Formulir Laporan Medication Error

Nama Area DM/RSM Tanda tangan

Nama Obat Nomor Lot Tanggal

Rumah Sakit Spesialis Alamat Nama Pelapor

Nama Penderita Umur Pekerjaan Jenis Kelamin

Tanggal Timbul Kesalahan Pengobatan/Medication Error

Apakah Berdampak kepada Pasien Ya Tidak

Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan

Dosis Tanggal Tanggal

Obat PTEI Yang Digunakan Indikasi Rute
perhari mulai Berhenti

Komentar

Tanggal pengiriman : Tanggal diterima HO:

Diterima oleh :
 Formulir Laporan Efek Samping Obat
Nama Area DM/RSM Tanda tangan

Kode Obat Nama Obat Nomor Lot Tanggal

Rumah Sakit Spesialis Alamat Nama Pelapor

Nama Penderita Umur Pekerjaan Jenis Kelamin

Indikasi Medis Penggunaan Obat PTEI Kondisi Lain Berhubungan Dengan Pengobat

Riwayat Alergi Kehamilan Riwayat Lain Yang Berhubunga

Reaksi Samping Tanggal Timbul Intensitas Keparahan Berhubungan Dengan O

Serius-Tidak serius Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Serius-Tidak serius
Serius-Tidak serius
Serius-Tidak serius
Serius-Tidak serius
Ringkasan Kejadian Dan Pengobatan
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu

Hasil Sembuh Tidak Sembuh Disabiliti/Cacat Kematian

Obat PTEI Yang Digunakan Indikasi Rute

Obat Lain Yang Digunakan indikasi

Pengobatan Lain Yang Digunakan

Radiasi Transfusi Darah Anestesi
Tanggal pengiriman : Tanggal diterima HO:
Diterima oleh :
 Tanda tangan

Tanggal

Nama Pelapor

Jenis Kelamin

ungan Dengan Pengobatan

at Lain Yang Berhubungan

Berhubungan Dengan Obat

Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak
Pasti-Mungkin-Tidak Tahu-Tidak

Tidak Tahu

Dosis Tanggal

Lainnya
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Accidental drug intake by child ◦
Accidental exposure ◦
Accidental overdose ◦
Documented hypersensitivity to administered drug ◦
Drug administered at inappropriate site ◦
Drug administration error ◦
Drug dispensing error ◦
Drug dose omission ◦
Drug exposure via breast milk ◦
Drug label confusion ◦
Drug name confusion ◦
Drug prescribing error ◦
Expired drug administered ◦
Inappropriate schedule of drug administration ◦
Incorrect dose administered ◦
Incorrect drug administration duration ◦
Incorrect drug administration rate ◦
Incorrect drug dosage form administered ◦
Incorrect route of drug administration ◦
◦
Incorrect storage of drug
Intentional overdose
Intercepted drug administration error
Intercepted drug dispensing error
Intercepted medication error
Labelled drug-disease interaction medication error
Labelled drug-drug interaction medication error
Labelled drug-food interaction medication error
Multiple drug overdose
Multiple drug overdose accidental
Multiple drug overdose intentional
Overdose
Poor quality drug administered
Radiation exposure
Radiation overdose
Radiation underdose
Underdose
Vaccination error
Wrong drug administered
Wrong technique in drug usage process