SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4

NAMA INSTANSI : ...................................................................

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : ...................................................................
INSTANSI INDUK : PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH
BENDAHARA : .................................................................

DAFTAR PEGAWAI
1. : .........................................
Nama Lengkap
2. : .........................................
NIP
3. : .........................................
NPWP
4.
Pangkat / Golongan (ruang) : .........................................
5. T.M.T Golongan (ruang) : 01 FEBRUARI 2019
6. Tempat/Tgl. Lahir : .........................................
7. Jenis Kelamin
: .........................................
8. Kebangsaan : INDONESIA
9. Alamat Lengkap : Jalan .........................................
:
RT/RW .........................................
:
Desa (Kelurahan) .........................................
:
Kecamatan .........................................
:
Kota :
.........................................
No. Telp / HP :
.........................................
E-mail :
.........................................
No. Rekening :
.........................................
Pendidikan :
Agama .........................................
:

10. T.M.T CPNS & PNS

: 01 FEBRUARI 2019
11.
Jenis Kepegawaian : PEGAWAI NEGERI SIPIL
12.
Status Kepegawaian : CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
13.
Gaji Menurut (PP/SK) : 30 TAHUN 2015
a. Gaji Pokok : Rp. ................. (Pengisian lihat pada tabel di bawah)*

b. Besar Penghasilan : Rp. ................. (apabila ada penghasilan selain dari profesi PNS/CPNS)
14.
Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15.
Jumlah Keluarga tertanggung : ...... orang
16.
S.K Terakhir yang dimiliki : 188.45/195/BKPSDMD/2019
17.
a. Masa Kerja Golongan : ..... Tahun .... Bulan (Pengisian lihat pada tabel di bawah)

b. Masa Kerja Keseluruhan : ..... Tahun ….. Bulan

.
Tanggal Pekerjaan/NIP Ket
No. Nama Istri / Suami / Anak Tempat Lahir
Lahir Perkawinan /Sekolah/Sudah/Belum (AK,AT,AA)
1. - -
2.
3.
4.
5.
dst

Keterangan ini saya buat dengan sesumgguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima dengan sah.

Mengetahui, Koba, …….Maret 2019

Kepala SKPD Pegawai yang Bersangkutan,
....................

NAMA........................................... Nama.........................
NIP. …………………………… NIP. .......................

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Petunjuk pengisian Masa kerja dan gaji pokok berdasarkan PP 30 Tahun 2015*
Gaji Pokok
Golongan Masa Kerja
(Rp)
II a 0 tahun 0 bulan 1.926.000
II b 3 tahun 0 bulan 2.103.300
II c 3 tahun 0 bulan 2.192.300
III a 0 tahun 0 bulan 2.456.700
III b 0 tahun 0 bulan 2.560.600

Keterangan :
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat