Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelaporan Lansia

    Diunggah oleh

    Dee Chan
    27 tayangan5 halaman
    PELPORAN LANSIA

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    PELPORAN LANSIA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    27 tayangan5 halaman

    Form Pelaporan Lansia

    Diunggah oleh

    Dee Chan
    PELPORAN LANSIA

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 5

    FORMAT SKRINING ABCDE PUSKESMAS………….

    KABUPATEN/KOTA…………………….PROPINSI………………………….

    A B C D E
    Ket
    Pendidikan MMSE/Mini-cog Geriatric
    No Nama Umur Barthel index Romberg test Faktor resiko (Normal/Tergang
    terakhir (skor/ normal / Depression
    (skor) (+/-) (kode) gu)
    terganggu) Scale (skor)

    JUMLAH

    KETERANGAN :
    Kodeuntukfaktorresiko/penyakit: (1) Hipertensi, (2) Stroke, (3) GangguanJantung, (4) Dislipidemia, (5) Diabetes Mellitus, (6)
    UsiaTua, (7)Hiperuricemia, (8) Hiperkoagulasi, (9)Lain-lain
    Skor MMSE: GangguanKognitif< 24 <Normal
    FORMULIR PELAPORAN
    KEGIATAN DETEKSI GANGGUAN KOGNITIF PADA LANJUT USIA

    Puskesmas : …………………………………….
    Kabupaten/Kota : …………………………………….
    Provinsi : ……………………………………

    No HasilDeteksiGangguanKognitifpadaLansia Jumlah

    1. Normal

    2. Gangguankognitif

    Jumlahlansia yang telahdilakukandeteksi

    ................., ................................20...

    KEPALA PUSKESMAS................................

    (............................................)
    FORMULIR PELAPORAN
    KEGIATAN DETEKSI GANGGUAN KOGNITIF PADA LANJUT USIA

    Kabupaten/Kota : …………………………………….
    Provinsi : ……………………………………

    No Puskesmas Normal Gangguankognitif Jumlah

    1.

    2.

    Jumlahlansia yang telahdilakukandeteksi

    ................., ................................20...

    JABATAN……………………………….
    KABUPATEN/KOTA………..................................

    (............................................)
    FORMULIR PELAPORAN
    KEGIATAN DETEKSI GANGGUAN KOGNITIF PADA LANJUT USIA
    PROPINSI…………………………………..

    No Kabupaten / kota Normal Gangguankognitif Jumlah

    1.

    2.

    Jumlahlansia yang telahdilakukandeteksi

    ................., ................................20...

    JABATAN……………………………….
    PROPINSI………..................................

    (............................................)
    PusatInteligensiaKesehatan
    KementerianKesehatan RI

    email: pusgenkes.kemenkes@yahoo.com
    website: www.pusgenkes.kemkes.go.id
    facebook: PusatInteligensiaKesehatan, twitter: @pusgenkes
    phone : (021) 52921615 - 52921617

    dr. Dian Kusumawardhani, MARS : 081380015561 – dian_kwardhani@yahoo.com


    dr. RobiahKhairaniHasibuan, Sp.S : 081386243811 – anihasibuan@yahoo.com

    Anda mungkin juga menyukai