100 Kabupaten/Kota intervensi
stunting yang telah melaksanakan STBM untuk menuju akses
sanitasi 100%.
1.4. PENDEKATAN
Program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi kesehatan lingkungan
bagi masyarakat miskin yang telah berubah perilaku hidup bersih
dan sehat yaitu kegiatan stimulans terhadap peningkatan
penyelenggaraan Sanitasi Total Berbasis Masyrakat ini melalui:
1. Mendorong Keberpihakan pada MBR (Masyarakat
Berpenghasilan Rendah)
Orientasi kegiatan mulai proses perencanaan, pelaksanaan
maupun pemanfaatan hasil program, melibatkan masyarakat
MBR di perdesaan yang sudah melaksanakan STBM yang
capaian akses sanitasinya belum 100%;
2. Mendorong Keterlibatan Masyarakat
Masyarakat diberikan kewenangan, kepercayaan, kesempatan
yang luas dalam proses perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan, pemanfaatan dan pengelolaan pembangunan
prasarana sanitasi jamban yang saniter secara mandiri serta
tempat cuci tangan pakai sabun;
3. Mendorong Inisiatif Masyarakat dengan Iklim Keterbukaan
Masyarakat dilibatkan/berperan aktif dalam mengidentifikasi
permasalahan, merumuskan kebutuhan, serta pemecahan
permasalahan sanitasi (penyediaan dan peningkatan kualitas
jamban yang saniter) dan tempat cuci tangan pakai sabun
secara demokratis dan transparan, serta berpihak kepada
5
masyarakat rentan dan perempuan serta masyarakat yang

sudah berperilaku hidup bersih dan sehat;
4. Meningkatkan Keswadayaan Masyarakat
Tumbuhnya kemauan dan kemampuan masyarakat dalam
penyediaan akses dan peningkatan kualitas sanitasi jamban
yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun menjadi
faktor pendorong utama dalam keberhasilan kegiatan, baik
proses perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pemanfaatan
dan pemeliharaan prasarana dan sarana jamban yang saniter
sesuai dengan kondisi lingkungan spesifik daerah masing-
masing;
5. Menguatkan Kapasitas Masyarakat
Peningkatan dan penguatan kapasitas masyarakat dalam
pembangunan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses
sanitasi (jamban yang saniter dan ketersediaan tempat cuci
tangan pakai sabun) melalui pendampingan Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas, Fasilitator Teknis Kemen
PUPERA, Fasilitator Kabupaten STBM, Penanggung Jawab
Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten, dan Koordinator Provinsi
STBM.
1.5. PRINSIP PROGRAM

Dalam penyelenggaraan Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Kesehatan Lingkungan diterapkan beberapa prinsip dasar sebagai
berikut:
1. Tanggap kebutuhan
a. Perencanaan dan penetapan lokasi kegiatan berdasarkan
kebutuhan oleh masyarakat;
b. Masyarakat memiliki komitmen untuk melaksanakan
seluruh tahapan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
6
Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas

Sanitasi Kesehatan Lingkungan.
2. Pilihan teknologi
Masyarakat mampu memilih teknologi yang sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi setempat dengan diberikan edukasi
tentang jenis jamban yang saniter dan model tempat cuci tangan
pakai sabun yang akan dibangun dengan difasilitasi oleh Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis Kemen
PUPERA, Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten, Fasilitator Kabupaten STBM, dan
Koordinator Provinsi STBM.
3. Partisipasi masyarakat
Masyarakat berperan aktif dalam setiap tahapan program
(pemilihan sasaran yang akan diintervensi, pemilihan
teknologi/sarana yang akan dibangun, pelaksanaan
pembangunan, dan pengembangan sarana berikutnya) dengan
didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,
Fasilitator Teknis Kemen PUPERA, Fasilitator Kabupaten STBM,
Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten, dan
Koordinator Provinsi STBM.
4. Kesetaraan gender
Keterlibatan baik laki-laki maupun perempuan dapat berperan
aktif dalam setiap tahapan kegiatan Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Kesehatan Lingkungan, yaitu pada
tahap perencanaan, pelaksanaan dan pasca konstruksi sesuai
dengan kapasitasnya.
5. Berkelanjutan
Pemanfaatan jamban yang saniter dan tempat cuci tangan pakai
sabun dengan sasaran adalah penduduk miskin yang siap dan
telah berubah perilaku sehat secara berkelanjutan oleh
masyarakat dengan dibantu Pemerintah Desa dan Daerah
7
khususnya para natural leader (tokoh agama, tokoh masyarakat

dan kader sanitasi) bersama Kepala Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas, Fasilitator Teknis Kemen PUPERA, Fasilitator
Kabupaten STBM, Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan
Kabupaten, dan Koordinator Provinsi STBM. Diharapkan
program ini dapat distimulan kembali oleh berbagai sumber dana
khususnya di desa dan dana lainnya dalam percepatan akses
sanitasi untuk meminimalisasi terhadap dampak faktor resiko
penyakit berbasis lingkungan.
6. Akuntabel
Pengelolaan kegiatan ini harus dapat dipertanggungjawabkan.
1.6. KRITERIA LOKASI PENERIMA PROGRAM

1. Berada di kawasan 100 Kabupaten/Kota daerah prioritas stunting
2018 dengan kriteria desa adalah sudah melaksanakan STBM
dengan kriteria seperti gambar 1.1. Kriteria akses sanitasi diatas
60% dan masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) dengan
tujuan mempercepat akses sanitasi 100%, khususnya bagi
masyarakat miskin yang sudah berubah perilaku sehat (adanya
kontrak kerja masyarakat)
Gambar 1.1. kriteria lokasi sasaran intervensi stunting

Sumber data : E-Monev Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, 2018
8
2. Tersedianya akses air bersih;

3. Adanya kebutuhan peningkatan akses sanitasi sesuai dengan
dokumen Rencana Kerja Masyarakat dalam STBM serta rencana
aksi desa (apabila telah disusun).
1.7. POLA PENYELENGGARAAN

Pola penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan dilakukan oleh Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)
yang telah disahkan oleh Kepala Desa dengan didampingi oleh Kepala
Puskesmas/Sanitarian Puskesmas serta Fasilitator Teknis (FT) dari
Kementerian PUPERA yang memiliki kemampuan teknis dan sosial
kemasyarakatan, mulai kegiatan perencanaan pengorganisasian,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi.
Secara keseluruhan keterlibatan masyarakat dalam implementasi
Program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan adalah
sebagai subyek (pelaku utama program). Masyarakat sasaran dengan
didampingi FT dan Sanitarian Puskesmas serta Faskab STBM dan
Penanggung Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten akan melakukan
analisa situasi dengan mengangkat kondisi sosial masyarakat
sasaran, memunculkan kebutuhan akan permasalahan kondisi
sanitasi, untuk dilakukan kegiatan perencanaan pembangunan
individu ataupun komunal terhadap percepatan akses dan
peningkatan kualitas sanitasi jamban yang saniter serta pola hidup
sehat yang salah satunya adalah selalu cuci tangan pakai sabun
terhadap masyarakat miskin. Adapun kegiatan tersebut dilakukan
mulai dari tahap persiapan, tahap perencanaan, tahap pelaksanaan
dan tahap rencana tindak lanjut percepatan akses sanitasi yang
tertuang di Rencana Kerja Masyarakat (RKM). Lebih lanjut lagi untuk
pemanfaatan dan pemeliharaan serta pengembangan/replikasi Kepala
9
Keluarga (KK) lain melalui dana desa, Corporate Social Responsibility

(CSR) atau mitra lainnya.
1.8. ORGANISASI PELAKSANA PROGRAM

Penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan melibatkan berbagai komponen pelaksana dan instansi
terkait yang berjenjang mulai dari tingkat Desa, Kabupaten, Propinsi
sampai tingkat Pusat. Instansi di tingkat pusat memberikan
pembinaan teknis, serta penyediaan petunjuk teknis serta melakukan
Monitoring dan Evaluasi (Monev) dalam penyelenggaraan kegiatan ini.
Pembinaan teknis Program dilakukan oleh Direktorat Kesehatan
Lingkungan. Sedangkan pengembangan SDM masyarakat khususnya
ditingkat desa dilakukan oleh satker Propinsi dan Kabupaten/Kota
bidang kesehatan lingkungan melalui penyediaan serta pemanfaatan
Koordinator Provinsi STBM dan Penanggung Jawab Kesling Dinas
Kesehatan Kabupaten melalui dana Dekonsentrasi dan Dana BOK
2018, Fasilitator Kabupaten/Kota STBM, Fasilitator teknis Kemen
PUPERA. Kemudian monitoring dan evaluasi (monev) dilakukan oleh
Direktorat Kesehatan Lingkungan bersama-sama Provinsi dan
Kabupaten dengan memanfaatkan sumber dana monev yang tersedia
sesuai dengan sasaran kegiatan. Uraian kegiatan lebih lanjut adalah
sebagai berikut:
1.8.1.Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat

Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan
Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di
250 Desa berada pada satuan kerja Direktorat Kesehatan
Lingkungan dimana Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) dan
Pejabat inti dan tim teknis satuan kerja tersebut ditunjuk dan
diangkat oleh Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat dan
Direktur Kesehatan Lingkungan.
10
Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam

hal ini Subdit Penyehatan Air dan Sanitasi Dasar dan Tim
Teknis antara lain:
1) Menyampaikan draf Petunjuk Teknis Pelaksanaan dan
strategi di bidang peningkatan akses dan peningkatan
kualitas sanitasi jamban yang saniter dan peningkatan
perilaku hidup bersih dan sehat dengan penyediaan tempat
cuci tangan pakai sabun bagi masyarakat miskin didaerah
intervensi stunting yang desanya telah melaksanakan STBM;
2) Menyelenggarakan Program intervensi kesehatan lingkungan
dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan di tingkat Pusat dengan sasaran 250
desa intervensi stunting terpilih yang telah melaksanakan
STBM;
3) Melaksanakan koordinasi dengan Provinsi dan Kab/Kota
dalam pelaksanaan kegiatan;
4) Melakukan verifikasi dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM) oleh tim teknis kegiatan intervensi peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan, yang dibuat oleh KKM
didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
dan Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA dan disahkan
Kepala Desa. Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan
Dinas Kesehatan Kabupaten mewakili Bupati melakukan
verifikasi dan mengusulkan dokumen RKM kepada Direktur
Kesehatan Lingkungan mewakili KPA yang menjadi bahan
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dalam penetapan dasar
kontrak;
5) Menyiapkan dan mengkoordinir pelaksanaan bimbingan
teknis dan supervisi pada kegiatan intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan baik turun ke lapangan secara
11
langsung (on the spot) maupun melalui media komunikasi

jarak jauh (surat elektronik, telepon seluler);
6) Melakukan dan Melaporkan hasil pengendalian pelaksanaan
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan kepada Direktur Kesehatan Lingkunga;
Tugas Satuan Kerja Direktorat Kesehatan Lingkungan dalam
hal ini Pejabat Pembuat Komitmen Pengadaan Barang dan
Jasa Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan adalah
sebagai berikut:
1) Menandatangani Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan KKM;
2) Menerbitkan Surat Perintah Membayar (SPM) untuk
kegiatan KKM berdasarkan rekomendasi dari Kepala Seksi
Kesehatan Lingkungan Kabupaten, Sanitarian Puskesmas,
dan Kepala Desa;
3) Fasilitasi kepada KKM mengenai kelengkapan dokumen
pendukung proses pencairan dana ke KPPN;
4) Memeriksa laporan pertanggungjawaban yang dibuat oleh
KKM yang dalam pembuatannya didampingi sanitarian,
laporan tersebut telah diverifikasi oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten, Kepala Puskesmas dan Kepala Desa untuk
kelengkapan serah terima hasil pekerjaan fisik;
5) Melakukan amandemen/adendum dokumen PKS apabila
diperlukan;
6) Menyampaikan laporan kemajuan pelaksanaan kegiatan
melalui pelaporan e-Monitoring dan Sistem Akuntansi
Instansi (SAI);
7) Melakukan serah terima hasil pekerjaan dan serah terima
pengelolaan sarana kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
yang selanjutnya diserahterimakan kepada kepala desa;
8) Menindaklanjuti hasil temuan auditor;
12
9) Berkoordinasi dengan Kementerian PUPERA dalam fasilitasi

terhadap fasilitator teknis untuk membantu dalam
melaksanakan pendampingan perencanaan dan
pembangunan serta monev teknis dalam penyediaan jamban
yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun bagi
masyarakat miskin di daerah intervensi stunting yang
desanya telah melaksanakan STBM;
10) Melakukan dan melaporkan hasil Monitoring dan Evaluasi
Lingkungan kepada Direktur Jenderal Kesehatan
Masyarakat Tembusan Menteri Kesehatan.
1.8.2.Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi

1) Membantu Satker Pusat dalam menyelenggarakan Program
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan
Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
di tingkat desa dengan percepatan desa STBM;
2) Melakukan koordinasi dengan pemerintah Kabupaten dalam
pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan;
3) Melakukan supervisi dan monitoring pelaksanaan program
dengan memberikan dukungan teknis dan manajemen
Lingkungan di tingkat kabupaten dan Puskesmas;
4) Memantau kinerja KKM dalam penyelenggaraan Program
Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
di tingkat desa sebagai percepatan akses sanitasi pada 250
desa stunting yang telah melaksanakan STBM.
13
1.8.3.Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten

Bupati dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten sebagai
penanggungjawab pelaksanaan program di kabupaten. Tugas
Dinas Kesehatan Kabupaten adalah mengkoordinasikan
penyelenggaraan Program intervensi kesehatan lingkungan
dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa
STBM di wilayah kerjanya.
Tugas Dinas Kesehatan antara lain:
1) Melakukan evaluasi dan mengusulkan desa beserta RKM
yang telah ditetapkan untuk mendapatkan intervensi
peningkatan kesehatan lingkungan;
2) Mengkoordinasikan penyelenggaraan program intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan akses sanitasi yang telah
melaksanakan STBM di wilayah kerjanya bersama
Organisasi Perangkat Desa (OPD);
3) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan intervensi
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa
dengan percepatan akses sanitasi di wilayah kerjanya
khususnya kepada KKM didampingi Fasilitator Kabupaten
STBM, Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan
Fasilitator teknis Kemen PUPERA;
4) Berperan sebagai Pembina Kelompok Kerja Masyarakat
dalam peduli sanitasi yang berkelanjutan;
5) Memverifikasi dan mengesahkan Rencana Penggunaan
Dana (RPD) dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB),
pencairan dana, dan laporan penggunaan dana;
6) Melakukan verifikasi terhadap progress pembayaran dan
kemajuan fisik pekerjaan;
14
7) Mengesahkan serah terima hasil pekerjaan yang diusulkan

oleh KKM untuk diteruskan ke satker pusat (PPK);
8) Mengusulkan dokumen hibah untuk di proses di sakter
pusat (lampiran berita acara);
9) Menyerahkan sarana terbangun kepada Desa (masyarakat)
sebagai penerima.
Dalam pelaksanaan tugas tersebut diatas, Dinas Kesehatan
Kabupaten menunjuk 1 orang koordinator pelaksana kegiatan
peningkatan kualitas kesehatan lingkungan, yang memiliki
tugas:
1) Membantu Satker Pusat dalam menyelenggarakan
Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan di tingkat desa.
2) Melakukan supervisi dan monitoring dalam
menyelenggarakan Program di tingkat Desa
3) Menyusun laporan rencana kegiatan, laporan kegiatan
serta melaporkannya kepada Kepala Dinas, mewakili
Bupati dan disampaikan kepada Satker Pusat;
4) Membantu Satker Pusat dalam menyusun Laporan
Kegiatan dan Laporan Keuangan pelaksanaan tingkat
pusat atas hasil kegiatan KKM pelaksanaan kegiatan
Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan;
5) Melakukan pemantauan hasil input data capaian pada
aplikasi STBM;
6) Bersama dengan KKM melakukan uji fisik terhadap
semua fungsi prasarana dan sarana.
15
1.8.4.Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan

Tugas dari Pemerintah Kecamatan adalah mengkoordinasikan
penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Penangangan Stunting melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan di wilayah kerjanya.
Tugas pelaksana tingkat kecamatan antara lain:
1) Mengkoordinasikan penyelenggaraan Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi di wilayah kerjanya,
bersama Dinas Kesehatan, Dinas Pemberdayaan
Masyarakat Desa (PMD) dan Organisasi Perangkat Daerah
(OPD) terkait, Kabupaten dan Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan;
2) Mengawasi KKM dalam penyelenggaraan program.
1.8.5.Organisasi Pelaksana Tingkat Desa

Organisasi pelaksana di tingkat Desa Program Intervensi
Kesehatan Lingkugan dalam Penanganan Stunting melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan. Tugas Pelaksana
Tingkat Desa antara lain:
1) Mensosialisasikan program kepada masyarakat;
2) Memfasilitasi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,
Fasilitator Kabupaten STBM, Fasilitator Teknis dari Kemen
PUPERA dan masyarakat dalam penyelenggaraan program
di tingkat desa;
3) Mengeluarkan Surat Keputusan penetapan KKM yang telah
terpilih melalui rembuk warga;
4) Membina dan mengendalikan penyelenggaraan Program
Intervensi Kesehatan Lingkugan dalam Penanganan
Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan di wilayah kerjanya, khususnya kepada KKM;
dan
16
5) Berperan sebagai Pembina dan Evaluator untuk menjaga

keberfungsian sarana sanitasi yang telah terbangun.
1.8.6.Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat

Organisasi pelaksana di tingkat masyarakat dalam kegiatan
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan stunting
melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan di tingkat
desa dalam percepatan desa STBM adalah Kelompok Kerja
Masyarakat (KKM). KKM merupakan pelaku utama dan wakil
masyarakat, sehingga keberhasilan program ini akan sangat
tergantung pada peran aktif masyarakat (partisipasi) dalam
setiap tahapan kegiatan, mulai dari proses penyiapan Rencana
Kerja Masyarakat (RKM), sosialisasi, perencanaan, pelaksanaan
pembangunan, pemanfaatan dan pemeliharaannya sebagai
implementasi dalam pelaksanaan desa melaksanakan STBM
pilar ke 1 dan ke 2.
1.8.6.1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

Pembentukan KKM melalui rembuk warga
dengan bentuk dan susunan struktur organisasi
sesuai kebutuhan masyarakat dengan memperhatikan
salah satunya adalah keterlibatan kaum perempuan.
KKM dapat berasal dari organisasi masyarakat yang
ada yang telah disepakati dalam rembug warga dan
disahkan oleh kepala desa. Contoh Surat Keputusan
tentang pembentukan KKM dapat dilihat pada
lampiran.
Tugas KKM antara lain:
1. Menyusun Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
dalam intervensi kesehatan lingkungan (jamban
dan sarana cuci tangan pakai sabun) dalam
penanganan stunting melalui peningkatan
17
kualitas sanitasi lingkungan di tingkat desa

dengan percepatan desa STBM, didampingi oleh
Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas, dan
Fasilitator Teknis, dan disahkan Kepala Desa;
2. Mensosialisasikan dokumen RKM yang telah
disusun kepada calon pemanfaat intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan di tingkat desa dengan percepatan
desa STBM;
3. Memfasilitasi kegiatan rembuk warga;
4. Menandatangani kontrak/perjanjian kerja sama
(PKS) dengan PPK pada Satker Pusat (dokumen
terlampir);
5. Menyusun Rencana Penggunaan Dana (RPD)
dan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) yang
akan digunakan dalam proses pelaksanaan
(dokumen terlampir);
6. Melaksanakan pengelolaan pertanggung jawaban
dana setiap tahapan penyaluran yang
terdokumentasi serta menyusun laporan
pertanggung jawaban (buku kas, termasuk bukti
fisik pembelian barang, bahan, dan pembayaran
upah);
7. Melaporkan kemajuan pelaksanaan pekerjaan
fisik 0%, 70%, dan 100% serta laporan
keuangan pembangunan prasarana/sarana
setiap minggu kepada masyarakat melalui rapat
desa dan papan informasi desa;
8. Melakukan koordinasi dengan Pemerintah
Daerah dalam hal ini Dinas Kesehatan
Kabupaten penanggung jawab kesehatan
18
lingkungan, Kepala Desa/Lurah, Kader

Masyarakat dan Sanitarian Puskesmas, dan
fasilitator teknis selama pelaksanaan konstruksi;
9. Melakukan cek fisik dan uji fungsi terhadap
sarana yang terbangun sesuai persyaratan
teknis (dokumen terlampir),
10. Seluruh pelaksanaan kegiatan proses
penyusunan RKM (Pelaksanaan kegiatan,
Penarikan dana kegiatan termin I dan Termin II)
dilaksanakan melalui rapat yang
didokumentasikan dengan laporan, berita acara,
daftar hadir, notulensi yang kesemuanya masuk
dalam dokumentasi KKM baik asli maupun
fotocopy dalam bentuk hardfile.
11. Dokumentasi KKM disimpan oleh KKM dan
Desa.
12. KKM melaksanakan stikerisasi pada setiap
sarana yang telah terbangun contoh terlampir.
1.8.6.2. Petugas Pendamping dalam Fasilitasi Kegiatan

Petugas pendamping/fasilitasi kegiatan ini adalah dari
Sanitarian Puskesmas, Kepala Puskesmas, Fasilitator
Teknis dari Kemen PUPERA, Fasilitator Kabupaten
STBM, Koordinator Provinsi STBM dan Kepala Desa,
secara bersama-sama mendampingi masyarakat (KKM)
dalam pelaksanaan Intervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan di lokasi sasaran dengan
uraian:
1. Mendampingi KKM dan aparat desa untuk
melakukan identifikasi permasalahan dan
kebutuhan prasarana/sarana jamban saniter
19
yang akan dibangun dan atau ditingkatkan

kualitasnya pada masyarakat miskin yang sudah
berubah perilaku menjadi sehat;
2. Melakukan pendampingan teknis dalam
penyusunan KKM baik teknis dan administrasi;
3. Melakukan sosialisasi dan penyebarluasan
program kepada seluruh masyarakat;
4. Memfasilitasi kegiatan rembuk-rembuk di tingkat
masyarakat;
5. Memfasilitasi pembentukan KKM dana atau
mengusulkan untuk memanfaatkan KKM yang
sudah terbentuk di desa;
6. Memfasilitasi teknis, gambar kerja, dan Rencana
Anggaran Biaya (RAB);
7. Melakukan verifikasi terhadap dokumen
pencairan dana sesuai tahapan pekerjaan;
8. Membantu Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan dalam memverifikasi dokumen RKM;
9. Mendampingi KKM dalam proses penyusunan
Laporan.
Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap tahap
penarikan dana dari bank;
1. Mendampingi KKM dalam proses penyusunan
laporan pertanggungjawaban setiap tahapan;
2. Mendampingi KKM dalam pengadaan barang dan
jasa;
3. Melakukan pendampingan teknis dan
pengawasan kepada KKM pada saat pelaksanaan
pembangunan prasarana/sarana;
4. Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan
pengelola kegiatan di tingkat desa dalam
20
penyelenggaraan program pada setiap

tahapannya;
5. Memberikan masukan dan arahan aspek teknis
kepada pengelola kegiatan di tingkat desa
dalam pengendalian dan pelaporan pelaksanaan;
6. Menyusun laporan pelaksanaan kegiatan pada
setiap tahapan program sesuai dengan format
yang telah ditetapkan dan disampaikan kepada
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
7. Mengisi aplikasi STBM bila terjadi peningkatan
akses dan peningkatan kualitas akses di lapangan
dan melaporkan kepada Faskab STBM.
21
BAB II
MEKANISME
PENCAIRAN DANA
2.1. SUMBER DANA

Pendanaan kegiatan intervensi kesehatan lingkungan dalam
penanganan stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi
lingkungan di tingkat desa dengan percepatan desa STBM ini melalui
sumber dana APBN. Penyaluran dana bantuan kepada kelompok
kerja masyarakat pelaksana sebesar Rp 100.000.000,00 untuk setiap
lokasi di 250 Desa, dengan komposisi jenis kegiatan yang terdiri dari:
1. Pengadaan bahan dan peralatan sebesar 65% dari nilai BLM;
2. Upah tenaga kerja sebesar 30%;
3. Kegiatan non fisik sebesar 5% (jumlah dan jenis disepakati
dalam rembuk warga). Dana ini digunakan untuk kegiatan non
fisik yang diperbolehkan adalah:
a. Kegiatan-kegiatan rembuk ditingkat masyarakat;
b. Alat Tulis Kantor (ATK);
c. Pembuatan dokumen LPJ KKM;
d. Perlengkapan K3;
e. Kampanye PHBS;
f. Konsumsi untuk rembuk warga;
g. Papan informasi pelaksanaan kegiatan;
h. Spanduk, poster untuk edukasi masyarakat;
i. Transport untuk pencairan dana di bank, belanja material,
rapat koordinasi di Kabupaten dan Provinsi.
Dana non fisik hanya digunakan untuk membiayai kegiatan
yang dilakukan setelah penandatangan surat kerja sama
antara PPK Satker Kesehatan Lingkunga dengan KKM
pelaksana.
22
2.2. MEKANISME PENYEDIAAN DANA APBN

Penganggaran pembiayaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan akses sanitasi
bersumber dari dana APBN dan dialokasikan melalui Satker
Kesehatan Lingungan tahun 2018 dan mengikuti peraturan Menteri
Keuangan Republik Indonesia Nomor 173/PMK.05/2016 tentang
perubahan atas peraturan Menteri Keuangan Nomor
168/PMK.05/2015 Tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran
Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga yang
diteruskan dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun
2018 Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
79 Tahun 2016 Tentang Pedoman Umum Penyaluran Bantuan
Pemerintah Di Lingkungan Kementerian Kesehatan.
2.3. ADMINISTRASI PENCAIRAN DANA BANTUAN LANGSUNG

MASYARAKAT
Penerima dana stimulans Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa melaksanakan
STBM dan akses sanitasi adalah masyarakat yang berada di lokasi
100 Kabupaten/Kota intervensi stunting dengan sasaran 250 desa
stunting terpilih yang telah melaksanakan STBM dan merupakan
MBR melalui perwakilan KKM yang dibentuk dari rembuk warga.
Penyaluran dana bantuan Pemerintah oleh PPK pada Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan.
Dana kegiatan untuk masing-masing lokasi disalurkan melalui
dokumen anggaran/DIPA Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan:
1. Kontrak kerja atau Perjanjian Kerjasama ditandatangani oleh
PPK pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan dengan
KKM; Adapun isi kontrak kerja atau Perjanjian kerjasama yang
dimaksud akan memuat hal-hal sebagai berikut:
23
a. Hak dan kewajiban kedua belah pihak;

b. Jumlah bantuan yang diberikan;
c. Tata cara dan syarat penyaluran;
d. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah
untuk menggunakan bantuan sesuai rencana yang telah
disepakati;
e. Pernyataan kesanggupan penerima bantuan pemerintah
untuk menyetorkan sisa dana yang tidak digunakan ke kas
Negara;
f. Sanksi;
g. Penyampaian laporan penggunaan dana secara berkala
kepada PPK; dan
h. Penyampaian laporan pertanggungjawaban kepada PPK
setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.
2. Sebelum pembuatan Kontrak Kerja atau perjanjian kerjasama
oleh PPK pada Satker Direktort Kesehatan Lingkungan maka
KKM diwajibkan membuka rekening yang diketahui oleh Kepala
Desa;
3. Pembukaan rekening oleh KKM dilakukan sebelum
penandatangan kontrak kerja/perjanjian kerja dan dana untuk
pembukaan rekening diambil dari dana pemerintah desa. Buku
Tabungan dibuat atas nama KKM ditandatangani (spesimen)
oleh 3 orang (Ketua KKM, Bendahara KKM dan anggota KKM).
Fotocopy buku tabungan KKM merupakan salah satu berkas
yang harus disampaikan pada proses penarikan dana tahap I
sebesar 70% dari total dana.
4. Ada kesepakatan antara pihak bank dengan KKM bahwa setiap
penarikan dana oleh KKM harus dilengkapi dengan dokumen
RPDB (Lampiran hal 120, 122 dan 123). KKM tidak
diperbolehkan memindah bukukan dana bantuan ke rekening
pribadi maupun rekening lainnya.
24
5. Penyaluran Dana Bantuan Pemerintah dari Satker Direktorat

Kesehatan Lingkungan ke Rekening KKM dibagi menjadi 2
tahap:
a. Tahap I sebesar 70% dari total nilai kontrak dana bantuan.
Apabila:
1) Dana Bantuan Pemerintah bisa diproses setelah
Rencana Kerja Masyarakat (RKM) diverifikasi oleh
Sanitarian, Kepala Puskesmas dan disahkan oleh
Kepala Desa serta verifikasi kembali oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten selanjutnya usulan RKM
diusulkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
mewakili Bupati kepada Direktur Jenderal Kesehatan
Masyarakat Up. Direktur Kesehatan Lingkungan;
2) Melampirkan SK KKM yang telah ditetapkan oleh
Kepala Desa;
3) Melampirkan Rekening Tabungan KKM.
b. Tahap ke II sebesar 30% dari total Dana Bantuan
Pemerintah setelah:
1) Progres fisik pekerjaan sebesar 70% selesai dengan
dibuktikan foto kegiatan final pembangunan fisik
minimal tampilan 2 sisi (tampak atas dan depan);
2) Menyerahkan Laporan Penggunaan Dana (LPD) tahap
I (laporan fisik dan laporan penggunaan dana yang
telah diverifikasi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan disahkan oleh
Kepala Desa dan diverifikasi kembali oleh Dinas
Kesehatan Kab/Kota dan dikirim ke Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan.
25
Tabel 2.1 Tabel Tahapan Pencairan Dana

No Tahap Persyaratan Keterangan
1 Tahap  SK KKM Progres pelaksanaan yang harus
I: 70%  RKM telah di dicapai 70%:
verifikasi Satker
Direktorat 1. Capaian kemajuan pekerjaan
Kesehatan minimal 25% per minggu.
Lingkungan 2. sarana jamban sehat dan
 Fotocopy Rekening sarana cuci tangan pakai
atas nama KKM sabun terbangun 70% dari
ditandatangani oleh 100% yang direncanakan.
3 orang (Ketua 3. KKM, Sanitarian dan
KKM, Bendahara Fasilitator Teknis harus
KKM, dan Anggota melakukan opname fisik
KKM) perminggu (bukti fisik
 Surat Permohonan tertuang di berita acara uji
Pencairan Dana fungsi dan foto hasil fisik 2
70% sarana yang terbangun)
4. Perkiraan total capaian fisik
minimal 70% (perkiraan
kurang lebih dalam waktu 1
bulan sejak penyerahan dana
dari Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan ke
rekening KKM
5. KKM didampingi sanitarian
dan fasilitator teknis harus
membuat laporan LPj Tahap I
(capaian progres fisik 70%)
yang memuat:
1) pengadaan barang dan
jasa,
2) laporan pelaksanaan fisik
antara lain: dokumentasi
foto progres 70%,
3) laporan administrasi
keuangan.
6. Dokumen diverifikasi oleh
Sanitarian, Fasilitator Teknis
dan Penanggung Jawab
Kesling Kabupaten untuk
selanjutnya dikirim ke Satker
Direktorat Kesehatan
Lingkungan Jl. Rasuna Said
Blok X-5 Kavling 4-9 Jakarta
2 Tahap  Presentase capaian Progres pelaksanaan yang harus

II:30% pekerjaan fisik dicapai 30%:
selesai 70% yang
memuat LPj Tahap I Dokumen LPj Tahap II terdiri
capaian 70%.
26
 Usulan Rencana dari :

30% penggunaan
dana Termin II. 1) pengadaan barang dan jasa
 Usulan Serah 30%
Terima 2) laporan pelaksanaan fisik
30%
3) laporan administrasi
keuangan 30%.
Dokumen LPj Tahap II setelah

kegiatan dilaksanakan dan
diverifikasi oleh Sanitarian,
Fasilitator Teknis dan
Penanggung jawab Kesling
Kabupaten dan dikirim ke ke
Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan Jl. Rasuna Said Blok
X-5 Kavling 4-9 Jakarta atau
diambil pada saat serah terima
hibah.
3 Serah  Presentase capaian Berita acara uji fungsi dan berita
Terima pekerjaan fisik acara serah terima hibah.
hibah selesai 0%, 70% dan
100%.
 LPj Tahap II sebesar
30%.
 Serah Terima dari
KKM ke pusat,
pusat ke
Pemerintah Daerah
(Dinkes Kabupaten),
Dinkes Kabupaten
ke Desa.
c. Berkas penyaluran dana yang disiapkan oleh Satker

Direktorat Kesehatan Lingkungan antara lain:
1) Kontrak kerja atau perjanjian kerjasama;
2) Berita Acara Pembayaran;
3) Kuitansi Pembayaran/kuitansi bukti penerimaan uang
KKM:
a) Kuitansi Termin I disampaikan saat pengajuan
penarikan dana Termin II,
b) Kuitansi Termin II disampaikan saat laporan serah
terima aset;
4) dan lain-lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
27
Sedangkan berkas yang disiapkan oleh KKM adalah :

a. Surat permohonan penyaluran Dana Bantuan;
b. Rencana Penggunaan Dana (RPD); RPD merupakan rencana
penggunaan dana yang dibagi dari Rencana Anggaran dan
Biaya (RAB) menjadi 3 bagian yang menjabarkan rencana
prioritas kebutuhan material/bahan, upah, alat dan
operasional pada setiap tahapan. RPD ini akan memuat
kebutuhan rencana penggunaan dana untuk penyaluran
dana tahap I sebesar 70% (RPD I), dan tahap II sebesar 30%
(RPD II). RPD ini dibuat oleh KKM yang merupakan salah
satu persyaratan dalam pengajuan penyaluran dana di
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
c. Fotocopy Buku Rekening Tabungan KKM;
d. Diharapkan pembukaan rekening atas nama Bank
Pemerintah yang berada di satuan lokasi wilayah kerja desa
terdekat.
2.4. Penarikan Dana Dari Bank Oleh KKM

2.4.1 Penarikan Dana Dari Bank
Setelah dana ditransfer ke rekening KKM, maka KKM dapat
melakukan penarikan dana dari bank, dengan ketentuan pengurus
KKM didampingi Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis Kemen
PUPERA telah melakukan rembuk untuk mengidentifikasi kebutuhan
yang akan didanai. Selanjutnya seluruh daftar kebutuhan yang
sudah diidentifikasi di susun dalam format rencana penarikan dana
bank (RPDB). RPDP yang telah disusun oleh KKM diserahkan ke
Fasilitator Kabupaten STBM untuk diverifikasi selanjutnya disahkan
oleh Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten.
2.4.2 Penggunaan Materai
Bukti pembayaran dibubuhi materai sesuai ketentuan Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2000 tentang
Perubahan Tarif Bea Materai dan Besarnya Batas Pengenaan Harga
28
Nominal yang dikenakan Bea Materai. Pembiayaan untuk materai

dapat diambil dari biaya pada komponen administrasi, besarnya
pengenaan harga adalah sebagai berikut :
a) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal sampai
dengan Rp. 250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah), tidak
dikenakan Bea Meterai;
b) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp.
250.000,00 (dua ratus lima puluh ribu rupiah) sampai dengan Rp.
1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan
tarif sebesar Rp. 3.000,00 (tiga ribu rupiah);
c) Untuk pembayaran yang mempunyai harga nominal lebih dari Rp.
1.000.000,00 (satu juta rupiah), dikenakan Bea Meterai dengan
tarif sebesar Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah)
2.5. Pencatatan Penggunaan Dana

Pencatatan penggunaan dana dilakukan oleh KKM yang didampingi
oleh sanitarian puskesmas dan fasilitator teknis diketahui oleh kepala
desa. Pencatatan merupakan kegiatan atau proses pendokumentasian
penggunaan dana dalam bentuk tulisan ke dalam pembukuan.
Pencatatan dilakukan sesuai dengan format dalam lampiran pedoman
dicatat pada buku bank, buku kas umum KKM dan buku bantu.
7. Buku Kas Umum
Buku Kas Umum KKM adalah buku yang digunakan untuk mencatat:
a. transaksi penerimaan dan pengeluaran dana dan pembelajaan
harus dilengkapi dengan bukti-bukti pengeluaran dana;
b. pembelanjaan pada pelaksanaan kegiatan ini berupa pembelian
material, alat, biaya upah kerja, biaya rapat/rembuk warga,
semua dokumen tersebut (kuitansi/tanda bukti pembayaran
nota/bon asli dan bukti transaksi lainnya) serta laporan
pekerjaan harus disimpan sebaik-baiknya di tempat yang aman.
8. Buku Bank KKM
29
Buku Bank merupakan catatan seluruh transaksi melalui bank dan

transaksi yang dilakukan oleh pihak bank. Pencatatan buku bank
KKM sangat mudah karena bendahara hanya tinggal memindahkan
catatan transaksi yang ada sesuai dengan print out di buku tabungan
KKM, hanya yang membedakan adalah pada saat dana KKM
bertambah maka posisi pencatatan di buku rekening oleh bank
adalah sebagai pengeluaran (kredit), sedangkan di buku bank KKM
dicatat sebagai penerimaan (debet). Demikian sebaliknya, pada saat
dana tabungan KKM berkurang maka pihak bank mencatat sebagai
penerimaan di buku tabungan KKM, sedangkan di buku bank
bendahara KKM dicatat sebagai pengeluaran.
9. Buku Operasional (Dana Non Fisik)
Buku operasional adalah buku bantu kas yang digunakan untuk
pencatatan transaksi yang berkenaan dengan biaya-biaya khusus
untuk kegiatan operasional KKM. Pencatatan di buku operasional
bertujuan untuk mempermudah pemeriksaan terhadap rincian biaya-
biaya operasional KKM karena di buku kas umum pencatatan jumlah
pengeluaran operasional dibuat secara umum/global.
10. Buku Upah Kerja
Buku Upah Kerja adalah buku bantu yang digunakan untuk
pencatatan daftar penerima dan jumlah upah kerja.
11. Buku Material
Buku Material adalah buku bantu yang digunakan untuk mencatat
setiap material yang masuk dan keluar, buku material ini dibuat
perjenis material.
Seluruh rangkaian pengelolaan dana dalam melakukan kegiatan
yang dilakukan oleh KKM baik dalam menyusun dana pencairan,
proses pencairan dari bank, penggunaan dana, dan penyusunan
laporan pelaksanaan kegiatan yang dibiayai oleh dana kegiatan
intervensi kesehatan lingkungan, dalam pelaksanaannya harus
dilakukan sesuai prinsip-prinsip pengelolaan keuangan yang
berlaku.
30
2.6. Laporan Penggunaan Dana (LPD)

LPD adalah laporan realisasi penggunaan dana. Laporan ini memuat
nilai kumulatif dari realisasi penggunaan dana untuk kebutuhan
material/bahan, upah, alat dan operasional, yang sudah dibayarkan
dalam setiap tahap penarikan dana dari bank. LPD ini dibuat oleh
KKM didampingi Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas,
Fasilitator Teknis dari Kementerian PUPERA diketahui oleh Kepala
Desa serta setiap tahap penarikan dana dari bank dan diperiksa serta
ditandatangani oleh Penanggung Jawab Kesehatan Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) wajib
menyampaikan Laporan Penggunaan Dana (LPD) setiap tahap
penarikan dana bantuan kepada Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan.
2.7. Laporan Pertanggung jawaban Dana

a. KKM wajib menyerahkan laporan pertanggungjawaban (LPj) setiap
tahapan dan diserahkan kepada Satker Kesehatan Lingkungan
yang telah diverifikasi oleh Sanitarian Puskesmas, Fasilitator
Teknis dan disahkan oleh Kepala Desa dan Penanggung Jawab
Kesehatan Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten.
b. KKM selaku penanggungjawab pelaksanaan kegiatan wajib
melaporkan kemajuan pelaksanaan kepada masyarakat yang
disampaikan melalui forum rembuk warga pelaksanaan fisik dan
dipapan informasi di lokasi sasaran secara periodik setiap dua
minggu atau sesuai rembuk warga dan disetujui oleh Kepala Desa.
c. Apabila terdapat sisa anggaran dari efisiensi dan penurunan harga
yang terjadi di lapangan, maka sisa dana bantuan pemerintah
dimaksud bisa dipergunakan untuk kegiatan pengembangan.
Dana tersebut digunakan menambah volume pekerjaan atau
melakukan optimalisasi untuk kegiatan yang sejenis sesuai item
pekerjaan yang terdapat di dalam RAB. Penggunaan dana tersebut
31
dapat diputuskan melalui mekanisme rembuk warga yang

didampingi oleh sanitarian Puskesmas, Fasilitator teknis dan
harus disetujui oleh Kepala Desa dan Penanggung jawab program
kesehatan lingkungan Kab/kota selanjutnya disetujui oleh PPK
pada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Kesesuaian progres
fisik dengan laporan pertanggungjawaban dana Bantuan yang
telah digunakan akan menjadi bahan evaluasi untuk pengambilan
keputusan.
d. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) harus menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada PPK setelah pekerjaan selesai atau
akhir program pada tahun anggaran berjalan dengan melampirkan
:
1) Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan ditandatangani oleh
KKM dan diketahui oleh Kepala Desa, kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota
dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan;
2) Berita Acara Pengujian fisik ditandatangani oleh KKM
diketahui oleh Kepala Desa, kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab program Kesehatan lingkungan Kab/Kota
dan diserahkan kepada Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan;
3) Berita acara serah terima barang yang ditandatangani oleh
ketua KKM dan disaksikan oleh oleh Kepala Desa, kepala
Puskesmas dan Penanggung jawab program Kesehatan
lingkungan Kab/Kota dan diserahkan kepada PPK Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan, Lampiran ;
4) Dokumentasi (foto) fisik yang terbangun (0%, 70%, dan 100%);
5) Daftar perhitungan dana awal, penggunaan, dan sisa dana;
6) Surat pernyataan bahwa bukti-bukti pengeluaran telah
disimpan oleh KKM.
32
e. Isi Laporan pelaksanaan/pertanggungjawaban (LPj) terdiri dari 3

bagian :
1) Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa:
a) Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan;
Lampiran 23;
b) Surat Perjanjian Kerja Sama (SPK) Lampiran 25;
c) Dokumen Pengantar Barang / Faktur Barang;
2) Laporan Pelaksanaan Fisik
a) Daftar Hadir Pekerja, Lampiran 27;
b) Rekapitulasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan, Lampiran
29;
c) Rekapitulasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan, Lampiran
30;
d) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan, Lampiran 31;
e) Dokumentasi Kemajuan Fisik. (0%,70%,100%) Lampiran
38;
3) Laporan Keuangan
a) Rencana Penggunaan Dana (RPD), Lampiran 32;
b) Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB), Lampiran 33;
c) Surat Rekomendasi Penarikan Dana Bank, Lampiran 34;
d) Buku Bank KKM, Lampiran 35;
e) Buku Kas Umum KKM, Lampiran 36;
f) Laporan Penggunaan Dana (LPD), Lampiran 37.
2.8 Ketentuan Perpajakan
Bantuan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan

Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
dialokasikan pada kelompok akun belanja barang untuk bantuan lainnya
yang memiliki karakteristik bantuan pemerintah dalam bentuk uang sesuai
dengan pasal 38 ayat (1), 173/PMK.05/2016 tentang perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme
33
Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian

Negara/Lembaga. Mengacu pada:
 Pasal 4a ayat (2) huruf d, Undang-Undang Nomor 42 Tahun 2009

tentang Perubahan ketiga atas Undang-Undang Nomor 08 Tahun 1983
tentang Pajak Pertambahan Nilai Barang dan Jasa dan Pajak Penjualan
atas Barang Mewah, bahwa jenis barang yang tidak dikenai Pajak
Pertambahan Nilai adalah barang tertentu dalam kelompok barang :
uang, emas batangan, dan surat berharga.
 Pasal 4 ayat (3) huruf a, Undang-Undang PPh tahun 2008, bahwa yang
dikecualikan dari objek pajak adalah : a. I. bantuan atau sumbangan
termasuk zakat atau lembaga amil zakat yang dibentuk atau disahkan
oleh pemerintah dan yang diterima oleh penerima zakat yang berhak
atau sumbangan keagamaan yang sifatnya wajib bagi pemeluk agama
yang diakui di Indonesia, yang diterima oleh lembaga keagamaan yang
dibentuk atau yang disahkan oleh Pemerintah dan yang diterima oleh
penerima sumbangan, yang ketentuannya diatur dengan atau
bedasarkan Peraturan Pemerintah.
2.9 Sanksi
Sanksi terhadap penyalahgunaan wewenang yang dapat merugikan Negara

dan/atau pemerintah dan masyarakat akan dijatuhkan oleh aparat/pejabat
yang berwenang. Sanksi kepada oknum yang melakukan pelanggaran dapat
diberikan dalam berbagai bentuk, misalnya sebagai berikut:
1. Penerapan sanksi kepegawaian sesuai dengan peraturan dan undang-

undang yang berlaku.
2. Penerapan tuntutan perbendaharaan dan ganti rugi, yaitu dana
bantuan yang terbukti disalahgunakan agar dikembalikan kepada kas
Negara.
3. Pemblokiran dana dan penghentian sementara seluruh bantuan
kesehatan yang bersumber dari APBN pada tahun berikutnya kepada
kabupaten/kota, bilamana terbukti pelanggaran tersebut dilakukan
34
secara sengaja dan tersistem untuk memperoleh keuntungana pribadi,

kelompok, atau golongan.
4. Apabila terdapat penyimpangan dalam pelaksanaan program kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas
sanitasi maka Desa yang terdapat di lingkungan Dinas Kesehatan
Kab/Kota setempat akan dipertimbangkan untuk tidak menerima
seluruh bantuan yang berasal dari Kementerian Kesehatan di tahun
berikutnya.
35
BAB III
TAHAP PERENCANAAN
3.1 TAHAP PERSIAPAN

3.1.1 Pemetaan Sosial dan Sanitasi
Pemetaan sosial Desa dilakukan olah KKM bersama dengan
sanitarian dibantu oleh kader masyarakat setempat. Kegiatan
pemetaan sosial dilakukan untuk pengumpulan data dan informasi
mengenai kondisi sosial kemasyarakatan, potensi permasalahan
konflik, ekonomi budaya, akses layanan sanitasi, kondisi
kependudukan. Peta sosial digunakan untuk acuan penentuan lokasi
intervensi dengan kriteria penerima manfaat sebagai berikut:
1. Masyarakat masih melakukan BABs (Buang Air Besar
Sembarangan/Open Defecation (OD)/ tidak punya akses sanitasi;
2. Tidak memiliki jamban pribadi/ masih menumpang ke tetangga
(sharing);
3. Memiliki jamban pribadi tapi belum memenuhi syarat;
4. Termasuk KK masyarakat berpenghasilan rendah (MBR) baik
laki-laki atau perempuan;
5. Tersedia sumber air bersih untuk penggelontoran di rumah calon
penerima manfaat intervensi kesehatan lingkungan.
6. Tidak memiliki sarana cuci tangan pakai sabun.
3.1.2 Sosialisasi Di Tingkat Desa

Sosialisasi dilakukan untuk memperkenalkan dan menyebarluaskan
informasi tentang Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa dan akses sanitasi
kepada masyarakat dengan menggunakan dana BOK dimana
kegiatan sosialisasi dapat termasuk dalam kegiatan pendekatan
STBM.
36
3.2 PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)

Untuk mendukung dan mengelola kegiatan Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di tingkat desa dalam
percepatan desa dan akses sanitasi maka dibentuk suatu wadah
masyarakat yaitu Kelompok Kerja Masyarakat (KKM). KKM dibentuk
melalui rembuk warga di titik lokasi sasaran (calon pemanfaat
sarana) yang ditetapkan melalui SK Kepala Desa/Lurah. Anggota
KKM harus berjumlah ganjil, minimal 5 orang yang terdiri dari ketua,
sekretaris, bendahara, seksi perencana, dan seksi pelaksana
(Contoh: SK KKM dapat dilihat pada Lampiran). KKM bertugas mulai
dari penyusunan RKM sampai dengan serah terima sarana sanitasi
kepada Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan. Susunan Pengurus
KKM adalah sebagai berikut:
Gambar 3.1 Contoh Struktur Organisasi Pengurus KKM

Sasaran dan tugas pengurus KKM adalah sebagai berikut:
1. Ketua:
a. Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan;
b. Memimpin pelaksanaan tugas panitia dan kegiatan rapat-
rapat.
2. Sekretaris
a. Membantu penyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan
kegiatan tata usaha dan dokumentasi;
37
b. Melaksanakan surat-menyurat;
c. Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara
bertahap.
3. Bendahara
a. Menerima, menyimpan membayarkan uang serta
mempertanggungjawabkan dan mengarsipkan dokumen-
dokumen pertanggungjawaban;
b. Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
dengan melakukan pencatatan pada tahap konstruksi antara
lain:
1) Laporan keuangan mingguan untuk diumumkan
(ditempel dipapan pengumuman/tempat strategis)
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
2) Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan
dana dan laporan harian sesuai format yang ditentukan
untuk kemudian diserahkan kepada Satker Pusat.
4. Seksi-seksi
a. Seksi perencanaan
Tugas seksi perencanaan didampingi Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen
PUPERA adalah membantu:
1) Mensosialisasikan pilihan teknologi sanitasi jamban yang
memenuhi syarat kepada masyarakat;
2) Mengevaluasi dan menentukan pilihan teknologi sanitasi
jamban dan sarana cuci tangan yang akan dibangun,
sesuai dengan pilihan, kemampuan masyarakat serta
kondisi lingkungan;
3) Menyusun analisa teknis, membuat Detail Engineering
Design (DED) lengkap dan RAB sesuai dengan teknologi
sanitasi jamban dan tempat cuci tangan yang dipilih
masyarakat;
4) Menyusun dokumen RKM;
38
5) Melakukan inventarisasi tenaga kerja;

6) Merekrut tenaga kerja;
7) Mengatur tenaga kerja di lapangan;
8) Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
9) Mengatur mekanisme pengawasan terhadap pekerja.
b. Seksi pelaksana
Tugas seksi pelaksana didampingi Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen
PUPERA adalah membantu:
1) Melakukan proses Pengadaan Barang dan Jasa sesuai
peraturan (lampiran tugas seksi pelaksana dalam
kegiatan pengadaan barang dan jasa).
2) Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan;
3) Membuat laporan tentang keadaan material;
4) Mengalokasikan material sesuai dengan
kebutuhan pekerjaan konstruksi;
5) Menyiapkan dokumen berita acara penyelesaian kegiatan
fisik, pemeriksaan dan membuat laporan pelaksanaan
kegiatan 0%, 70%, dan 100%;
6) Mendokumentasikan semua pelaksanaan kegiatan dalam
bentuk administrasi dan foto kegiatan.
c. Seksi Pengawas
Seksi Pengawas mempunyai tugas dan bertanggungjawab
dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan
dan pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan
dan didamping oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas dan Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA
antara lain:
1) Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi,
teknis dan keuangan;
2) Menilai kualitas dan progres pekerjaan fisik;
39
3) Berkoordinasi dalam menyusun laporan pekerjaan

untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan.
3.3 PENYUSUNAN RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM)

RKM adalah dokumen rencana kegiatan pembangunan sanitasi
jamban yang saniter dan tempat cuci tangan yang memenuhi syarat
dengan sasaran utamanya adalah invidu yang sudah berubah
perilaku bagi masyarakat miskin. RKM disusun secara partisipatif
dengan mengakomodir kebutuhan masyarakat dan ketersediaan
potensi air yang ada di masyarakat. Contoh format RKM terdapat
pada lampiran .
RKM merupakan dokumen resmi sebagai bukti kesungguhan

masyarakat dalam merencanakan pembangunan Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di tingkat desa dalam
percepatan desa dan akses sanitasi, sekaligus sebagai dasar untuk
penyaluran dana bantuan pemerintah dan dari berbagai pemangku
kepentingan yang telah memberikan komitmen. Dokumen ini
disusun oleh KKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/Sanitarian
Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan diverifikasi dan disahkan oleh
Penanggung Jawab Kesling Dinas Kesehatan Kabupaten Kepala
Desa.
RKM yang telah tersusun serta ditandatangani oleh Kepala Desa,

Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas dan Penaggung Jawab
Kesehatan Lingkungan Dinkes Kabupaten diajukan ke Satker Pusat
Direktorat Kesehatan Lingkungan melalui Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. RKM sudah disahkan oleh Satker Pusat maka
dapat dilakukan penandatanganan Perjanjian Kerjasama (PKS)
antara PPK pada Satker Pusat Direktorat Kesehatan Lingkungan
dengan KKM.
40
Isi dokumen RKM minimal memuat hal-hal sebagai berikut:

1 Profil desa/Kelurahan;
2 Organisasi KKM;
3 Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) KKM
(jika ada);
4 Rencana pembangunan infrastruktur sanitasi jamban individu
yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun;
5 Pemilihan Teknologi sanitasi yang dituangkan dalam DED
sesederhana mungkin yang dapat dikerjakan oleh masyarakat
dan diverifikasi oleh sanitarian dan RAB;
6 Rencana Pengelolaan Keuangan yang didampingi oleh
Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknis dan disahkan oleh
Kepala Desa (mekanisme pencairan dana dari bank,
penggunaan dana bantuan, penyusunan pembukuan dan
laporan bulanan keuangan);
7 Lampiran:
a. Surat Penetapan 250 Desa Penerima Manfaat dari Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan;
b. Penentuan Calon Pengguna Intervensi Kesehatan Lingkungan
dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan dari KKM yang disahkan oleh Kepala
Desa;
c. Rekening bank bersama atas nama KKM;
d. Dokumen pendukung lainnya salah satunya adalah surat
usulan pencairan dana (terlampir).
3.3.1 Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM

Adapun kegiatan persiapan dalam penyusunan Dokumen RKM
adalah:
1. Persiapan pengurus KKM dalam pembagian tugas:
a. Siapa berperan sebagai apa dan kapan;
b. Penyiapan logistik, materi dan alat-alat untuk RKM.
41
2. Menentukan waktu dan tempat;

3. Melaksanakan pertemuan sesuai jadwal dan kesepakatan;
4. Komunikasi dan koordinasi dengan semua stakeholders
Tahapan Penyusunan RKM
Tahapan penyusunan RKM adalah sebagai berikut:
1) Mengidentifikasi pilihan teknologi yang dipilih
(memperhatikan lokasi darat/pasang surut).
2) Menyusun DED (Detail Engineering Design) dan RAB (Rencana
Anggaran Biaya) didampingi oleh Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas dan Fasilitator Teknik dari Kemen
PUPERA selanjutnya disahkan oleh kepala desa.
3) Finalisasi Dokumen RKM.
3.4 REKRUTMEN TENAGA KERJA MASYARAKAT

Pada prinsipnya pelaksanaan kegiatan di tingkat desa dilakukan oleh
masyarakat sendiri (partisipasi masyarakat) melalui suatu wadah
organisasi yang dibentuk masyarakat sendiri dan disebut KKM.
Proses partisipasi masyarakat tersebut diharapkan menjadi wujud
pemberdayaan dan memberi kesempatan agar masyarakat menjadi
pelaku dalam menangani kegiatan yang mereka inginkan.
Namun demikian dalam Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Lingkungan di tingkat desa dalam percepatan desa STBM dan akses
sanitasi, tenaga inti pelaksana yang diperlukan dalam pelaksanaan
(misalnya tukang kayu, tukang batu, tukang pasang pipa) yang
diberikan upah (kompensasi) sesuai dengan norma yang wajar di
lokasi tersebut. Besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan
bersama oleh KKM dan sesuai harga setempat.
Bila ada bagian pekerjaan tertentu yang tidak terdapat tenaga di
lokasi bersangkutan, maka KKM bersama masyarakat dapat
mencari tenaga yang dibutuhkan dari tempat lain (artinya
daerah/lokasi di Kecamatan, Kabupaten dsb) bertugas untuk
42
membantu KKM dalam identifikasi tenaga yang dibutuhkan dan

melakukan perundingan mengenai harga yang penggunaan tenaga
luar tersebut berbasis upah harian/mingguan/bulanan atau bisa
berbasis borongan.
Sedangkan kebutuhan tenaga lain yang sifatnya pembantu umum

(seperti tenaga angkut galian, dsb) harus ditangani oleh masyarakat
sendiri (lokal) dan dapat diberikan upah (kompensasi) yang wajar.
Besarnya upah yang wajar tersebut ditetapkan bersama KKM dan
sesuai harga setempat.
Acuan harga pekerja adalah:
1. 1 unit jamban saniter dan tempat cuci tangan yang terbangun
total upah per unit nya adalah Rp. 1.500.000,-
2. Dengan Asumsi rata-rata pekerjaan:
a. 1 Unit pembangunan jamban dan tempat cuci tangan
terbangun selesai ±4 hari
b. Jumlah pekerja 3 orang
c. Upah pekerja ± Rp.125.000/orang/hari
(Disesuaikan dengan upah pekerja minimum lokasi masing masing
daerah/sesuai kesepakatan rembuk desa).
3.5 PENANDATANGANAN KONTRAK TENAGA KERJA

Untuk menjamin akuntabilitas penggunaan dana bantuan
pemerintah, khususnya untuk pemberian upah (kompensasi)
kepada masyarakat maka diperlukan suatu kontrak kerja antara
KKM dengan anggota masyarakat yang bekerja dalam pembangunan
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penangan
Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di lokasi
sasaran.
Kontrak ini dibedakan sesuai jenis tenaga kerja yang dilibatkan

dalam program kegiatan, yaitu:
43
1) Tenaga inti pelaksana, misalnya tukang kayu, tukang batu, dan

tukang pasang pipa.
2) Pembantu umum, misalnya: tenaga penggalian dan tenaga
angkut.
Format kontrak kerja akan memuat antara lain: kedua belah pihak
yang melakukan kontrak, durasi waktu kerja, jumlah upah, dan
ketentuan kontrak.
3.6 SARANA INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN

Prasarana sanitasi dalam Program Intervensi Kesehatan Lingkungan
Lingkungan dipilih oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan kondisi lingkungan setempat. Jenis sarana sanitasi
yaitu jamban individu dan tangki septik individu serta sarana cuci
tangan pakai sabun yang tertuang dalam Rencana Kerja Masyarakat
(RKM) yang dilaksanakan oleh KKM.
44
Gambar 3.1 Jamban individu
45
Gambar 3.2 Tangki septik individual
46
3.7 RENCANA ANGGARAN BIAYA

Skema pelaksanaan perhitungan aggaran biaya
Gambar 3.3 Skema perhitungan anggaran biaya
Keterangan :
1. Upah tenaga kerja tergantung dari masing-masing keahlian, dan
dihitung perhari kerja yaitu 8 jam per hari. Upah tenaga kerja
didapat dilokasi, dikumpulkan dan dicatat dalam satu daftar yang
dinamakan daftar Harga Satuan Upah;
2. Harga bahan/material untuk pelaksanaan fisik didasarkan pada
setiap daerah/lokasi masing-masing;
3. Harga satuan upah dan bahan/material untuk dasar perhitungan
Biaya Perencanaan didasarkan Harga Satuan Setempat;
4. Rencana anggaran biaya suatu bangunan adalah perhitungan
banyaknya biaya yang diperlukan (bahan dan upah) untuk
menyelesaikan bangunan tersebut.
47
BAB IV
TAHAP PELAKSANAAN KONTRUKSI
4.1 TAHAP PELAKSANAAN KONTRUKSI

Tahap persiapan konstruksi diawali dengan pengajuan penarikan
dana Bantuan Pemerintah tahap I oleh KKM. Pelaksanakan persiapan
konstruksi KKM didampingi oleh Kepala Puskesmas/ Sanitarian
Puskesmas, Fasilitator Teknis dari Kemen PUPERA, dan Kepala Desa
pada forum rembuk warga meliputi:
1. Memeriksa dan merevisi Jadwal Pelaksanaan yang telah disusun
di dalam RKM, disesuaikan dengan kondisi terkini (bila
diperlukan);
2. Mengidentifikasi pekerjaan dan tenaga pelaksana
pembangunan seperti: tenaga terampil yang dibutuhkan, dan
membuka pendaftaran calon pekerja untuk pekerjaan yang akan
dilaksanakan secara mandiri. Prioritas tenaga kerja yang akan
dilibatkan adalah warga kurang mampu (MBR), baik laki-laki
maupun perempuan. Kegiatan pendaftaran tenaga kerja dapat
diteruskan selama dibutuhkan dalam pelaksanaan;
4.2 PELAKSANAAN KONTRUKSI

Maksud dari tahap konstruksi adalah pelaksanaan pembangunan
sarana jamban yang memenuhi syarat dan tempat cuci tangan pakai
sabun yang dilaksanakan masyarakat, sehingga masyarakat
pengguna mempunyai rasa memiliki terhadap prasarana dan sarana
yang dibangunnya. Tahapan Konstruksi secara garis besar adalah:
1. pelaksanaan,
2. pengawasan,
3. pengendalian konstruksi,
4. pelaporan.
48
4.2.1 Pengadaan Barang dan Jasa

Mekanisme pengadaan barang dan jasa mengacu pada
Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018 dan perubahannya
Peraturan Presiden No 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan
Barang/Jasa, Peraturan Presiden No 4 Tahun 2015, Peraturan
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah No 8
Tahun 2018 Pasal 3 poin d yaitu swakelola yang direncanakan
oleh Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Penanggung
jawab anggaran dan/atau berdasarkan usulan kelompok
masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh Kelompok
Masyarakat pelaksana Swakelola.
Proses pengadaan langsung dilakukan sebagai berikut:
a. Pembelian/pembayaran langsung kepada penyedia
untuk pengadaan yang menggunakan bukti pembelian
dan kuitansi sebagai berikut:
1) Seksi Pelaksana mencari informasi terkait
pekerjaan yang akan dilaksanakan dan harga,
antara lain melalui media elektronik dan/atau
non-elektronik;
2) Seksi Pelaksana dapat membandingkan harga dan
kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber
informasi yang berbeda, jika nilai transaksi lebih
dari Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah);
3) Seksi Pelaksana dapat melakukan klarifikasi
teknis dan negosiasi harga untuk mendapatkan
penyedia dengan harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan, jika nilai transaksi lebih
dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah);
4) Negosiasi harga dapat dilakukan berdasarkan
Harga Penentuan Sendiri (HPS), jika nilai transaksi
lebih dari Rp 50.000.000,00 (lima puluh juta
rupiah);
49
5) Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan

kesepakatan, maka Pengadaan Langsung dapat
dinyatakan gagal dan dapat dilakukan Pengadaan
Langsung ulang dengan mencari Penyedia lain.
b. Permintaan penawaran yang disertai dengan
klarifikasi serta negosiasi teknis dan harga kepada
penyedia untuk pengadaan yang menggunakan SPK,
sebagai berikut:
1) Seksi Pelaksana mencari informasi terkait
pekerjaan yang akan dilaksanakan dan harga,
antara lain melalui media elektronik dan/atau
non-elektronik;
2) Seksi Pelaksana membandingkan harga dan
kualitas paling sedikit dari 2 (dua) sumber
informasi yang berbeda;
3) Seksi Pelaksana mengundang calon penyedia
yang diyakini mampu untuk menyampaikan
penawaran administrasi, teknis dan harga;
4) Undangan dilampiri spesifikasi teknis dan/atau
gambar serta dokumen-dokumen lain yang
menggambarkan jenis pekerjaan yang
dibutuhkan;
5) Penyedia yang diundang menyampaikan
penawaran administrasi, teknis dan harga secara
langsung sesuai jadwal yang telah ditentukan
dalam undangan;
6) Seksi Pelaksana membuka penawaran dan
mengevaluasi administrasi dan teknis dengan
sistem gugur, melakukan klarifikasi teknis dan
negosiasi harga untuk mendapatkan penyedia
dengan harga yang wajar serta dapat
dipertanggungjawabkan;
50
7) Negosiasi harga dilakukan berdasarkan HPS;

8) Dalam hal negosiasi harga tidak menghasilkan
kesepakatan, Pengadaan Langsung dinyatakan
gagal dan dilakukan Pengadaan Langsung ulang
dengan mengundang penyedia lain;
9) Seksi Pelaksana membuat Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung yang terdiri dari:
a) Nama dan alamat penyedia;
b) Harga penawaran terkoreksi dan harga hasil
negosiasi;
c) Unsur-unsur yang dievaluasi (apabila ada);
d) Hasil negosiasi harga (apabila ada);
e) Keterangan lain yang dianggap perlu; dan
f) Tanggal dibuatnya berita acara.
10) Seksi Pelaksana menyampaikan Berita Acara Hasil
Pengadaan Langsung kepada ketua KKM.
11) Ketua KKM melakukan perjanjian dan
mendapatkan bukti perjanjian dengan ketentuan:
(1) Pengadaan yang bernilai sampai dengan
Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah)
menggunakan bukti pembelian); (2) Pengadaan
yang bernilai lebih dari Rp10.000.000,00 (sepuluh
juta rupiah) sampai dengan Rp50.000.000,00 (lima
puluh juta rupiah) menggunakan kuitansi; (3)
Pengadaan yang bernilai lebih dari Rp50.000.000
(lima puluh juta rupiah) sampai dengan
Rp200.000.000 (dua ratus juta rupiah)
menggunakan Surat Perintah Kerja (SPK).
4.2.2 Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi jamban
yang memenuhi syarat dan tempat cuci tangan pakai sabun
51
di masyarakat merupakan kelanjutan dari tahapan

perencanaan teknis yang tertuang dalam Rencana Kerja
Masyarakat (RKM). Tahapan ini merupakan serangkaian
kegiatan yang dilakukan KKM dalam rangka untuk
mewujudkan sarana sanitasi jamban saniter dan tempat
cuci tangan pakai sabun di masyarakat yang dibutuhkan
sesuai perencanaan dan sesuai spesifik lokal area.
Pelaksanaan kegiatan pembangunan sarana sanitasi jamban
saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun di masyarakat
harus sesuai dengan spesifikasi (persyaratan) teknis yang
ditentukan agar sarana yang dibangun mempunyai kualitas
tinggi (aman, kuat, dan tahan lama). Sarana sanitasi jamban
yang saniter dan tempat cuci tangan pakai sabun yang
terbangun harus memenuhi persyaratan kesehatan.
Sarana sanitasi jamban yang memenuhi syarat yang
terbangun harus dapat dikembangkan hingga mencapai
100% masyarakat terlayani. Hasil yang dicapai berupa
bangunan harus berkualitas dan memenuhi spesifikasi
teknis, bermanfaat sesuai umur rencana bangunan, mudah
dalam operasi dan pemeliharaan oleh warga sehingga dapat
berkesinambungan.
4.3 SERAH TERIMA

4.3.1 Serah Terima Pekerjaan
Kegiatan serah terima pekerjaan dilakukan dengan
penandatanganan Berita Acara serah terima yang
ditandatangani antara KKM (selaku penerima dana bantuan
pemerintah) dan PPK Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan (selaku pemberi pekerjaan).
Serah terima pekerjaan disusun dalam suatu Berita Acara

dengan dilampiri:
1) Laporan Pertanggungjawaban (LPj) pengunaan dana;
52
2) Laporan Progres fisik;

3) Dokumentasi 0%,70% dan 100%;
4) BA. Pelaksanaan Uji Fungsi;
5) BA. Pemeriksaan Pekerjaan;
4.3.2 Serah Terima Pengelolaan Sarana
Serah terima pengelolaan sarana dilakukan setelah serah
terima pekerjaan, yaitu dengan 3 tahapan:
1) Serah Terima Sarana dari KKM kepada PPK pada
Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan selaku pihak
pemberi tugas dan diketahui Kepala Desa (lampiran 39
);
2) Serah terima dari PPK Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten
(lampiran 40).
3) Serah terima pengelolaan sarana dari Dinas Kesehatan
Kabupaten kepada Desa (lampiran 41).
53
BAB V
PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN
5.1 UMUM
Pengendalian program memiliki tujuan, antara lain:
1. Memastikan bahwa lokasi program sesuai dengan ketentuan yang
ada;
2. Memastikan bahwa kegiatan berjalan sesuai dengan tahapan
program;
3. Memastikan bahwa pengalokasian dan pemanfaatan dana bantuan
pemerintah sesuai dengan pedoman;
4. Memastikan bahwa kualitas bangunan sesuai spesifikasi yang
telah ditetapkan;
5. Memastikan agar setiap pelaku dapat menjalankan tugas dan
tanggung-jawabnya dengan baik sesuai dengan fungsinya masing-
masing; dan
6. Menjamin ketepatan waktu pelaksanaan dengan jadwal
pelaksanaan yang telah ditentukan. Kegiatan Pengendalian yang
dilakukan pada Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan meliputi, Pemantauan/ Pengawasan dan Pelaporan
dengan strategi sebagai berikut :
1. Pemantauan/pengawasan secara ketat dan obyektif pada setiap
proses tahapan kegiatan baik secara langsung maupun tidak
langsung.
2. Pelaporan dilakukan oleh semua tingkatan pelaku (struktural
dan fungsional) secara akurat dan tepat waktu.
54
5.2 PEMANTAUAN
Bagian dari pengendalian program di lapangan, pemantauan
dilakukan oleh Direktorat Kesehatan Lingkungan Ditjen Kesehatan
Masyarakat, Kementerian Kesehatan.
Kegiatan ini dilakukan untuk mendapatkan informasi serta data
pelaksanaan program untuk bahan pengambilan kebijakan dalam
proses menjaga pelaksanaan dan perbaikan program.
Kegiatan pemantauan akan dilakukan dengan dua cara, yaitu :
1. Pemantauan secara langsung, Kegiatan pemantauan ini dilakukan
guna memperoleh gambaran secara langsung tentang
penyelenggaraan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan yang dilakukan oleh penyelenggara.
2. Pemantauan secara tidak langsung, Kegiatan pemantauan ini
dilakukan dengan mempelajari data dan penyelenggaraan program
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting
melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, yang
dikirimkan oleh penyelenggara dan atau diperoleh dari instansi
terkait lainnya, juga dapat dilakukan dengan suatu sistem
informasi manajemen maupun data elektronik lainnya.
Pemantauan pada Tahun Anggaran Berjalan dilakukan sebagai
berikut:
a. Pemantauan peran stakeholder terkait pada pemantuan
pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan pada
tahun anggaran berjalan yang dilaksanakan secara langsung
melalui kegiatan monitoring dan survei langsung kepada seluruh
stakeholder terkait adalah :
1. Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan;
2. Dinas Kesehatan Provinsi yang menangani program intervensi
peningkatan kualitas sanitasi lingkungan;
55
3. Dinas Kesehatan Kabupaten yang menangani Program

melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan;
4. Pemerintah Kecamatan;
5. Pemerintah Desa;
6. Fasilitator Kabupaten STBM;
7. Sanitarian Puskesmas;
8. KKM dan Masyarakat.
b. Pemantauan terhadap Realisasi Proses dan Fisik
Pada pemantuan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan pada tahun anggaran berjalan yang
dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan monitoring dan survei
langsung terhadap seluruh proses dan realisasi fisik adalah :
1. Pembentukan KKM, terhadap seluruh proses dan penetapannya
KKM;
2. Penyusunan RKM, presentasi opsi teknologi sanitasi, kelayakan
teknis, kepemilikan jamban (akses sanitasi yang ada) dan
ketersediaan air bersih, proses penyusunan RKM, kelengkapan
RKM, termasuk penyusunan RAB;
3. Kontrak kerja, proses penyusunan kontrak kerja Satker
Direktorat Kesehatan Lingkungan dan KKM, kelengkapan jadwal
dan realisasi pelaksanaannya;
4. Progres fisik, kesesuaian rencana dan realisasi pelaksanaan/
konstruksi, termasuk kesesuaian rencana dan realisasi
keuangannya; dan
5. Uji Coba, pelaksanaan uji coba dan ketersediaan SOP
pemeliharaan atas kesepakatan masyarakat pemanfaat dan
pemelihara sarana sanitasi.
c. Pemantauan Terhadap Kinerja Program Intervensi Kesehatan
Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui Peningkatan
Kualitas Sanitasi Lingkungan pada tahun anggaran yang lalu/pasca
56
program yang dilaksanakan secara langsung melalui kegiatan

monitoring dan survei langsung terhadap kondisi saat pemantauan
antara lain adalah :
1. Aspek Teknis Kondisi fisik, sarana-prasarana terbangun di lokasi
2. Aspek Pemanfaatan Prosentase jumlah pengguna terhadap
rencana,
3. Keterlibatan Pemerintah Desa dalam pendampingan Program
melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
d. Pembangunan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Lingkungan terhadap Kesehatan Masyarakat diharapkan dapat :
1) Memenuhi pencapaian universal akses sanitasi tahun 2019.
2) Melindungi masyarakat dari penyakit-penyakit berbasis
lingkungan.
5.3 ASPEK INDIKATOR DAN PARAMETER EVALUASI

Aspek indikator dan parameter evaluasi ini digunakan untuk menilai
Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan
Sanitasi melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan yang
terbangun. Evaluasi dilakukan untuk mengukur tingkat keberhasilan
program intervensi kesehatan lingkungan dalam penanganan
stunting melalui peningkatan kualitas sanitasi lingkungan yang telah
dijalankan selama 3 sampai 4 bulan.
57
5.3.1 Aspek Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan

Tabel 5.1 Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan
Pelaksana/
No Tingkat Kegiatan Pembiayaan
Pendamping
1. Desa/ 1. Sanitarian 1. Rapat BOK, Dana
Kecamatan 2. Kepala 2. Fasilitasi Desa
Puskesmas 3. Penetapan
3. Kepala Desa Usulan RKM
4. PKK dan verifikasi
5. Fasilitator PU usulan dan
Tingkat evaluasi
Kecamatan kegiatan
2. Kabupaten 1. Fasilitator Fasilitasi BOK, Dana
STBM Pendampingan Desa
Kabupaten RKM
2. Kepala Dinas Pelaksanaan,
Kesehatan Evaluasi hasil
3. Bappeda Fisik (BAST)
4. Bupati
3. Provinsi Dinas Kesehatan Advokasi dan Dekonsentrasi

Provinsi bimbingan
teknis
4. Pusat Direktorat 1. Surat Edaran APBN
Kesehatan dan
Lingkungan, 2. Penyediaan
Ditjen Pedoman
Kesehatan Pelaksanaan
Masyarakat 3. Monev
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal Agustus 2018

Direktur Jenderal Kesehatan Masyarakat
dr.Kirana Pritasari, MQIH

NIP.196404081990032001
58
LAMPIRAN
Lampiran Pedoman Teknis Pelaksanaan
DAFTAR LAMPIRAN:
1. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)

2. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
3. Berita acara sosialisasi kegiatan
4. Daftar lokasi penerima program
5. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi intervensi kesehatan
lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan kualitas
sanitasi lingkungan
6. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat
8. Berita acara kegiatan
9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
10. Contoh kepengurusan KKM
11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)
12. Berita Acara Pembentukan Seksi Pelaksana Pengadaan Barang dan Jasa
13. Berita Acara Survey Harga Bahan dan Alat
14. Berita Acara Survey Harga Upah
15. Undangan Pengadaan Bahan/ Alat
16. Undangan Pengadaan Barang/Jasa
17. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan
18. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang
19. Rincian Harga Penawaran
20. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha
21. Berita Acara Penentuan Pemenang
22. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi
23. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan
24. Berita Acara Pengadaan
25. Surat Perjanjian Kerjasama KKM dengan Toko Barang
26. Catatan Harian Kegiatan
27. Daftar Hadir Pekerja
28. Catatan Alat Kerja
56
29. Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan

30. Rekapitulasi Pelaksanaan Bulanan
31. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
32. Laporan Keuangan
33. Rencana Penarikan Dana Bank
34. Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank
35. Buku Bank KKM
36. Buku Kas Umum
37. Laporan Penggunaan Dana
38. Dokumentasi Bukti Fisik
39. Berita acara serah terima dari KKM ke Satker Dit. Kesling
40. Berita acara serah terima dari Satker Dit. Kesling ke Dinkes Kabupaten
41. Berita acara serah terima dari Dinkes Kabupaten ke Desa
57
1. Undangan pembentukan kelompok kerja masyarakat
KOP SURAT (Desa/KKM)
Nomor : ………………
Lampiran : ………………
Perihal : UNDANGAN
…..........., ………………
Kepada Yth.:
….................................
Dengan hormat,
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan

Lingkungan Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Tahun …………, maka dengan ini kami mengundang
Bapak/Ibu untuk hadir pada :
Hari/Tanggal : …………………………………………………
Waktu : ……………………… s/d …………………..
Tempat : …………………………………………………
Acara : Kegiatan ……………….
Demikian undangan ini kami sampaikan, atas kehadirannya kami ucapkan
terima kasih.
Hormat saya,
(Kepala Desa/Ketua KKM)
Stempel basah
(………………………………)
Nama Lengkap
Tembusan :
1. Bapak Camat (sebagai laporan).
2. Bapak/Ibu Kepala Puekesmas Kec. ……………
3. Arsip
CATATAN : Undangan ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

(disesuaikan acaranya).
58
2. Daftar hadir pembentukan kelompok kerja masyarakat
KOP SURAT
(Desa/KKM)
Provinsi : …………………… Desa : ……………………
Kabupaten : …………………… Lingkungan : ……………………
Kecamatan : …………………… RT/RW : ……………………
ALAMAT ORGANISASI/ TANDA

NO NAMA L/P
LENGKAP JABATAN TANGAN
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
dst dst
Hari/Tanggal : ……………………
LAKI-LAKI PEREMPUAN WARGA MBR
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Rekapitulasi jumlah yang hadir:
Dibuat:
(yang mengundang dalam acara)
(……………………)
Nama lengkap
CATATAN : Daftar hadir ini bisa digunakan untuk semua kegiatan
59
3. Berita acara sosialisasi kegiatan
KOP SURAT (DESA/KKM)
BERITA ACARA
………………………… (kegiatan)
Berkaitan dengan pelaksanaan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan

Dalam Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan tahun anggaran ……… di RT/RW: …./…. Desa: ………………,
Kecamatan: ………………, Kabupaten: ………………, Provinsi: ………………,
maka pada: Hari/Tanggal: ………………/………………, Pukul: ………………,
Tempat: ………………, telah dilakukan kegiatan ………………, dengan
penjelasan sebagai berikut:
Narasumber : 1. ……………… Jabatan …………………

2. ……………… Jabatan …………………
Materi/Topik : ……………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Yang hadir : terlampir (daftar hadir)
Hasil keputusan/kesepakatan : …………………………………………
dijelaskan secara singkat dan jelas
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung
jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
...................., ... / ... / 20....
Pimpinan Rembuk Notulen
(……………………) (……………………)
Nama Lengkap Nama Lengkap
Mengetahui,
(Yang memimpin Kepala Puskesmas/

daerah/wilayah/lingkungan) Sanitarian Puskesmas
(……………………) (……………………)
CATATAN : Berita acara sosialisasi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan
60
4. Daftar lokasi penerima program

Daftar 250 Lokasi Desa Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan
Tahun 2018
NO PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN DESA

1 ACEH PIDIE KEMBANG TANJONG ARA
2 ACEH PIDIE MUTIARA TIMUR MESJID USI
3 ACEH PIDIE TANGSE ULEE GUNONG
4 BALI GIANYAR GIANYAR SIANGAN
5 BALI GIANYAR TAMPAKSIRING MANUKAYA
6 BALI GIANYAR TEGALLALANG KEDISAN
7 BALI GIANYAR TEGALLALANG PUPUAN
8 BALI GIANYAR TEGALLALANG TARO
9 BALI GIANYAR UBUD LODTUNDUH
10 BALI GIANYAR UBUD SINGEKERTA
11 BANTEN PANDEGLANG KADUHEJO BAYUMUNDU
12 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG KORONCONG
13 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG PAKULURAN
14 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG PASIRKARAG
15 BANTEN PANDEGLANG KORONCONG TEGALONGOK
16 BANTEN PANDEGLANG SINDANGRESMI PASIRDURUNG
17 BENGKULU KAUR TANJUNG KEMUNING PADANG TINGGI
18 GORONTALO BOALEMO DULUPI PANGI
19 GORONTALO BOALEMO DULUPI TANAH PUTIH
20 GORONTALO BOALEMO PAGUYAMAN BONGO TUA
21 GORONTALO GORONTALO BONGOMEME LIYODU
22 GORONTALO GORONTALO LIMBOTO BARAT HAYA-HAYA
23 JAWA BARAT BANDUNG PASIRJAMBU CIBODAS
24 JAWA BARAT BANDUNG BARAT CIHAMPELAS PATARUMAN
25 JAWA BARAT BANDUNG BARAT CIPEUNDEUY JATIMEKAR
26 JAWA BARAT BOGOR KELAPA NUNGGAL LEUWIKARET
27 JAWA BARAT CIANJUR PAGELARAN KERTARAHARJA
28 JAWA BARAT CIANJUR PASIRKUDA PUSAKAJAYA
29 JAWA BARAT CIANJUR SUKARESMI CIKANCANA
30 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN KUDUKERAS
31 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN SERANG KULON
32 JAWA BARAT CIREBON BABAKAN KUDUMULYA
33 JAWA BARAT CIREBON GEMPOL GEMPOL
34 JAWA BARAT CIREBON GEMPOL WALAHAR
35 JAWA BARAT CIREBON PLERED SARABAU
36 JAWA BARAT CIREBON ASTANAJAPURA ASTANAJAPURA
37 JAWA BARAT GARUT LEUWIGOONG LEUWIGOONG
61
38 JAWA BARAT KARAWANG BATUJAYA BATURADEN

39 JAWA BARAT KARAWANG KUTAWALUYA MULYAJAYA
40 JAWA BARAT KARAWANG TIRTAMULYA KAMURANG
41 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG CIPUTAT
42 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG KADURAMA
43 JAWA BARAT KUNINGAN CIAWIGEBANG SUKARAJA
44 JAWA BARAT KUNINGAN CIDAHU CIKEUSIK
45 JAWA BARAT KUNINGAN CIGUGUR CISANTANA
46 JAWA BARAT KUNINGAN CIWARU SAGARANTEN
47 JAWA BARAT KUNINGAN GARAWANGI PAKEMBANGAN
48 JAWA BARAT SUBANG BINONG KEDIRI
49 JAWA BARAT SUBANG CIBOGO MAJASARI
50 JAWA BARAT SUBANG COMPRENG SUKADANA
51 JAWA BARAT SUBANG JALANCAGAK BUNIHAYU
52 JAWA BARAT SUBANG LEGONKULON LEGONKULON
53 JAWA BARAT SUBANG SERANGPANJANG CINTAMEKAR
54 JAWA BARAT SUBANG TANJUNGSIANG KAWUNGLUWUK
55 JAWA BARAT SUMEDANG CISARUA KEBONKALAPA
56 JAWA BARAT SUMEDANG CISITU CIMARGA
57 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN CIJERUK
58 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN CILEMBU
59 JAWA BARAT SUMEDANG PAMULIHAN MEKARBAKTI
60 JAWA BARAT SUMEDANG RANCAKALONG SUKAHAYU
61 JAWA BARAT SUMEDANG SUKASARI MEKARSARI
62 JAWA BARAT SUMEDANG SUMEDANG UTARA MARGAMUKTI
63 JAWA BARAT TASIKMALAYA SALOPA MANDALAHAYU
64 JAWA BARAT TASIKMALAYA SALOPA MULYASARI
65 JAWA BARAT TASIKMALAYA SUKAHENING CALINGCING
66 JAWA TENGAH BANYUMAS CILONGOK GUNUNGLURAH
67 JAWA TENGAH BANYUMAS JATILAWANG GENTAWANGI
68 JAWA TENGAH BANYUMAS JATILAWANG GUNUNG WETAN
69 JAWA TENGAH BANYUMAS KALIBAGOR SROWOT
70 JAWA TENGAH BLORA JIKEN BANGOWAN
71 JAWA TENGAH BLORA KUNDURAN JETAK
72 JAWA TENGAH BLORA TUNJUNGAN ADIREJO
73 JAWA TENGAH BREBES BANJARHARJO CIGADUNG
74 JAWA TENGAH BREBES BULAKAMBA GRINTING
75 JAWA TENGAH BREBES BUMIAYU JATISAWIT
76 JAWA TENGAH BREBES BUMIAYU KALINUSU
77 JAWA TENGAH BREBES JATIBARANG JANEGARA
78 JAWA TENGAH BREBES SONGGOM DUKUHMAJA
79 JAWA TENGAH BREBES WANASARI GLONGGONG
80 JAWA TENGAH BREBES WANASARI WANASARI
62
81 JAWA TENGAH CILACAP SAMPANG KARANGASEM

82 JAWA TENGAH DEMAK BONANG KEMBANGAN
83 JAWA TENGAH DEMAK DEMPET KEDUNGORI
84 JAWA TENGAH DEMAK GAJAH BOYOLALI
85 JAWA TENGAH DEMAK GAJAH GEDANGALAS
86 JAWA TENGAH KEBUMEN AMBAL KAIBONPETANGKURAN
87 JAWA TENGAH KEBUMEN AMBAL PLEMPUKANKEMBARAN
88 JAWA TENGAH KEBUMEN BONOROWO PATUKREJO
89 JAWA TENGAH KEBUMEN KARANGGAYAM PAGEBANGAN
90 JAWA TENGAH KEBUMEN MIRIT TLOGOPRAGOTO
91 JAWA TENGAH KEBUMEN SEMPOR SEMALI
92 JAWA TENGAH KLATEN JOGONALAN GRANTING
93 JAWA TENGAH KLATEN POLANHARJO KEPRABON
94 JAWA TENGAH KLATEN PRAMBANAN SANGGRAHAN
95 JAWA TENGAH PEMALANG AMPELGADING LOSARI
96 JAWA TENGAH PEMALANG BANTARBOLANG PURANA
97 JAWA TENGAH PEMALANG BODEH PARUNGGALIH
98 JAWA TENGAH PEMALANG COMAL TUMBAL
99 JAWA TENGAH PEMALANG MOGA WANGKELANG
100 JAWA TENGAH PURBALINGGA KUTASARI CANDINATA
101 JAWA TENGAH PURBALINGGA MREBET KRADENAN
102 JAWA TENGAH PURBALINGGA MREBET SANGKANAYU
103 JAWA TENGAH WONOSOBO KEJAJAR IGIRMRANAK
104 JAWA TENGAH WONOSOBO WADASLINTANG SUMBERSARI
105 JAWA TIMUR BANGKALAN KOKOP DURJAN
106 JAWA TIMUR BANGKALAN KWANYAR TEBUL
107 JAWA TIMUR BANGKALAN MODUNG GLISGIS
108 JAWA TIMUR BONDOWOSO BINAKAL BARATAN
109 JAWA TIMUR BONDOWOSO BINAKAL SUMBER TENGAH
110 JAWA TIMUR BONDOWOSO MAESAN PENANGGUNGAN
111 JAWA TIMUR BONDOWOSO SUMBER WRINGIN SUMBERWRINGIN
112 JAWA TIMUR JEMBER JOMBANG NGAMPELREJO
113 JAWA TIMUR JEMBER KALISAT GAMBIRAN
114 JAWA TIMUR JEMBER KALISAT PATEMPURAN
115 JAWA TIMUR JEMBER LEDOKOMBO SLATENG
116 JAWA TIMUR JEMBER LEDOKOMBO SUKOGIDRI
117 JAWA TIMUR MALANG AMPELGADING MULYOASRI
118 JAWA TIMUR MALANG BANTUR WONOREJO
119 JAWA TIMUR MALANG DAMPIT BATURETNO
120 JAWA TIMUR MALANG PUJON PUJON KIDUL
121 JAWA TIMUR MALANG SUMBERMANJING TAMBAKREJO
122 JAWA TIMUR MALANG TAJINAN PURWOSEKAR
123 JAWA TIMUR NGANJUK BERBEK SUMBER URIP
63
124 JAWA TIMUR NGANJUK JATIKALEN LUMPANG KUWIK

125 JAWA TIMUR NGANJUK JATIKALEN PERNING
126 JAWA TIMUR NGANJUK NGRONGGOT MOJOKENDIL
127 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO CAMPOR
128 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO CANDIBURUNG
129 JAWA TIMUR PAMEKASAN PROPPO PANGBATOK
130 JAWA TIMUR PROBOLINGGO KREJENGAN KREJENGAN
131 JAWA TIMUR PROBOLINGGO KREJENGAN SEBORO
132 JAWA TIMUR PROBOLINGGO PAITON BHINAR
133 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH MLINJON
134 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH NGLEBO
135 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH NGRANDU
136 JAWA TIMUR TRENGGALEK SURUH PURU
137 JAWA TIMUR TRENGGALEK TRENGGALEK DAWUHAN
KALIMANTAN
138 BARAT KETAPANG BENUA KAYONG SUNGAI KINJIL
KALIMANTAN
139 BARAT KETAPANG DELTA PAWAN SUKABANGUN
KALIMANTAN HULU SUNGAI
140 SELATAN UTARA AMUNTAI SELATAN SIMPANG EMPAT
141 SELATAN UTARA HAUR GADING JINGAH BUJUR
142 SELATAN UTARA SUNGAI PANDAN MURUNG ASAM
143 SELATAN UTARA SUNGAI PANDAN PADANG BANGKAL
KALIMANTAN
144 TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TENGAH AMPAH DUA
KALIMANTAN
145 TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TENGAH RODOK
KALIMANTAN
146 TENGAH BARITO TIMUR DUSUN TIMUR MANGKARAP
KEPULAUAN
147 RIAU NATUNA BUNGURAN BARAT MEKAR JAYA
KEPULAUAN
148 RIAU NATUNA BUNGURAN BARAT PIAN TENGAH
KEPULAUAN
149 RIAU NATUNA BUNGURAN TIMUR BATU GAJAH
KEPULAUAN
150 RIAU NATUNA BUNGURAN TIMUR SUNGAI ULU
LAMPUNG
151 LAMPUNG SELATAN KALIANDA TAJIMALELA
LAMPUNG
152 LAMPUNG SELATAN KALIANDA TAMAN AGUNG
LAMPUNG
153 LAMPUNG SELATAN KETAPANG BANGUN REJO
LAMPUNG
154 LAMPUNG SELATAN KETAPANG KEMUKUS
LAMPUNG
155 LAMPUNG SELATAN NATAR PANCASILA
LAMPUNG
156 LAMPUNG SELATAN PENENGAHAN BANJARMASIN
64
LAMPUNG
157 LAMPUNG SELATAN RAJABASA BATU BALAK
LAMPUNG
158 LAMPUNG SELATAN WAY SULAN MEKARSARI
LAMPUNG
159 LAMPUNG TENGAH ANAK RATU AJI GEDUNG RATU
LAMPUNG
160 LAMPUNG TENGAH BANDAR MATARAM MATARAM UDIK
LAMPUNG
161 LAMPUNG TENGAH BUMI RATU NUBAN TULUNG KAKAN
LAMPUNG
162 LAMPUNG TENGAH PUBIAN RIAU PERIANGAN
LAMPUNG
163 LAMPUNG TENGAH PUBIAN TANJUNG REJO
LAMPUNG
164 LAMPUNG TENGAH SEPUTIH SURABAYA MATARAM ILIR
LAMPUNG
165 LAMPUNG TENGAH TERUSAN NUNYAI GUNUNG BATIN UDIK
166 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR MARGA SEKAMPUNG GUNUNG RAYA
167 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR MARGATIGA NEGERI TUA
168 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA BUMI NABUNG UDIK
169 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA NEGARA NABUNG
170 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA SURABAYA UDIK
171 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR SUKADANA SUKADANA TIMUR
172 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA NGESTI KARYA
173 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA TANJUNG WANGI
174 LAMPUNG LAMPUNG TIMUR WAWAY KARYA TRI TUNGGAL
NUSA
TENGGARA
175 BARAT LOMBOK BARAT KURIPAN JAGARAGA
NUSA
TENGGARA
176 BARAT LOMBOK BARAT LEMBAR LEMBAR
NUSA
TENGGARA
177 BARAT LOMBOK BARAT SEKOTONG GILI GEDE INDAH
NUSA
TENGGARA LOMBOK
178 BARAT TENGAH BATUKLIANG MANTANG
NUSA
TENGGARA LOMBOK
179 BARAT TENGAH PRAYA BARAT BANYU URIP
NUSA
TENGGARA LOMBOK
180 BARAT TENGAH PRAYA TENGAH DAKUNG
NUSA
TENGGARA LOMBOK
181 BARAT TENGAH PRAYA TIMUR MARONG
NUSA
TENGGARA
182 BARAT LOMBOK TIMUR SURALAGA BAGIKPAYUNG TIMUR
65
NUSA
TENGGARA
183 BARAT LOMBOK TIMUR SURALAGA BINTANG RINJANI
NUSA
TENGGARA
184 BARAT SUMBAWA BATULANTEH KELUNGKUNG
NUSA
TENGGARA
185 BARAT SUMBAWA EMPANG ONGKO
NUSA
TENGGARA
186 BARAT SUMBAWA LOPOK BERORA
NUSA
TENGGARA
187 BARAT SUMBAWA MOYOHULU BERANG REA
NUSA
TENGGARA
188 BARAT SUMBAWA MOYOHULU MAMAN
NUSA
TENGGARA
189 BARAT SUMBAWA MOYOHULU SEMPE
NUSA
TENGGARA
190 BARAT SUMBAWA RHEE LUK
NUSA
TENGGARA
191 BARAT SUMBAWA UTAN STOWE BRANG
NUSA
TENGGARA
192 TIMUR LEMBATA BUYASARI KALIKUR
NUSA
TENGGARA
193 TIMUR LEMBATA BUYASARI KAOHUA
NUSA
TENGGARA
194 TIMUR LEMBATA BUYASARI ROHO
NUSA
TENGGARA
195 TIMUR LEMBATA BUYASARI TUBUNG WALANG
NUSA
TENGGARA
196 TIMUR LEMBATA ILE APE TIMUR JONTONA
NUSA
TENGGARA
197 TIMUR LEMBATA ILE APE TIMUR TODANARA
NUSA
TENGGARA
198 TIMUR MANGGARAI REOK WATU BAUR
NUSA
TENGGARA
199 TIMUR MANGGARAI REOK BARAT NGGALAK
NUSA
TENGGARA
200 TIMUR MANGGARAI SATAR MESE BARAT RENDA
66
NUSA
TENGGARA TIMOR TENGAH
201 TIMUR SELATAN BOKING MEUSIN
NUSA
202 TIMUR SELATAN FATUKOPA NIFULINAH
NUSA
203 TIMUR SELATAN KOLBANO NUNUNAMAT
NUSA
204 TIMUR SELATAN KUALIN NUNUSUNU
NUSA
205 TIMUR SELATAN MOLLO UTARA BIJAEPUNU
NUSA
206 TIMUR SELATAN TOBU BESTOBE
NUSA
207 TIMUR SELATAN TOBU TUNE
NUSA
208 TIMUR UTARA BIBOKI ANLEU MAUKABATAN
NUSA
209 TIMUR UTARA BIBOKI TANPAH OEKOPA
NUSA
210 TIMUR UTARA BIKOMI SELATAN MAURISU UTARA
NUSA
211 TIMUR UTARA INSANA LOERAM
NUSA
212 TIMUR UTARA INSANA NANSEAN
NUSA
213 TIMUR UTARA MIOMAFFO BARAT NOELTOKO
NUSA
214 TIMUR UTARA MUTIS TASINIFU
215 RIAU ROKAN HULU BANGUN PURBA BANGUN PURBA BARAT
216 RIAU ROKAN HULU KEPENUHAN HULU KEPAYANG
217 RIAU ROKAN HULU RAMBAH SAMO RAMBAH SAMO
218 RIAU ROKAN HULU RAMBAH SAMO TELUK AUR
SULAWESI POLEWALI
219 BARAT MANDAR BALANIPA BALA
SULAWESI POLEWALI
220 BARAT MANDAR BALANIPA LEGO
SULAWESI POLEWALI
221 BARAT MANDAR CAMPALAGIAN PARAPPE
SULAWESI POLEWALI
222 BARAT MANDAR LUYO LUYO
67
SULAWESI POLEWALI
223 BARAT MANDAR MAPILLI KURMA
SULAWESI
224 SELATAN ENREKANG BUNGIN BANUA
SULAWESI
225 SELATAN ENREKANG MAIWA ONGKO
SULAWESI
226 SELATAN ENREKANG MAIWA PARIWANG
SULAWESI
227 SELATAN ENREKANG MASALLE TONGKONAN BASSE
SULAWESI
228 TENGGARA BUTON SIONTAPINA KUMBEWAHA
SULAWESI
229 TENGGARA BUTON SIONTAPINA LABUANDIRI
SULAWESI
230 TENGGARA BUTON SIONTAPINA SAMPUABALO
SUMATERA
231 BARAT PASAMAN TIGO NAGARI BINJAI
SUMATERA
232 BARAT PASAMAN TIGO NAGARI LADANG PANJANG
SUMATERA
233 BARAT PASAMAN BARAT GUNUNG TULEH RABI JONGOR
SUMATERA
234 BARAT PASAMAN BARAT TALAMAU SINURUIK
SUMATERA
235 BARAT PASAMAN BARAT TALAMAU TALU
SUMATERA OGAN KOMERING
236 SELATAN ILIR TANJUNG LUBUK JAMBU ILIR
237 SELATAN ILIR TANJUNG LUBUK SUKARAMI
238 SELATAN ILIR TANJUNG LUBUK TANJUNG BERINGIN
239 SELATAN ILIR TANJUNG LUBUK TANJUNG MERINDU
240 SELATAN ILIR TELUK GELAM BENAWA
241 SELATAN ILIR TELUK GELAM MUARA TELANG
242 SELATAN ILIR TELUK GELAM SUGIH WARAS
SUMATERA
243 UTARA LANGKAT GEBANG PALUH MANIS
SUMATERA
244 UTARA LANGKAT PADANG TUALANG PADANG TUALANG
SUMATERA
245 UTARA LANGKAT PANGKALAN SUSU SUNGAI MERAN
SUMATERA
246 UTARA LANGKAT SECANGGANG SECANGGANG
SUMATERA
247 UTARA NIAS UTARA NAMOHALU ESIWA ESIWA
SUMATERA
248 UTARA NIAS UTARA NAMOHALU ESIWA SISOBAHILI
SUMATERA AEK NABARA
249 UTARA PADANG LAWAS BARUMUN PARAN JULU
SUMATERA
250 UTARA PADANG LAWAS ULU BARUMUN TARINGGONAN
68
5. Berita acara pelaksanaan proses seleksi titik lokasi intervensi

peningkatan kualitas sanitasi lingkungan
BERITA ACARA
PELAKSANAAN PROSES SELEKSI TITIK LOKASI INTERVENSI
KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
Pada hari ini …… Tanggal …… Bulan …… Tahun …… bertempat di Ruang

Rapat Kantor Desa …… yang beralamat di jalan …… telah dilaksanakan
seleksi titik lokasi dalam rangka implementasi kegiatan intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan telah dilaksanakan dengan menggunakan
metode pemetaan sosial.
Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan secara adil, transparan, dan
demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …… calon titik lokasi, yaitu:
No Nama Penerima Manfaat Alamat
Sesuai dengan hasil rembuk, maka telah disepakati bersama bahwa titik
lokasi yang paling siap untuk melaksanakan kegiatan Program …… tahun
20… adalah titik lokasi ……
No Nama Penerima Manfaat Alamat
69
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.
...................., ... / ... / 20....
Ketua Tim Pemetaan Sosial Desa ………
(……………………)
Nama Lengkap
Mengetahui,
Kepala Desa Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas
Stempel basah
(……………………) (……………………)
70
6. Berita acara pembentukan kelompok kerja masyarakat (KKM)
BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT
Pada hari ini …… Tanggal …… di Desa …… Kecamatan …… Kabupaten

…… Provinsi …… telah dilaksanakan pemilihan dan pembentukan
Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) untuk melaksanakan program Intervensi
kesehatan lingkungan dalam penanganan stunting melalui peningkatan
kualitas sanitasi lingkungan bersama masyarakat. Pertemuan yang dihadiri
oleh masyarakat Desa …… yang terdiri dari perempuan …… orang; laki-
laki …… orang dan dipimpin oleh Kepala Desa ……
Susunan KKM terdiri dari:

Ketua : ……………………
Sekretaris : ……………………
Bendahara : ……………………
Seksi Perencanaan : ……………………
Anggota Seksi Perencanaan : 1. ……………………

2. ……………………
Seksi Pelaksana : ……………………
Anggota Seksi Pelaksana : 1. ……………………

2. ……………………
Anggota Seksi Pengawas : 1. ……………………

2. ……………………
Susunan keanggotaan KKM telah dipilih sesuai kompetensi yang

dibutuhkan dan dengan mempertimbangkan kesetaraan gender dan
kesetaraan sosial.
Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat digunakan seperlunya.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas/
Ketua KKM Kepala Desa
(……………………) (……………………) (……………………)
71
7. Notulensi pembentukan kelompok kerja masyarakat

KOP SURAT (DESA)
NOTULENSI
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Desa : ……………………
Lingkungan : ……………………
RT/RW : ……………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
72
5. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.
(……………………) (……………………)
Mengetahui,

daerah/wilayah/lingkungan)
Sanitarian Puskesmas /Kepala
Desa
(……………………) (……………………)
CATATAN : Notulensi ini bisa digunakan untuk semua kegiatan (disesuaikan

acaranya).
73
8. Berita acara kegiatan

KOP SURAT (DESA)
BERITA ACARA
Provinsi : ……………………
Kabupaten : ……………………
Kecamatan : ……………………
Desa : ……………………
Lingkungan : ……………………
RT/RW : ……………………
Pukul : ……………………
Tempat : ……………………
Acara : ……………………
Pemimpin rapat : ……………………

Jabatan : ……………………
Narasumber : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
3. …………………… Jabatan ……………………
Agenda acara :
1. Pembukaan : uraian singkat prakata (pimpinan rapat) pada
pukul ……………………
2. Sambutan : 1. …………………… Jabatan ……………………
2. …………………… Jabatan ……………………
Uraian singkat sambutan dan pukul …………….
………………………………………………………………
………………………………………………………………
3. Acara inti : Yang menyampaikan materi:
1. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat
2. …………………… Jabatan ……………………
Penjelasan singkat bila perlu dilampiri hand out
dan pukul berapa dimulai …….. s.d. ………
4. Tanya jawab : (Nama, pertanyaan, dan jawaban)
74
5. Kesimpulan
dan kesepakatan
: Berdasarkan hasil paparan dan tanya jawab serta
diskusi maka dapat disimpulkan:
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. Dst.
(……………………) (……………………)
Mengetahui,

daerah/wilayah/lingkungan)
Sanitarian Puskesmas/Kepala
Desa
(……………………) (……………………)
CATATAN : Berita acara ini bisa digunakan untuk semua kegiatan

75
9. Surat Keputusan (SK) tentang pembentukan KKM
KOP SURAT DESA
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............

PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN
Nomor : ..................................................
TENTANG
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI
LINGKUNGAN DESA …………………… KECAMATAN ……………………
KABUPATEN …………………… TAHUN ANGGARAN ……………………
KEPALA DESA ……………………
Menimbang : 1. Bahwa untuk kelancaran Program Intervensi

Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan
Sstunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi
Lingkungan Desa …………… Kecamatan ……………
Kabupaten …………… Provinsi …………… Tahun
Anggaran ………………
2. Dalam rangka memberi kejelasan pelaksanaan
tugas, fungsi, hak dan kewajiban pengurus dan
anggota Kelompok Kerja Masyarakat Pada Program
Intervensi Kesehatan Lingkungan
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 tentang

Pemerintah Daerah;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah dan perubahannya, Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012, Peraturan Presiden Nomor 4
Tahun 2015, Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun
2018;
3. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

173/PMK.05/2016 tentang Perubahan atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor
76
168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme

Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah pada
Kementerian/Lembaga (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1745);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun

2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 79 Tahun 2016 tentang Pedoman
Umum Penyaluran Bantuan Pemerintah di
Lingkungan Kementerian Kesehatan.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Bersama Rembuk Warga Tentang

Penetapan Titik Lokasi Intervensi Program
Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas
Sanitasi Lingkungan Tahun Anggaran .......;
2. Berita acara musyawarah warga lingkungan Desa

…………… Kecamatan …………… Kabupaten
…………… pada tanggal …………… bertempat
…………… tentang pembentukan kelompok kerja
masyarakat (KKM) pada Program Intervensi
Kesehatan Lingkungan Dalam Penanganan Stunting
Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ PROGRAM

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM
PENANGANAN STUNTING MELALUI PENINGKATAN
KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN
DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA ............ KECAMATAN ............ KABUPATEN
............ TAHUN ANGGARAN ............
Kesatu : Membentuk Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

……………, lingkungan Desa …………… Kecamatan
…………… Kabupaten …………… Provinsi ……………
Tahun …………… dengan susunan kepengurusan
77
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini
Kedua : Pengurus Kelompok Kerja Masyarakat (KKM)

……………, sebagaimana dimaksud pada diktum
kesatu keputusan ini bertugas:
I. Bertanggung jawab atas Program Intervensi
Lingkungan dari mulai persiapan, perencanaan,
pelaksanaan, pengawasan,
pelaporan/pertanggungjawaban, hingga kegiatan
pembangungan dimaksud dinyatakan selesai;
II. Bertanggung jawab, memfasilitasi, dan
membentuk tim perencana, pelaksana, pengawas,
dan panitia pengadaan pada Program Intervensi
Lingkungan Tahun Anggaran ……………
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari ternyara
terdapat kekeliruan, akan dilakukan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : ……………
Pada Tanggal : ……………
Kepala Desa
Stempel Basah
(nama lengkap)
NIP. ……………
Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten ……………
3. Kepala Puskesmas Kecamatan ……………
78
Lampiran:
KEPUTUSAN KEPALA DESA ............ PROGRAM INTERVENSI
KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN STUNTING MELALUI
PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA MASYARAKAT PROGRAM
INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN
STUNTING MELALUI PENINGKATAN KUALITAS SANITASI LINGKUNGAN
DESA …………………… KECAMATAN …………………… KABUPATEN
…………………… TAHUN ANGGARAN ……………………
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK KERJA MASYARAKAT (KKM)
DESA ……… KECAMATAN ……… KABUPATEN ………
No Nama Jabatan
79
10. Contoh Kepengurusan KKM
Rembug Warga
PPK kontrak
Ketua
Sekretaris
Bendahara
Seksi Seksi Seksi

Perencana Pelaksana Pengawas
Keterangan:
: Garis perintah
: Garis koordinasi
80
11. Contoh Rencana Kerja Masyarakat (RKM)

LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
TAHUN :
Diketahui,
Kepala Desa.........
(………………………..…….)
Diperiksa,
Penanggung Jawab Kepala Puskesmas/
Kesehatan Lingkungan Sanitarian Puskesmas
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(………….…….………) (……………..…………)
Disahkan
Pejabat Pembuat Komitmen
Satker Direktorat
Kesehatan Lingkungan
( )
NIP. ………………
81
Nomor :
Tanggal :
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
1. Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:

Desa/Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan

proses perencanaan:
- Mulai Tanggal : ..................................................................
- Selesai Tanggal : ..................................................................

3. Dengan ini kami sampaikan kepada Satker Direktorat Kesehatan
Lingkungan, Dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat
diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat

Desa/Kelurahan ..........................................
Ketua KKM
(………………………..…….)
Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah
(………………………..…….)
82
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT

INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Jiwa

ngah (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah KK :
Akses awal Sanitasi : (jiwa)
INFORMASI RENCANA KEGIATAN
1. Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana

Cuci Tangan Pakai Sabun:
a. Jumlah Masyarakat Miskin; ……KK
b. Jumlah Masyarakat Miskin yang berubah perilaku: …..KK
c. Sarana yang akan dibangun: ……..KK
d. Jenis Sarana yang akan dibangun (sesuaikan dengan RKM)
1). Jamban Leher angsa ……Unit
2). Sarana CTPS ….. Unit
Biaya RKM (dalam juta rupiah)
Vol Dana
Komponen Program (Rp) Total (Rp)
Biaya Operasional
KKM + Upah Kerja
(30 %)
Pembangunan
Sanitasi dan
tempat cuci tangan
83
pakai sabun (65%)
Pemberdayaan
masyarakat/Rapat
Masyarakat dan
administrasi (5%)
TOTAL
84
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa/Kelurahan .............. Kecamatan............ merupakan salah satu

desa di Kabupaten/Kota ................... yang perlu mendapatkan
program karena ...................................... sehingga memerlukan
Peningkatan Kualitas Sanitasi Jamban Yang Saniter dan Sarana Cuci
Tangan Pakai Sabun.
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM ini bertujuan untuk menyediakan panduan

kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan yang disesuaikan
dengan usulan RKM. Secara khusus sasaran pelaksanaan program ini
adalah sebagai berikut:
Jumlah akses sanitas saat ini KK
Jumlah tambahan akses sanitasi dan peningkatan kualitas akses

sanitasi setelah pelaksanaan kegiatan KK
1.3 HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI
1.3.1 Data dan Informasi Kondisi Masyarakat
Tabel 1-1 Jumlah Penduduk dan Rumah Tangga berdasarkan

Klasifikasi Kesejahteraan
Jumlah Rumah Tangga

Jumlah Penduduk berdasarkan Tingkat
(jiwa) Kesejahteraan (rumah/kk)
Dusun/RW
Laki Perem Jum Kay Mene Miski Jumla
-laki puan lah a ngah n h
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
Total
85
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin laki-laki,
sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (3) : diisi jumlah penduduk berjenis kelamin perempuan,
sesuai dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi total jumlah penduduk, sesuai dusun masing-
masing
Kolom (5) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat kaya
yang terdapat di dusun/RW bersangkutan, menurut
data Pemetaan Sosial
Kolom (6) : diisi jumlah rumah tangga kelompok
masyarakat menengah yang terdapat di dusun/RW
bersangkutan, menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (7) : diisi jumlah rumah tangga kelompok masyarakat
miskin yang terdapat di dusun/RW bersangkutan,
menurut data Pemetaan Sosial
Kolom (8) : diisi total jumlah rumah tangga yang terdapat di
dusun/RW bersangkutan, menurut data Pemetaan
Sosial
Tabel 1-2 Jumlah Penduduk dan Akses terhadap Sarana Sanitasi

Hasil IMAS
Rumah Tangga yang

Jumlah Mempunyai Akses Sanitasi
Sesuai Hasil IMAS
Rumah Sarana Sarana
Dusun/RW Tangga Sanitasi MS Sanitasi
Penduduk (Rumah/KK) yang TDK
(Jiwa) (Jiwa) MS atau
yang belum
(Rumah/KK)
1 2 3 4 5
1.
2.
3.
Total
86
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi nama-nama dusun/RW yang berada di desa
Kolom (2) : diisi jumlah penduduk sesuai dusun/RW masing-
masing
Kolom (3) : diisi jumlah rumah tangga (KK/Rumah) sesuai
dusun/RW masing-masing
Kolom (4) : diisi jumlah rumah tangga yang telah memiliki akses
sanitasi, sesuai dusun/RW
Kolom (5) : diisi jumlah jumlah rumah tangga yang telah memiliki
akses sanitasi yang belum memenuhi syarat, sesuai
dusun/RW
Tabel 1-3 Jumlah Penduduk Penerima Manfaat Intervensi

Kesehatan Lingkungan dalam Intervensi Stunting
Sarana yang dibangun
Dusun/RW/RT Sarana Sarana Cuci

Nama Jamban Tangan Pakai Keterangan
KK Sehat Sabun
(1) (2) (3) (4) (5)
1.
2.
3.
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi alamat lengkap penerima manfaat
Kolom (2) : diisi nama KK penerima manfaat intervensi kesling
berdasarkan table 1.2 kolom ke 5
Kolom (3) : diisi jumlah sarana jamban sehat yang akan dibangun
Kolom (4) : diisi jumlah sarana cuci tangan pakai sabun yang akan
dibangun
Kolom (5) : Keterangan
87
BAB II. ORGANISASI KKM
Daftara Nama dan Pejelasan Tugas dan Fungsi
88
BAB III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL

PELAKSANAAN
3.1 RENCANA PENYEDIAAN JAMBAN SEHAT DAN SARANA CUCI

TANGAN PAKAI SABUN
Rencana Rencana Penyediaan

Akses Saat Ini Penambahan Akses Jamban Sehat dan Sarana
Cuci Tangan Pakai Sabun
Lokasi
(Dusun)
KK Miskin Jumlah Sarana yang
Direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah
kegiatan intervensi kesehatan lingkungan
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya
(berdasarkan klasifikasi kesejahteraan) yang
telah memiliki jamban sehat permanen)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut,
yang telah memiliki akses yang baik kepada sarana air
minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) + kolom (3) +
kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang
belum memiliki akses yang baik kepada sarana sanitasi dan
akan direncanakan dalam RKM
Kolom (7) diisi dengan jumlah sarana sanitasi yang akan
direncanakan di desa intervensi kesehatan lingkungan
89
BAB IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM
Tabel Kegiatan dan Biaya RKM
Harga Jumlah Biaya

No. Kegiatan Volume Satuan Satu-an (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan pokok dan Operasional KKM
Kolom (3) : diisi dengan quantity untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa
Kolom (4) : diisi dengan satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa (Kg,Zak, Buah, Unit dll)
Kolom (5) : diisi dengan harga satuan untuk masing-masing item/jenis
material/barang/jasa. Harga satuan yang diambil berdasarkan
Berita Acara hasil survey harga.
Kolom (6) : Diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-
masing komponen kegiatan kolom (3)= kolom (4) + kolom (5)
90
12. Berita Acara Pembentukan Seksi Pelaksana Pengadaan Barang

dan Jasa
BERITA ACARA PEMBENTUKAN SEKSI PELAKSANA PENGADAAN

Pada hari ini……………… tanggal………. bulan……………….tahun………..
bertempat di……………………….. KKM……………………….. yang bertanda
tangan di bawah ini, telah membentuk Tim Pengadaan yang terdiri dari
……………. Orang, dimana……………….. orang diantaranya adalah
perempuan.
Tim Pengadaan ini dibentuk untuk melaksanakan tugas Pengadaan
Barang/Jasa di lingkungan KKM……………………… Seksi Pelaksana ini
dalam melaksanakan tugasnya harus selalu memperhatikan ketentuan-
ketentuan dan kaidah-kaidah Pengadaan Barang/Jasa yang jujur,
transparan, adil dan akutabel.
Daftar Personil Seksi Pelaksana Pengadaan adalah sebagai berikut :
No. Nama L/P Kedudukan Dalam Tim
1. ………………………………… Ketua
2. ………………………………… Sekretaris
3. ………………………………… Anggota
… ………………………………… ………………………………………….
………..… , ……. ……………………… 20……………………..
Mengetahui, Pelaksana
pembentukan
Kepala Puskesmas / Sanitarian Puskesmas Ketua KKM
…………………………….
(…………………………………) (………………………………………..)
(Setiap Pembuatan Berita Acara Kegiatan, dilampirikan Daftar Hadir Serta
Notulensi Kegiatan)
91
13. Berita Acara Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa

BERITA ACARA SURVEY HARGA BAHAN, UPAH DAN SEWA
ALAT
Pada hari ini …………………….. tanggal……………… bulan ……………………
tahun…………..,kami yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Pengadaan
KKM………… Kelurahan/Desa………………., Kecamatan………..
Kabupaten…… Provinsi………….. telah melakukan Survey Harga Bahan,
Upah dan Sewa Alat pada ……………………
Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat hasil survey ini akan dipergunakan pada
Pembangunan Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunting melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan di
Desa…………Kecamatan………… Kabupaten…………….. Provinsi……………..
Hasil Survey Harga Bahan, Upah dan Sewa Alat terlampir.
Demikian Berita Acara Survey Harga Bahan dan Material ini kami buat
dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kami yang melakukan Survey :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. …………………………… ………………………………. ……………………..
2. …………………………… ………………………………. ……………………..
3. …………………………… ………………………………. ……………………..
4. …………………………… ………………………………. ……………………..
………..………. ,……………………… 20……………………..
Mengetahui, Pelaksana Survey
Ketua KKM………………………. Seksi Perencanaan KKM
………………
(…………………………………) (………………………………………..)
92
14. Daftar Survey Harga Upah

DAFTAR SURVEY HARGA UPAH
KKM……………………………………..
Desa/Kelurahan : ……………………….
Kecamatan :………………………..
Kabupaten :………………………..
Provinsi : ……………………….
No. Nama Satuan Harga Spesifikasi Keterangan
Barang/Alat/Jasa Satuan (Rp.)
A. Upah
1. Tukang Batu Hari
2. Tukang Kayu Hari
3. Tukang Pipa Hari
4. Pekerja ……….
5. ……………………. ……….
Kami yang melakukan Survey Harga :
No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1. ……………………………….. ……………………………. ……………………
2. ……………………………….. ……………………………. ……………………
3. ……………………………….. ……………………………. ……………………
4. ……………………………….. ……………………………. ……………………
5. ……………………………….. ……………………………. ……………………
Mengetahui:
Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas Ketua KKM
(…………………………………) (………………………………………..)
93
15. Undangan untuk Pengadaan Bahan (Bahan/Alat)
Undangan untuk Pengadaan Barang (Bahan/Alat)

Nama Kegiatan :_____________________________________
Tanggal :_____________________________________
Sumber Dana :______________________________________
No Surat :______________________________________
Kepada : ______________________________________
1. Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk memasok
barang (bahan/alat) di bawah ini :
(i) ______________________________________________________
(ii) ______________________________________________________
(iii) ______________________________________________________
(iv) ______________________________________________________
Informasi untuk spesifikasi teknis dan volume yang dibutuhkan ada
dalam lampiran.
2. Anda dapat menawarkan satu atau lebih dari barang yang ada di
undangan ini
Setiap barang akan dievaluasi terpisah berdasarkan harga terendah
ATAU penawaran dilakukan terhadap semua barang. Penawaran harga
akan dievaluasi untuk semua barang dan kontrak akan diberikan kepada
pemasok yang menawarkan harga terendah.
3. Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran

harga dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan ke dalam amplop
tertutup dan dialamatkan ke :
KKM ………………………………………..
d.a _______________________________
_______________________________
_______________________________
4. Batas akhir pemasukan penawaran adalah : ___________________________
5. Penawaran harga yang dikirim melalui fax atau alat elektronik, dapat
diterima.
6. Penawaran harga harus dimasukkan dengan mengikuti aturan yang

berlaku, seperti dibawah ini
(i) Harga : Harga termasuk dengan ongkos pengangkutan barang.
(ii) Evaluasi penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang
responsive terhadap spesifikasi teknis. Evaluasi juga harus memasukkan
94
ongkos di luar barang, misalnya ongkos pengangkutan barang. Tim

pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap kesalahan aritmetik.
(iii) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang memberikan harga
terendah.Pemenang selanjutnya akan menandatangani kontrak.
(iv) Masa berlaku penawaran : Penawaran harga yang diajukan harus
berlaku selama 45 hari di masa batas waktu penerimaan penawaran.
7. Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

________________________
Telephone :_________________________________________
Fax :_________________________________________
8. Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera

mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Seksi Pelaksana)
95
16. Undangan Untuk Pengadaan Barang/Jasa

UNDANGAN UNTUK PENGADAAN BARANG/JASA
Nama Kegiatan :______________________________

Tanggal :______________________________
Sumber Dana :______________________________
No Surat :______________________________
Kepada : ______________________________
Pemasok yang terhormat,
1) Anda diundang untuk memasukkan penawaran harga untuk
pekerjaan di
bawah ini :
______________________________________________(deskripsi pekerjaan)
2) Untuk membantu anda dalam mempersiapkan penawaran harga,
berikut dilampirkan spesifikasi, jumlah dan volume pekerjaan, dan
gambar, form untuk memasukkan penawaran dan draft kontrak.
Anda harus memasukkan 1 format asli dan 1 copy dari penawaran harga
dan yang asli. Penawaran harus dimasukkan kedalam amplop tertutup dan
dialamatkan ke :
____________________________________
____________________________________
____________________________________
3) Anda harus mempunyai pengalaman sebagai Pemasok utama dalam
konstruksi yang setara tingkat kesulitannya dengan pekerjaan yang
ditawarkan ini, pada waktu tiga tahun terakhir dan mempunyai
bukti sumber dana untuk menyelesaikan pekerjaan ini.
4) Setiap Pemasok dapat memasukkan satu penawaran, dalam

bentuk individual atau partner joint venture. Untuk joint venture,
semuanya harus bertanggungjawab secara bersamadalam
pelaksanaan kontrak. Leadpartner dalam joint venture harus
menunjukkan kemampuan seperti padaparagrap 3 di atas.
5) Evaluasi penawaran : dilakukan terhadap penawaran yang
responsive terhadap spesifikasi teknik. Evaluasi juga harus
memasukkan ongkos diluar barang, misalnya ongkos pengangkutan
barang. Tim pengadaan dapat melakukan koreksi terhadap
kesalahan aritmetik.
6) Masa Berlaku Penawaran : Penawaran harga yang anda ajukan

harus berlaku selama 45 hari dari masa batas waktu penerimaan
penawaran.
7) Kontrak akan diberikan kepada penawar yang responsif terhadap
96
spesifikasi, dan memberikan harga terendah, dan selanjutnya akan

menandatangani kontrak.
8) Pemasok yang mengundurkan diri dan menolak kontrak, akan

dikeluarkan dari list Pemasok dari proyek ini.
9) Kontrak akan diatur dalam aturan di lampiran draft kontrak.
10)Penawaran harus dimasukkan paling lambat
………………………………..
11) Informasi selanjutnya dapat diperoleh dari :

________________________________
________________________________
Telephone : __________________________
Fax : __________________________
12) Penerimaan undangan penawaran harus dikonfirmasi sesegera
mungkin, apakah anda akan memasukkan penawaran atau tidak.
Hormat Kami
(Seksi Pelakasana)
97
17. Daftar Volume dan Spesifikasi Pekerjaan

DAFTAR VOLUME DAN SPESIFIKASI PEKERJAAN
No. Nama Jenis Satuan Volume Spesifikasi

Barang / Jasa
Catatan :
- ________________________________________________
- ________________________________________________
- ________________________________________________
98
18. Surat Penawaran Pekerjaan Pengadaan Barang

SURAT PENAWARAN
…………….., ………………20………….
Nomor : ………………………………..
Lampiran : 1 (satu berkas)
Perihal : Penawaran Harga Pekerjaan Pengadaan Barang
(Bahan/Alat) Konstruksi/Pekerjaan Berupa
……………………………………………………
Kepada Yth.:
Ketua Seksi Pelaksana
pada Satuan Pelaksana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam
Penanganan Stunitng melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan.
Ditempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengumuman pengadaan dari Seksi Pelaksana pada
KKM dengan Surat
Undangan/Pengumuman……………………………. Nomor :
……………………….. tanggal …………………………………..,maka kami yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ……………………………
Jabatan : …………………………………..
Toko/Pemasok : ………………..
Tahun didirikan atau Nomor : ……………………………
Ijin Usaha (bila ada) : ……………………
Alamat Toko/Pemasok : …………………..
Setelah mempelajari secara keseluruhan dokumen Pengadaan pekerjaan
………………………., dengan ini kami mengajukan penawaran harga sebesar
Rp. ………………………..,- (……………………………………………………), rincian
harga dan surat-surat pernyataan sebagaimana terlampir, dengan waktu
penyelesaian pekerjaan selama …..(………) hari kalender terhitung sejak
ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerja.
Penawaran harga ini berlaku selama 45 (empat puluh lima) hari terhitung
sejak tanggal pembukaan dokumen penawaran.
Demikian surat penawaran ini kami buat dalam rangkap ……..

(…………………..) dan bermaterai cukup, untuk menjadikan periksa.
99
19. Rincian Harga Penawaran

………., …………20…..
RINCIAN HARGA PENAWARAN ……………
PEKERJAAN : ………………
No. Nama Jenis Satuan Volume Harga Jumlah Spesifikasi
Barang/Jasa*) Satuan Harga
(Rp) (Rp)
Total (Rp)
Dibulatkan (Rp)
Terbilang :
………………………..,…………………….. 20……
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas,Tanda Tangan
JABATAN
100
20. Surat Pernyataan Kebenaran Usaha

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN USAHA
Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal : ………………………………………………….
Adalah benar-benar Pemilik Toko/Pemasok Bahan/Alat Konstruksi*)
disekitar lokasi pekerjaan KKM :…………………………, yaitu :
Nama (Toko/Pemasok) : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Tahun didirikan atau Nomor : ………………………………………………….
Ijin Usaha (bila ada) : ………………………………………………….
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup
dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan-keterangan yang diberikan
tidak benar.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
…………………………, ……………………….. 20……
TOKO/PEMASOK
Nama Jelas, Tanda Tangan

Jabatan
101
21. Berita Acara Penentuan Pemenang

BERITA ACARA
PEMBUKAAN PENAWARAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN
PEMENANG
Nomor : ……………………………
TENTANG :
PEKERJAAN : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …… bulan ……………………………. tahun

………, bertempat di ………………….. …………………, telah melaksanakan
rapat. Evaluasi Penawaran dan Penetapan Pemenang untuk pekerjaan
…………………………………………………………………………………………………
………………..
Rapat dibuka pada pukul …………………, oleh Ketua/Sekretaris*) Seksi
Pelaksana, yang dihadiri oleh :
 Ketua, Sekretaris dan Seksi Pelaksana;

 Para peserta calon Pemasok Barang/Jasa*) yang telah diundang dan
mengambil dokumen Pengadaan, yaitu :
a. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
b. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp …………………………………….
c. Toko/Pemasok : …………………………….,
Rp ……………………………………., dst
102
Adapun rangkaian acara adalah sebagai berikut :

No Agenda Kegiatan Hasil Kesepakatan
1 Penerimaan Peserta Yang Memasukkan Penawaran
Penawaran sebanyak ………….
2 Pembukaan Pembukaan Penawaran dilaksanakan mulai
Penawaran pukul ………. s/d ………
Jumlah Penawaran yang dibuka sebanyak
………..
3 Penilaian/Evaluasi Berdasarkan kriteria penilaian Penawaran,
Penawaran maka diperoleh rangking hasil penilaian
(Ranking Penawar) Penawaran sebagaimana terlampir.
4 Penetapan Berdasarkan hasil evaluasi/penilaian
Pemenang penawaran yang masuk maka ditetapkan
Pemenang Pengadaan ini adalah
Toko/Pemasok : …………………….. dengan
harga penawaran sebesar Rp
…………………………
Selanjutnya Pemenang segera melakukan
perjanjian kerja dengan pihak KKM.
Pada akhir acara sekali lagi ketua tim menyampaikan nama dan jumlah
penawaran dari peserta yang dinyatakan sebagai Pemenang di hadapan
seluruh Peserta yang hadir.
Rapat ditutup oleh Ketua/Sekretaris*) Seksi Pelaksana
(Bahan/Alat/Pekerjaan) pada pukul……….
Demikian Berita Acara pembukaan, penilaian, dan penetapan pemenang
ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), ditandatangani oleh Seksi Pelaksana
dan 2 (dua) wakil dari calon Pemasok untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
103
SEKSI PELAKSANA SEBAGAI TIM PENGADAAN BARANG/JASA

KKM : …………………………………
No Nama Kedudukan Tanda Tangan
Dalam TIM
1 ………………………………. Ketua 1……………
2 ………………………………. Sekretaris
2……………
3 ………………………………. Anggota
3……………
4 ………………………………. Anggota
4……………
5 ………………………………. Anggota
5……………
WAKIL DARI CALON PEMASOK

1. Toko/ Pemasok : …………………. 2. Toko/Pemasok………………….
Nama : …………………. Nama : ………………….
Jabatan : …………………. Jabatan : ………………….
Tanda Tangan : …………………. Tanda Tangan : ………………….
104
22. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Ganti Rugi

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Nama :
…………………………………
Jabatan :
…………………………………
Toko/Pemasok :
…………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………
Alamat Toko/Pemasok :
…………………………………
Apabila toko/pemasok kami keluar sebagai pemenang pelaksana
pekerjaan : ………………… pada KKM : …………………………….., dengan
ini menyatakan, bahwa apabila terjadi perubahan gambar, spesifikasi
teknis maupun volume yang mengakibatkan perubahan harga dan atau
karena adanya pembatalan dana yang dilakukan oleh pihak program
Intervensi Kesehatan Lingkungan dalam Penanganan Stunting melalui
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan, maka kami tidak akan
mununtut ganti rugi baik secara administrasi maupun materil kepada
Tim Pengadaan maupun KKM selaku pemberi pekerjaan ini dan bersedia
untuk dilakukan perubahan/amandemen kontrak.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
………………………., …………………… 20………
TOKO/PEMASOK

Jabatan
105
23. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Pekerjaan

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN
Nama :
…………………………………
Jabatan :
…………………………………
Toko/Pemasok :
…………………………………
Tahun didirikan atau Nomor Ijin Usaha (bila ada) :
…………………………………
Alamat Toko/Pemasok :
…………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa, apabila toko/pemasok kami keluar
sebagai pemenang/pelaksana pekerjaan : …………………………. pada
KKM : …………………., maka kami bersedia dan sanggup
melaksanakan/menyelesaikan seluruh pekerjaan dimaksud sesuai
dengan ketentuan-ketentuan yang ada, selama ………… (…………) hari
kalender, terhitung sejak hari dan tanggal ditandatanganinya surat
perjanjian kerja.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
………………………., …………………… 20………
TOKO/PEMASOK

Jabatan
106
24. Berita Acara Pengadaan
BERITA ACARA PENGADAAN
Pada hari ini…………………. tanggal………… bulan……………………..

tahun……….. Tim Pengadaan Barang KKM ……………………………….. telah
melaksanakan proses Pengadaan Barang/Jasa ………………………… dengan
metoda …………………………….. dengan tahapan sebagai berikut :
1) ………………………………………
2) ………………………………………
3) ………………………………………
4) …………………………………......
……………………………………...
Dengan Berita Acara Pengadaan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KKM ……………………………………………..
Seksi Pelaksana
(…………………………)
Ketua
107
25. Surat Perjanjian Kerja Sama Antara KKM dengan Toko Barang
SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama KKM :
Yang berkedudukan di :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat & Tgl Lahir :
Alamat :
Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan/Toko :
Yang berkedudukan di :
Jenis Usaha :
Selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA
Kedua belah pihak sepakat untuk membuat perjanjian kerja dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :
Pasal 1
Pihak Pertama bermaksud mengadakan kerjasama dalam bidang
penyediaan/pengadaan barang dengan Pihak Kedua. Dan Pihak Kedua
dengan ini menyatakan bersedia menerima kerjasama yang ditawarkan
Pihak Pertama.
108
Pasal 2
Penyedian/pengadaan barang yang diperlukan oleh kedua belah pihak
berupa ………………………………… akan menjadi tanggung jawab Pihak
Kedua untuk menyediakan sesuai kebutuhan dan waktu pengadaan yang
diminta PIHAK PERTAMA.
Pasal 3
Masa Kerjasama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua adalah selama
……….. bulan terhitung sejak ditandatangani perjanjian ini.
Pasal 4
Apabila Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua mengakhiri perjanjian kerja
untuk waktu tertentu sebelumwaktunya berakhir, maka pihak yang
mengakhiri perjanjian kerja tersebut wajib membayar ganti rugi kepada
pihak lainnya sebesar sisa upah pekerja sampai waktu atau pekerjaan
seharusnya selesai kecuali apabila putusnya hubungan kerja karena
memaksa/kesalahan berat pekerja.
Pasal 5
Pihak Pertama dan Pihak Kedua memiliki kewajiban untuk mematuhi
segala peraturan dalam perjanjian ini. Segala perselisihan yang timbul
akibat perjanjian kerja ini akan diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat, dan apabila tidak dapat diselesaikan para pihak akan
menyelesaikannya melalui Kantor Kepaniteraan Pengadilan Negeri
…………………………………………….
Demikian Surat Perjanjian Kerja ini dibuat, setelag para pihak membaca
dan memahami isinya kemudian dengan sukarela tanpa paksaan atau
tekanan dari siapapun bersama-sama menandatanginya diatas kertas
bermaterai yang berlaku.
Dibuat di :
……………………………..………
Tanggal :
……………………………………..
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
(………………………….……) (………………………….……)
109
26. Catatan Harian Kegiatan
CATATAN HARIAN KEGIATAN

Catatan Harian Kegiatan ini diisi oleh KKM setiap harinya, untuk
menunjukkan Progress Kegiatan dan membantu Proses Pemantauan dari
hari kehari. Dalam Catatan Harian ini terdapat Uraian Pekerjaan, Rencana
Kerja untuk hari ini, Realisasinya, Realisasi Kumulatif, Jumlah HOK
(Kontrol Absensi), Kondisi Cuaca, dan Catatan / Keterangan lain.
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan dan Kabupaten
tempat KKM bekerja.
2. Tuliskan Jenis Kegiatan, Masa Kerja, Tanggal Kerja (tanggal hari ini),
Nama Pelaksana dan Nama Pendamping di atas Tabel.
3. Kolom 2 (Uraian Pekerjaan); mohon diuraikan jenis pekerjaan yang
akan dan telah dilakukan hari ini.
4. Kolom 3 4 (Rencana); mohon dicantumkan Rencana kegiatan untuk
hari ini dalam Volume dan Satuannya.
5. Kolom 5 6 (Realisasi Hari Ini); setelah merujuk pada Rencana,
mohon dituliskan Realisasi dari Perencanaan hari ini dalam Volume
dan Satuan. Dari sini akan terlihat Progress / Prestasi pekerjaan.
6. Kolom 7 8 (Realisasi Kumulatif); merupakan Perhitungan Kumulatif
dari hari hari sebelumnya.
7. Kolom 9 11 (Jumlah HOK); mohon dituliskan Jumlah HOK pada hari
ini, sesuai dengan Jabatan dan Porsi Pekerjaannya (pekerja / tukang
/ mandor).
8. Kolom 12 (Cuaca); dicantumkan Kondisi Cuaca pada hari ini,
berguna untuk memantau apakah Pelaksanaan terganggu oleh cuaca.
9. Kolom 13 (Catatan); dicantumkan beberapa Catatan apabila perlu.
Catatan Harian kegiatan ini dibuat oleh KKM diperiksa oleh TFL, dan
disimpan sebagai arsip dalam sebuah administrasi KKM, dan menjadi alat
bantu untuk menyusun laporan laporan selanjutnya.
110
Catatan Harian Kegiatan

RT/RW : Tanggal Kerja :
Desa / Kelurahan : Pelaksana :
Kecamatan / Kab / : Pendamping :
Kota
Jenis Kegiatan : Masa Kerja :
N Uraian Rencana Realisasi Realisasi Jumlah HOK Cua Catat

o. Pekerjaan Hari Ini Kumulatif ca an
Volu Satu Volu Satu Volu Satu Peke Tuk K.Tuk
me an me an me an rja ang ang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh :

Kepala Puskesmas/
Sanitarian Puskesmas KKM
(……………………) (…………………)
111
Petunjuk Pengisian
Daftar Hadir Pekerja Harian Dan
Penerimaan Upah
Formulir ini diisi oleh Kepala Tukang dan ditandatangani oleh Ketua KKM
juga bendahara karena berkaitan dengan pembayaran upah. Formulir ini
menjelaskan tentang Daftar Hadir Pekerja Harian di Lokasi Kegiatan dan
Jumlah Upah yang harus diberikan per kurun waktu tertentu.
Keterangan singkatan :
JK : Jenis Kelamin L : Laki-Laki
P : Perempuan HOK : Hari Orang Kerja
Pk : Pekerja Tk : Tukang
KK/KT : Kepala Kelompok/Kepala Tukang
1. Tuliskan Nomor RT/RW, Nama Desa, Kecamatan, Jenis Kegiatan /
Jenis Prasarana, Lokasi Kegiatan, Tanggal Kerja (tgl….. s/d tgl…….),
dan Masa Kerja (….. hari).
2. Upah untuk masing masing pekerja/ tukang/ kepala tukang/
kepala kelompok; mohon dituliskan Jumlah Upah untuk masing-
masing pekerja dihitung dari posisi klasifikasinya, yang dapat
digunakan sebagai Dasar Perhitungan Jumlah Upah.
3. Nama, Jenis Kelamin, Kategori, Asal, HOK diisi dengan
mencantumkan tanda (v) pada masing masing kolom yang
bersangkutan, sesuai dengan kondisi sebenar benarnya.
4. Jumlah HOK merupakan Penjumlahan hari dimana pekerja/
tukang/ mandor bekerja.
5. Jumlah Upah (Rp) merupakan Perhitungan dari Jumlah HOK
dikalikan dengan Upah untuk 1 tenaga kerja.
6. Tanggal Pembayaran; mohon dituliskan Tanggal Pembayaran Upah
bagi masing masing pekerja.
112
27. Daftar Hadir Pekerja

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode …………………s/d………………..
RT/RW/Kel./Desa : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ........

Kec./Kab./Kota : Upah TK/Hari Rp. …….
Jenis Pekerjaan : Upah PK/Hari Rp. …….
Lokasi Kegiatan :
N Nama Jenis Kategori Hari Orang Jum Jumlah Tanda

o. Kela Kerja lah Upah Tangan
min HOK
L P K T P Rp.
T K K
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Total
Keterangan : Tanggal Pembayaran : …….. ,
………..
KT : Kepala Tukang
TK : Tukang
PK : Pekerja Mengetahui
L : Laki-Laki KKM Kepala Tukang
P : Perempuan
( ) ( )
113
28. Catatan Alat Kerja

LAPORAN PERALATAN
Catatan Pada :
Hari :
Tanggal :
Nama KKM :
No Peralatan Kondisi
Jenis Bahan Jumlah Sat Baik Rusak
Dibuat oleh
Ketua KKM
Nama:
Diperiksa oleh Sanitaria

Puskesmas/Kepala Puskesmas
Nama:
114
29. Rekapitulasi Pelaksanaan Mingguan
Petunjuk Pengisian Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
Formulir ini dibuat oleh KKM, selaku pelaksana, dibuat tiap satu
minggu Pelaksanaan terhitung dari mulainya Pelaksanaan.
Formulir ini merupkan Rekap dari Catatan Kegiatan Harian, yang
harus diisi oleh KKM setiap hari. Laporan ini diperiksa oleh Kepala
Puskesmas/ Sanitarian Puskesmas.
Petunjuk pengisian Formulir ini adalah sebagai berikut:

1. Kolom Uraian Pekerjaan, Volume, Satuan, Harga Satuan,
Jumlah Harga, dan Bobot diisi sesuai Urutan Pekerjaan, seperti
yang dimuat dalam Formulir Rencana Jadwal Pelaksanaan.
2. Kolom Hasil Pekerjaan, terdiri dari 4 sub kolom,
- Minggu Lalu, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu lalu;
- Minggu Ini, diisi sesuai dengan bobot kemajuan yang sudah
dicapai minggu ini;
- Jumlah, merupakan hasil penjumlahan bobot kemajuan
minggu lalu dengan minggu ini;
- Sisa, merupakan hasil pengurangan dari nilai kolom Bobot
dengan sub jumlah sub kolom jumlah.
3. Kolom Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan adalah Nilai
Prosentase yang didapat dari nilai sub kolom jumlah dibagi
nilai kolom Bobot dikalikan 100%;
4. Prosentase Tahapan Seluruh Pekerjaan adalah Nilai Kolom
Prosentase Kemajuan Tiap Pekerjaan dikalikan Nilai Jumlah
Harga dibagi Total Jumlah Harga dikalikan 100%.
5. Prestasi Rencana diisi sesuai dengan Nilai Bobot Rencana pada
minggu tersebut yang diajukan dalam Rencana Jadwal
Pelaksanaan.
6. Devisi Rencana adalah nilai Total Jumlah Bobot Terlaksana
pada minggu tersebut dikurangi Nilai Prestasi Rencana, bila
nilainya minus berarti pelaksanaan mengalami keterlambatan
dari Rencana.
115
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan
REALISASI PELAKSANAAN MINGGUAN

Program Intervensi Kesling : Jenis Kegiatan
RT/RW : Masa Kerja
Desa/Kelurahan :
Kec/Kab/Kota :
N Kegiata Vol Satu Har Jumla Bob Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Prosentase
o n um an ga h ot Ming Minggu Jumla sisa Kemajuan Kemajuan
e Satu harga (%) gu ini h Tiap Terhadap
an (Rp) Lalu Pekerjaan Seluruh
(Rp) pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana:
Deviasi Prestasi:
..............................,.................
Diperiksa oleh Dibuat oleh

Kepala Puskesmas/ Sanitarian KKM
Puskesmas
(..............................) (..............................)
116
30. Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan
REALISASI PELAKSANAAN BULANAN

Program Intervensi Kesling : Jenis Kegiatan
RT/RW : Masa Kerja
Desa/Kelurahan :
Kec/Kab/Kota :
N Uraian Vol Satu Har Jumla Bob Hasil Pekerjaan (%) Prosentase Prosentase
o Kegiata um an ga h ot Bula Bulan Jumla sisa Kemajuan Kemajuan
n e Satu harga (%) n ini h Tiap Terhadap
an (Rp) Lalu Pekerjaan Seluruh
(Rp) pekerjaan
Jumlah
Prestasi Rencana:
Deviasi Prestasi:
..............................,.................
Diperiksa oleh Dibuat oleh

Kepala Puskesmas/ Sanitarian KKM
Puskesmas
(..............................) (..............................)
117
31. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Lapangan
BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRESTASI PEKERJAAN

Nomor : …………………………………………
Pada hari ini ................. tanggal............bulan.........tahun Dua ribu Delapan
Belas ( / /2018) yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
NIP :
Jabatan : PPK ……………..
2. Nama :
NIP :
Jabatan : KEPALA DESA
3. Nama :
Jabatan : SANITARIAN PUSKESMAS/ KEPALA PUSKESMAS
4. Nama :
Jabatan : FASILITATOR KABUPATEN STBM/PENANGGUNG JAWAB
KESLING DINKES KABUPATEN
5. Nama :
Jabatan : KPP
Atas dasar perjanjian kerjasama (kontrak) Nomor : …………………. Tanggal

….. bulan …….. Tahun…………… untuk :
Pekerjaan :
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Telah melaksanakan pemeriksaan, penilaian, dan perhitungan atas
pekerjaan yang disaksikan oleh (……………………………..) selaku Ketua KKM
“………..” dengan hasil bahwa pekerjaan sesuai kontrak tersebut diatas
telah dilaksanakan dengan prestasi sebesar :
………………..%(…………………………………….).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan menjadi syah
berlaku setelah ditandatangani oleh semua pihak tersebut dibawah ini, dan
dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
118
Yang melaksanakan Pemeriksaan :

Nama Jabatan Tanda tangan
1. …………….. PPK 1. …………………
2. …………….. Kepala Desa 2. …………………
3. …………….. Sanitarian 3. …………………
4. ……………... FASILITATOR STBM KAB 4. …………………
5. …………….. KPP 5. …………………
Mengetahui/ Menyetujui
KKM “.....................” PPK Direktorat Kepala Desa
Kesehatan Lingkungan
Ketua KKM NIP.
119
32. Laporan Keuangan
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) TAHAP I DST.

Desa : ............................... Kecamatan : ...........................
Nama KKM : ............................... Kabupaten : ...........................
Volume
Realisasi Pengajuan Kumulatif Harga Jumlah
No Uraian Kebut
Tahap Saat s.d. Saat Unit Satuan (Rp.)
uhan
Lalu Ini Ini
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
3
... Dst
II ALAT
1
2
3
... Dst
III UPAH
1
2
3
... Dst
IV OPERASIO
NAL
1
2
3
... Dst
Total Pengajuan Rp.

Terbilang
:......................................................................................................................
...................., ... / ... / 20....
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Penanggung Kepala Puskesmas/ KKM
Kesling Jawab Kesling Sanitarian Puskesmas
Dinkes
Kabupaten
(……………………) (……………………) (………..…………………) (……………………)
120
PETUNJUK PENGISIAN RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama material/bahan, alat, upah yang
akan dibayar, khusus untuk operasional langsung di tuliskan jumlah
(lumpsum)
2. Kolom Volume Kebutuhan : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional sesuai kebutuhan total dalam RAB.
3. Kolom Realisasi s.d. Tahap Lalu : diisi dengan jumlah jenis
material/bahan, alat, upah dan operasional yang telah
dibelanjakan/dibayar dari pengajuan tahap sebelumnya.
4. Kolom Pengajuan Saat ini : diisi dengan jumlah material/bahan, alat,
upah dan operasional yang akan dibelanjakan.
5. Kolom Jumlah Kumulatif : diisi dengan jumlah jenis material/bahan,
alat, upah dan operasional berdasarkan jumlah realisasi mulai tahap
awal ditambah dengan pengajuan saat ini.
6. Kolom Unit / Satuan : cukup jelas
7. Kolom Harga Satuan : cukup jelas
8. Kolom Jumlah : diisi dengan Jumlah nilai dana yang akan
dibelanjakan merupakan perkalian antara unit dengan Harga Satuan.
9. Keterangan Lain :
- Periode bulan cukup jelas
- Nama KKM cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
- Tempat, dan tanggal dicantumkan pada saat akhir masa
pembukuan dan ditandatangan
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
121
33. Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) Termin 1 dst ..........
RENCANA PENARIKAN DANA BANK(RPDB) Termin 1

Desa : …………………….. Kecamatan : .......................
Nama KSM : …………………….. Kabupaten : ......................
No Uraian Volume
Kebutuhan Realisasi Pengajuan Kumulatif unit Harga Jumlah
termin saat ini s/d saat satuan (Rp)
lalu ini
I BAHAN/
MATERIAL
1
2
3
dst
II UPAH
1
2
3
dst
III OPERASIONAL
1
2
…
Total
Pengajuan
Terbilang
Diverifikasi Diperiksa Oleh, Disusun Oleh,

Satker Dit. Penanggung Kepala Puskesmas/ KKM
Kesling Jawab Kesling Sanitarian Puskesmas
Dinkes Kabupaten
(……………………) (……………………) (………..…………………) (……………………)
Catatan contoh penarikan:

1. RKM yang disusun oleh KKM akan membangun sarana minimal
20 jamban sehat dan sarana cuci tangan pakai sabun
122
2. Dari 20 sarana baik jamban sehat maupun sarana cuci tangan

pakai sabun 70% (termin I) adalah 14 sarana terbangun.
3. Catatan penarikan Termin I sebesar 70% adalah menggambarkan
14 unit kedua sarana terbangun dimana komponen pembiayaan
yang tertuang dalam RPD I adalah :
a. komponen fisik sebesar 70% dari Rp. 65.000.000,- adalah Rp
45.500.000, (uraian uang yang direncanakan adalah membeli
bahan baku untuk pembangunan 14 sarana fisik).
b. Komponen upah sebesar 70% dari Rp. 30.000.000,- adalah Rp.
21.000.000,- (uraian uang yang direncanakan adalah
membayar upah pekerja untuk pembangunan 14 kedua sarana
fisik).
c. Komponen Non fisik/Administrasi sebesar 70% dari 5.000.000
adalah Rp. 3.500.000,-
4. Bila sarana yang direncanakan lebih dari 20 unit sarana maka
perhitungan tetap mengacu pada komposisi 65% fisik, 30% upah
dan 5% administrasi dengan 2 termin penarikan 70% dan 30%.
5. Penarikan termin II menggambarkan penyelesaian 30% pekerjaan
fisik yang akan terbangun.
123
34. Surat Rekomendasi Penarikan Dana Dari Bank
KOP SURAT
SURAT REKOMENDASI PENARIKAN DANA DARI BANK
Kepada Yth.
Bp./Ibu Pimpinan
CONTOH SURAT
REKOMENDASI
Bank .....................
Berdasarkan Rencana Penarikan Dana Bank (RPDB) KKM…………………….

Untuk penarikan dana dari bank dalam rangka pelaksanaan pembangunan
sarana Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya. Rencana penarikan ini
telah kami periksa, maka dengan ini mohon kiranya Bp./Ibu Pimpinan
Bank………………………… dapat mencairkan dana sebesar Rp.
(……………………………………) kepada KKM ……………………….. dengan No.
Rekening ……………………………
Atas kerjasama dalam pengendalian pelaksanaan Program, kami sampaikan
terima kasih.
Desa ................. , ... / ... / 20....

Hormat saya,
Fasilitator Kabupaten STBM/
Penanggung Jawab Kesling Dinkes
Kabupaten
(……………………………………………..)
Tembusan:
1. Satker Dit. Kesehatan Lingkungan
2. Kepala Desa
3. Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
4. Arsip
124
35. Buku Bank KKM
BUKU BANK KKM

Bulan: ................ 20.....
Desa : ............................... Kecamatan : ...........................

Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
1 2 3 4 5
Saldo awal
Saldo akhir
...................., ... / ... / 20....
Diverifikasi Oleh, Disusun Oleh,
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/

Dinkes Kabupaten
(…………..…………………) (………..…………………) (……………………)
125
PETUNJUK PENGISIAN BUKU BANK KKM

1. Kolom Tanggal (1) : diisi dengan tanggal transaksi secara berurutan
dari tanggal terkecil
2. Kolom Uraian (2) : diisi dengan jenis transaksi yang terjadi.
3. Kolom Nomor Bukti (3) : diisi dengan nomor bukti transaksi (uang
masuk, uang keluar) merupakan termin masuk dan pencairan
penggunaan termin.
4. Kolom Penerimaan (4) : diisi dengan nilai transaksi yang diterima dari
pencairan termin Dana
5. Kolom Pengeluaran (5) : diisi dengan nilai transaksi yang dikeluarkan
sebagai penggunaan dana yang masuk ke dalam Kas KKM.
6. Kolom Saldo (6) : diisi dengan nilai nominal yang merupakan selisih
antara saldo awal, ditambah penerimaan dan dikurangi pengeluaran.
- Periode cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten, Provinsi cukup jelas
pembukuan dan ditandatangan.
- Disahkan oleh yang berkepentingan.
126
36. Buku Kas Umum
BUKU KAS UMUM

Bulan :............................ 20...
Desa : ............................... Kecamatan : ...........................

No Tanggal Uraian No. Bukti Penerimaan Pengeluaran Saldo
Saldo awal
Saldo akhir
...................., ... / ... / 20....
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/

Dinkes Kabupaten
(…………..…………………) (………..…………………) (……………………)
127
37. Laporan Penggunaan Dana (LPD)
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD) TERMIN 1 DST.
Desa : ............................... Kecamatan : ...........................

Biaya Laporan Saat
Biaya Laporan Lalu Kumulatif Biaya
Ini
No Uraian
Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah Vol. Satuan Jumlah
(Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.)
BAHAN/
I
MATERIAL
1
2
... dst
II ALAT
1
2
... dst
III UPAH
1
2
... dst
IV OPERASION
AL
1
2
... dst
Total Pengajuan Rp.
Terbilang :.................................................................................................................. ....
...................., ... / ... / 20....
Penanggung Jawab Kesling Kepala Puskesmas/ KKM

Dinkes Kabupaten
(…………..…………………) (………..…………………) (……………………)
128
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

1. Kolom Uraian : diisi dengan nama bahan/material, alat, upah, dan
operasional yang sudah dibeli/dibayar.
2. Kolom Jumlah Biaya Laporan yang Lalu : diisi dengan jumlah laporan
di LPD sebelumnya, khusus untuk pengisian LPD termin 1, kolom
jumlah biaya laporan yang lalu belum ada pengeluaran, LPD termin 2
dan seterusnya berdasarkan pengeluaran sebelumnya.
3. Jumlah biaya di laporan ini diisi dengan nilai biaya bahan, alat,
upah, dan operasional yang sudah dibayar pada periode penggunaan
dana di termin yang sama di pelaporan LPD saat ini.
4. Kolom kumulatif biaya diisi dengan jumlah dari biaya laporan yang
lalu dengan Jumlah biaya di laporan saat ini.
- Periode bulan cukup jelas
- Desa cukup jelas
- Kec, Kabupaten cukup jelas
pembukuan dan ditandatangan
- Disusun oleh KKM dan Kepala Puskesmas/Sanitarian Puskesmas
- Diverifikasi oleh Penanggung Jawab STBM Kabupaten
129
38. Dokumentasi Bukti Fisik
DOKUMENTASI FISIK
FOTO DOKUMENTASI KEGIATAN
PROGRAM INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM PENANGANAN

LOKASI................................
TAHUN ANGGARAN...............
Nama Program Nama Program
Desa: Desa:
Kecamatan: Kecamatan:
Kabupaten: Kabupaten:
PEKERJAAN PEKERJAAN
DOKUMENTASI DOKUMENTASI
KONDISI KONDISI
POSISI POSISI
Nama Program Nama Program
Desa: Desa:
Kecamatan: Kecamatan:
Kabupaten: Kabupaten:
PEKERJAAN PEKERJAAN
DOKUMENTASI DOKUMENTASI
KONDISI KONDISI
POSISI POSISI
130
39. Surat Berita acara serah terima dari KKM ke satker Dit. Kesling
KOP SURAT KKM
BERITA ACARA SERAH TERIMA

TA. .................
Kami yang bertandatanganan dibawah ini:

Nama : ........................................
Jabatan : KKM (Kelompok Kerja Masyarakat)....................
Sebagai pihak yang menyerahkan sarana selanjutnya disebut Pihak
Pertama.
Nama : .......................................
Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Mewakili Pemerintah sebagai pihak yang menerima sarana selanjutnya
disebut Pihak Kedua.
Pada hari ini ...... Tanggal ......... Bulan ........Tahun ...... dua ribu .............
Bertempat di ....... Pihak Pertama telah menyerahkan sarana Program
Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan TA ....... , dan Pihak Kedua telah
menerima sarana Program Intervensi Kesehatan Lingkungan Dalam
Penanganan Stunting Melalui Peningkatan Kualitas Sanitasi Lingkungan,
tersebut dengan rincian:
1. ..........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
4. Dst (bila perlu dibuatkan cek list).
131
Demikian berita acara serah terima sarana Program Intervensi Kesehatan

Sanitasi Lingkungan TA ........... , di Kel/Desa ........................... ini dibuat
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pihak Kedua: Pihak Pertama:
Stempel basah Stempel basah
(……………………) (……………………)
NIP.
132
40. Berita acara serah terima dari Satker Dit. Kesling ke Dinkes
Kabupaten
KOP SURAT SATKER DIREKTORAT KESEHATAN LINGKUNGAN

TA. .................

Nama : ........................................
Jabatan : Satker Direktorat Kesehatan Lingkungan
Pertama.
Nama : .......................................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab....................
1. ..........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
133

(……………………) (……………………)
NIP.
134
41. Berita acara serah terima dari Dinkes Kab ke Desa
KOP SURAT DESA

TA. .................

Nama : ........................................
Jabatan : Penanggung Jawab Kesling Dinkes Kab....................
Pertama.
Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa....................
1. ..........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
135

(……………………) (……………………)
136

Pedoman Intervensi Kesling Untuk Stunting 19 September 2018 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Intervensi Kesling Untuk Stunting 19 September 2018 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL KESEHATAN MASYARAKAT

PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN

INTERVENSI KESEHATAN LINGKUNGAN DALAM

Dalam rangka percepatan universal akses capaian air

KATA PENGANTAR ........................................................................... I

DAFTAR ISI ..................................................................................... II

DAFTAR SINGKATAN ....................................................................... V

BAB I KETENTUAN UMUM .......................................................... 1

1.1. Latar Belakang ......................................................................... 1

1.2. Tujuan ...................................................................................... 4

1.3. Sasaran ..................................................................................... 4

1.3.1. Sasaran Program ............................................................ 4

1.3.2. Sasaran Lokasi .............................................................. 5

1.5. Prinsip Program ........................................................................ 6

1.6. Kriteria Lokasi Penerima Program ............................................. 8

1.7. Pola Penyelenggaraan ............................................................... 9

1.8. Organisasi Pelaksana Program ................................................10

1.8.1. Organisasi Pelaksana Tingkat Pusat ..............................10

1.8.2. Organisasi Pelaksana Tingkat Provinsi .........................13

1.8.3. Organisasi Pelaksana Tingkat Kabupaten ......................14

1.8.4. Organisasi Pelaksana Tingkat Kecamatan........................16

1.8.5. Organisasi Pelaksana Tingkat Desa ..............................16

1.8.6. Organisasi Pelaksana Tingkat Masyarakat ......................17

1.8.6.1. Kelompok Kerja Masyarakat (KKM) ...................17

1.8.6.2. Petugas Pendamping Fasilitasi Kegiatan ...........19

BAB II MEKANISME PENCAIRAN DANA ........................................ 22

2.1. Sumber Dana .............................................................................22

2.2. Mekanisme Penyediaan Dana APBN .............................................23

2.3. Administrasi Pencairan Dana Bantuan Langsung Masyarakat ....23

2.4. Penarikan dana Oleh KKM ..........................................................28

2.4.1. Penarikan dana Dari Bank .................................................28

2.4.2. Penggunaan Materai ..........................................................28

2.5. Pencatatan Penggunaan dana .....................................................29

2.6. Laporan Penggunaan Dana .........................................................31

2.7. Laporan Pertanggung jawaban Dana ...........................................31

2.8. Ketentuan Perpajakan .................................................................33

2.9. Sanksi .........................................................................................34

BAB III TAHAP PERENCANAAN ..................................................... 36

3.1. Tahap Persiapan ..........................................................................36

3.1.1 Pemetaan Sosial dan Sanitasi .............................................36

3.1.2 Sosialisasi di Tingkat Desa..................................................36

3.2. Pembentukan Kelompok Kerja Masyarakat ..................................37

3.3. Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat (RKM) ...........................40

3.3.1. Persiapan Pelaksanaan Penyusunan Dokumen RKM..........41

3.4. Rekrutmen Tenaga Kerja Masyarakat...........................................41

3.5. Penandatanganan Kontrak Tenaga Kerja ....................................43

3.6. Sarana Intervensi Kesehatan Lingkungan ...................................44

3.7. Rencana Anggaran Biaya ............................................................47

BAB IV TAHAP PELAKSANAAN KONSTRUKSI ................................ 47

4.1. Tahap Persiapan Konstruksi .......................................................48

4.2. Pelaksanaan Konstruksi .............................................................48

4.2.1. Pengadaan Barang dan Jasa ..............................................49

4.2.2. Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi ...................................51

4.3. Serah Terima ...............................................................................52

4.3.1.Serah Terima Pekerjaan .....................................................52

4.3.2.Serah Terima Pengelolaan Sarana ......................................53

BAB V PEMANTAUAN DAN PENGENDALIAN ..................................54

5.1. Umum ........................................................................................54

5.2. Pemantauan ...............................................................................55

5.3. Aspek Indikator dan Parameter Evaluasi......................................57

5.3.1. Aspek Pelaksanaan dan Pendampingan Kegiatan ...............57

SDM : Sumber Daya Manusia