Perihal : Permohonan Surat Tanda Kepada :

Registrasi Tenaga Teknis Yth. Gubernur Jawa Timur

Kefarmasian (STRTTK) Di Surabaya

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda Registrasi
Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan No.
889/MENKES/PER/V/2011, dengan data-data sebagai berikut :

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Lulusan : SMF/D3 Farmasi/Sarjana Farmasi*
Tahun Lulusan :
Alamat Rumah :
Telp.
Nama Sarana :
Alamat Sarana :
Telp./Fax.
Nomor Hp :
E-mail :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk / Surat Izin Mengemudi / Paspor;
b. Fotokopi ijazah Sarjana Farmasi atau Ahli Madya Farmasi atau Analis Farmasi atau
Tenaga Menengah Farmasi / Asisten Apoteker;
c. Surat Keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik;
d. Surat pernyataan akan mematuhi peraturan perundang-undangan dan
melaksanakan etika kefarmasian;
e. Surat Rekomendasi kemampuan dari Apoteker yang telah memiliki STRA, atau
pimpinan institusi pendidikan lulusan, atau organisasi yang menghimpun Tenaga
Teknis Kefarmasian;
f. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2x3
cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan
Pas Foto
Pemohon
4x6

(…………………………)
Nama Terang

*: diisi salah satu yang sesuai