KEMENTERIAN AGAMA

MADRASAH TsANAWIYAH………………..
PAKTA INTEGRITAS

Saya ,…………………………..Guru/Pegawai Madrasah…………………….Kementerian Agama Kabupaten Sleman dengan ini

menyatakan siap untuk melaksanakan segala peraturan yang berhubungan dengan kedisiplinan Pegawai Negeri Sipil dan segala
peraturan tentang Guru , melalui pelaksanaan Peraturan perundang-undangan sebagai berikut :

1. Undang-undang nomor : 8 tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian.

2. Peraturan Pemerintah nomor : 53 tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipli.
3. Keputusan Presiden nomor : 103 tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan dan Organisasi dan tata kerja
Lembaga pemerintah non Departemen.
4. Permendiknas nomor : 74 tahun 2008 tentang Guru
5. Permendiknas nomor : 15 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Minimal Pendidikan

Apabila saya selaku PNS dan atau Guru Tetap dengan sengaja atau tidak sengaja melanggar terhadap peraturan perundangan tersebut
diatas, maka saya siap menerima segala bentuk hukuman sesuai paraturan yang berlaku.

Menyaksikan Sleman,………………
Kepala Madrasah / Satuan Kerja Pembuat Pakta Integritas

Matery 6000

…………………………… ……………………….
 SPICEMEN TANDA TANGAN PEGAWAI KEMENTERIAN AGAMA
KAB. SLEMAN

NAMA MADRASAH :…………………………………………………………

KECAMATAN :…………………………………………………………

NO NAMA GURU/PEGAWAI STATUS TANDA-TANGAN

PNS/DPK/GTT

Sleman,………………………………
Kepala Madrasah

……………………………………………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :………………………………………………………….
NIP :………………………………………………………….
Pangkat/Golongan :………………………………………………………….
Sertifikasi : Sudah / belum
Tempat tugas :…………………………………………………………
Unit Organisasi : Kementerian Agama Kab. Sleman

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada tanggal, 3 Januari 2013 saya

ada kepentingan yang tidak dapat kami wakilkan berupa :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Sehingga kami dengan terpaksa tidak dapat mengikuti Upacara Hari Amal
Bhakti ( HAB ) Kementerian Agama yang ke 67.
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya. Jika
ternyata pernyaan ini tidak benar, maka kami sanggup untuk
mempertanggung jawabkan dengan segala konsekwensinya.

Sleman,…………………………..
Mengetahui
Kepala Madrasah/Sekolah Yang membuat pernyataan

…………………………………. …..……………………………..