INSTITUT KARATE-DO INDONESIA

INKAI SABDA
Jln. Lukman Idris Lr.Kopi No. 1674 Palembang.
Kontak : 082281882244 (Senpai Imam) & 087749603924 (Senpai Pascal)

FORMULIR PENDAFTARAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………….

TEMPAT / TGL LAHIR : ………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..

TELEPON / HP : ………………………………………………………………….

EMAIL : ………………………………………………………………….

GOLONGAN DARAH : ………………………………………………………………….

PEKERJAAN : ………………………………………………………………….

Setelah membaca dengan seksama segala ketentuan di dalam formulir ini, saya menyatakan
ingin mengikuti pelajaran ilmu bela diri “KARATE” dan berjanji dengan sungguh-sungguh akan
mentaati peraturan-peraturan / syarat-syarat yang ada, berusaha dengan sungguh-sungguh untuk
melaksanakan “SUMPAH KARATE” dengan tulus hati dan tidak akan pernah menodai nama
baik seni bela diri karate ini.

Palembang,………………….20
PENERIMA, PENDAFTAR,

...............................................
.... ..............................................
• Biaya Pendaftaran Rp. 100.000 (Sudah termasuk iuran bulanan)
• PAS FOTO 3 X 4 (1 LEMBAR) atau 2 X 3 (1 LEMBAR)