Nomor :

Hal : Verifikasi Kelulusan Karyawan

Lampiran : 1 (satu) Lembar

Kepada
Yth. Bpk / Ibu Rektor / Dekan / Ketua ________________
di Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan kelengkapan File Kepegawaian Karyawan UPT.

Puskesmas Kasembon Malang dalam rangka memenuhi Standart Akreditasi
FKTP, maka dengan ini kami bermaksud untuk mengajukan Lembar
Verifikasi Kelulusan Karyawan kami sebagai berikut :

No. Nama Nomor Ijazah Keterangan

Kiranya data yang tertera diatas benar adanya lulusan dari instansi
Bpk / Ibu Rektor / Dekan / Ketua.
Demikian Surat Verifikasi Kelulusan Karyawan kami, atas perhatian dan
kerjasama yang baik kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kasembon, _________________
UPT Puskesmas Kasembon
Kepala

dr. Yudiono Setiawan

NIK

Lampiran I
Nomor : _______________
Tanggal : _______________
Tentang : Surat Verifikasi Kelulusan Karyawan
 LEMBAR VERIFIKASI KELULUSAN

Menindaklanjuti Surat Verifikasi Kelulusan Karyawan UPT. Puskesmas

Kasembon Malang Nomor _____________, Tanggal _____________ maka
bersama ini kami melakukan Verifikasi Kelulusan Karyawan UPT. Puskesmas
Kasembon Malang yang tersebut di bawah ini merupakan Karyawan yang
LULUS dari Instansi kami.
Adapun nama – nama tersebut sebagai berikut :

No. Nama Nomor Ijazah Keterangan

Demikian Lembar Verifikasi Kelulusan kami, kiranya dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya dan kami menyatakan kebenaran atas isi verifikasi
tersebut.

_______, _________________
Universitas / Institut / Sekolah Tingi ______________

_______________________
Rektor / Dekan / Ketua