LAPORAN EVALUASI INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT BINA SEHAT JEMBER PERIODE JULI, AGUSTUS ,

SEPTEMBER 2017

A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien,
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) telah menyusun dan
menetapkan indikator mutu kunci Rumah Sakit Bina Sehat Jember untuk tahun 2017.
Indikator tersebut digunakan untuk mengukur pencapaian upaya perbaikan yang telah
dilakukan. Data indikator yang terkumpul dievaluasi dengan cara menganalisis data
mutu yang telah dikumpulkan dibandingkan dengan target termasuk peningkatan dan
penurunan pencapaian dibandingkan periode atau bulan sebelumnya.
Data mutu rumah sakit dan hasil analisisnya harus dilaporkan setiap bulan kepada
Direktur, Yayasan/ Pemilik dan kepada Pemerintah.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tergambarnya kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara terus
menerus dan berkesinambungan
2. Tujuan Khusus
a. Tersedianya data indikator mutu di Rumah Sakit Bina Sehat Jember
b. Terlaksananya kegiatan PDSA
c. Tersusun rencana tindak lanjut sebagai upaya mencapai perbaikan
d. Sebagai dasar pengambilan keputusan bagi Manajemen Rumah Sakit Bina
Sehat Jember
e. Terlaksana monitoring dan evaluasi indikator mutu
f. Sebagai upaya mempertahankan peningkatan mutu yang telah dicapai
C. INDIKATOR MUTU KUNCI RUMAH SAKIT BINA SEHAT TAHUN 2017
1. INDIKATOR MUTU KLINIK
Terdapat 10 indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada table
berikut:
No Indikator Kode Judul Indikator Standar Target PJ

1 Assesmen IAK1 Assesmen awal 100% 100% Kaur Rawat

Evaluasi medis selambat- Inap
pasien lambatnya 24 jam
sejak px
dinyatakan MRS
2 Layanan IAK2 Pelaporan nilai 100% 100% Staf unit
laboratorium kritis lboratorium laboratorium
yang ditunjuk

3 Layanan IAK3 Waktu tunggu ≤ 24 jam >80% Ka.Instalasi

Radiologi hasil pelayanan Radiologi
thorak foto

1
4 Prosedur IAK4 Angka 100% 100% Kaur OK
Bedah Penundaan
Pelaksanaan
operasi

5 Penggunaan IAK5 Penulisan resep 100% 100% Ka.Inst

antibiotik dan sesuai formularium Farmasi
pengobatan
lain

6 Kesalahan IAK6 Tidak ada 100% 100% Ka.Inst

obat dan kejadian Farmasi
kejadian kesalahan
nyaris cedera peresepan
(prescription error)

7 Penggunaan IAK7 Pelaksanaan 100% 100% Kaur OK

anestesi dan assessmen pre
sedasi anastesi
dilaksanakan
untuk px pra
operatif

8 Penggunaan IAK8 Kejadian reaksi ≤ 0,01% ≤ Kaur bank

darah dan transfusi darah 0,01% Darah
produk darah

9 Ketersediaan IAK9 Kelengkapan 100% 100% Kaur Rekam

,isi dan pengisian RM Medik
penggunaan 2x24 jam sejak
catatan setelah pasien
tentang KRS
pasien

10 Pencegahan, IAK Angka plebitis ≤ 1,5% ≤ 1,5% Ka.Tim PPI

pengendalian 10
,
pengawasan
serta
pelaporan
infeksi

2
 2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY of MEASURE (IIL)
Terdapat 4 indikator mutu yang ditetapkan pada IIL seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Kode Indikator Standar Target Penanggung
Penilaian Mutu Jawab
1 Adult Smoking IIL-1 Adult smoking 100% 100% Kaur PKMRS
Cessation
cessation
Advice/Counseling
advice/counseling
given to patients
who had an acute
myocardial
infarction.
2 Discharged on IIL-2 Ischemic stroke 100% 100% Kainst
Antithrombotic patients Farmasi
Therapy prescribed
antithrombotic
therapy at
hospital
discharge

3 Stroke Education IIL-3 Ischemic or 100% 100% Kaur Rawat

hemorrhagic Inap
stroke patients or
their caregivers
who were given
educational
material
addressing ALL
of the following:
Activation of
emergency
medical system
(if available in
region), need for
follow- up after
discharge,
medications
prescribed at
discharge, risk
factors for stroke,
and warning
signs and
symptoms of
stroke

4 Patient Falls IIL-4 ll documented 0% 0% Kaur KPRS

falls with or
without injury,

3
 experienced by
patients in a
calendar month

5 Exclusive Breast IIL-5 Exclusive breast 100% 100% Kaur

Feeding milk feeding Maternal
during the
newborn's entire
hospitalization

3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJERIAL(IAM)

Terdapat 9 indikator mutu yang ditetapkan pada area manajemen seperti tertera pada
table berikut:
No Indikator Kode Indikator Standar Target Pj
Penilaian Mutu
1 Pengadaan IAM 1 Ketersediaan 100% 100% Kainst Farmasi
rutin alat obat sabu
medis

dan obat
penting

2 Pelaporan IAM 2 Ketepatan waktu 100% 80% Kaur Pelaporan

kegiatan, penyelesaian
seperti lap bulanan ke
dinkes RI
diatur oleh
undang-
undang

dan peraturan

3 Manajemen IAM 3 Pelaksanaan ≤ 5% ≤ 5% Kaur KPRS

resiko standar
penanganan
tertusuk jarum

4 Manajemen IAM 4 Karyawan yang 60-85% 60- Kainst Diklat

penggunaan mendapatkan 85%
SDM pelatihan rutin
20 jam pertahun

5 Harapan dan IAM 5 Kepuasan ≥ 90% ≥ 80% Ka panitia Mutu

kepuasan pelanggan (IKM)
pasien dan
keluarga
pasien

6 Harapan dan IAM 6 Kepuasan 90% 80% Kabag

kepuasan staf pegawai Personalia

4
7 Demografi dan IAM 7 Tren 10 besar 100% 100% Kaur RM
diagnosis diagnosa (RI,
RJ) dan data
klinis pasien demografi yang
bersangkutan

8 Manajemen IAM 8 Cost recovery ≥ 40% ≥ 40% Kabag

keuangan rate Keuangan

9 Manajemen IAM 9 Peralatan ukur 100% 80% Kaur Sarana

penggunaan medis yang Prasarana
sumber daya terkalibrasi tepat
waktu sesuai
dengan
kebutuhan
kalibrasi BPFK

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Terdapat 6 indikator mutu yang ditetapkan pada sasaran keselamatan pasien seperti
tertera pada table berikut:
NO INDIKATOR KODE INDIKATOR STANDAR TARGET PJ
PENILAIAN MUTU
1 Mengidentifikasi IKP-1 Terpasangnya 100% 100% Kaur
Pasien gelang identitas px IGD
baru RI
Dengan Benar

2 Komunikasi Yang IKP-2 Kepatuhan prosedur 100% 100% Kaur

Efektif pemberian obat Rawat
dengan prinsip Inap
READBACK dari
petugas Rawat Inap
Kepada DPJP
ditandatangani
dalam waktu 24 jam

3 Meningkatkan IKP-3 Kepatuhan 0% 0% Kaur

Keamanan pemberian obat high Rawat
alert dengan double Inap
Obat-Obatan check
Yang Harus

Diwaspadai

4 Memastikan IKP-4 Kepatuhan 100% 100% Kaur

lokasi pelaksanaan OK
pembedahan prosedur site
yang benar, marking pada px yg
akan dilakukan

5
 prosedur yang tindakan operasi
benar,

pembedahan
pada pasien

yang benar

5 Pengurangan IKP-5 Kepatuhan petugas 100% 100% Ka

Risiko Infeksi kesehatan Tim
melakukan PPI
terkait pelayanan kebersihan tangan
Kesehatan dengan cuci tangan
metode 6 langkah 5
momen

6 Mengurangi IKP-6 Tidak adanya insiden 0% 0% Kaur

Risiko Cedera px jatuh KPRS
Pasien Akibat
Terjatuh

D. HASIL KEGIATAN
1. INDIKATOR MUTU KLINIK
No Indikator Mutu Target Capaian
JULI AGUST SEPT
1 Assesmen Evaluasi pasien 100% 89% 92% 100%

2 Layanan laboratorium 100% 100% 100% 100%

3 Layanan Radiologi >80% 98,9% 98,6% 99,1%

4!! Prosedur Bedah 100% 90,5% 89% 91%

5 Penggunaan antibiotik dan 100% 89% 91% 98%

pengobatan lain

6 Kesalahan obat dan 100% 100% 100% 100%

kejadian nyaris cedera

7 Penggunaan anestesi dan 100% 88% 90% 92%

sedasi

8 Penggunaan darah dan produk ≤ 0,01% 0% 0,20% 0%

darah

6
9 Ketersediaan,isi dan 100% 79% 80% 78%
penggunaan catatan tentang
pasien
10 Pencegahan, pengendalian, ≤ 1,5% 1% 1% 0,7%
pengawasan serta
pelaporan infeksi

2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY of MEASURE (IIL)

No Indikator Mutu Target Pencapaian
JULI AGUST SEPT
1 Adult Smoking Cessation 100% 88% 96% 100%
Advice/Counseling
2 Discharged on Antithrombotic 100% 100% 100% 100%
Therapy

3 Stroke Education 100% 100% 100% 100%

4 Patient Falls 0% 0% 0,01% 0%

5 Exclusive Breast Feeding 100% 100% 100% 100%

3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No Indikator Mutu Target Pencapaian
JULI AGUST SEPT
1 Pengadaan rutin alat medis 100% 0% 0% 0%

dan obat penting

2 Pelaporan kegiatan, seperti 80% 0% 0% 0%

diatur oleh undang-undang

dan peraturan

3 Manajemen resiko ≤ 5% 0% 0% 0%

4 Manajemen penggunaan SDM 60- % % %

85%
5 Harapan dan kepuasan pasien dan ≥ 80% 64% 65,5% 66%
keluarga pasien

6 Harapan dan kepuasan staf 80% % % %

7 Demografi dan diagnosis 100% 100% 100% 100%

klinis pasien

8 Manajemen keuangan ≥ 40% % %

9 Manajemen penggunaan sumber 80% 63% 66% 68%

daya

7
 4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
NO INDIKATOR MUTU TARGET CAPAIAN
JULI AGUST SEPT
1 Mengidentifikasi Pasien 100% 89% 95% 97%

Dengan Benar

2 Komunikasi Yang Efektif 100% 80% 85% 92%

3 Meningkatkan Keamanan 0% 1% 2% 1%

Obat-Obatan Yang Harus

Diwaspadai

4 Memastikan lokasi pembedahan 100% 45% 65% 70%

yang benar,

prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien

yang benar

5 Pengurangan Risiko Infeksi 100% % % %

terkait pelayanan Kesehatan

6 Mengurangi Risiko Cedera 100% 0% 1% 0%

Pasien Akibat Terjatuh

E. HASIL VALIDASI DATA

1. VALIDASI DATA INDIKATOR AREA KLINIS
No Indikator Mutu Validasi Data Internal
JULI AGUST SEPT
1 Assesmen awal selambat-lambatnya 89% 92% 100%
24 jam sejak px dinyatakan MRS

2 Waktu tunggu hasil pelayanan laborat 100% 100% 100%

target < 140 menit untuk kimia darah,
3 darah rutin pengulangan
Kejadian proses 98,9% 98,6% 99,1%
4 radiography
Angka Penundaan Pelaksanaan
operasi

5 Penulisan resep sesuai formularium

8
6 Tidak adanya kejadian kesalahan 0% 0% 0%
peresepan (prescription error)

7 Pelaksanaan assessmen pre

anastesi dilaksanakan untuk px pra
operatif

8 Kejadian reaksi tranfusi darah 0% 0% 0%

9 Kelengkapan pengisian RM 2x24 jam 100% 100% 100%

sejak setelah pasien pulang

10 Infeksi rate – infeksi luka operasi 0,9% 0,7% 1,2%

(ILO)

2. VALIDASI DATA YANG AKAN DIPUBLIKASI

No Indikator Mutu Validasi Data Internal
JULI AGUST SEPT
1
2

F. ANALISA DATA DENGAN METODE PDSA

1. ANALISA DATA MUTU INTERNAL
a. Indikator Area Klinis
1) Kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap
Plan/ Rencana :
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kelengkapan
asesmen medis dalam 24 jam pada pasien rawat inap diseluruh unit rawat inap dengan
harapan dapat menghasilkan analisis kelengkapan asesmen medis
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 1. Grafik Run Chart Kelengkapan Asesmen Medis Dalam 24 Jam Pada Pasien
Rawat Inap

9
 kelengkapan asesmen awal medis
dalam 24 jam pasien rawat inap
102% 100%
100% 100%
98% 100%
96%
94%
92%
90% 92%
88% 89%
86%
84%
82%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 89% 92% 100%

Dari data di atas dapat diketahui bahwa kelengkapan asesmen medis dalam 24 jam
pada pasien rawat inap pada bulan Juli,Agustus dan September mengalami
peningkatan dan telah mencapai target yang ditetapkan.
Study/ Pembelajaran :
- Metode penugasan yang digunakan masih MAKP fungsional
- Tenaga keperawatan profesional masih terbatas jumlahnya
- Perawat masih banyak melakukan tugas-tugas administrasi dan non
keperawatan
- Pemahaman perawat tentang pentingnya dokumentasi proses
keperawatan yang baik masih kurang
- Terakhir dilakukan review tentang dokumentasi proses asuhan
keperawatan pada tahun 2016
- Tidak ada kegiatan ronde keperawatan sejak 3 bulan terakhir
Rencana tindak lanjut :
- Penerapan MAKP Tim
- Menambah jumlah SDM perawat profesional dan motivasi staf untuk
meningkatkan jenjang pendidikan
- Mengadakan tenaga administrasi di unit rawat inap
- Edukasi perawat tentang pentingnya kelengkapan asesmen keperawatan
dalam 24 jam pada pasien rawat inap
- Melaksanakan kegiatan review tentang proses asuhan keperawatan dan
pendokumentasiannya
- Monitoring dan evaluasi melalui kegiatan ronde keperawatan
2) Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia
darah, darah rutin
Plan/ Rencana :
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Waktu tunggu hasil
pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin dengan harapan
dapat menghasilkan analisis pelaporan waktu tunggu hasil laboratorium sesuai dengan
standart.
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
10
 - PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 2. Grafik Run Chart Pelaporan Waktu tunggu hasil pelayanan laborat target <
140 menit untuk kimia darah, darah rutin

Pelaporan hasil kritis pemeriksaan

laboratorium klinis
120% 100%
100%
100% 100%
80% 100% 100%
100%
60%
40%
20%
0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 100% 100% 100%

Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pelaporan Waktu tunggu hasil pelayanan
laborat target < 140 menit untuk kimia darah, darah rutin
pada bulan Juli-September telah sesuaidengan standart dan target yang telah
ditetapkan.
Study/ Pembelajaran :
- Pelayanan laboratorium telah sesuai standart ,perlu penambahan alat
pemeriksaan agar waktutunggu dapat lebih cepat lagi
-
Rencana tindak lanjut :
- Edukasi staf laboratorium/ analis medis tentang pentingnya pelaporan
hasil laboratorium pasien sebagai upaya percepatan penanganan pasien
-
Dihimbau agar staf selalu mendokumentasikan proses pelaporan Waktu
tunggu hasil pelayanan laborat target < 140 menit untuk kimia darah,
darah rutin sehingga data lebih akuirat dan valid

3) Kejadian pengulangan proses radiography

Plan/ Rencana :
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Kejadian
pengulangan proses radiography dengan harapan dapat menghasilkan analisis hasil
radiologi yang dilakukan pengulangan.
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP

11
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 3. Grafik Run Chart Waktu tunggu hasil pelayanan thorak foto

Waktu tunggu hasil pelayanan thorak

foto
101%
100% 100%
100%
100% 100%
99% 99.10%
99% 98.90%
98.60%
98%
98%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 98.90% 98.60% 99.10%

Dari gambar di atas dapat disimpulkan bahwa persentase hasil radiologi yang
diekspertisi bulan Juli-september meningkat keseluruhan capaian masih kurang dari
target.
Study/ Pembelajaran :
- Staf medis ahli radiologi 2 orang tidak onsite, praktik 5-6 hari dalam 1
minggu, 4 jam sehari (pagi dan siang)
- Kurangnya jumlah staf radiografer dari 10 staff hanya 5 staff yang
radiografer,selebihnya lulusan SMA dan bidang lain.
- Alat X-Ray conventional terkadang rusak
Rencana tindak lanjut :
- Menambah jumlah dokter ahli radiologi dan onsite
- Upaya yang sudah dilakukan tetap dipertahankan
- Penambahan staff radiografer
- Penggantian dan atau penambahan alat baru
4) Tidak ada kejadian penundaan waktu pelaksanaan operasi
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tidak ada nya
penundaan waktu opearsi
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 4. Grafik Run Chart Tidak Adanya Kejadian penundaan waktu pelaksanaan
operasi

12
 Angka penundaan pelaksanaan
operasi
100%

80% 90.50% 91%

89%
60%

40%

20% 0% 0% 0%
0%
juli agustus september
pencapaian 90.50% 89% 91%
target 0% 0% 0%

Dari gambar di atas dapat diketahui bahwa penundaan waktu operasi dari bulan juli
sudah hampir mencapai target,sedangkan pada bulan agustus kurang dari target pada
bulan sepember hampir mencapai target

Study/Pembelajaran :
- Handover pasien operasi dari rawat inap ke kamar operasi sudah berjalan
cukup baik
- Handover sudah terdokumentasi
Rencana tindak lanjut :
- Pertahankan capaian dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap indikator ini
5) Penulisan resep sesuai formularium
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap penulisan resep
sesuai formularium dirawat inap
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data jumlah resep sesuai formularium dan seluruh
jumlah resep
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :

13
Gambar 5. Penulisan resep sesuai formularium

Penulisan resep sesuai formularium

120%
89% 91% 98%
100%

80%
80% 80% 80%
60%

40%

20%

0%
juli agustus september
target 80% 80% 80%
pencapaian 89% 91% 98%

Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pada bulan Juni- Agustus seluruh penulisan
resep di rawat inap sudah sesuai dengan formularium
Study/Pembelajaran :
- Semua resep di rawat inap
Rencana tindak lanjut :
- Pertahankan capaian dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi
terhadap indikator ini

6) Tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tidak ada kejadian
kesalahan pemberian obat oleh farmasi rawat inap di unit farmasi rawat inap dengan
harapan dapat menghasilkan analisis tidak ada kejadian kesalahan pemberian obat
oleh farmasi rawat inap
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Tidak Ada Kejadian Kesalahan Pemberian Obat Oleh
Farmasi Rawat Inap

14
 Tidak adanya kesalahan penulisan
peresepan di rawat inap
120%
100% 100%
100% 100%
80%
60%
40%
20%
0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 100% 100% 100%

Dari grafik di atas dapat diketahui bahwa pada bulan Juni dan Agustus pencapaian
sudah sesuai target yang artinya tidak ada kesalahan pemberian obat oleh farmasi.
Namun pada bulan Juli terdapat satu KNC terkait keslahan pemberian obat oleh
farmasi.
Study/Pembelajaran :
- SDM farmasi terbatas jumlahnya sehingga pada shift tertentu t.u. malam
staf jaga 1 orang
- Pelaksanaan prosedur dobel check saat pelayanan resep masih kurang
- Terdapat siswa PKL di farmasi dan dilibatkan dalam pelayanan resep
- Orientasi khusus untuk karyawan baru dan siswa di unit terkait masih
belum berjalan dengan optimal
- Pemahaman staf terhadap pentingnya keselamatan pasien masih kurang
Rencana tindak lanjut :
- Penambahan jumlah apoteker atau asisten apoteker
- Evaluasi SPO terkait pelayanan resep, jika diperlukan lakukan revisi
- Sosialisasi SPO terkait pelayanan resep
- Buat aturan tentang tugas siswa saat PKL
- Orientasi khusus dijalankan rutin dan optimal setiap kali ada karyawan
baru atau siswa PKL
- Edukasi staf farmasi tentang pentingnya penerapan keselamatan pasien di
farmasi
7) Pelaksanaan assesmen pre anastesi dilakukan untuk pasien pra bedah
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap komplikasi anestesi
karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube di
instalasi bedah sentral dengan harapan dapat menghasilkan analisis komplikasi
anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Pelaksanaan assesmen pre anastesi dilaksanakan untuk
pasien pra operatif
15
 Assesmen pre anastesi
102% 100% 100%
100% 100%
98%
96%
94%
92% 90% 92%
90% 88%
88%
86%
84%
82%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 88% 90% 92%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni- Agustus tidak ada data
pelaporan insiden terkait komplikasi anestesi karena over dosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan endotracheal tube sehingga angka 0% diasumsikan pencapaian
sudah sesuai target yang artinya tidak ada kejadian komplikasi anestesi karena over
dosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube.
Study/Pembelajaran :
- Sudah ada dokter anestesi onsite
- Beberapa pasien post operasi dirawat di ruang ICU dengan indikasi yang
terkait penggunaan obat anestesi
- Kesadaran staf medis/ dokter tentang pelayanan berfokus keselamatan
pasien dan pentingnya pelaporan insiden keselamatan pasien masih
kurang
- Visite pra anestesi sebelum pasien masuk kamar operasi kurang
dijalankan dengan optimal
Rencana tindak lanjut :
- Edukasi staf medis tentang pentingnya memberikan pelayanan yang aman
dan pentingnya pelaporan insiden
- Visite pra anestesi dijalankan sesuai standar dan prosedur
- Membuka poliklinik anestesi
- Sosialisasi tentang jenis-jenis insiden yang harus dilaporkan dan SPO
pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
8) Kejadian reaksi transfusi
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kejadian rekasi
transfusi di unit bank darah dengan harapan dapat menghasilkan analisis kejadian
rekasi transfusi
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :

16
Gambar 5. Grafik Run Chart Kejadian Rekasi Transfusi

kejadian reaksi tranfusi

0.25%

0.20% 0.20%

0.15%

0.10%

0.05%
0.01% 0.01%
0.01%
0.00% 0% 0%
juli agustus september
target 0.01% 0.01% 0.01%
pencapaian 0% 0.20% 0%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni dan Agustus tidak ada
pelaporan reaksi transfusi ke Bank darah sehingga angka 0% diasumsikan pencapaian
sudah sesuai target yang artinya tidak ada kejadian reaksi transfusi. Tetapi pada bulan
Juli terdapat 0,2% kejadian reaksi transfusi dan angka tersebut melebihi target.
Study/Pembelajaran :
- Staf di unit rawat inap banyak yang tidak mengetahui ada prosedur lapor
terkait kejadian reaksi transfusi
- SPO terkait penanganan terhadap reaksi transfusi belum tersosialisasi ke
seluruh staf unit rawat inap
- Prosedur terkait penanganan lanjutan terhadap laporan reaksi transfusi
belum tersosialisasi dan belum dijalankan di unit bank darah
- Beberapa pelayanan bank darah tidak sesuai standar (ex: pembuatan
PRC dari WB dengan open system, transfusi FWB untuk anak dan bayi
masih dilakukan secara langsung dari pendonor ke resipien
- Prosedur crossmatch sudah dijalankan dengan cukup baik
Rencana tindak lanjut :
- Sosialisasi SPO terkait penanganan terhadap reaksi transfusi ke seluruh
staf unit rawat inap dan staf unit Bank Darah
- Prosedur terkait penanganan lanjutan terhadap laporan reaksi transfusi
dijalankan
- Memperbanyak jumlah stok darah jenis PRC di Bank Darah
- Koordinasi dengan instansi terkait untuk menyediakan stok darah dengan
volume kecil untuk pasien anak dan bayi
- Sosialisasi kepada staf medis tentang pentingnya memberikan transfusi
darah sesuai indikasi, memberikan transfusi hanya komponen darah yang
dibutuhkan pasien untuk meminimalkan kejadian reaksi transfusi
9) Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap waktu penyediaan
dokumen rekam medik pelayanan rawat inap di unit rekam medik dengan harapan
dapat menghasilkan analisis waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap
17
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan

Penyediaan dokumen rekam medik

pelayananrawat inap
120%
100% 100%
100% 100%
80% 78%
60% 79% 80%
40%
20%
0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 79% 80% 78%
Rawat Inap
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Juli pelayanan rekam
medik rawat inap sesuai waktu yang distandarkan mengalami peningkatan dan
menurun di bulan Agustus. Hasil pengukuran secara keseluruhan belum mencapai
target.
Study/Pembelajaran :
- Unit Rekam Medik belum sentral
- Staf unit rekam medik terbatas jumlahnya
- Pelayanan rekam medik pasien rawat inap yang dilakukan unit rekam
medik saat ini adalah hanya sebatas mencarikan rekam medik pasien
yang diminta sehingga siap sewaktu-waktu diambil oleh perawat ruang
rawat inap dan tercantum dalam SPO
Rencana tindak lanjut :
- Menyelenggarakan unit rekam medik sentral beserta sarana pendukung
- Menambah SDM di unit rekam medik
10) Angka kejadian phlebitis
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap angka kejadian
phlebitis di rumah sakit Al Huda dengan harapan dapat menghasilkan analisis angka
kejadian phlebitis
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :

18
Gambar 5. Grafik Run Chart Angka Kejadian Phlebitis

Angka plebitis
1.60% 1.50% 1.50%
1.40% 1.50%
1.20%
1.00% 1%
0.80% 1%
0.70%
0.60%
0.40%
0.20%
0.00%
juli agustus september
target 1.50% 1.50% 1.50%
pencapaian 1% 1% 0.70%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus angka kejadian
phlebitis sudah mencapai standar. Hasil pengukuran angka kejadian phlebitis bulan
Juli-Agustus menurun dibandingkan bulan Juni.
Study/Pembelajaran :
- Pelaporan phlebitis oleh IPCLN berjalan rutin setiap bulan
- IPCLN sudah mendapatkan pelatihan PPI
- Tanda-tanda phlebitis sudah disosialisasikan
- Langkah-langkah hand hygiene dan five moments HH sudah
disosialisasikan
- Bundle PPI sudah disosialisasikan
- Teknik aseptik pemasangan infus belum dilaksanakan dengan baik
- Kejadian phlebitis di ruang anak dan perinatologi belum mencapai standar
- Belum pernah dilakukan kultur kuman terkait kejadian phlebitis
Rencana tindak lanjut :
- Monitoring dan evaluasi oleh IPCLN dan ICN terhadap aplikasi di
lapangan dioptimalkan
- Edukasi staf rawat inap tentang pentingnya teknik aseptik saat
pemasangan infus
- Melakukan pengecatan kuman sebagai pengganti pemeriksaan kultur
kuman
b. Indikator Area Manajemen
1) Ketersediaan obat antitrombotik di farmasi
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap ketersediaan obat
serum anti bisa ular(SABU) di farmasi dengan harapan dapat menghasilkan analisis
ketersediaan obat SABU di farmasi
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Ketersedian Serum Anti Bisa Ular (SABU) Di Farmasi

19
 Ketersediaan obat SABU
120%

100% 100%
100% 100%
80%

60%

40%

20% 0% 0% 0%
0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 0% 0% 0%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target yang artinya obat serum anti bisa ular tidak tersedia di
apotik
Study/Pembelajaran :
- Pengadaan obat didasarkan pada konsumsi bulan sebelumnya dengan buffer stok
25%-50%
Rencana tindak lanjut :
- Melakukan koordinasi dengan pihak terkait untuk tersedianya serum anti
bisa ular (SABU) dengan tetap melakukan monitoring dan evaluasi di
lapangan
2) Ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan ke dinas kesehatan
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisa terhadap ketepatan waktu
penyelesaian laporan bulanan ke dinas kesehatan yaitu jumlah laporan bulanan yang
dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 10 bulan berikutnya )ke dinkes
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Ketepatan waktu penyelesaian laporan bulanan ke dinas
kesehatan

20
 Ketepatan waktu penyelesaian lap
bulanan ke dinkes
120% 100% 100%
100% 100%
80%
60%
40%
20% 0% 0%
0% 0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 0% 0% 0%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juli – September hasil
pengukuran indikator belum mencapai target karena selalu terjadi keterlambatan
pengumpolan laporan bulanan ke dinkes
Study/Pembelajaran :
- Perawat ruangan harus mengumpulkan laporan ruangan tepat waktu
- Petugas rekam medik harus lebih memahami ketepatan waktu
penyelesaian laporan bulanan
Rencana tindak lanjut :
- Edukasi staf medis tentang tanggung jawabnya terkait laporan bulanan
3) Pelaksanaan standar penanganan tertusuk jarum
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisa terhadap pelaksanaan standar
penanganan tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Kejadian tertusuk jarum

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juli - september hasil
pengukuran indikator belum mencapai target
Study/Pembelajaran :
- Belum adanya pelaporan tentang staf rumah sakit yang tertusuk jarum
- Kurangnya pemahaman dari seluruh staf tentang resiko tertusuk jarum
Rencana tindak lanjut :
- Edukasi kepada seluruh staf rumah sakit untuk melapor jika terjadi
insident tertusuk jarum
4) Karyawan yang mendapatkan pelatihan rutin 20jam pertahun
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadah karyawan Rumah
Sakit Bina Sehat ang mendapatkan pelatihan selama 20 jam pertahun
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
21
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart karyawan yang mendpat pelatihan 20jam pertahun

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator melebihi tage
Rencana tindak lanjut :
- Menyelenggarakan unit khusus untuk perawatan pasien stroke
- Melengkapi kebutuhan SDM dan sarana unit khusus stroke
5) Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tingkat kepuasan
pasien Rawat Inap dengan harapan dapat menghasilkan analisis tingkat kepuasan
pasien Rawat Inap.
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Tingkat Kepuasan Pasien Rawat Inap

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan dari bulan Juni, Juli dan
Agustus.
Study/Pembelajaran :
- Sebagian besar keluhan terhadap sarana yang tidak layak, kebersihan ruangan,
pelayanan dokter/perawat dan pengunjung rawat inap yang dinilai terlalu ramai
Rencana tindak lanjut :
- Maksimalkan kegiatan inventarisasi dan maintenance sarana dan
prasarana di rawat inap
- Membuat timeline setiap tindakan terkait sarana sehingga jelas pilihan
tindaklanjutnya dan kapan ditindaklanjuti
- Memberlakukan jam kunjung rawat inap
6) Kepuasan Staf
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Kepuasan Staf
dengan harapan dapat menghasilkan analisis Kepuasan Staf
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Kepuasan Staf

22
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan dari bulan Juni, Juli dan
Agustus.
Study/ Pembelajaran :
- Beberapa hal yang mempengaruhi survey kepuasan karyawan ini adalah
responden rata-rata adalah karyawan kontrak dan masih baru
Rencana tindak lanjut :
- Evaluasi program retensi karyawan di unit administrasi dan manajemen
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap
tersedia
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Demografi pasien
dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di rawat inap tersedia dengan harapan dapat
menghasilkan analisis Demografi pasien dan diagnosis klinis 10 kasus terbanyak di
rawat inap tersedia
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Demografi Pasien Dan Diagnosis Klinis 10 Kasus
Terbanyak Di Rawat Inap Tersedia

Tren 10 besar diagnosa

120%

100%

80%

60%

40%

20%

0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 100% 100% 100%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator sudah mencapai target.
Study/Pembelajaran :
- Banyak data yang harus diinput sehingga memakan waktu untuk
- menyelesaikan
- Terdapat 1 unit komputer
- Belum ada sistem informasi RS
Rencana tindak lanjut :
- Menambah SDM untuk unit rekam medis
- Menambah fasilitas computer untuk input data
- Menyelenggarakan sistem informasi RS
8) Ketepatan penyusunan laporan keuangan
23
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis ketepatan penyusunan
laporan keuangan rumah sakit meliputi realisasi anggaran dan arus kas ,laporan
keuangan harus di selesaikan sebelum tanggal 10 setiap bulan berikutnya
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart ketepatan penyusunan laporan keuangan

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target tetapi mengalami peningkatan setiap bulannya.
Study/Pembelajaran :
- Jumlah pemeriksaan CT Scan rata-rata perbulan
- Alat pernah mengalami kerusakan pada bulan…. selama ….. hari
Rencana tindak lanjut :
- Marketing pelayanan CT Scan lebih digencarkan
- Mempertimbangkan pengadaan alat baru
9) Penggunaan ruangan isolasi
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap tersedia ruangan
isolasi yang tidak sesuai standar untuk pasien – pasien yang membutuhkan ruang
isolasi
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart penggunaan kamar isolasi

Penggunaan ruangan isolasi

90%
80% 80%
80% 80%
70% 68%
60%
66%
50% 63%
40%
30%
20%
10%
0%
juli agustus september
target 80% 80% 80%
pencapaian 63% 66% 68%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan juli - september hasil pengukuran
indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator mengalami peningkatan.
Study/Pembelajaran :
24
 - Beberapa ruangan harus ada ruangan isolasi yang memenuhi standar

Rencana tindak lanjut :

- Follow up usulan ruangan isolasi yang memenuhi standar
c. Indikator Sasaran Keselamatan pasien
1) Jumlah pasien rawat inap terpasang gelang identitas
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap Jumlah pasien
rawat inap terpasang gelang identitas dengan harapan dapat menghasilkan analisis
Jumlah pasien rawat inap terpasang gelang identitas
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Jumlah Pasien Rawat Inap Terpasang Gelang Identitas

Terpasangnya gelang identitas

102% 100%
100% 100% 100%
98%
96% 97%
94%
92%
95%
90%
88% 89%
86%
84%
82%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 89% 95% 97%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator mengalami peningkatan.
Study/Pembelajaran :
- Ditemui beberapa staf kurang memahami pentingnya pemasangan gelang
identitas
- Beberapa staf belum memahami SPO tentang pemasangan gelang
identitas
- Kendala dihadapi pada pemasangan gelang identitas pasien anak dan
bayi
Rencana tindak lanjut :
- Sosialisasi SPO pemasangan gelang identitas
- Edukasi staf tentang pentingnya pemasangan gelang identitas bagi
keselamatan pasien
- Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan
2) Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari
petugas rawat inap kepada DPJP ditandatangani dalam waktu 24 jam

25
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan petugas
melakukan prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat
inap kepada DPJP dalam waktu 24 jam
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya
kepada Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan prosedur pemberian obat dengan prinsip
READBACK

Kepatuhan prosedur pemberian obat

dengan prinsip READBACK
120%
100% 100%
100% 100%
80% 92%
85%
60% 80%
40%
20%
0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 80% 85% 92%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target tetapi angka capaian indikator mengalami peningkatan.
Study/Pembelajaran :
Ditemui beberapa staf kurang memahami pentingnya prosedur pemberian
obat dengan prinsip READBACK dari petugas rawat inap kepada DPJP
dan ditandatangani dalam waktu 24 jam
- Kendala dihadapi pada verifikasi DPJP saat cuti panjang
Rencana tindak lanjut :
- Sosialisasi prosedur pemberian obat dengan prinsip READBACK
- Monitoring dan evaluasi aplikasi di lapangan
3) Jumlah obat high alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap jumlah obat high
alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di ruang ICU dengan harapan dapat
menghasilkan analisis Jumlah obat high alert yang ditemukan tidak berlabel high alert di
ruang ICU
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Jumlah Obat High Alert Yang Ditemukan Tidak Berlabel
High Alert Di Ruang ICU
26
 Obat high alert tanpa label alert
3%

2% 2%
2%

1% 1% 1%
1%
0% 0% 0%
0%
juli agustus september
target 0% 0% 0%
pencapaian 1% 2% 1%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator bulan Juli meningkat
dibandingkan bulan Juni, menurun di bulan Agustus mengalami penurunan.
Study/Pembelajaran :
- Label high alert tersedia di farmasi
- Staf harus memotong sendiri label high alert, sedangkan SDM farmasi
terbatas
Rencana tindak lanjut :
- Pengadaan label high alert yang siap pakai
4) Kepatuhan penandaan lokasi operasi
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan
penandaan lokasi operasi dengan harapan dapat menghasilkan analisis epatuhan
penandaan lokasi operasi
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan Penandaan Lokasi Operasi

Kepatuhan penandaan lokasi operasi

120%

100%
100% 100%
100%
80%
70%
60%
65%
40%
45%
20%

0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 45% 65% 70%

27
Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus hasil pengukuran
indikator belum mencapai target. Angka capaian indikator meningkat setiap bulannya.
Study/Pembelajaran :
- Penandaan dilakukan di kamar operasi
- Penandaan seringkali dilakukan oleh asisten operator
- Cara penandaan belum sesuai dengan standar keselamatan pasien
- Staf medis belum tersosialisasi SPO penandaan lokasi operasi
- Kesadaran dan pemahaman staf medis akan pentingnya keselamatan
pasien operasi masih kurang
- Visite pra bedah belum berjalan dengan optimal
Rencana tindak lanjut :
- Sosialisasi SPO penandaan lokasi operasi ke staf medis
- Edukasi staf medis tentang pentingnya keselamatan pasien operasi
- Edukasi staf medis tentang tanggung jawab operator dalam setiap
tindakan operasi
- Mengoptimalkan kegiatan visite pra bedah pada setiap pasien yang akan
dioperasi
5) Kepatuhan petugas melakukan handhygiene pada five moments
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap kepatuhan petugas
melakukan handhygiene pada five moments dengan harapan dapat menghasilkan
analisis kepatuhan petugas melakukan handhygiene pada five moments
Langkah-langkah :
- PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Kepatuhan Petugas Melakukan Handhygiene Pada Five
Moments

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus belum dilakukan
audit cuci tangan sehingga data capaian 0%.
Study/Pembelajaran :
- Audit cuci tangan dilakukan sesuai standar minimal yaitu minimal setiap
12-20 minggu sekali
- IPCLN saat dinilai belum dapat menjalankan audit cuci tangan setiap
bulan karena di pelayanan pasien
Rencana tindak lanjut :
- Koordinasi dengan komite PPI terkait pelaksanaan audit cuci tangan
setiap bulan
- Memotivasi IPCLN untuk meningkatkan kinerjanya
6) Angka kejadian pasien jatuh di rawat inap
Pada tahun 2017 Komite PMKP ingin melakukan analisis terhadap angka
kejadian pasien jatuh di rawat inap dengan harapan dapat menghasilkan
analisis angka kejadian pasien jatuh di rawat inap
Langkah-langkah :
28
 - PIC atau PJ pengumpul data melakukan sensus harian
- Secara kontinyu dan teratur data direkapitulasi
- PIC/ PJ pengumpul data melaporkan hasil temuan dan analisisnya kepada
Komite PMKP
Do/ Pelaksanaan :
Gambar 5. Grafik Run Chart Angka Kejadian Pasien Jatuh Di Rawat Inap

Tidak adanya insiden pasien jatuh

120%
100% 100%
100% 100%
80%

60%

40%

20%
0% 1%
0% 0%
juli agustus september
target 100% 100% 100%
pencapaian 0% 1% 0%

Dari grafik di atas dapat dijelaskan bahwa pada bulan Juni – Agustus tidak ada kejadian
pasien jatuh di rawat inap sehingga data capaian 0% sesuai standar.
Study/Pembelajaran :
- Asesmen ulang risiko pasien jatuh belum berjalan maksimal di rawat inap
- Staf belum memahami pelaksanaan intervensi pada pasien risiko jatuh
dan penandaan pasien risiko jatuh
- Sebagian staf belum tersosialisasi SPO asesmen pasien risiko jatuh
Rencana tindak lanjut :
- Sosialisasi SPO asesmen pasien risiko jatuh, penandaan dan
intervensinya
G. KESIMPULAN
Dari analisis data di atas dapat disimpulkan bahwa :
1. INDIKATOR MUTU KLINIK
No Indikator Mutu Target Capaian Keterangan

1 Kelengkapan assesmen 100% 78% Belum

keperawatan dalam 24 jam pada tercapai
pasien rawat inap
2 Pelaporan nilai kritis laboratorium 100% 85% Belum
tercapai

3 Hasil Radiologi yang di ekspertisi >80% 53,5% Belum

tercapai
4 Tidak ada kejadian operasi salah 100% 100% Tercapai
orang, salah sisi, salah prosedur
operasi

29
5 Discharged on Antithrombotic 100% 100% Tercapai
therapy (STK) (Pasien stroke
iskemik diresepkan terapi
antitrombotik saat pulang/ KRS)
6 Tidak ada kejadian kesalahan 100% 100% Tercapai
pemberian obat oleh farmasi
rawat inap
7 Komplikasi anestesi karena ≤ 6% 0% Tercapai
overdosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan endotracheal
tube
8 Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01% 0,1% Belum
tercapai

9 Waktu penyediaan dokumen 100% 79% Tercapai

rekam medik pelayanan rawat
inap
10 Angka kejadian phlebitis ≤ 1,5% 0,9% Tercapai

2. INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY of MEASURE (IIL)

No Indikator Mutu Target Pencapaian Keterangan

1 Aspirin diterima pasien dalam 24 jam 100% 100% Tercapai

dari kedatangan di RS pada pasien
IMA
2 Aspirin diresepkan untuk pasien 100% 100% Tercapai
dengan IMA saat pulang/ KRS
3 Angka kematian pasien IMA saat <25% 12,5% Tercapai
hospitalisasi
4 Wanita primi gravida bayi aterm, 0% - -
tunggal hidup posisi kepala dilahirkan
dengan SC

3. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

No Indikator Mutu Target Pencapaian Keterangan

1 Ketersediaan obat antitrombotik di 100% 100% Tercapai

farmasi

2 Kelengkapan catatan medis pasien 80% 66% Belum

rawat inap < 24 jam setelah selesai tercapai
pelayanan

3 Kejadian pulang paksa ≤ 5% 3,8% Tercapai

4 Tingkat hunian di ruang ICU 60-85% 97% Tercapai

30
5 Tingkat kepuasan pasien Rawat Inap ≥ 80% 65% Belum
tercapai
6 Kepuasan staf 80% 75% Belum
tercapai
7 Demografi pasien dan diagnosis 100% 100% Tercapai
klinis 10 kasus terbanyak di rawat
inap tersedia
8 Cost recovery rate alat radiologi CT ≥ 40% 1,6% Belum
Scan tercapai

9 Tersedia APD di setiap instalasi/ 80% 64% Belum

departemen tercapai

4. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

No Indikator Mutu Target Capaian Keterangan

1 Jumlah pasien rawat inap terpasang 100% 94% Belum tercapai

gelang identitas
2 Kepatuhan petugas melakukan 100% 22% Belum tercapai
prosedur komunikasi efektif secara
lisan atau per telepon
3 Jumlah obat high alert yang 0% 1% Belum tercapai
ditemukan tidak berlabel high alert di
ruang ICU
4 Kepatuhan penandaan lokasi operasi 100% 60% Belum tercapai

5 Kepatuhan petugas melakukan 100% 0% Belum tercapai

handhygiene pada five moments
6 Angka kejadian pasien jatuh di rawat 0% 0% Tercapai
inap

K. SARAN
1. Para manajer dimohon meningkatkan monitoring dan evaluasi implementasi
program PMKP di unit-unit terkait
2. Pelaporan hasil pengukuran indikator mutu dari PJ pengumpul data mutu agar
ditertibkan maksimal tanggal 10 tiap bulannya
3. Indikator yang telah mencapai target 3 triwulan berturut-turut agar mengajukan
ndikator baru
L. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan evaluasi triwulan indikator peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit Bina Sehat Jember periode Juli, Agustus,September
2017.
Untuk selanjutnya agar dipahami bersama bahwa program mutu adalah tanggung
jawab yang harus dilakukan oleh masing-masing petugas dimana mereka bertugas,
sehingga tercipta suatu budaya memperbaiki dan meningkatkan mutu rumah sakit.
Jember,9 Oktober 2017
Ketua Komite PMKP

31
 (drg. Arief Hendra Wijaya)
M. TINDAK LANJUT

Jember , _______________2017
Direktur RS Bina Sehat Jember

(dr. Maria Ulfah, MMRS)

32