SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No Peserta PKH :

Desa / Kecamatan :

Thn Kepesertaan PKH :

Dengan ini Menyatakan Bersedia Mengikuti Semua Kewajiban sebagai Anggota Peserta
Program Keluarga Harapan ( PKH ), berikut ini adalah Komitmen atau Kewajiban Peserta PKH :

1. Kehadiran Peserta PKH di Fasilitas Kesehatan Khusus Ibu Hamil, Balita, dan Apras pada
setiap bulan dalam pelaksanaan Posyandu di Desa ( Catatan : setiap pertemuan kelompok Ibu
KPM PKH Wajib membawa buku KIA atau Daftar hadir yang ditandatangi petugas
puskesmas untuk pemeriksaan oleh pendamping )
2. Kehadiran Anak komponen PKH di Falisitas Pendidikan SD, SMP , SMA/SMK Minimal 85 %
( Catatan : Anak Sakit atau Ijin harus ada pemberitahuan di Sekolah, Tanpa Keterangan : Tidak
Boleh Tiga (3) hari ALPA dalam Satu (1) bulan, anak Bolos Sekolah masuk Kategori ALPA )
3. Kehadiran KPM Peserta PKH di setiap Pertemuan kelompok ( Catatan : Wajib Hadir Disetiap
pertemuan kelompok kecuali sakit atau apabila ada urusan keluarga yang penting ibu peserta
dapat diwakilkan, Tiga (3) kali tidak hadir pertemuan dalam Satu (1) tahun akan diberikan
Sangsi.
4. Kehadiran Lansia dan Penyandang DB yang dilakukan oleh Tenaga Kesehatan Atau
Mengunjungi Puskesmas Santun ( jika tersedia )
5. Kehadiran peserta PKH untuk pengambilan BANSOS, pada setiap tahap penyaluran harus
sesuai jadwal yang ditentukan Pendamping.
6. Pembayaran keperluan di Sekolah atau Pembelajaan Dana BANSOS yang telah diterima oleh
peserta PKH harus mempunyai kwitansi, dan kwitansi tersebut diberikan ke Pendamping
sebagai bukti.

Demikian Surat ini Pernyataan ini dibuat dan tanpa Paksaan dari pihak manapun. Dan apabila
dikemudian hari saya sebagai peserta PKH tidak Memenuhi Komitmen atau Kewajiban PKH yang
telah dibuat dan disepakati bersama, maka Saya Bersedia untuk Menerima SANKSI
PENANGGUHAN BANTUAN PKH, dan Apabila dalam enam (6) bulan berturut-turut tidak
Memenuhi Komitmen Maka di samping Bantuan Tidak di berikan, Saya Bersedia Dikeluarkan dari
Kepesertaan PKH.

, 201
Mengetahui
Ketua Kelompok Yang Membuat Pernyataan