MDVI Vol 42 No.

4 Tahun 2015; 157 - 162

Laporan Kasus

PEMERIKSAAN IMUNOFLUORESENSI LANGSUNG

UNTUK PENEGAKKAN DIAGNOSIS
PEMFIGOID BULOSA JUVENILIS

Mira Rahmanita Rachman, Nisa Mayasari, Diah Ayu Mira Oktarina*, Suci Widhiati, Indah Julianto

Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

FK Universitas Sebelas Maret/ RSUD Dr.Moewardi Surakarta, Solo
*FK Universitas Gadjahmada, RSUP Dr.Sardjito, Yogyakarta

ABSTRAK

Pemfigoid bulosa merupakan penyakit berlepuh autoimun yang umumnya terjadi pada
orang tua dan sangat jarang terjadi pada anak. Pemfigoid bulosa juvenilis merupakan penyakit yang
jarang terjadi. Seorang anak usia 6 tahun datang dengan keluhan muncul lepuh di seluruh tubuh,
sebagian sudah pecah dan terasa gatal, tidak ada riwayat demam, alergi, dan nyeri sebelumnya. Pada
hampir seluruh tubuh tampak bula multipel, diskret, berdinding tegang, sebagian besar pecah
membentuk erosi. Dilakukan pemeriksaan histopatologik dengan pewarnaan minan eosinofil dan
neutrofil. Selain itu dilakukan pemeriksaan imunofluoresensi langsung dan didapatkan gambaran
deposit IgG dan C3 pada zona membran basalis. Pasien mendapatkan terapi metilprednisolon dan
eritromisin dan secara klinis mengalami perbaikan. Diagnosis sulit ditegakkan bila hanya
berdasarkan pemeriksaan fisis dan anamnesis sehingga dilakukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu
imunofluoresensi langsung dan pemeriksaan histopatologik untuk menyingkirkan penyakit berlepuh
lain pada anak.

Kata Kunci : imunofluoresensi langsung, pemfigoid bulosa juvenilis

ABSTRACT

Bullous pemphigoid is an autoimmune vesicobullous disease generally occurs in older

people and is rare in children. Juvenile bullous pemphigoid is a rare disease. A 6 year old child
complained itchy blisters appear all over the body, some have ruptuned, no history of fever,
allergies, and pain before. Her body showed multiple tense bullae, most of them became erosions.
Histopathologic examination with hematoxylin eosin staining obtained sub-epidermal cleft with
predominant eosinophils and neutrophils. Direct immunofluorescence examination obtained deposit
of IgG and C3 in the basal membarane zone. This patients received methylprednisolone and
erythromycin with clinical improvemen. Juvenile bullous pemphigoid is difficult to diagnose if only
based on physical examination and anamnesis. Therefore, other investigations carried out in the
form of direct immunofluorescence and histopathology was needed to rule out other vesicobullous
diseases in children.

Key Words : direct immunofluorescence, juvenile bullous pemphigoid

Korespondensi:
Gedung Radiopoetro Lantai 3
Jl. Farmako, Sekip, Yogyakarta 55281
Telp/Fax: 0274-560700
Email: danarti@ugm.ac.id

136
Mira Rahmanita R Pemeriksaan imunofluoresensi langsung untuk penegakan diagnosis pemfigoid bulosa juvenilis
PENDAHULUAN
Bullous pemphigoid (BP/Pemfigoid bulosa)
adalah penyakit berlepuh autoimun kronik yang sering
muncul pada orang lanjut usia dan jarang mengenai
anak.1 Penyakit tersebut biasanya muncul pada usia
lebih dari 60 tahun dengan insidensi terbanyak pada usia
70 tahun.2 Tidak ditemukan perbedaan predileksi ras
atau etnis. 2
Telah dilaporkan beberapa kasus BP pada bayi
dan anak-anak walaupun sangat jarang. Pemfigoid
bulosa yang mengenai anak usia kurang dari 18 tahun
disebut juvenile bullous pemphigoid (JBP/pemfigoid
bulosa juvenilis).3,4 Penyakit ini sangat jarang ditemui.
Sampai saat ini telah dilaporkan 81 kasus juvenile
bullous pemphigoid (JBP) yang telah dipublikasikan.1
Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta sejak tahun Januari
2010 hingga Januari 2013 belum pernah dilaporkan
kasus JBP.
Penegakan diagnosis JBP berdasarkan
pemeriksaan klinis, histopatologis, serta pemeriksaan
direct immunofluorescence (DIF/imunofluoresensi
langsung).3,5 Penegakan diagnosis penyakit bulosa
berdasarkan presentasi klinis dan pola histologis
mempunyai keterbatasan karena adanya polimorfisme
pada kelainan tersebut.1 Pemeriksaan DIF hingga saat
ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk penegakan
diagnosis penyakit berlepuh autoimun.5-8
Penulisan makalah ini bertujuan untuk
menambah wawasan penulis dan pembaca mengenai
DIF untuk membantu penegakan diagnosa JBP.
KASUS
Seorang pasien perempuan anak usia 6 tahun
datang pertama kali ke IGD RSUD dr. Moewardi pada
tanggal 14 Agustus 2013. Keluhan utama pasien ini
adalah timbul lenting dan lepuh di seluruh tubuh.
Sejak 3 bulan sebelum datang ke rumah sakit
pasien mengeluh muncul lenting berair di badan pasien
yang terasa gatal, tidak ada batuk dan pilek sebelumnya.
Pasien berobat ke dokter umum dan mendapat obat
sirup amoksisilin dan sirup lain yang lupa namanya,
sebagian lepuh berkurang. Sembilan hari sebelum
masuk RS pasien mengeluh lepuh bertambah banyak,
sebagian berisi darah, tidak ada mata belekan, semakin
gatal, timbul sariawan, tidak demam, tidak batuk dan
tidak pilek. Pasien dibawa ke RSUD Sragen, didiagnosa
sebagai sindrom Steven-Johnson dan diberi terapi
injeksi sefotaksim 500mg/12 jam dan somerole®
5mg/8jam, namun 3 hari sebelum masuk RS lepuh
bertambah dan gatal. Pasien kemudian dirujuk ke RSUD
dr.Moewardi Surakarta.
Orang tua pasien mengeluhkan pasien pada usia
4 tahun pernah mengalami lenting berair yang gatal
disertai demam dan sariawan, kemudian pasien dibawa
berobat ke puskesmas dan dikatakan sakit cacar air;
pasien diberi obat (tidak tahu namanya) dan pasien
sembuh. Riwayat alergi obat dan atopi pada pasien
disangkal. Riwayat sakit serupa pada keluarga
disangkal.
Keadaan umum pasien baik, kesadaran compos
mentis, tanda vital dalam batas normal, berat badan 14
kg dan pain score 4. Status dermatologis, tampak
vesikel dan bula berdinding tegang dengan dasar
eritematosa multipel, diskret, sebagian pecah
meninggalkan erosi, tersebar generalisata. Pemeriksaan
tanda Nikolsky negatif. Pada mukosa mulut tampak
erosi multipel. (gambar 1)
137
 Pengaruh fototerapi narrowband UV- B terhadap
MDVI Vol. 42 No. 3 Tahun 2015;136 -141

Gambar 1. A. Tampak makula hipopigmentasi dan eritematosa multipel di wajah, B. Tampak erosi di bibir dan mukosa mulut,
C.D. Tampak bula berdinding tegang dengan dasar eritematosa multipel, sebagian erosi di dada dan punggung,
E.F. Tampak bula dinding tegang dengan dasar eritematosa multipel dan sebagian erosi.

Diagnosis banding pada kasus ini adalah JBP,
dan chronic bullous disease of childhood
(CBDC/penyakit bulosa kronis pada anak). Pada
pemeriksaan darah rutin didapatkan peningkatan
trombosit dan eritrosit, sedangkan fungsi hepar, ginjal
dan gula darah dalam batas normal. Dilakukan
pemeriksaan histopatologik dengan pewarnaan
hematoksilin eosin, didapatkan gambaran celah
subepidermal, dengan sebukan radang dominan
eosinofil diikuti neutrofil (gambar 2). Selain itu,
dilakukan pula pemeriksaan DIF yang menunjukkan
adanya deposit IgG (gambar 3) dan C3 pada membran
basalis (gambar 4).

138
Mira Rahmanita R Pemeriksaan imunofluoresensi langsung untuk penegakan diagnosis pemfigoid bulosa juvenilis

139

MDVI
PEMBAHASAN
Penegakan diagnosis penyakit bulosa
berdasarkan presentasi klinis dan pola histologis
mempunyai keterbatasan karena adanya polimorfisme
pada kelainan tersebut.2 Pemfigoid bulosa secara
histopatologis ditandai adanya autoantibodi
imunoglobulin G (IgG) spesifik pada hemidesmosom
yang berikatan dengan antigen BP 230 (BPAg1) dan BP
180 (BPAg2). Pemfigoid bulosa merupakan penyakit
yang jarang terjadi. PB umumnya terjadi pada usia 60-
80 tahun dan sangat jarang terjadi pada anak. PB pada
anak biasanya memiliki prognosis yang baik. Kelainan
kulit pada JBP menyerupai pemfigoid bulosa pada
orang dewasa. 9,10 Pada JBP sering muncul lesi pada
mukosa oral, hal tersebut sedikit berbeda dari BP pada
dewasa. 11,12
Pada pasien didapatkan bula berdinding tegang,
multipel, dengan dasar eritematosa dan sebagian erosi.
Pada pasien BP didapatkan bula berdinding tegang yang
terlokalisir atau generalisata, sedangkan pada CBDC
lesi berupa papul, vesikel dan bula yang sangat gatal
dan tersusun anular atau berkelompok, simetris dengan
predileksi di ekstensor termasuk bokong, siku dan
lutut.13
Pemeriksaan DIF merupakan pemeriksaan yang
sangat penting dan menjadi baku emas pada JBP.14-16
Hal tersebut penting terutama untuk menyingkirkan
penyakit berlepuh lain pada anak.
Diagnosis banding pada kasus ini adalah JBP
dan CBDC. Dilakukan pemeriksaan penunjang berupa
pemeriksaan histopatologik dengan pewarnaan HE serta
pemeriksaan DIF.
Pemeriksaan histopatologik dengan mikroskop
cahaya dapat membantu menegakkan diagnosis, namun
bukan merupakan baku emas untuk penegakan
diagnosa JBP. Pada kasus ini didapatkan gambaran
hiperkeratotik dengan gambaran basket wave, celah
subepidermal, infiltrat sel radang dengan dominasi
eosinofil dan neutrofil pada celah dan dermis bagian
atas. Pada pemeriksaan histopatologis pasien JBP dan
CBDC dapat ditemukan celah subepdermal serta
sebukan sel radang. Pada BP terdapat sebukan sel
radang dengan dominasi eosinofil dan terkadang
neutrofil.17,18 Untuk menyingkirkan diagnosis banding
maka perlu dilakukan pemeriksaan DIF.
Penyakit CBDC merupakan penyakit kulit
berlepuh autoimun yang jarang terjadi. Beberapa
penelitian menyebutkan bahwa prevalensi pada wanita
sedikit lebih tinggi dibandingkan dengan laki-laki.
Pasien dapat menunjukkan gambaran kombinasi papul,
vesikel dan bula yang tersusun anular atau
berkelompok. Gambaran yang khas adalah lesi
ditemukan simetris pada permukaan ekstensor,
termasuk siku, lutut dan bokong. Lesi sering terasa
140
Pengaruh fototerapi narrowband UV- B terhadap
Vol. 42 No. 3 Tahun 2015;136 -141
sangat gatal, yang mengakibatkan terbentuknya banyak
papul berkrusta. Lesi oral dapat ditemukan pada 70%
pasien. Pemeriksaan histopatologik rutin pada lesi awal
menunjukkan bula subepidermal dengan kumpulan
neutrofil sepanjang membran basal, sering berakumulasi
pada papillary tips. Tampak adanya sedikit infiltrat
limfosit pada sekitar pembuluh darah tanpa adanya
vaskulitis neutrofilik. Kadang dapat ditemukan atas
infiltrat peradangan terdiri atas eosinofil, tetapi lebih
sering neutrofil sebagai komponen utama di sub-
epidermal.19,20
Dilakukan pemeriksaan DIF pada kasus ini
didapatkan adanya deposit IgG dan C3 pada membran
basalis, dan tidak ditemukan deposit IgA. Berdasarkan
hasil pemeriksaan DIF diagnosis pasien ini adalah JBP.
Hasil pemeriksaan DIF yang diharapkan pada JBP
adalah ditemukannya deposit C3 dan IgG linear pada
membran basalis. Aoki dkk pada tahun 2010
menunjukkan deposit C3 di membran basalis dan
menemukan pada 100% pasien BP sedangkan deposit
IgG pada 90% pasien. Pada CBDC biasanya terdapat
deposit IgA yang linear atau homogen pada membran
basalis. Hal tersebut ditemukan pada 80 – 90 % pasien,
serta deposit C3 dan IgG pada membran basalis dapat
ditemukan meskipun jarang.21,22
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan
indirect immunofluorescence (IIF/imunofluoresensi
tidak langsung), karena DIF cukup untuk menegakkan
diagnosis pada kasus ini.
Penyakit JBP dapat remisi dengan sendirinya.
Sebuah penelitian di Serbia pada tahun 2008
menguraikan bahwa remisi paling lama pada JBP adalah
23 tahun dan yang paling cepat 6 bulan.1 Terapi dengan
kortikosteroid sistemik merupakan terapi pilihan
pertama. Tujuan utama dari terapi JBP ini adalah untuk
mengontrol penyakit, tidak sepenuhnya menghilangkan
lepuh, plakat urtika dan gatal. Penyakit ini bersifat
swasirna, sehingga pasien sebaiknya tidak diobati
berlebihan.
PENUTUP
Dilaporkan satu kasus JBP pada seorang anak
permpuan usia 6 tahun dengan keluhan lepuh gatal di
seluruh tubuh. Dari pemeriksaan fisis didapatkan
vesikel, bula berdinding tebal, multipel, dengan dasar
eritematosa, sebagian pecah. Pemeriksaan tanda
Nikolsky negatif. Pada pemeriksaan histopatologik
didapatkan celah subepidermal dengan sebukan sel
radang eosinofil dan neutrofil. Pada DIF didapatkan
deposit IgG dan C3 pada membran basalis.
Mira Rahmanita R Pemeriksaan imunofluoresensi langsung untuk penegakan diagnosis pemfigoid bulosa juvenilis

DAFTAR PUSTAKA 16. Farrant P, Darley C, Charmicael A. Is eritromycin an

effective treatment for chronic bullous disease of
1. Gajic-Veljic M, Nicolic M, Medenica L. Juvenile childhood? A national survey of member of the British
bullous pemphigoid: The presentation and follow-up Society for Pediatric Dermatology. Pediatric
on six cases. JEADV. 2010; 24: 69 – 72 Dermatol. 2008; 25: 479 – 82
2. Stanley R. Bullous pemphigoid. Dalam: Wolf K, 17. Odel ID, Cook D. Immunofluorescence tehnicques.
Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, JID. 2013; 133: 1 – 4
Leffel DJ. Fitzpatrick’s Dermatology in General 18. Florea F, Sitaru C. Relevance of immunofluorescence
Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw Hill; 2008. methods in clinical dermatology. CML Dermatology.
h. 475 – 80 2010; 15: 29 – 45
3. Marcus KA, Halbertsma FJJ, Van Steensel MAM. A 19. Caroline LR, Russel PH. Linear immunoglobulin A
case of juvenile bullous pemphigoid-successdul dermatosis and chronic bullous disease of childhood.
treatment with diaminodiphenylsulfone and prednison. Dalam: Wolf K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest
Pediatric Dermatol. 2009; 26: 55 – 8 BA, Paller AS, Leffel DJ. Fitzpatrick’s Dermatology
4. Aakhus AE, McIntee TJ, Stratman EJ. Trauma- in General Medicine. Edisi ke-7. New York: McGraw
associates juvenile bullous pemphigoid in teenager Hill; 2008.h. 485 – 9
with crohn’s disease. Pediatric Dermatol. 2012; 29: 20. Horvard B, Niedermier A, Podstawa E, Muller R,
625 – 8 Hunzelmann N, Karpati S, dkk. IgA autoantibodies in
5. Saenz AM, Gonzalez F, Cirocco A, Tacaronte IM, the pemphigoid and linear IgA bullous dermatosis.
Fajardo JE, Calebotta A. Childhood bullous Exper Dermatol. 2010; 19: 648 – 53
pemphigoid: A case report adn 10-year follow up. IJD. 21. Haragi F, Varszegi D, Schneider G, Zombai E.
2007; 46: 508 - 10 Complete recovery from juvenile bullous pemphigoid.
6. Pablo MI, Enscnat MA, Viccntc A, Gilaberct M, Pedriatic Dermatol. 2001; 18: 51 – 3
Mascaro JM. Childhood bullous pemphigoid clinical 22. Kalil C, Fachinello FZ, Cignanchi S, Ramos-e-Silva
and immunological finding in a series of 4 cases. Arch M. Bullous dermatosis in childhood: Part II. Dermatol
Dermatol. 2007; 143: 215 – 20 for clinician. 2007; 3: 128 – 34
7. Aoki V, Fukumori LMI, Freitas EL, Sousa Jr JX,
Perigo AM, Oliveira ZNP. Direct and indirect
immunofluorescence. An Bras Dermatol. 2010; 85:
490 - 500
8. Lara-Corrales I, Pope E. Autoimmune blistering
disease in children. Semin Cutan Med Surg. 2010; 29:
85 – 91
9. Das D, Bandyopadhyay D. Juvenile pemphigoid
nodularis: Report of a rare case. Indian Dermatol J.
2014; 5: 189 – 92
10. Belhadjali H, Youssef M, Njim L, Chaabane S, Sriha
B, Chakroun M, Zakhama A, Zili J. Childhood
vesicular pemphigoid mimicking severe atopic
dermatitis: A case report. Pediatric Dermatol. 2008;
83: 182 – 4
11. Tambe S, Haflinger S, Borradori L. Clinical
challenges and recent advances in the diagnosis of
bullous pemphigoid. Expert Rev Dermatol. 2013; 8:
407 – 16
12. Amos B, Deng JS, Flynn K, Suarez S. Bullous
pemphigoid in infancy: Case report and literature
review. Pediatric Dermatol. 1998; 15: 108 – 11
13. Bickle KM, Roark TM, Hsu S. Autoimmune bullous
dermatosis. AFP. 2002; 65: 1861 – 70.
14. Fishler RE, Saeb M, Liang MG, Howard RM, McKee
PH. Childhood bullous pemphigoid a
clinicopathologic study and review af the literature.
Am J Dermatopathol. 2003; 25: 183 – 9
15. Prachyapruit W, Tahtubtiang P. Clinical
manifestation of bullous pemphigoid, its varian and
treatment (Part II). 2004: 67 - 78

141