KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN RUMAH SAKIT UNIVERSITAS HASANUDDIN

Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245 Sekretariat :Jl. Perintis Kemerdekaan Km. 10 Tamalanrea, Makassar 90245
Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332 Email: rs.unhas.ac.id Website: www.rs.unhas.ac.id Telp: (0411) 591331 Fax: (0411)591332

SURAT KETERANGAN DOKTER SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan Yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Kesehatan RS UNHAS menerangkan dengan
sebenarnya bahwa: sebenarnya bahwa:

ID Registrasi 60285 No ID Registrasi 60285

No. Pendaftaran 1190342308 No. Pendaftaran 1190342308
Nama Ulfa Desianti Liding Nama Ulfa Desianti Liding
Jenis Kelamin Perempuan Jenis Kelamin Perempuan
TTL (Kodya/Kabupaten) Wamena,Papua/Kabupaten Jayawijaya TTL (Kodya/Kabupaten) Wamena,Papua/Kabupaten Jayawijaya
Alamat Jl. Lanraki lorong 2,Paccerakkang Alamat Jl. Lanraki lorong 2,Paccerakkang
SMA YPPK Teruna Bakti
Nama SMU (Kodya/kabupaten) Nama SMU (Kodya/kabupaten)
Papua Kab. Kota Jayapura Papua Kab. Kota Jayapura
Fakultas KEDOKTERAN Fakultas KEDOKTERAN
Program Studi KEDOKTERAN HEWAN Program Studi KEDOKTERAN HEWAN

Hasil Pemeriksaan Kesehatan: Hasil Pemeriksaan Kesehatan:

1.TB : 149 cm, BB : 40 kg, TD : . . . . . . ./ . . . . . 1.TB : 149 cm, BB : 40 kg, TD : . . . . . . ./ . . . . .
2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna 2.Test Buta Warna: Normal / Kelainan Warna
3.Fisis Diagnostik : 3.Fisis Diagnostik :

KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi KESIMPULAN : SEHAT / TIDAK SEHAT untuk melanjutkan pendidikan di Perguruan Tinggi

Makassar, . . . . . . . . . . . . . . . . .2019 Makassar, . . . . . . . . . . . . . . . . .2019

Dokter yang memeriksa Dokter yang memeriksa

................. (. . . . . . . . . . . . . . . . .)
Diketahui oleh: Diketahui oleh:
Ketua Ketua

@Form ini isi oleh tim kesehatan @Form ini isi oleh tim kesehatan