File

UNIVERSITAS INDONESIA
SISTEM SKORING UNTUK RISIKO AMPUTASI

EKSTREMITAS BAWAH PADA PASIEN INFEKSI KAKI
DIABETIK DI RUMAH SAKIT
DR. CIPTO MANGUNKUSUMO: PENELITIAN
PENDAHULUAN
TESIS
dr. Yonathan Adi Purnomo

0906646662
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS ILMU BEDAH
JAKARTA
JUNI 2013
i Universitas Indonesia
Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

ii Universitas Indonesia

iii Universitas Indonesia

UCAPAN TERIMA KASIH
Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-
Nya, saya dapat menyelesaikan tesis ini. Penulisan tesis ini dilakukan dalam rangka
memenuhi salah satu syarat untuk mencapai gelar spesialis bedah Jurusan Ilmu bedah pada
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Saya menyadari bahwa, tanpa bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak, dari masa studi sampai pada penyusunan tesis ini, sangatlah
sulit bagi saya untuk menyelesaikannya. Oleh karena itu, saya mengucapkan terima kasih
kepada:
(1) dr Alexander Jayadi Utama SpB(K)V, selaku dosen pembimbing yang telah
menyediakan waktu, tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan saya dalam
penyusunan tesis ini;
(2) DR.dr. Toar JM Lalisang,SpB(K)BD, selaku kepala departemen Ilmu Bedah;
(3) Dr. Riana P. Tamba SpB SpBA, selaku ketua program studi Ilmu Bedah;
(4) Pihak rekam medis, bagian penelitian, dan komite etik RSCM yang telah banyak
membantu dalam usaha memperoleh data yang saya perlukan;
(5) Sahabat, senior, junior PPDS dan pihak koordinator penelitian ilmu bedah yang
telah banyak membantu saya dalam menyelesaikan tesis ini.
Akhir kata, saya berharap Tuhan Yang Maha Esa berkenan membalas segala kebaikan
semua pihak yang telah membantu. Semoga tesis ini membawa manfaat bagi
pengembangan ilmu kedokteran yang bermanfaat dikemudian hari.
Jakarta, 2013
Penulis
iv Universitas Indonesia

v Universitas Indonesia

Sistem Skoring untuk Risiko Amputasi Ekstremitas Bawah pada Pasien Infeksi
Kaki Diabetik di Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo: Penelitian Pendahuluan
ABSTRAK
Infeksi kaki diabetik adalah faktor predisposisi utama amputasi ekstremitas bawah pada penyebab
non trauma. Namun baru sedikit studi yang menyelidiki faktor – faktor risiko spesifik. Metode
penelitian studi kohort retrospektif sampel besar dengan melakukan observasi data rekam medik 201
pasien dengan diagnosis infeksi kaki diabetic di RS Dr. Cipto Mangunkusumo antara tahun 2008
hingga tahun 2010. Faktor – faktor risiko kami lakukan analisis univariat, bivariat serta multivariat
kemudian dilakukan model regresi logistik dan mengkonversi koefisien model ke risk score
numerik. Pada hasil sebanyak 25.7% menjalani amputasi ekstremitas bawah diperoleh persamaan
dengan kalibrasi Hosmer and Lemeshow Test yang baik dan nilai AUC adalah sebesar 82%.
Penelitian pendahuluan ini menghasilkan sistem skoring yang sederhana dan mudah digunakan
untuk mengetahui risiko amputasi ekstremitas bawah pada pasien yang menderita infeksi kaki
diabetik.
Kata Kunci: Kaki diabetic; amputasi ekstremitas bawah; sistem skoring
Scoring System for Lower Extremity Amputation Risk on Diabetic Foot

Infection at Cipto Mangunkusumo Hospital: Pilot Study
ABSTRACT
Diabetic foot infection is the primary predisposition for lower extremity amputation in non-trauma
etiology. There were only few studies that has determined specific risk factors. This pilot study
methods used large sample retrospective cohort study by observing 201 medical records of patients
with diabetic foot infection diagnosis in Cipto Mangunkusumo Hospital for 2008 to 2010. We did
univariate, bivariate, multivariate analysis continue with logistic regression model and converting
coefficient model to numeric risk score. Result, there were 27.7% had lower extremity amputation,
logistic regression with good equation result on Hosmer and Lemeshow test and AUC score were
82%. This pilot study produce a simple scoring system and easy to use to identify lower extremity
amputation risks on diabetic foot infection patient.
Key words: Diabetic foot; lower extremity amputation; scoring system
vi

DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

HALAMAN PENGESAHAN ORISINALITAS ................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................................ iii
KATA PENGANTAR........................................................................................ iv
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH ............................. v
ABSTRAK ........................................................................................................ vi
DAFTAR ISI ..................................................................................................... vii
DAFTAR GAMBAR ......................................................................................... ix
DAFTAR TABEL .............................................................................................. x
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ......................................................................... 1
1.2 Rumusan Masalah .................................................................... 2
1.3 Hipotesis .................................................................................. 2
1.4 Tujuan Penelitian ...................................................................... 2
1.5 Manfaat Penelitian .................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA................................................................ 4
2.1 Definisi..................................................................................... 6
2.2 Klasifikasi ................................................................................ 6
2.3 Patofisiologi ............................................................................. 7
2.4 Diagnosis.................................................................................. 9
2.5 Klasisfikasi WHO PEDIS ......................................................... 10
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN .................................................. 20
3.1 Desain Penelitian ...................................................................... 20
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ................................................... 20
3.3 Populasi Penelitian ................................................................... 20
3.4 Pemilihan dan Besar Sampel ..................................................... 20
3.5 Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian ........................................ 20
3.5.1 Kriteria Inklusi ............................................................... 20
3.5.2 Kriteria Eksklusi............................................................. 20
3.6 Cara Kerja Penelitian ................................................................ 20
3.7 Identifikasi Variabel ................................................................. 20
3.8 Rencana Manajemen dan Analisis Data..................................... 21
3.9 Definisi Operasional ................................................................. 21
BAB 4 HASIL PENELITIAN .................................................................. 23
4.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ...................................... 23
4.2 Analisis Bivariat ....................................................................... 24
4.3 Analisis Multivariat Regresi Logistik ........................................ 25
4.4 Persamaan ................................................................................ 26
4.5 Post Hoc test dan Kurva ROC ................................................... 27
4.6 Area Under the Curve (AUC) ................................................... 28
4.7 Sensitifitas dan Spesifisitas ....................................................... 28
4.8 Konversi system Skor ............................................................... 29
BAB 5 DISKUSI DAN KONKLUSI ........................................................ 30
DAFTAR PUSTAKA
vii

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM ................................................. 9

Gambar 2.2 Pembentukan HbA1C ...................................................................... 13
Gambar 2.3 Kerangka Konsep ............................................................................ 19
Gambar 4.1 Kurva ROC ..................................................................................... 27
Gambar 4.2 Grafik Sensitifitas dan Spesifisitas................................................... 28
viii

DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes ................................................................ 6

Tabel 2.2 Tipe – Tipe Diabetes Melitus .............................................................. 7
Tabel 2.3 Kriteria Pengendalian DM .................................................................. 15
Tabel 4.1 Karakteristik Pasien ............................................................................ 23
Tabel 4.2 Analisis Bivariat ................................................................................. 24
Tabel 4.3 Variabel Independen dengan Nilai p < 0,25 ......................................... 25
Tabel 4.4 Analisis Multivariat ............................................................................ 25
Tabel 4.5 Hosmer and Lameshow test ................................................................ 27
Tabel 4.6 Area Under the Curve (AUC) ............................................................. 28
Tabel 4.7 Interpretasi Nilai AUC ........................................................................ 28
Tabel 4.8 Sensitifitas dan Spesifisitas ................................................................. 29
Tabel 4.9 Konversi Sistem Skor ......................................................................... 29
ix

1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Setiap tahun, lebih dari satu juta orang penderita diabetes kehilangan salah satu
kakinya sebagai akibat komplikasi diabetes. Ini berarti bahwa setiap 30 detik, satu tungkai
bawah hilang karena diabetes di suatu tempat di dunia. Dari semua amputasi tungkai
bawah, 40-70% berkaitan dengan diabetes. Pada banyak studi, insiden amputasi tungkai
bawah diperkirakan 5-25/100.000 orang/tahun. Sedangkan di antara penderita diabetes,
jumlah penderita yang diamputasi sebanyak 6-8/1000 orang. Mayoritas amputasi ini
didahului ulkus pada kaki. Faktor-faktor paling penting yang menyebabkan ulkus kaki
adalah neuropati, deformitas kaki, trauma kaki minor dan penyakit vaskular perifer. 1
Di Indonesia, data RS Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM) menyebutkan masalah
kaki diabetik masih merupakan masalah besar. Sebagian besar perawatan penyandang
Diabetes Melitus (DM) selalu disebabkan kaki diabetik. Tahun 2007, dari 327 pasien DM
yang dirawat di RSCM, 111 diantaranya dengan diagnosa ulkus kaki diabetik. Angka
kematian akibat ulkus atau gangren berkisar 17-23% sedangkan angka amputasi berkisar
15-30%. Angka kematian satu tahun pasca amputasi berkisar 14,8% dan jumlah ini
meningkat pada tahun ketiga menjadi 37%. Rerata umur pasien hanya 23,8 bulan pasca
amputasi.1 Begitu cepatnya perkembangan penyakit ini, jika dibandingkan dengan jumlah
penduduk dan sarana fasiltas pelayanan maka sewajarnya para tenaga medis profesional
meningkatkan ilmunya tentang DM tersebut.
Amputasi ekstremitas bawah adalah salah satu komplikasi diabetes yang paling
ditakuti oleh pasien pasien diabetes. Amputasi extremitas bawah ini umumnya merupakan
titik akhir dari sebuah karakteristik dari kumpulan kejadian seperti: luka pada kaki,
biasanya akibat konsekuensi dari neuropati perifer, yang terinfeksi dan tidak berespon
terhadap pengobatan. Lebih dari 60% dari amputasi extremitas bawah non-trauma di
amerika serikat dialami oleh masyarakat dengan diabetes, dimana memiliki risiko 6 hingga
10 kali lebih tinggi dibandingkan masyarakat tanpa diabetes. Setelah amputasi yang
pertama, hampir 50% pasien mengalami amputasi lagi dalam 3 hingga 5 tahun kemudian.
Lebih jauh lagi, mortalitas 5 tahun setelah amputasi mencapai 50% dengan risiko lebih
tinggi pada pasien diabetes dibandingkan dengan pasien non diabetik.

2
Saat ini masih terdapat perbedaan pendapat antara bidang keilmuan bedah dan
penyakit dalam, dalam melakukan penatalaksanaan pasien infeksi kaki diabetik. Tiap
keputusan diambil melalui pertemuan bersama para ahli, namun masih bersifat subjektif
tanpa menggunakan parameter yang objektif.
Mempertimbangkan substansi morbiditas dan mortalitas yang berhubungan
dengan amputasi ekstremitas bawah pada pasien dengan diabetes, kemampuan untuk
mengidentifikasi pasien – pasien mana yang dirawat akibat infeksi kaki diabetik yang
memiliki risiko tertinggi terhadap komplikasi ini dapat membantu klinisi memberikan
usaha pencegahan khusus terhadap individu tersebut. Informasi ini dapat pula membantu
mengidentifikasi risiko dasar amputasi diantara pasien – pasien yang dirawat di rumah
sakit. Meskipun faktor – faktor yang berhubungan dengan timbulnya foot ulcer pada pasien
diabetes sudah jelas, namun faktor risiko amputasi belum jelas. Penelitian sebelumnya telah
mengidentifikasi faktor – faktor risiko independen yang meliputi: riwayat ulkus kaki,
iskemia tungkai, keterlibatan tulang, terdapatnya gangren, luka yang dalam, usia tua,
meningkatnya marker inflamasi, kontrol gula darah yang buruk, etnis tertentu atau daerah
geografi, nefropati dan retinopati.
1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian dalam latar belakang masalah di atas, dapat dirumuskan
pertanyaan penelitian sebagai berikut: Bagaimana menetapkan suatu sistem skoring untuk
meprediksi suatu amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik?
1.3 Hipotesis
Apakah sistem skoring bermakna untuk digunakan sebagai alat memprediksi
amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik?
1.4 Tujuan Penelitian

1.4.1 Tujuan umum:
Diturunkannya angka amputasi ekstremitas bawah non trauma pada infeksi
kaki diabetik
1.4.2 Tujuan khusus:

1. Diciptakannya sistem skoring untuk memprediksi amputasi ekstremitas bawah
2. Dapat membantu klinisi memberikan usaha pencegahan khusus terhadap individu
dengan risiko amputasi ekstremitas bawah

3
1.5 Manfaat Penelitian
Dari penelitian yang dilakukan diharapkan pasien mendapatkan pelayanan yang terbaik
sesuai dengan standar pelayanan yang telah ditetapkan dan kejadian amputasi ekstremitas
nun-trauma akibat infeksi kaki diabetik dapat dicegah, serta menjembatani perbedaan
pendapat antar bidang keilmuan sehingga dapat diambil suatu keputusan yang objektif.

4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Saat ini epidemi penyakit tidak menular muncul menjadi penyebab kematian
terbesar di Indonesia, sedangkan epidemi penyakit menular juga belum tuntas, selain itu
semakin banyak pula ditemukan penyakit infeksi baru dan timbulnya kembali penyakit
infeksi yang sudah lama menghilang. Sehingga Indonesia memiliki beban kesehatan ganda
yang berat. Berdasarkan studi epidemiologi terbaru, Indonesia telah memasuki epidemi
diabetes melitus tipe 2. Perubahan gaya hidup dan urbanisasi nampaknya merupakan
penyebab penting masalah ini, dan terus-menerus meningkat pada milenium baru ini.2
Diperkirakan masih banyak (sekitar 50 %) penyandang diabetes yang belum
terdiagnosis di Indonesia. Selain itu hanya dua pertiga saja dari yang terdiagnosis yang
menjalani pengobatan, baik non farmakologis maupun farmakologis. Dari yg menjalani
pengobatan tersebut hanya sepertiganya saja yang terkendali dengan baik. Bukti-bukti
menunjukkan bahwa komplikasi diabetes dapat dicegah dengan kontrol glikemik yang
optimal. Kontrol glikemik yang optimal sangatlah penting, namun demikian di Indonesia
sendiri target pencapaian kontrol glikemik belum tercapai, rerata HbA1c masih 8%, masih
di atas target yang diinginkan yaitu 7%. Oleh karena itu diperlukan suatu pedoman
pengelolaan yang dapat menjadi acuan penatalaksanaan diabetes melitus. 2
Berbagai penelitian epidemiologi menunjukkan adanya kecenderungan
peningkatan angka insideni dan prevalensi DM tipe 2 di berbagai penjuru dunia. World
Health Organization (WHO) memprediksi adanya peningkatan jumlah penyandang
diabetes yang cukup besar pada tahun-tahun mendatang. WHO memprediksi kenaikan
jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada tahun 2000 menjadi sekitar 21,3
juta pada tahun 2030. Senada dengan WHO, International Diabetes Federation (IDF) pada
tahun 2009, memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM dari 7,0 juta pada tahun 2009
menjadi 12,0 juta pada tahun 2030. meskipun terdapat perbedaan angka prevalensi, laporan
keduanya menunjukkan adanya peningkatan jumlah penyandang DM sebanyak 2-3 kali
lipat pada tahun 2030.2
Sejak 1996 prevalensi penyakit Diabetes berkisar 120 juta dan menjadi 250 juta
hingga tahun 2025 nanti . Di Amerika Serikat hampir 50.000 amputasi berhubungan dengan
diabetes, 40%-60% dilakukan amputasi non-trauma pada ekstremitas bawah serta 85%
amputasi ekstremitas bawah tersebut didahului oleh ulkus DM. Amputasi tersebut disertai
gangren sekitar 50%-70% dan infeksi 20%-50%.7,8

5
Di Indonesia prevalensi DM berdasarkan penelitian di Jakarta adanya peningkatan

dari 1,7% ( 1982) menjadi 5,7% (1993) ,sementara di Depok, daerah sub-urban di selatan
Jakarta tahun 2001 angkanya meningkat menjadi 12,8%, dan pria lebih banyak daripada
wanita serta usia muda jarang menderita penyakit ini, umumnya usia berkisar 40-60 tahun.
Berdasarkan data Litbang Depkes, DM menyumbang 3,0% dari jumlah kematian tahun
2002 dengan urutan no.6. Pasien dengan obesitas dan memiliki kebiasaan merokok,
hipertensi, hiperlipidemia, dan faktor keluarga dikatakan sebagai faktor resiko tinggi
terjadinya ulkus DM yang berujung pada peningkatan mortalitas. 3,10,23
Laporan dari hasil penelitian di berbagai daerah di Indonesia yang dilakukan pada
dekade 1980-an menunjukkan sebaran prevalensi DM tipe 2 antara 0,8% di Tanah Toraja,
sampai 6,1% yang didapatkan di Manado. Hasil penelitian pada rentang tahun1980-2000
menunjukkan peningkatan prevalensi yang sangat tajam. Sebagai contoh, pada penelitian
di Jakarta (daerah urban), prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 naik menjadi 5,7%
pada tahun 1993 dan meroket lagi menjadi 12,8% pada tahun 2001.2
Berdasarkan data Badan Pusat Statistik Indonesia tahun 2003, diperkirakan
penduduk Indonesia yang berusia di atas 20 tahun sebanyak 133 juta jiwa. Dengan
prevalensi DM sebesar 14,7% pada daerah urban dan 7,2 pada daerah rural, maka
diperkirakan pada tahun 2003 terdapat sejumlah 8,2 juta penyandang diabetes di daerah
urban dan 5,5 juta di daerah rural. Selanjutnya, berdasarkan pola pertambahan penduduk,
diperkirakan pada tahun 2030 nanti akan ada 194 juta penduduk yang berusia di atas 20
tahun dan dengan asumsi prevalensi DM pada urban (14,7%) dan rural (7,2%) maka
diperkirakan terdapat 12 juta penyandang diabetes di daerah urban dan 8,1 juta di daerah
rural.2
Laporan hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 oleh Departemen
Kesehatan, menunjukkan bahwa prevalensi DM di daerah urban Indonesia untuk usia di
atas 15 tahun sebesar 5,7%. Prevalensi terkecil terdapat di Propinsi Papua sebesar 1,7% ,
dan terbesar di Propinsi Maluku Utara dan Kalimantan Barat yang mencapai 11,1%.
Sedangkan prevalensi Toleransi Glukosa Terganggu (TGT), berkisar antara 4,0% di
Propinsi Jambi sampai 21,8% di Propinsi Papua Barat.2
Data-data diatas menunjukkan bahwa jumlah penyandang diabetes di Indonesia
sangat besar dan merupakan beban yang sangat berat untuk dapat ditangani sendiri oleh
dokter spesialis/subspesialis atau bahkan oleh semua tenaga kesehatan yang ada.
Mengingat bahwa DM akan memberikan dampak terhadap kualitas sumber daya
manusia dan peningkatan biaya kesehatan yang cukup besar, maka semua pihak, baik

6
masyarakat maupun pemerintah, sudah seharusnya ikut serta dalam usaha penanggulangan
DM, khususnya dalam upaya pencegahan.2
2.1 DEFINISI
Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus

merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang
terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.3
Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes (sesuai ADA 2010)3
1. HbA1C ≥ 6,5 %. Pemeriksaan tes ini harus di laboratorium yang sesuai standar
dengan menggunakan metode NGSP (National Glycohemoglobin
Standardization Program) & DCCT (Diabetes Control & Complications Trial)
Atau
2. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/L)
Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat
pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir
Atau
3. Gejala klasik DM
+
Kadar glukosa plasma puasa ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l)
Puasa diartikan pasien tak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam
Atau
4. Kadar gula plasma 2 jam pada TTGO ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)
TTGO yang dilakukan dengan standar WHO menggunakan beban glukosa
yang setara dengan 75 g glukosa anhidrus yang dilarutkan ke dalam air
2.2 KLASIFIKASI
DM diklasifikasikan atas dua tipe , diabetes tipe 1 atau yang tergantung

insulin serta diabetes tipe 2 yang tidak tergantung insulin. Diabetes tipe 1 bisa
terjadi pada usia berapapun, tapi umumnya terjadi sebelum usia 32 tahun.
Sedangkan tipe 2 biasanya terjadi pada usia > 45 tahun dan onsetnya lambat. 4
Klasifikasi etiologis DM4

7
Tabel 2.2 Tipe – Tipe Diabetes Melitus
Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut
 Autoimun
 Idiopatik
Tipe 2 -Bervariasi, mulai yang dominan resistensi insulin disertai
defisiensi insulin relatif sampai yang dominan defek sekresi insulin
disertai resistensi insulin
Tipe lain -Defek genetik fungsi sel beta
-Defek genetik kerja insulin
-Penyakit eksokrin pankreas
-Endokrinopati
-Karena obat atau zat kimia
-Infeksi
-Sebab imunologi yang jarang
-Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes melitus
gestasional
2.3 PATOFISIOLOGI
Pada tipe 1 sel beta pada pánkreas hanya memproduksi sedikit atau bahkan
tidak memproduksi insulin sama sekali. Insulin diperlukan agar glukosa bisa masuk
kedalam sel tubuh dan menjadi energi. Ketidakcukupan jumlah insulin
menyebabkan tubuh tak bisa memanfaatkan glukosa sebagai sumber energi.
Sehingga sering timbul gejala seperti peningkatan rasa lapar dan diuresis yang
berlebihan . Gejala lain yang menyertai dapat berupa penurunan berat badan secara
cepat, mual, muntah, sakit perut, keletihan dan pada perempuan seringkali disertai
absennya menstruasi. Oleh karena itu penderita diabetes tipe 1 memerlukan

8
suntikan insulin setiap hari. Jika tidak dirawat secara benar, penderita bisa
mengalami kondisi kegawat daruratan.4
Penderita diabetes terbukti lebih rentan terhadap aterosklerosis dan penyakit
jantung koroner. Peluang mereka terkena aterosklerosis 10 kali lebih besar , sedangkan
penyakit jantung koroner 4 kali lebih besar. Peningkatan glukosa pada penderita DM akan
menyebabkan pembentukan radikal bebas melalui proses glikasi non enzimatik.
Meningkatnya radikal bebas ini merangsang berbagai komponen yang terlibat dalam proses
aterosklerosis, seperti intercelular adhesión molecule-I (ICAM-1) . Keluarga dari
imunoglobin yang berperan dalam proses pelekatan berbagai molekul yang terlibat dalam
proses inflamasi. Peningkatan kadar radikal bebas pada penderita diabetes erat kaitannya
dengan terjadinya komplikasi pembuluh darah. Oleh karena itu penderita diabetes jangan
hanya dikontrol gula darahnya tetapi juga perlu mendapat obat yang melindungi pembuluh
darah.5,6
Ulkus kaki diabetes merupakan lesi kulit berupa full thickness yang memiliki arti
adalah luka berpenetrasi hingga dermis, berlokasi di bawah pergelangan kaki. Atau dapat
didefinisikan juga sebagai luka yang non-healing atau poor healing. Lamanya proses non
healing tidaklah begitu penting tetapi kehilangan sensasi merupakan hal yang penting.
Berdasarkan konsensus WHO, gangren didefinisikan sebagai nekrosis kulit yang
berkesinambungan pada otot hingga tendon, sendi atau tulang. Pada ulkus kaki diabetes
dapat juga menyebabkan neuropati perife pada sensorik, motorik dan autonom. Neuropati
sensorik disertai dengan hilangnya nyeri, pressure awareness, temperatur dan propriosepsi.
Secara umum neuropati motorik mengakibatkan terjadinya atrofi dan kelemahan instrinsik
otot pada kaki yang menyakibatkan terjadi posisi fleksi deformitas pada jari dan pola jalan
yang abnormal. Neuropati otonom mengakibatkan berkurangnya atau hilangnya sekresi
kelenjar keringat sehingga mengakibatkan keringnya kulit dan terbentuknya crack atau
fissura kulit. Dan lebih lanjut dapat mengakibatkan terjadinya edema dan distensi pada
dorsal vena kaki.7,8
Terjadinya PVD ( peripheral vascular disease ) dengan trauma minor sering
berdampak pada nyeri (akibat purely ischemic foot ulcer ).PVD dan neuropathy sering ada
pada pasien kaki diabetes. Hal ini sering diawali oleh ulkus menjadi neuropati perifer,
minor foot trauma dan foot deformity. Dan proses perlambatan penyembuhan ulkus dan
mengakibatkan terjadinya infeksi atau gangren dengan perawatan yang lama di rumah sakit
dan berakhir dengan amputasi.9
Penyakit vaskuler perifer didapat 20 kali lebih sering pada pasien diabetes dan pada
usia yang lebih muda. Yang menarik perhatian ádalah bahwa iskemia ditemukan sebagai

9
satu-satunya penyebab amputasi. Sedangkan nekrosis atau gangren menunjukkan

komplikasi dari penyakit vaskuler perifer saja, misalnya nekrosis yang disebabkan oleh
tekanan atau infeksi yang tidak terkontrol.9
2.4 DIAGNOSIS
Pada diagnosis kaki diabetes diperlukan mencari tanda-tanda dan gejala infeksi ,
kelainan vaskuler (angiopathy) dan neuropathy . Tanda-tanda infeksi dapat terjadi kelainan
pada tulang terutama metatarsal berupa osteomielitis pada rontgen. Dilanjutkan dengan
pemeriksaan bakteriologik (tes resistensi dan kultur). Adapun tanda-tanda neuropathy pada
kaki diabetes berupa : panas, pulsasi jelas, sensorik menurun, koreng tidak sakit dan warna
kemerahan dengan komplikasi : terbentuknya kalus, gangren jari kaki, osteomielitis dan
charcot foot. Dan tanda-tanda angiophaty berupa dingin, pulsasi tidak ada, sensorik masih
ada, koreng sakit, warna pucat dengan komplikasi klaudikasio, gangren jari/kaki ,
osteomielitis dan rest pain yang disertai dengan pemeriksaan doppler ultrasound.10
Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM1

10
Berdasarkan konsensus WHO, Ulkus kaki diabetesdapat ditinjau dengan pendekatan

klasifikasi Wagner dan klasifikasi PEDIS.11
Adapun PEDIS meliputi :
1. Perfusion
2. Extent/ Size
3. Depth / Tissue Loss
4. Infection
5. Sensation
2.5 PERFUSI
Grade I memiliki : tidak ada gejala atau tanda-tanda dari PAD yang mempengaruhi kaki .
1. Palpasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba

2. ABI ( Ankle Brachial Index 0,9 – 1.10 atau )
3. Toe Brachial Index> 0.6 atau
4. Transcutaneous oxsigen Pressure ( TcpO2 )> 60 mmHg
Grade II memiliki : symptoms atau tanda-tanda PAD , tetapi tidak critical limb ischemia
1. Adanya intermittent claudication

2. ABI < 0,9, tetapi ankle pressure> 50 mmHg
3. Toe Brachial Index < 0,6 tetapi systolic toe blood pressure > 30 mmHg
4. TcpO2 30 -60 mmHg
Grade III memilikicritical limb ischemia :
1. Systolic ankle blood pressure< 50 mmHg

2. Systolic toe blood pressure< 30 mmHg atau
3. TcpO2 < 30 mmHg
TcpO2 = transcutaneuous partial pressure of oxygen

11
2.6 SIZE (UKURAN)
Luas luka ( dalam cm2 ) dibedakan setelah debridement. Biasanya yang dilaporkan adalah
distribusi ukuran luka.
2.7 KETERLIBATAN JARINGAN (DEPTH TISSUE LOSS )
Untuk evaluasi ini dilakukan setelah debridement awal
Grade I : memiliki superfisial full thickness ulcer, tidak berpenetrasi pada struktur
yang lebih dalam dari dermis.
Grade II memiliki deep ulcer, berpenetrasi dibawah dermis pada struktur subkutaneus
meliputi fasia , otot atau tendon
Grade III terdiri dari semua lapisan pada kaki meliputi : tulang dan atau persendian ( tulang
ekspose atau probing to bone ). Pada evaluasi faktor ini ulkus dengan debridement iskemia
di curigai sebagai criticallimb ischemia ( Grade 3 ).
2.8 INFEKSI
Merupakan invasi dan multiplikasi dari mikroorganisme pada jaringan disertai

dengan dekstruksi jaringan atau adanya respon inflammatory pada host. Infeksi
didefinisikan secara klinis dan tanda inflamasi atau dibuktikan secara kultur jaringan ulkus.
Meliputi
Grade I: tidak ada gejala dan tanda infeksi
Grade II: infeksi meliputi kulit dan jaringan subkutaneus tanpa ada keterlibatan jaringan
yang lebih dalam atau tanda sistemik.
Adapun tanda atau gejala tersebut memiliki kurang lebih 2 item seperti :
1. Adanya local swelling atau indurasi

2. Adanya erythema> 0,5-2 cm sekitar ulkus
3. Adanya local tenderness atau nyeri
4. Adanya local warmth

12
5. Adanya discharge purulen ( thick,opaque keputihan atau sekresi sanguineous )

6. Adanya penyebab lain yang bukan disebabkan oleh trauma, gout, charcot , fraktur,
trombosis, stasis vena
Grade III memiliki : Erythema> 2 cm ditambah satu dari gambaran diatas. Infeksinya
meliputi struktur yang lebih dalam daripada kulit dan jaringan subkutan seperti abses,
oesteomyelitis, septik arthritis, fasciitis.
Tidak adanya tanda-tanda SIRS ( Sistemic inflamatory response syndrome )
Grade IV memiliki tanda-tanda SIRS berupa :
1. Temperatur > 38°C atau < 36°C

2. Heart rate> 90 x/mit
3. Respiratory rate> 20 x / mnit
4. PaCO2< 32 mmHg
5. White blood cell count > 12.000 atau < 4.000
6. 10 % immature ( band ) forms
Adanya tanda-tanda iskemia dan infeksi merupakan tanda prognosis buruk.
2.9 SENSASI
Meliputi :
Grade I memiliki : tidak adanya kehilangan proteksi sensasi pada kaki diabetes
Grade II memilliki : adanya kehilangan proteksi sensasi, dapat di tes dengan :
1. Tidak adanya sensasi tekanan , dengan jarum 10 gram monofilament pada 2 atau 3
tempat di plantar kaki.
2. Tidak adanya sensasi vibrasi (dibedakan dengan 128 Hz tuning fork) atau vibration
threshold> 25 Volt, keduanya dilakukan tes pada Hallux

13
2.10 PEMERIKSAAN LABORATORIUM KHUSUS HbA1C
Glikosilasi hemoglobin (HbA1C) adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam

sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah.
Apabila glikosilasi hemoglobin (HbA1c) ≥ 6,5 % akan menurunkan kemampuan
pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang
selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos subendotel. 12
HbA1C terbentuk dari ikatan glukosa dengan gugus amida pada asam amino valin
di ujung rantai beta dari globulin Hb dewasa normal yang terjadi pada 2 tahap.Tahap
pertama terjadi ikatan kovalen aldimin berupa basa Schiff yang bersifat stabil dan tahap
kedua terjadi penyusunan kembali secara Amadori menjadi bentuk ketamin yang stabil.
Pada keadaan hiperglikemik akan meningkatkan pembentukan basa Schiff antara gugus
aldehid glukosa dengan residu lisin, arginin, dan histidin. 12
Gambar 2.2 HbA1C
Pada orang normal sebagian kecil fraksi hemoglobin akan mengalami glikosilasi,
artinya glukosa terikat pada hemoglobin melalui proses enzimatik dan bersifat reversible.
Pada keadaan hiperglikemia kronik, glikosilasi hemoglobin akan meningkat sesuai kadar
rata-rata glukosa darah selama 2-3 bulan sebelumnya, termasuk kenaikan glukosa darah
pasca prandial. Pemeriksaan HbA1C merupakan pemeriksaan tunggal yang sangat akurat
untuk menilai status glikemik jangka panjang dan sangat berguna pada semua tipe pasien
DM. Kendala dari pemeriksaan ini adalah nilai HbA1C dipengaruhi oleh keadaan anemia
berat, kehamilan, gagal ginjal dan hemoglobinopati. Selain itu pemeriksaan ini juga harus
dilakukan di laboratorium dan harganya relatif mahal. 13

14
Berbagai studi membuktikan, faktor penyebab utama munculnya komplikasi DM

adalah kendali glukosa darah yang kurang baik.United Kingdom Prospective Diabetes
Study (UKPDS) menyebutkan setiap peningkatan 1 % HbA1C (HbA1C merupakan
parameter kendali diabetes), akan meningkatkan risiko terjadinya komplikasi pembuluh
darah (mikrovaskuler 37 % & makrovaskuler 14 %) dan meningkatnya 21 % risiko
kematian akibat diabetes. Selain itu, 50 % dari pengidap DM yang baru didiagnosis
bermasalah dengan pembuluh darah. 14
Sebelum tahun 2010 pemeriksaan glikosilasi hemoglobin (HbA1C) hanya
digunakan sebagai prediktor keberhasilan pengelolaan glukosa darah pada pasien DM. Bila
hasil pemeriksaan HbA1C menunjukkan nilai normal, yaitu kurang dari 6,5 %, maka
menunjukkan bahwa kadar glukosa darahnya berada dalam kisaran normal antara 70-140
mg/dl selama 2-3 bulan sebelumnya. Peningkatan kadar HbA1C sebesar 1 %
mencerminkan peningkatan rata-rata glukosa darah 35 mg/dl. 13
Kesepakatan terbaru dari American Diabetes Association (ADA) pada tahun 2010,
telah menggunakan glikasi hemoglobin (HbA1C) sebagai salah satu kriteria DM. Saat ini
nilai HbA1C lebih dari 6,5 % sudah memenuhi kriteria DM dan individu dengan HbA1C
5,7-6,4 % sudah dianggap memiliki risiko untuk terjadinya DM sehingga bisa dimasukkan
dalam kelompok prediabetes (dari data laboratorium di RSCM menunjukkan nilai normal
HbA1C adalah 3,8-6,4 %). Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study
membuktikan bahwa pada populasi non diabetes, peningkatan nilai HbA1C berkorelasi
dengan risiko terjadinya diabetes, kejadian kardiovaskuler dan kematian. Disfungsi endotel
merupakan faktor yang paling berperan dalam patogenesis penyakit vaskular pada
diabetes.Pada individu nondiabetes, HbA1C ini memiliki keunggulan karena variabilitas
intraindividualnya rendah. 13
Pada suatu penelitian yang menyatakan setiap 1 % kenaikan HbA1C dihubungkan
dengan meningkatnya risiko amputasi sebesar 26 %. Sehingga dengan mengetahui kadar
HbA1C, kita dapat memprediksi risiko kemungkinan amputasi pada pasien tersebut. 15

15
Tabel 2.3 Kriteria Pengendalian DM (Konsensus Perkeni, 2006)
2.11 TATALAKSANA
Untuk mendapatkan hasil yang baik dalam pengobatan ulkus diabetes ataupun
pencegahan timbulnya ulkus harus dilakukan tindakan sebagai berikut :
- Debridement luka
- Mengistirahatkan
- Pembalutan
- Kontrol infeksi
- Revaskularisasi
- Tindakan amputasi

16
- Flap dan rekonstruksi
- Rehabilitasi dan edukasi
 Debridement luka
Membuang jaringan nekrotik, jaringan hiperkeratosis dan membuat drainase yang baik,
dan jika diperlukan lakukan secara berulang (re-debridement). Perlu disadari bahwa
tidak ada obat topikal yang dapat menggantikan debridement yang baik dengan teknik
yang benar dan proses penyembuhan luka selalu dimulai dari jaringan yang bersih.
Pada beberapa kondisi tidak memerlukan tindakan debridement seperti, gangren yang
kering, ulkus yang menyembuh dengan eskar yang kering, dan ulkus pada tungkai
dengan sirkulasi yang buruk.4,11
 Mengistirahatkan
Yang dimaksud adalah mencegah trauma pada daerah ulkus dan memindahkan tekanan
pada tempat yang lain, jika perlu dengan mengistirahatkan penderita di tempat tidur.
 Pembalutan
Banyak teknik dan macam jenis pembalut yang digunakan saat ini, tapi yang
terpenting pembalut yang ideal mempunyai karakteristik sebagai berikut :
- Menjaga dan melindungi kelembaban jaringan
- Merangsang penyembuhan luka
- Melindungi dari trauma mekanis
- Tidak memerlukan penggantian sering
- Aman digunakan, tidak toksik, tidak mensensitisasi dan bersifat hipoalergenik
- Tidak melekat di luka
- Mudah dibuka tanpa nyeri dan merusak luka
- Mempunyai daya serap terhadap eksudat
- Tidak tembus mikroorganisme
- Nyaman untuk pasien
- Mudah penggunaannya

17
- Biaya yang terjangkau
 Kontrol Infeksi
Pada penanganan infeksi, debridement merupakan langkah awal yang sangat
bermanfaat untuk mengurangi lama pemberian antibiotik dan mengurangi
angka amputasi.Kultur sebaiknya dilakukan sewaktu dilakukan debridement.
Jenis antibiotik yang diberikan sebelum hasil kultur ada, berdasarkan keputusan klinis
yang didasari dari data kultur dan kasus-kasus sebelumnya ( evidence based ).
Perawatan ulkus neuropati berbeda dengan ulkus iskemik, karena pada neuropati
biasanya sirkulasi berjalan baik. Lingkungan yang lembab disekitar ulkus akan
merangsang penyembuhan. Kelembaban ( kompres ) ini dipertahankan dengan
menganti kain kasa pembalut 3-4 kali seharí. Cairan yang dipakai sebaiknya isotonik
dan bila korengnya sangat kotor, penuh pus . 4,16,17
 Revaskularisasi
Iskemia merupakan penyebab penting terjadinya ulkus dan mempersulit proses
penyembuhan luka. Pemeriksaan untuk menilai derajat iskemik sangat diperlukan
sebelum kita menentukan tindakan penanganan ulkus. Vaskular rekonstruksi
diperlukan pada pasien dengan ulkus dan ABI < 0,75 atau TBI < 0,6, sedangkan untuk
pasien yang tidak terdapat ulkus dengan ABI atau TBI seperti diatas dipertanyakan
perlunya tindakan vaskular rekonstruksi.16,18
Jika pasien sudah kita tetapkan sebagai calon untuk vaskular rekonstruksi maka
arteriografi diperlukan untuk perencanaan teknis yang dipergunakan.
 Amputasi
Pada dasarnya amputasi dibagi menjadi amputasi minor, yaitu amputasi sendi
midtarsal atau dibawahnya dan amputasi mayor, yaitu amputasi diatas midtarsal. Perlu
diperhatikan apakah perfusi didaerah amputasi sudah baik, kontrol gula darah dan
nutrisi baik, kontrol infeksi sehingga kemungkinan reamputasi (amputasi diatasnya
karena luka tidak sembuh) menjadi berkurang.
Bila terjadi peradangan yang sangat cepat maka amputasi harus dipertimbangkan
dengan segera dan jangan ditunggu sampai terlambat. Sebab seringkali amputasi harus
dikerjakan setinggi paha untuk menghentikan peradangan berlanjut yang bersifat life
saving ,. Biasanya dalam waktu 24-48 jam sudah terlihat jelas perjalanan penyakit
tersebut.17,19,20

18
Pada prinsipnya ada 3 alasan untuk melakukan amputasi ekstremitas bawah pada kaki
diabetes. Pertama iskemi yang tidak dapat dilakukan rekonstruksi dengan kematian
jaringan luas memerlukan amputasi seproksimal mungkin sampai menjamin
penutupan luka yang primer. Kedua bila infeksi demikian berat akan mengancam
kelangsungan hidup atau tungkai untuk mencegah meluasnya sepsis. Ketiga yang
jarang dilakukan ádalah fraktur atau osteomielitis pada kaki Charcot dengan
kerusakan tumit, dimana rekonstruksi skeletal tidak dapat dipertanggungjawabkan.. 6,21
 Terapi tambahan
Yang dimaksud terapi tambahan dalam hal ini adalah modalitas yang ada di luar terapi
diatas. Dalam hal ini termasuk pemberian obat-obatan (cilostazol), growth factor (EGF,
KGF, PDGF), terapi gen, terapi stem cell, terapi oksigen hiperbarik, ataupun modalitas lain
yang sampai saat ini masih dalam penelitian. 22,23
 Rehabilitasi
Pada dasarnya penderita kaki diabetes harus dapat merawat sendiri, dan dapat
mencegah timbulnya ulkus dengan cara yang baik. Dengan pengetahuan yang baik angka
untuk timbulnya ulkus dapat ditekan sampai setengahnya. Hal ini akan menekan biaya
pengobatan yang cukup besar, disamping fungsi sosial pasien juga menjadi baik.
Diperlukan kerja sama multi disipliner dan waktu konsultasi yang cukup untuk
mendapatkan hasil baik dari segi pengetahuan pasien dalam perawatan kaki. 4,24

19
Pasien Kaki
Diabetik
Tidak Terinfeksi
Terinfeksi
Tidak Amputasi Amputasi
Recruitment
Subyek
Penelitian
Diferensiasi
Variabel
Penelitian
Pendahuluan
Analisis
Variabel
Konversi Skor, Strata Variabel dan

Penetapan Baseline, Formula
Recruitment
Tambahan Subyek
Penelitian Penelitian
Lanjutan
Validasi
Gambar 2.3 Kerangka Konsep

20
BAB 3
METODOLOGI
3.1 DesainPenelitian
Penelitian ini merupakan studi kohort retrospektif sampel besar untuk menganalisis faktor
- faktor risiko amputasi ekstremitas bawah dan memberikan beban skor untuk memprediksi
terjadinya amputasi ekstremitas bawah pada infeksi kaki diabetik
3.2 Tempat dan waktu

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Jakarta
September 2012 sampai dengan Desember 2012
3.3 Populasi penelitian

Populasi terjangkau penelitian ini adalah semua pasien yang didiagnosis Infeksi kaki
diabetik di RSUPN Cipto Mangunkusumo tahun 2008-2010
3.4 Sampel dan cara pemilihan sampel

Sampel penelitian dipilih dengan cara consecutive sampling
3.5 Kriteria inklusi dan ekslusi

Kriteria inklusi: Pasien yang didiagnosis menderita infeksi kaki diabetik
Kriteria eksklusi: Pasien yang tidak menjalani tatalaksana infeksi kaki diabetik, data rekam
medik yang tidak lengkap atau hilang
3.6 Cara kerja

Mengobservasi data rekam medik pasien yang didiagnosis infeksi kaki diabetik, mengikuti
perjalanan penyakit pra bedah dan pasca bedah serta alur tatalaksana yang telah dilakukan
3.7 Identifikasi variable

Variabel bebas: insufisiensi arteri (peripheral arterial disease), Penyakit Ginjal kronik,
iskemia diabetik, selulitis DM, Ulkus DM, osteomyelitis pada x-ray, penyakit
kardiovaskuler, riwayat amputasi sebelumnya, hipoalbuminemia, leukositosis, kadar
glukosa darah saat masuk
Variabel tergantung: tindakan amputasi
20

21
3.8 Rencana manajemen dan analisis data

Data yang dikumpulkan dari rekam medik diolah secara bersamaan, analisis data
menggunakan program SPSS ver. 15, analisis statistik menggunakan χ2 test, t-test, analysis
of variance, mean test dan frequency test, ANOVA two-way, regresi logistic dengan
Hosmer and Lemeshow test, Sullivan score conversion terhadap semua variabel studi
kohort. Karakteristik pasien dan outcomes dianalisis setelah stratifikasi oleh tahun masuk
dan tatalaksana operasi yang dilakukan
3.9 Definisi Operasional

Definisi operasional yang digunakan dalam penelitian ini adalah sebagai berikut:
 Kaki diabetik adalah infeksi, ulserasi dan/atau kerusakan dari jaringan terdalam pada
pasien DM Tipe 2 akibat komplikasinya
 Amputasi yang dimaksud dalam penelitian ini adalah reseksi pada ekstremitas bawah
yang membuang tulang secara bedah dengan cara transeksi pada segala level dari
ekstremitas bawah
 Amputasi mayor adalah amputasi di atas midtarsal
 Amputasi minor adalah amputasi sendi midtarsal atau di bawahnya
 Riwayat amputasi sebelumnya didapatkan dari kesimpulan data rekam medis
 Gula darah teratur atau tidak dilihat dari data hasil pemeriksaan laboratorium gula
darah sewaktu sebelum dilakukannya amputasi dan reamputasi. Kriteria diagnosis
untuk DM meliputi adanya gejala dari DM dan gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/l), dengan gejala klasik meliputi polyuria, polydipsia, dan penurunan
berat badan yang tidak dapat dijelaskan.
 Dikatakan hipertensi bila tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan diastolik ≥ 90
mmHg
 Riwayat merokok didapat dari kesimpulan data rekam medis
 Riwayat kardiopati/penyakit kardiovaskuler (CAD) didapat dari kesimpulan data
rekam medis
 Peripheral Arterial Disease (PAD) atau Peripheral Artery Occlusion Disease
(PAOD) adalah sumbatan arteri perifer menahun yang merupakan manifestasi dari
beberapa penyakit, yang paling sering adalah karena aterosklerosis. Dianggap positif
bila nilai ABI <0,9 atau toe pressure <0,6
 Nefropati dinilai dengan serum kreatinin > 1,5 mg/dL

22
 Iskemia diabetik dinilai dengan pulsasi distal yang lemah atau tidak ada, juga dapat
dinilai dengan adanya PAD.
 Sepsis dinilai dengan adanya SIRS ditambah dengan adanya sumber infeksi. SIRS
(Systemic Inflammatory Response Syndrome) dinilai dengan 2 atau lebih tanda-tanda
berikut:
o Temperatur > 38°C atau < 36°C
o Frekuensi jantung > 90 kali per menit
o Frekuensi nafas > 20 kali permenit atau PaCO2 <32 mmHg
o Leukosit > 12.000 / mm3 atau <4000 / mm3\
 Hiperkolesterolemia dinilai dengan kadar kolesterol >200 mg/dL.
 Hipoalbuminemia adalah kadar albumin <3 g/dL

23
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Diantara pasien yang dirawat, 201 pasien masuk dalam kriteria inklusi untuk penderita
infeksi kaki diabetik dengan bentuk ulkus (82,9%), selulitis (10%) merupakan diagnosis
yang paling sering. Sebanyak 201 pasien kami gunakan sebagai kohort derivasi. Total
83(39,5%) pasien menjalani amputasi ekstremitas bawah, dan sebanyak 34 (16,2%) pasien
menjalani reamputasi.Rata – rata usia pasien 55,9 ( + 9.16) dengan jumlah pasien
perempuan lebih banyak daripada laki – laki seperti tampak pada Tabel 4.1.
Tabel 4.1 Karakteristik Pasien
Variabel Kohort Derivasi

N 210
Mortalitas 17 (8.1%)
Debridement 140 (66.7%)
Amputasi 54 (25.7%)
Digiti 36 (17.1%)
Pedis 7 (3.3%) 83 (39.5%)
Below Knee 20 (9.5%)
Above Knee 20 (9.5%)
Reamputasi 34 (16.2%)
Mean usia 55.94 ( + 9.16)

Jenis Kelamin
Laki – Laki 98 (46.7%)
Perempuian 112 (53.3%)
Kardiopati 20 (9.5%)
Perfusi
Grade 1 (ABI Normal) 58 (27.6%)
Grade 2 (PAD) 84 (40.0%) - 152 (72.4%)
Grade 3 (CLI) 68 (32.4%) -
Penyakit Ginjal Kronik 55 (26.2%)
Selulitis 21 (10.0%)
Ulkus 174 (82.9%)
Osteomyelitis X-ray 80 (38.1%)
Albumin 2.63 ( +0.64)

Kreatinin 1.30 (0.3 0 – 20.40)
Leukositosis 14200 (3460 – 74400)
HbA1C 9.06 ( + 2.32)
Kadar glukosa saat masuk 205 (46 – 757)
<70 4 (1.9%)
71-135 38 (18.1%)
136-240 60 (28.6%)
>240 108 (51.4%)
23

24
Dari analisis bivariat tampak pada tabel 2, faktor – faktor yang signifikan berhubungan
dengan amputasi ekstremitas bawah (p<0,05) adalah gangguan perfusi, ulkus,
osteomyelitis dan kadar albumin.
Tabel 4.2 Analisis Bivariat
Amputasi P
Mortalitas 8.4% (7/83) 1.000
Mean usia 72.3% (60/83) 0.411
Jenis Kelamin
Laki – Laki 49.4% (41/83) 0.572
Perempuian 50.6% (42/83)
Komorbiditi
Kardiopati 13.3% (11/83) 0.154
Perfusi <0.0001
Grade 1 (ABI 6% (5/83)
Normal)
Grade 2 (PAD) 31.3% (26/83)
Grade 3 (CLI) 62.7% (52/83)
Penyakit Ginjal 31.3% (26/83) 0.200

Kronik
Tipe infeksi soft

tissue
Selulitis 4.8% (4/83)
Ulkus 95.2% (79/83) <0.0001
Osteomyelitis X- 72.4% (55/76) <0.0001
ray
Hasil
Laboratorium
Albumin 60.2% (50/83) 0.035
Kreatinin 16.9% (14/83) 0.703
Leukositosis 75.9% (63/83) 0.126
Kadar glukosa
saat masuk 0.495
<70 2.4% (2/83)
71-135 13.3%(11/83)
136-240 31.3%(26/83)
>240 53.0%(44/83)

25
Dari variable independen yang memiliki nilai p <0.25 dimasukan analisis multivariat
regresi logistic
Tabel 4.3 Variabel Independen dengan Nilai p < 0,25
Faktor risiko p Rasio IK95%

Odds
Min Mak
Gangguan <0.0001 11.17 4.23 29.48
perfusi
Ulkus <0.0001 6.65 2.25 19.61
Osteomielitis <0.0001 0.12 0.06 0.24
x-ray
Kadar <0.035 0.53 0.30 0.94
Albumin < 2.8
Kardiopati 0.15 2.00 0.79 5.06
Penyakit 0.20 1.54 0.82 2.87
Ginjal Kronik
Leukositosis 0.12 1.67 0.89 3.11
Tabel 4.4 Analisis Multivariat
B S.E. Wald df Sig. Exp(B) 95% C.I.for EXP(B)

Lower Upper
Step 1a
gangguan_perfusi(1) 2.412 .606 15.834 1 .000 .090 .027 .294
SU(1) -.860 .878 .960 1 .327 .423 .076 2.365
Xray(1) 1.982 .384 26.649 1 .000 7.257 3.419 15.401
Alb2(1) .401 .385 1.083 1 .298 1.493 .702 3.175
Card(1) -.631 .607 1.080 1 .299 .532 .162 1.749
Nefropati(1) .098 .425 .054 1 .817 1.103 .480 2.536
Lk(1) -.146 .435 .113 1 .736 .864 .368 2.026
Constant -.432 .677 .407 1 .524 .649
Step 2a gangguan_perfusi(1) 2.395 .601 15.876 1 .000 .091 .028 .296

SU(1) -.852 .875 .948 1 .330 .427 .077 2.369
Xray(1) 1.983 .384 26.690 1 .000 7.265 3.424 15.416
Alb2(1) .388 .381 1.036 1 .309 1.474 .698 3.109
Card(1) -.617 .605 1.041 1 .308 .540 .165 1.765
Lk(1) -.132 .431 .094 1 .759 .876 .376 2.039
Constant -.375 .632 .352 1 .553 .687

SU(1) -.866 .870 .991 1 .319 .421 .076 2.314
Xray(1) 1.981 .384 26.655 1 .000 7.247 3.417 15.370
Alb2(1) .388 .381 1.041 1 .308 1.475 .699 3.110

26
Card(1) -.612 .605 1.023 1 .312 .542 .165 1.776

Constant -.410 .622 .435 1 .509 .663
SU(1) -.833 .862 .934 1 .334 .435 .080 2.354
Xray(1) 2.035 .380 28.627 1 .000 7.656 3.632 16.137
Card(1) -.578 .602 .924 1 .336 .561 .172 1.824
Constant -.257 .601 .183 1 .669 .773

SU(1) -.838 .864 .940 1 .332 .433 .079 2.354
Xray(1) 2.044 .379 29.022 1 .000 7.724 3.671 16.251
Constant -.777 .268 8.391 1 .004 .460
gangguan_perfusi(1) 2.509 .589 18.140 1 .000 .081 .026 .258
Step 6a Xray(1) 2.095 .377 30.907 1 .000 8.123 3.882 17.000
Constant -.841 .262 10.321 1 .001 .431
Pada analisis multivariate dengan metode backward stepwise, didapatkan hasil akhir
melalui enam step. Yang dapat dianggap paling bermakna diantara variable – variabel
bebas yang ada secara statistik hanya dua variable yaitu ada tidaknya gangguan perfusi
(RO= 0.08) dan ada tidaknya osteomielitis pada x-ray (RO= 8.12).
Persamaan yang didapatkan adalah

y = konstanta + a1x1+ a2x2 +…+aixi
y = -0.841 + (-)2.509 (gangguan perfusi) + 2.095 (osteomyelitis pada x-ray)
Gangguan perfusi: nilai 1 jika “ada”, nilai 0 jika “tidak ada”

Osteomielitis pada x-ray: nilai 1 jika “ada”, nilai 0 jika “tidak ada”
Aplikkasi dari persamaan yang diperoleh untuk memprediksi probabilitas seorang pasien
yang menderita infeksi kaki diabetik akan mengalami amputasi ekstremitas bawah dengan
menggunakan rumus
pLEA = 1/(1+e-y)
p= probabilitas seorang pasien yang menderita infeksi kaki diabetik akan mengalami
amputasi ekstremitas bawah
e= bilangan natural = 2,714
y=konstanta dari hasil persamaan
a= nilai koefisien tiap variabel
x= nilai variabel bebas

27
Kualitas persamaan yang diperoleh berdasarkan parameter kalibrasi dari Hosmer and
Lemeshow test adalah
Tabel 4.5 Hosmer and Lemeshow test
Step Chi-square df Sig.

1 11.165 8 .193
2 10.577 8 .227
3 5.217 6 .516
4 2.461 5 .782
5 2.366 4 .669
6 1.190 2 .551
Nilai p sebesar 0.551 menunjukan bahwa persamaan yang diperoleh memiliki kalibrasi
yang baik
Sedangkan kualitas persamaan yang diperoleh berdasarkan parameter diskriminasi

berdasarkan metode ROC dengan melihat nilai Area Under the Curve
Gambar 4.1 Kurva ROC

28
Tabel 4.6 Area Under The Curve
Area Std. Errora Asymptotic Sig.b Asymptotic 95% Confidence

Interval
Lower Bound Upper Bound
.822 .032 .000 .760 .885
Tabel 4.7 Interpretasi nilai AUC
Nilai AUC Interpretasi

> 50 – 60 % Sangat lemah
> 60 – 70 % Lemah
> 70 – 80 % Sedang
> 80 – 90 % Kuat
> 90 – 100 % Sangat kuat
Gambar 4.2 Kurva Sensitivitas dan Spesifisitas

29
Tabel 4.8 Sensitifitas dan Spesifisitas
No Positive if Sensitivity 1 - Specificity Sensitivity Specificity

Greater Than
or Equal To(a)
1 0 1 1 1 0
2 0,1277867 0,974 0,699 0,974 0,301
3 0,2614697 0,947 0,592 0,947 0,408
4 0,5395615 0,697 0,136 0,697 0,864
5 1 0 0 0 1
Tabel 4.9 Konversi Sistem Skor
No. Faktor Risiko B S.E Step1 Step 2 Step 3

(B/S.E) (B/S.Ex0.23) Beban
Skor
1 Penyakit Ginjal 0.098 0.425 0.23 1 1
Kronik
2 Leukositosis 0,146 0.435 0.33 1.5 2
>12.000
3 Kardiopati 0.631 0.607 1.03 4.4 4
4 Ulkus DM 0.860 0.878 0.98 4.2 4
5 Albumin <2.8 0.401 0.385 1.04 4.9 5
6 Gangguan 2.412 0.606 3.98 17.2 17
Perfusi
7 Osteomyelitis 1.982 0.384 5.16 22.4 22
Total 55

30
BAB V
DISKUSI DAN KONKLUSI
Pada penelitian large cohort pasien yang dirawat karena menderita infeksi kaki
diabetik lebih dari 1/5 nya menjalani amputasi ekstremitas bawah. Bila melihat sejumlah
variabel klinis dan laboratoris yang didapat saat pasien masuk rumah sakit, kami
mengidentifikasi terdapat 7 faktor risiko independen yang signifikan berhubungan dengan
kejadian amputasi ekstremitas bawah. Pada penelitian lanjutan direncanakan recruitment
tambahan dari data tahun 2011 hingga 2013 lalu dengan cara membulatkan regresi logistik
menjadi integre kami mengembangkan suatu koefisien sistem skoring yang sederhana
dengan 7 strata yang menunjukan prediksi yang tinggi untuk amputasi ekstremitas bawah.
Dengan menggunakan kohort validasi kami berharap mendapatkan risk score yang valid
dan terkalibrasi dengan baik
Sebagian besar faktor – faktor yang masuk di dalam skor risiko kami telah
dilaporkan sebagai risiko amputasi yang telah dilaporkan dalam penelitian – penelitian
sebelumnya. Adanya infeksi dan penyakit vaskuler perifer merupakan faktor prediktor
yang kuat. Sebagian besar pasien dengan ulkus diabetik tidak menderita demam atau
leukositosis sebagaimana didefinisikan oleh Infection Disease Society of America and
International Work Group sebagai kriteria infeksi berat. Infeksi kaki diabetik yang berat
ini berkaitan dengan risiko amputasi ekstremitas bawah yang lebih tinggi dibandingkan
pasien yang menderita infeksi ringan dan sedang. Pada penelitian sebelumnya 31,32 juga
mengidentifikasi insufisiensi renal dapat meningkatkan risiko amputasi, demikian pula usia
tua, jenis kelamin laki – laki, hipoalbuminemia serta riwayat amputasi sebelumnya. 33,34
Namun demikian kami membangun sistem skoring ini untuk pasien pria maupun wanita.
Metaanalisis baru – baru ini menunjukan hubungan langsung antara hiperglikemia
35
(yang diukur dengan gliko Hb/ HbA1c) dengan amputasi pada infeksi kaki diabetik.
Sayangnya kami tidak memiliki data HbA1c yang cukup pada pasien – pasien subyek
penelitian kami. Namun demikian kami menemukan hubungan yang tidak signifikan antara
tingginya kadar gula darah dengan angka amputasi ekstremitas bawah.
Tipe infeksi kaki diabetik berkaitan dengan risiko amputasi yaitu ulkus diabetik
diikuti osteomyelitis. Sama dengan penelitian sebelumnya apabila didapatkan infeksi yang
lebih dalam terutama yang melibatkan tulang atau infeksi necrotizing maka lebih sering
berakhir dengan amputasi
30

31
Strata risiko yang sederhana memiliki implikasi klinis bagaimana menempatkan

keputusan tindakan. Secara logika, seorang pasien dengan risiko rendah mungkin
memerlukan lebih sedikit intervensi medik dibandingkan yang memiliki risiko tinggi.
Untuk menghindari amputasi yang tidak perlu, petugas kesehatan harus lebih waspada pada
pasien – pasien dengan skor lebih dari baseline dimana memiliki kemungkinan amputasi
lebih besar. Skor juga dapat membantu klinisi menentukan mana pasien yang memerlukan
perawatan rumah sakit. Sistem skoring amputasi ekstremitas bawah memiliki keuntungan
mudah digunakan, tujuh faktor risiko selalu tersedia terutama saat pasien masuk dan setelah
pasien dirawat.
Penelitian klinis ini terbatas pada faktor bahwa analisis kami bersifat retrospektif
dan walaupun secara baik dipilih, kami juga dapat melewatkan faktor potensial yang
signifikan. Misalnya alasan individual untuk amputasi. Bias seleksi adalah keterbatasan
lain ketika menggunakan data sekunder. Untuk meminimalisasi bias sebaiknya studi
dibatasi dengan penggunaan kultur jaringan untuk mengkonfirmasi adanya infeksi.
Kesimpulan, kami memerlukan data klinis yang besar untuk membangun sistem
dan memvalidasi skor risiko yang akurat dalam menstratifikasi risiko amputasi pasien
infeksi kaki diabetik yang dirawat.
Skor ini dapat membantu klinisi mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko
tinggi amputasi saat masuk. Bila identifikasi pasien ditegakkan, metode untuk mereduksi
risiko dapat diselidiki. Kami ingin skor risiko kami dapat divalidasi secara prospektif dan
multicenter termasuk untuk pasien rawat jalan.

32
DAFTAR PUSTAKA
1. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Pedoman Penatalaksanaan

Kaki Diabetik. Jakarta: Divisi Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. FKUI; 2009. h. 1-28
2. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan dan
Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2011, edisi keempat. Jakarta: Divisi
Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam. FKUI; 2011. h. 1-2
3. Standards of Medical Care in Diabetes—2010, American Diabetes Association
4. Soegondo S, Soewondo P, Subekti I . Penatalaksanaan diabetes melitus terpadu:
Komplikasi Akut Diabetes Mellitus, Edisi kedelapan, Jakarta: BP FKUI, 2011. hal 11-
45
5. Pinzer MS. Diabetic Foot. 2006 . Available from : http//www.emedicine/. p. 1-15 .
6. Watkins PJ. The diabetic foot In: ABC of diabetes , BMJ. Vol 326.2003.p. 977-979
7. International Working Group on Diabetic Foot 2011
8. Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcers Pathogenesis and Management, Moines
University, Am J Fam Phy Vol. 66, November 1, 2002 p.88-95
9. Andrew J.M. B. , Kirsner RS , and Vileikyte L.Neuropathic Diabetic Foot Ulcers . N
Engl J Med 2004;351 p:48-55.
10. Hile C, Kansal N, Hamdan A. Clinical Features and Diagnosis of Macrovascular
Disease. In: The Diabetic Foot. 2nded. New Jersey: Humana Press Inc, 2006. p. 147-
162.
11. WHO, Diabetes Consensus 2003 : 10-75
12. Murray R, Granner D. Myoglobin & Hemoglobin. In: Harper’s Illustrated
Biochemistry. 26thed. New York: Mc Graw Hill, 2003. p. 151-175.
13. Eliana F. Korelasi Glikohemoglobin (HbA1C) dengan Disfungsi Endotel pada Wanita
Prediabetes. Jakarta: Divisi Metabolik Endokrinologi Departemen Ilmu Penyakit
Dalam. FKUI; 2011
14. Stratton I et al. Association of Glycaemia with Macrovascular and Microvascular
Complication of Type 2 Diabetes (UKPDS 35): Prospective Observational Study. BMJ
2000; 321: 405-12.
15. Adler A et al. Association Between Glycated Haemoglobin and the Risk of Lower
Extremity Amputation in Patients with Diabetes Mellitus – Review and Meta-analysis.
Diabetologia (2010) 53: 840-849

33
16. Rutherford R, Jack L. Cronenwett . Diabetic foot infection.In : Decision Making in

Vascular Surgery. W.B.Saunders Company, 2006. p.212 – 217
17. Beard DJ and A Gaines P. In : Vascular and Endovascular Surgery in Chronic lower
Limb Disease , third edition : Elsevier Saunders , 2006. p. 15- 35
18. Jusi H D. Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler, edisi kelima, Jakarta : BP. FKUI, 2010.
h. 79-85
19. M.Greenhalgh R. Amputation. In : Vascular surgical techniques. second editon ,
WB.Saunders. 1999, p. 310-333
20. Umpio, E.S . Foot Ulcers .New Eng J Med , Jan 2008 . p.782-789
21. Schofield CJ, Libby G , Geradine M. Mortality and Hospitalization in PatientsAfter
Amputation A comparison between patients with and without diabetes Care, Am J
Infect Control .Vol. 29, October 2006. p. 58-65
22. Bloomgarden ZT. Diabetes Complications , Diabetes Care. vol. 27, Juni 2004.p.1202-
1210
23. Nesbitt JAA. Approach to managing diabetic foot ulcers, Can J Fam Physician
2004;50:561-567.
24. FrykbergRG.The high risk in diabetes mellitus . Churchill Livingstone. 1991. p. 38 –
382
25. Waspadji S. Kaki Diabetes. Dalam : Aru W, dkk, editors, Ilmu Penyakit Dalam,Jilid
III, Edisi keempat, Penerbit FK UI, Jakarta 2006.
26.William C. The Diabetic Foot, In ( Ellenberg, Rifkin’s, eds), Diabetes Mellitus, Sixth
Edition, USA, 2003.
27. Suyono S. Masalah Diabetes di Indonesia. Dalam : Noer, dkk, editors, Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid I, Edisi ketiga, Penerbit FK UI, Jakarta, 1999.
28.Djokomoeljanto. Tinjauan Umum tentang Kaki Diabetes. Dalam: Djokomoeljanto dkk,
editor, Kaki Diabetik Patogenesis dan Penatalaksanaannya, Badan Penerbit Universitas
Diponegoro Semarang, 1997.
29.Subekti I. Neuropati Diabetik. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III.
Jakarta: Interna Publishing, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam. FKUI; 2009.
h. 1947-1950
30. Izumi Y, Satterfield K, Lee S, Lawrence B. Risk of Reamputation in Diabetic Patients
Stratified by Limb and Level of Amputation Am. J Coll. Cardiol. 2006;47;921-929;
31. Akinci B, Yesil S, Bayraktar F, et al. The effect of creatinine clearance on the shortterm
outcome of neuropathic diabetic foot ulcers. PrimCare Diabetes 2010;4:181–185

34
32. Ndip A, Rutter MK, Vileikyte L, et al. Dialysis treatment is an independent risk factor
for foot ulceration in patients with diabetes and stage 4 or 5 chronic kidneydisease.
Diabetes Care 2010;33:1811–1816
33. Skoutas D, Papanas N, Georgiadis GS, et al. Risk factors for ipsilateral reamputation
in patients with diabetic foot lesions. Int J Low Extrem Wounds 2009;8:69–74
34. Flores Rivera AR. Risk factors for amputation in diabetic patients: a case-control study.
Arch Med Res 1998;29:179–184
35.Adler AI, Erqou S, Lima TA, Robinson AH. Association between glycated haemoglobin
and the risk of lower extremity amputation in patients with diabetes mellitus—review
and meta-analysis. Diabetologia 2010;53: 840–849
36. Sullivan LM, Massaro JM, D’Agostino RB Sr. Presentation of multivariate data for
clinical use: the Framingham Study risk score functions. Stat Med 2004;23:1631–1660
37.Rachmawati, Hilman. Karakteristik Pasien Kaki Diabetes di RSUP Cipto
Mangunkusumo. FKUI. 2012

File

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

File

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIVERSITAS INDONESIA

SISTEM SKORING UNTUK RISIKO AMPUTASI

dr. Yonathan Adi Purnomo

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Kata Kunci: Kaki diabetic; amputasi ekstremitas bawah; sistem skoring

Scoring System for Lower Extremity Amputation Risk on Diabetic Foot

Key words: Diabetic foot; lower extremity amputation; scoring system

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

HALAMAN JUDUL .......................................................................................... i

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM ................................................. 9

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes ................................................................ 6

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

1.1 Latar Belakang

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

1.2 Rumusan Masalah

1.4 Tujuan Penelitian

1.4.2 Tujuan khusus:

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

1.5 Manfaat Penelitian

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Di Indonesia prevalensi DM berdasarkan penelitian di Jakarta adanya peningkatan

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Menurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, Diabetes Melitus

Tabel 2.1 Kriteria Diagnosis Diabetes (sesuai ADA 2010)3

DM diklasifikasikan atas dua tipe , diabetes tipe 1 atau yang tergantung

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Tabel 2.2 Tipe – Tipe Diabetes Melitus

Tipe 1 Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut

Tipe lain -Defek genetik fungsi sel beta

-Defek genetik kerja insulin

-Penyakit eksokrin pankreas

-Karena obat atau zat kimia

-Sebab imunologi yang jarang

-Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

satu-satunya penyebab amputasi. Sedangkan nekrosis atau gangren menunjukkan

Gambar 2.1 Patofisiologi Terjadinya Ulkus DM1

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

Berdasarkan konsensus WHO, Ulkus kaki diabetesdapat ditinjau dengan pendekatan

Adapun PEDIS meliputi :

1. Palpasi arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior teraba

1. Adanya intermittent claudication

Grade III memilikicritical limb ischemia :

1. Systolic ankle blood pressure< 50 mmHg

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

2.6 SIZE (UKURAN)

2.7 KETERLIBATAN JARINGAN (DEPTH TISSUE LOSS )

Untuk evaluasi ini dilakukan setelah debridement awal

yang lebih dalam dari dermis.

Merupakan invasi dan multiplikasi dari mikroorganisme pada jaringan disertai

Grade I: tidak ada gejala dan tanda infeksi

1. Adanya local swelling atau indurasi

Sistem skoring ..., Yonathan Adi Purnomo, FK UI, 2013

5. Adanya discharge purulen ( thick,opaque keputihan atau sekresi sanguineous )

Tidak adanya tanda-tanda SIRS ( Sistemic inflamatory response syndrome )

Grade IV memiliki tanda-tanda SIRS berupa :