RUK

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Allah SWT atas Berkah Rahmat dan
Karunianya, kami Tim Perencanaan Puskesmas ABCD dapat menyelesaikan
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Puskesmas ABCD berupa Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) tahun 2018
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) , merupakan bagian dari
perencanaan tingkat Puskesmas sebagai bentuk pelaksanaan Manajemen
Pengelolaan Puskesmas, yang terdiri dari 3 hal pokok yang harus dilakukan oleh
Puskesmas yaitu Perencanaan (P1), Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) serta
Pengawasan Pengendalian dan Penilaian (P3).
Perencanaan tingkat Puskesmas disusun sebagai upaya untuk mengatasi
masalah Kesehatan yang ada di wilayah kerja, baik upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat. Perencanaan disusun sebagai kebutuhan satu
tahun agar Puskesmas mampu melaksanakannya secara terarah, efisien, efektif dan
dapat dipertanggungjawabkan.
Proses penyusunan perencanaan menerapkan system Bottom Up artinya Tim
mengakomodir usulan dari penanggung jawab (PJ) program dan pelayanan sebagai
pelaksana kegiatan yang akan diverifikasi oleh Tim Perencanaan Puskesmas
sehingga dapat dihasilkan suatu perencanaan yang berkualitas.
Perencanaan didukung oleh data dasar dan permasalahan kesehatan yang
valid yang menjadi prioritas untuk dapat segera diatasi dan menghasilkan output
dan outcome yang sesuai target dari PKP ( Penilaian Standart Puskesmas), Standart
Pelayanan Minimal (SPM) Bidang Kesehatan maupun Suistainable Development
Goals (SDGs).
Demikian , harapan kami semoga Perencanaan Puskesmas ABCD tahun
2018, dapat memberikan arah dan pedoman dalam pelaksanaan kegiatan dalam
satu tahun kedepan.
Banyuwangi, Februari 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas ABCD
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan Kesehatan yang diselenggarakan di Puskesmas bertujuan untuk
mewujudkan masyarakat yang memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran,
kemauan dan kemampuan hidup sehat, mampu menjangkau pelayanan kesehatan
yang bermutu, hidup dalam lingkungan yang sehat dan memiliki derajad kesehatan
masyarakat yang optimal, baik individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
(Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas).
Puskesmas bertanggungjawab menyelenggarakan pelayanan Kesehatan
Dasar secara komprehensif, berkesinambungan dan bermutu (Sumber daya
manusia dan sarana prasarana Kesehatan) meliputi: Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat. Upaya Kesehatan Masyarakat adalah pelayanan
yang bersifat publik dengan tujuan utama memelihara dan meningkatkan Kesehatan
publik, mencegah penyakit tanpa mengabaikan upaya penyembuhan dan pemulihan
Kesehatan, sesuai dengan upaya Kesehatan Masyarakat esensial di Puskesmas
yang meliputi promosi kesehatan, penyehatan lingkungan ,KIA dan KB, pelayanan
gizi dan pencegahan dan pengendalian penyakit, serta upaya kesehatan
masyarakat pengembangan lainnya.
Agar upaya Kesehatan yang terarah dan terlaksana dengan optimal, maka
Puskesmas harus melaksanakan manajemen Puskesmas dengan baik, yang
meliputi perencanaan, pelaksanaan dan pengendalian serta pengawasan secara
sistematik , efektif dan efisien, dengan menyusun Perencanaan Puskesmas.
Perencanan tingkat Puskesmas disusun untuk mengatasi masalah kesehatan
yang memuat perencanan strategic, yang mengacu pada Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP), Standar Pelayanan Minimal (SPM) dan pencapaian MDG’s yang
harus dicapai puskesmas dan anggaran /pendanaan yang dimiliki oleh Puskesmas,
sehingga penyusunan perencanaan pelaksanaan kegiatan haruslah mampu
mengarahkan agar hasil kinerja puskesmas dapat mencapai target PKP, SPM dan
MDG’s , serta mewujudkan visi Puskesmas ABCD dan tujuan Pembangunan
Kesehatan Nasional.
Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 2

B. TUJUAN
TUJUAN UMUM :
Meningkatkan kualitas layanan dan tingkat kesehatan masyarakat.
TUJUAN KHUSUS :
1. Untuk mengetahui tingkat pencapaian hasil cakupan dan mutu pelayanan
manajemen Puskesmas
2. Untuk memberikan arah dan pedoman dalam penyelenggaraan dan pelayanan
kesehatan Puskesmas.
C. UPAYA KESEHATAN PUSKESMAS ABCD
1. Definisi Puskesmas
adalah Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas
adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih
mengutamakan upaya promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya.
2. Fungsi Puskesmas
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan nomor:75 tahun 2014 tentang
Puskesmas, Puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan
untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka
mendukung terwujudnya kecamatan sehat, dengan menyelenggarakan fungsinya :
1. Penyelenggaraan UKM tingkat pertama di wilayah kerjanya, Puskesmas
berwenang
2. Penyelenggaraan UKP tingkat pertama di wilayah kerjanya,Puskesmas
berwenang
3. Penyelenggara Upaya Kesehatan
Penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat tingkat pertama dan upaya
kesehatan perseorangan tingkat pertama dilaksanakan secara terintegrasi dan
berkesinambungan, terdiri dari :
1. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) tingkat pertama ,terdiri dari :
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
1. Pelayanan promosi kesehatan
2. Pelayanan kesehatan lingkungan
3. Pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana
4. Pelayanan gizi
5. Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit.
6. Upaya pelayanan kesehatan UKS

b. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan.
Upaya kesehatan masyarakat yang sifatnya inovatif dan/atau bersifat
ekstensifikasi dan intensifikasi pelayanan, disesuaikan dengan prioritas masalah
kesehatan, potensi sumber daya yang tersedia di masing-masing Puskesmas.
1. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
2. Upaya Usaha Kesehatan Haji
3. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
4. Upaya Kesehatan Jiwa
5. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat / Publik Health Nurse (PHN)
6. Upaya Kesehatan Indra
7. Upaya Kesehatan Hatra
c. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama.

1. Rawat Jalan
2. Pelayanan Gawat Darurat
3. Pelayanan Satu Hari (one day care)
4. Home Care
d. Penunjang Penyelenggaraan Upaya Puskesmas :

1. Manajemen Puskesmas
2. Pelayanan Kefarmasian
3. Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
4. Pelayanan Laboratorium

BAB II
ANALISA DATA
1. DATA UMUM PUSKESMAS

A. IDENTITAS PUSKESMAS
a. No. Kode Puskesmas : 429.114.10
b. Nama Puskesmas : ABCD
c. Kecamatan : BANYUWANGI
d. Kabupaten : BANYUWANGI
e. Propinsi : JAWA TIMUR
f. Telepon : (0333)-410676
g. Email : puskesmasABCD5@gmail.com
h. Website : www.puskesmasABCD.com
i. VlSI :
Mewujudkan masyarakat yang sehat dan mandiri di wilayah kerja
Puskesmas ABCD Kabupaten Banyuwangi
j. MISI:
▪ Meningkatkan ketaqwaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa
▪ Menumbuhkembangkan pemberdayaan masyarakat dan pembangunan
berwawasan kesehatan
▪ Memberikan pelayanan kesehatan bermutu, terpadu dan profesional
dengan meningkatkan kualitas, kuantitas sarana dan prasarana dan
kualitas SDM yang kompeten
▪ Memantapkan Manajemen yang selalu dinamis dan professional
k. MOTTO: “ Tugasku adalah Ibadahku “
l. TATA NILAI: Terpuji :
Tertib pelayanan umum dengan jiwa ikhlas secara professional, kompeten,
SMART dengan selalu koordinasi, integrasi, sinergi dan sinkronisasi.
m. KEBIJAKAN MUTU
Memberikan pelayanan kesehatan yang aman , nyaman dengan
memperhatikan harapan dan kebutuhan masyarakat.
n. STRUKTUR ORGANISASI
Struktur organisasi adalah bagan yang memperlihatkan tata hubungan
kerja antar bagian dan garis kewenangan, tanggung jawab dan
komunikasi dalam menyelenggarakan pelayanan dan antar unit pelayanan
di Puskesmas serta manajemennya.
STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Gambar 2.1. Struktur Organisasi Puskesmas Rawat Jalan

B. DATA WILAYAH PUSKESMAS :
1. Peta Wilayah Puskesmas ABCD
2. Batas-batas Wilayah
▪ Sebelah Utara : Berbatasan wilayah Puskesmas Singotrunan.
▪ Sebelah Timur : Selat Bali.
▪ Sebelah Selatan : Berbatasan dengan wilayah Puskesmas Sobo.
▪ Sebelah Barat : Berbatasan wilayah Puskesmas Mojopanggung.
3. Luas Wilayah kerja Puskesmas ABCD : 5,85 Km ².

No Kelurahan Luas Jarak ke Jumlah fasilitas Yankes
wilayah Puskesmas Pustu poskeskel Jejaring
Pkm
1 ABCD 3,49 Km ². 0 - 3 km 1
2 Karangrejo 1,72 Km ². 0,5 – 2 km 1 3
3 Kepatihan 0,37 Km ². < 2 km 1 1
4 Panderejo 0,27 Km ². 1 – 2 km 1 1

4. Pembagian Administrasi Pemerintahan
No. KELURAHAN LINGKUNGAN RW RT
1 ABCD 2 7 25
2 Karangrejo 3 10 38
3 Panderejo 4 6 21
4 Kepatihan 3 9 33
JUMLAH 12 32 117
5. Jumlah Penduduk
No. KELURAHAN KK PRIA WANITA JUMLAH
1 ABCD 2064 3264 3260 6523
2 Karangrejo 2997 4755 4718 9473
3 Kepatihan 1468 2238 2403 4640
4 Panderejo 1379 2088 2269 4357
JUMLAH 7908 12344 12650 24994
6. Jumlah Keluarga Miskin
No. KELURAHAN KELUARGA MISKIN (Jiwa)
1 ABCD 2519
2 Karangrejo 2924
3 Panderejo 1405
4 Kepatihan 1210
JUMLAH 9058
7. Data Mata Pencaharian Penduduk
No. Mata Pencaharian Jumlah
1 PNS/ TNI/Polri 1.194
2 Petani 710
3 Buruh Tani 4.797

4 Nelayan 845
5 Pedagang 1.596
6 Industri 87
7 Peternak 3
8 Pertukangan 230
9 Wiraswasta 1.452
10 Lain-lain 429
C. SUMBER DAYA KESEHATAN

1. Kondisi SDM Kesehatan
JML SDM
Status Kepegawaian TOTAL
MINIMAL
NO JENIS SDM
PN PT ( Target )
THL Sukwan
S T
1 Dokter Umum 1 - - 1
2 Dokter Gigi 2 - - - 1
4 S1 Keperawatan 2 - - - 2
5 D3 Kebidanan 4 3 3 11
6 D3 Keperawatan 1 1 2
7 D4 Kebidanan 2 1 - 3
8 Perawat Gigi 1 - - 1
9 Analis Kesehatan 1 - - 1
10 Nutrisionis 1 - - 1
11 Asisten Apoteker 1 - - 1
12 Sanitarian 1 - - 1
14 Epidemiolog 3 - - 3 -
14 Sopir 1 - - 1 -
15 Administrasi 3 1 - 4 -
16 Cleaning Service - - - -
17 Tukang park1r - - - 1 -
TOTAL 24 6 3 34
2. Obat dan BHP

NO JENIS OBAT JUMLAH KETERANGAN
TERSEDIA PEMAKAIAN SISA
1 Alat suntik solusot APBD
2500 588 1912
0,05 ml
2 Alat suntik 0,5 ml 4500 4500 0 APBD
3 Alat suntik sekali APBD
600 21 579
pakai 1mg
1800 21 1779
pakai 3mg
846 382 464
pakai 5mg
6 Albendasol 400mg 4500 4500 0 APBD
7 Allopurinol tabllet APBD
5500 2810 2690
100mg
8 Aminifilin tablet APBD
1578 1578 0
200mg
9 Amiriptipilin 25mg 300 0 300 APBD
10 Amlodipin 10mg 1780 280 1500 APBD
11 Amlodipin 5mg 6855 6469 386 APBD
12 Amoxilin 500mg 78304 53753 24551 APBD
13 Amoxilin sirup 646 347 299 APBD
14 Antalgin 500mg 16000 11086 4914 APBD
15 Antasida DOEN APBD
56534 29613 26921
500mg
16 Antasida sirup 102 102 0 APBD
17 Anti bakteri DOEN 275 275 0 APBD
18 Anti hemoroid 270 70 200 APBD
19 Antifungi 3-6 173 77 96 APBD
20 Antimigren tablet 100 0 100 APBD
21 Asam askorbat 50mg 9291 6064 3227 APBD
22 Asam asetil salesilat APBD
1960 1960 0
100mg
23 Asam folat 6000 5520 480 APBD
24 Asamefenamat APBD
10700 5881 4819
500mg
25 Asiklofir 400mg 4760 1443 3317 APBD
26 Asiklofir cream 81 32 49 APBD
27 Atropin sulfat injeksi 15 0 15 APBD
28 Azitromisin 500mg 162 136 26 APBD
29 Betametason cream 300 262 38 APBD
30 Bromhexin 8mg 1000 0 1000 APBD
31 Captopril 20078 5103 14975 APBD
32 Cemen zinc 4 1 3 APBD
33 Cavit 18 12 6 APBD
34 Catgut silk 1 0 1 APBD
35 Catgut cronik 1 0 1 APBD
36 Catgut plain 1 0 1 APBD
37 Cevixin100mg 1390 390 1000 APBD
38 Cetirizin tablet 1700 710 990 APBD
39 Cipro floksasin 500mg 3393 1389 2004 APBD
40 Combantrin sirup 0 0 10 APBD
41 Clindamisin 150mg 1462 962 500 APBD
42 Deksametason tablet APBD
16923 11855 5068
0,5mg
43 Desinvektan cair 10 7 3 APBD
44 Diazepam 5 mg 100 0 100 APBD
45 Digoksin tablet APBD
195 35 160
0,25mg

46 Dimenhidramin tablet APBD
3759 1481 2278
50mg
47 Dosisiklin 1800 776 1024 APBD
48 Efedrin hcl tablet APBD
1230 1118 112
25m35g
49 Fenok 250 mg 1500 260 1240 APBD
50 Epineprin hcl 8 8 0 APBD
51 Eritomisin 500mg 170 120 50 APBD
52 Etakridin larutan 0,1% 2 2 0 APBD
53 Etanol 70% 1000mg 32 16 16 APBD
54 Etil klorida semprot 23 12 11 APBD
55 Face masker 2 ply 1940 1590 350 APBD
56 Fenobarbital 30 mg 79 14 65 APBD
57 Fenoksimetil 500 mg 1360 1308 52 APBD
58 Fetominadion injesi 30 30 0 APBD
59 Fitomenadion tablet 1080 655 425 APBD
60 Furosemid tablet 2291 1203 1088 APBD
61 Garam Oralit 200 ml 6846 3003 3843 APBD
62 Gentamicin salep kulit 116 25 91 APBD
63 Gentian Violet 91 43 48 APBD
64 Glass ionomer 9 4 5 APBD
65 Glibenclamida 5 mg 14800 2355 12445 APBD
66 Glimepirid 2 mg 2976 2576 400 APBD
67 Gliseril Guayakolat APBD
38000 33258 4742
100 mg
68 Grisiofulvin tablet 125 APBD
1318 1318 0
mg
69 Halloperidol 5 mg 540 115 425 APBD
70 Hidroklortiazed 25 mg 12900 2588 10312 APBD
71 Hidrokortison cream 491 239 252 APBD
72 Ibuprofen 200 mg 2000 2000 0 APBD
73 Ibuprofen 400 mg 14000 9422 4578 APBD
74 Infuset anak 2 2 0 APBD
75 Infuset dewasa 1 1 0 APBD
76 Isosorbid Dinitrat tab APBD
300 300 0
sublingual
77 Jarum Jahit Bedah 5 0 5 APBD
78 Kalsium Hidroksida APBD
2 2 0
Pasta
79 Kalsium Laktat 500 APBD
40487 26260 14227
mg
80 Karbamazepin 200 APBD
290 190 100
mg
81 Kasa Hidrofil Steril 85 70 15 APBD
82 Kasa Pembalut 36m x APBD
4 2 2
80 cm
83 Kasa Pembalut 4m x APBD
105 90 15
10cm
84 Kasa Pembalut 4m APBD
109 9 100
x5cm

85 Ketokenazol 200 mg 1029 518 511 APBD
86 Ketokenazol cream 293 182 111 APBD
87 Kloramfenikol 250 mg 8546 5282 3264 APBD
88 Kloramfenikol salep APBD
174 147 27
mata 1%
89 Kloramfenikol tetes APBD
144110 144110 0
telinga
90 Kloramfenikol tetes APBD
196 179 17
mata
91 Klorfeniramini maleat APBD
85000 42058 42942
tab 4 mg
92 Klorfenol kamfer APBD
4 2 2
mentol (CHKM )
93 Klorpromazin 100 mg 77 26 51 APBD
94 Kapas 10 5 5 APBD
95 Kotrimoksazol APBD
18449 8061 10388
dewasa tablet
286 286 0
pediatrik
629 288 341
suspensi
98 Lidocain injeksi 215 116 99 APBD
99 Lisol 14 6 8 APBD
10 APBD
Loratadin 10 mg 2700 716 1984
0
10 APBD
My jelly 10 1 9
1
10 APBD
Master surgical Glove 15 5 10
2
10 Metformin Hcl tablet APBD
11000 1024 9976
3 500 mg
10 Methylergometrin APBD
1274 380 894
4 tablet 0,125 mg
10 APBD
Metilprednison 4 mg 204 204 0
5
10 APBD
Metronidazol 500 mg 3610 2632 978
6
10 APBD
Miconazol cream 48 48 0
7
10 Monoklorkamfer APBD
2 2 0
8 Mentol Cair
10 APBD
Multifitamin sirup 181 133 48
9
110 Natrium Diklofenak 25 APBD
1100 1100 0
mg
111 Natrium Diklofenak 50 15000 8186 6814 APBD

mg
112 Natrium Klorida APBD
35 8 27
Larutan 0,9 %
113 Neurotropik tablet 4300 4300 0 APBD
114 Nifedipin tablet 10 mg 900 900 0 APBD
115 Nistatin Vagitab 100 100 0 APBD
116 Obat Anti APBD
23 19 4
Tuberculusis FDC 1
117 Obat Anti APBD
2 2 0
Tuberculusis anak
118 Obat Anti APBD
1 1 0
Tuberculusis FDC II
119 Obat Batuk Hitam 108 50 58 APBD
12 APBD
Oksitoksin injeksi 10 0 10
0
12 APBD
Omeprasol 20 mg 744 744 0
1
12 APBD
Ondansetron 4 mg 279 44 235
2
12 APBD
Parsetamol drops 100 18 82
3
12 APBD
Parasetamol sirup 325 309 16
4
12 Parasetamol tablet APBD
82195 72016 10179
5 500mg
12 APBD
Permetrin cream 126 118 8
6
12 Pirantel pamoat APBD
23 23 0
7 365mg
12 APBD
Pirasetam tab 400mg 546 46 500
8
12 APBD
Piridoksin hcl tablet 29000 8679 20321
9
13 APBD
Piroksikam 20mg tab 2000 854 1146
0
13 Plester 5 yards x 2 APBD
14 4 10
1 inch
13 APBD
Polikresulen solution 13 3 10
2
13 APBD
Prednison 5mg tab 14545 9493 5052
3
13 Propanolol hcl tab APBD
200 200 0
4 40mg
13 Propiltiouresil tablet APBD
413 339 74
5 100mg
13 Ranitidin tab 150mg 7108 6014 1094 APBD

6
13 APBD
Retinol 100.000 UI 400 400 0
7
13 APBD
Retinol 200.000 UI 4350 3281 1069
8
13 APBD
Surgical Blade 1 0 1
9
14 APBD
Salbutamol inhaler 3 3 0
0
14 APBD
Salbutamol tab 2mg 3000 1922 1078
1
14 APBD
Salbutamol tab 4mg 4314 1314 3000
2
14 APBD
Salep 2-4 250 173 77
3
14 APBD
Salisil bedak 2% 351 214 137
4
14 APBD
Serum anti bisa ular 1 0 1
5
14 APBD
Serum anti tetanus 1 0 1
6
14 Sianokobalamin tab APBD
16121 16121 0
7 50mg
14 APBD
Simvastatin 11800 3270 8530
8
14 Spironolakton tab APBD
980 0 980
9 25mg
15 Temporari stoping APBD
2 0 2
0 fletcher
15 Tetrasiklin hcl kapsul APBD
2200 2020 180
1 250mg
15 Tetrasiklin hcl kapsul APBD
500 100 400
2 500mg
15 Thiamine hcl 50mg APBD
26202 7927 18275
3 tab
15 Thiampenicol 500mg APBD
1000 1000 0
4 kapsul
15 APBD
Triheksifenidil 2mg tab 60 10 50
5
15 Vitamin B kompleks APBD
25100 10430 14670
6 tab
15 Yodium povidon APBD
30 14 16
7 larutan 10% 30mg
15 Yodium povidon APBD
6 5 1
8 larutan 10% 300mg
15 Zinc dispensible tab 6789 4824 1965 APBD
9
16 APBD
Neurovit E 300 300 0
0
16 APBD
Depo inj 1351 640 711
1
16 APBD
Pil kb 3432 662 2770
2
16 APBD
Implan 150 106 44
3
16 APBD
IUD 148 30 118
4
16 APBD
Kondom 972 480 492
5
16 APBD
Spuit 3 ml 1351 640 711
6
16 APBD
Tablet tambah darah 23200 5713 17487
7
16 APBD
Safety Box 6 6 0
8
16 APBD
Alkohol 100 ml 10 0 10
9
17 APBD
Bayklin 10 0 10
0
17 APBD
Dermafik 20 0 20
1
17 APBD
Alkohol swab 26 16 10
2
17 APBD
Povidon 60 ml 30 4 26
3
17 APBD
Folly cateter no. 16 20 0 20
4
17 APBD
Urin Bag 11 0 11
5
17 APBD
Aseptan 500 cc 10 2 8
6
17 APBD
Surgical masker 25 9 16
7
17 APBD
Henscon S 7 4 3
8
17 APBD
Henscon M 10 4 6
9
18 Pot sputum 500 0 500 JKN
0
18 Tabung reaksi 12x73 300 0 300 JKN
1
18 Cover glass 20x20 16 0 16 JKN
2 menzel
18 Golongan darah tulip 13 0 13 JKN
3
18 Rak tabung besi 2 0 2 JKN
4
18 EDTA 10% 100ml 3 0 3 JKN
5 medis
18 Widal shield glory 2 0 2 JKN
6
18 Batang pengaduk 10 0 10 JKN
7
18 Larutan Turk 100ml 3 0 3 JKN
8
18 Pewarna rapit medis 3 0 3 JKN
9
19 Kertas saring 4 0 4 JKN
0
19 Strip glukose easy 10 0 10 JKN
1 touch
19 Strip kolesterol easy 10 0 10 JKN
2 touch
19 Strip uric acid easy 7 0 7 JKN
3 touch
19 Yellow tips 1000 2 0 2 JKN
4
19 Blue tips 1000 2 0 2 JKN
5
19 Pipet ukuran 5ml 5 0 5 JKN
6
19 Pipet ukuran 10ml 5 0 5 JKN
7
19 Pushball 3 0 3 JKN
8
19 Glukose 250ml 2 0 2 JKN
9
20 Kolestrol 250ml 1 0 1 JKN
0
20 Uric acid 200ml glory 2 0 2 JKN
1 1reesecker 250ml
medis
20 Cat gram medis 3 0 3 JKN
2
20 Pipet westergreend 16 0 16 JKN
3
20 Pipet erytrocyt 5 0 5 JKN

4
20 Pipet leucocyt 5 0 5 JKN
5
20 Hand tally counter 1 0 1 JKN
6
20 Timer mechanical 2 0 2 JKN
7
20 TPHA rapit shypilis 2 0 2 JKN
8 strip
20 Urine 3p verily 4 0 4 JKN
9
21 Alkohol sweab OM 28 0 28 JKN
0
211 Toumlguet OM 5 0 5 JKN
21 Plesterim OM 15 0 15 JKN
2
21 Obyek glass salibran 15 0 15 JKN
3
21 KOH 10% 100ml 3 0 3 JKN
4 medis
21 Metilen blue 100ml 2 0 2 JKN
5
21 HIV Oncoprope 4 0 4 JKN
6
21 Lidi coton swep OM 5 0 5 JKN
7
21 Hanscoon master 5 0 5 JKN
8
21 Paper lands kanebo 4 0 4 JKN
9
3. Peralatan
a. Alat Kesehatan ruang Pemeriksaan Umum
KONDISI BARANG
JUMLAH
NO JENIS / NAMA BARANG KURANG RUSAK
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Operating Lamp 1 1
2 Operating Lamp 1 1
3 Timbangan TB 1 1
4 Tabung Oksigen 1 1
5 Hecting Set 1 1
6 Serilisator Kering 1 1
7 Tensimeter Anak 1 1
8 Tensimeter air raksa 3 1 2
9 Tensimeter Aneroid 2 2
10 Tensimeter 1 1
11 Stetoscop 2 2

12 Stetoscop 1 1
13 Stetoscop 1 1
14 Stetoscop 2 2
15 Stetoscop janin 1 1
16 Stetoscop 1 1
17 Stetoscop anak 1 1
18 Microtois 1 1
19 Bak Instrument / sedang 1 1
20 Bak Instrument / besar 1 1
21 Cucurige 1 1
22 Gunting Bengkok 3 3
23 Hammer reflek 2 2
24 Palu pengukur reflek 1 1
25 Speculum hidung 1 1
26 Termometer 2 2
27 Termometer 1 1
28 Tongue Spatel 5/4 5/4
29 Austocop 1 1
30 THT Set 1 1
31 Gunting verban 1/1 1/1
32 Needle Holder 1 1
33 BVM / Ambubag 1 1
34 Tonometer ( dr. Tajima ) 1 1
35 Respiratory Rate Timer 1 1
36 Glyserin 1 1
37 Cervival collor s/m/l 1 set 1 set
38 Rawat Luka Set
* Pinset cirurgies 2 2
* Pinset Anotomi 2 1 1
* Gunting bengkok lancip 1 1
* Gunting bengkok Tumpul 1 1
* Gunting Lurus Lancip 1 1
* Gunting Lurus Lancip 1 1
* Tourmansat 1 1
* Gunting Verban 1 1
* Metal Cateter 3 2 1
* corong / poket 3 3
* duck klem 3 3
* Gunting 1 1
* Jarum 2 2
* Korentang 2 2
* Cucing 1 1
39 Diagnotis Set 1 set 1 set
40 Kaca mata geogle 2 2
41 Tromol sedang 1 1
42 Pinset anatomis 2 2
43 Pinset hidung 1 1
44 Sound timer 1 1
45 Duk Lubang kecil 1x1 cm 1 1
46 Termometer klinik 1 1
47 Scapel 1 1
48 Mobile operating lamp 1 1
49 Whell Cair ( kursi roda ) 1 1
50 Tensimeter Air Raksa 1 1
51 Stetoscop 1 1

52 Kursi Roda 1 1
53 Diagnotis Set 1 1
b. Alat kesehatan poli KIA-KB & Imunisasi

KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Timbangan bayi 1 1
2 Timbangan dewasa 1 1
4 Stetoscop 1 1
5 Stetoscop 1 1
6 Termometer badan 1 1
7 Termometer Axila/Digital 1 1
8 Reflek Hamer 1 1
9 Jangka panggul 1 1
10 Cucing 1 1
11 Korem tang 1 1
12 Stetoscop Janin / bayi
13 Timbangan TB 1 1
15 Dopler 1 1
16 Tromol 1 1
17 Stetoscop 1 1
18 Korem tang 1 1
c. Alat Kesehatan Ruang Vaksin

KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Kipi Box 4 4
2 Lemari es 1 1
3 Choll box 1 1
4 cool chain sedang 4/3 4/3
5 cool chain kecil Biru 4 4
6 cool chain kecil kuning 1 1
7 cool peck besar 35 24 11
8 coll peck kecil 22 22
12 Kipi box 4 4
13 Termometer Muler 2 2
14 Termometer Muleer 4 4
15 Frezztex 1 1
16 Termometer Muleer 2 2
18 Vaccin carier 2 2
19 Termometer Muler 2 2
20 Vaccin carier 4 4
21 RCW 50 EG 1 1
22 Stabilizer 1 1

d.Alkes Ruang IMS
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Speculum " 55 20 20
2 Sude Box 3 3
3 wascom 30 c 2 2
4 Ember 30 liter 2 2
5 Mobile operating lamp 2 2
6 Sterilisator 1 1
7 Tromol kasa Kecil/sedang 1 1
8 Tempat tidur obgyn 2 2
e. Poli Gigi
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Tensi Meter Air Raksa 1 1
2 Generator 1 1
3 Bein lurus 7 7
4 Burnisher besar 4 4
5 Pantom Gigi 1 1
6 Ekskavator besar 4 3 1
7 Ekskavator kecil 4 4
8 Gunting operasi 1 1
9 Kaca mulut 1 1
10 Lempeng kaca 1 1
11 Pengaduk amalgam 1 1
12 Cryer kanan 2 2
13 Cryer kiri 2 2
14 Amalgam stoper besar 2 2
15 Amalgam stoper kecil 1 1
16 Pinset gigi 7 7
17 Pinset anatomis 1 1
18 Sonde lengkung 5 5
19 Sonde lurus 5 5
20 Spatula 2 2
21 Tang pemotong tulang 1 1
Tang cabut sisa akar atas
22 1 1
anak
23 Tang cabut geraham atas nak 1 1
24 Tang cabut geraham bwh anak 1 1
25 Tang cabut seri & taring atas 2 2
26 Tang cabut seri & taring bawah 2 1 1
27 Tang cabut akar anterior 3 3
28 Tang cabut akar bayonet 2 2
29 Tang cabut geraham atas ka 1 1
30 Tang cabut geraham atas ki 2 2
31 Tang cabut geraham bawah 1 1
32 Tang cabut anterior bawah 2 2
33 Tang cabut geraham 3 atas 1 1
34 Tang cabut geraham 3 bawah 1 1
35 Tang cabut anterior atas 3 3
36 Tangkai kaca mulut 11 11
37 Nirbekhem 4 4
38 Sterilisator 1 1
f. Pemeriksaaan Laboratorium
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Microscop 1 1
2 Rak tabung 1 1
3 Slide box 3 3
4 Spektrofotometer 1 1
5 Slide box 2 2
6 Rotator 1 1
7 easy Touch Multicek set 5 5
8 Nesco Multicek set 2 2
9 Sentrifuge 1 1
10 Hematologi analizer 1 1
11 Urine analizer 1 1
g. Pustu Karangrejo
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Timbangan BB+TB 1 1
2 Timbangan injak 1 1
3 Timbangan bayi 1 1
4 Tensimeter air raksa 1 1
5 Tensimeter jam 2 1 1
6 IUD kit 1 1
7 Stetoscop 2 2
8 Funandoscope 1 1
9 Ukuran TB 1 1
10 Gunting Verband 1 1
11 Gunting tumpul lancip 1 1
12 Pinset anatomi 2 2
13 Pinset Chirurgi 1 1
14 Arteri klem pean 1 1
15 Arteri klem cocher 1 1
16 Needle Holder 1 1
17 Korem tang 1 1
19 Bak instrument(waskom) 1 1
20 Reflek Hammer 1 1
21 Tong spatel 1 1
22 Speculum Besar 5 5
23 Speculum Kecil 3 3
24 Besi no.15 1 1
25 Besi no.18 1 1
26 Besi no.9 1 1
27 Besi no.20 1 1
28 Besi no.17+18 2 2
29 Utrerin Zonde 2 2
30 Metal chateter 2 2
31 Tenaxulum 1 1
32 Klem tampon 4 4
33 Bak instrument 2 2
34 Waskom Besar 3 3
35 Waskom kecil 1 1
36 Rak baskom 1 1
37 Tabung oksigen 1 1
39 Tensi clock 2 2
40 Stetoscop 1 1
41 Tensi Air Raksa 1 1
42 Termometer 1 1
44 Doppler 1 1
45 Tromol 1 1
h. Poskeskel Panderejo
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Timbangan Bayi 1 1
2 Tmbgn badan+TB 1 1
3 Tensi air raksa 1 1
4 Timbangan badan 1 1
5 Tensi jarum 1 1
6 Tensimeter 1 1
7 Stetoskop 2 1 1
8 Stetoskop janin 1 1
9 Funandoscope 1 1
10 TB 2 2
11 Tensimeter anak 1 1
12 Manset tensimeter 2 2
13 Termometer klinik 1 1
14 Palu pengukur Reflek 1 1

i. Poskeskel Kepatihan
KONDISI BARANG
JUMLAH
BARANG BAIK
BAIK BERAT
1 Timb + Tinggi Badan 1 1
3 Wascom 1 1
4 Bak instrumen Besar+kecil 1 1
5 Tong Spatel 3 3
6 Renghap 1 1
7 Arteri klem lurus/bengkok 3 3
8 Gunting verban 1 1
9 Pinset Cerocits 3 3
10 Speculum Hidung 1 1
11 Sonde Ulir 1 1
12 Speculum Telinga 3 3
13 Funduscop 1 1
14 Gunting verban 1 1
15 Noald powder 1 1
16 Termometer 1 1
17 Cocher lurus 2 2
20 Tensimeter Jarum 2 2
21 Gunting lancip 1 1
22 Tabung oksigen 1 1
23 Cuiratage telinga 1 1
24 Poliklinik Set 1 set 1 set
25 Tensimeter 1 1
26 Timbangan dacin 7 7
29 sonde uterus 1 1
30 Gunting benang iud 1 1
32 Mikotos/TB 3 3
34 Pinset anotomi 1 1
35 Tensimeter jarum 1 1
37 Timbangan dacin 7 7
40 sonde uterus 1 1
41 Gunting benang iud 1 1
43 Mikotos/TB 3 3
45 Pinset anotomi 1 1
46 Tensimeter jarum 1 1
j. Gudang
NO JENIS / NAMA BARANG KONDISI BARANG

JUMLAH KURANG RUSAK
BAIK
BARANG BAIK BERAT
1 Dacin 4 4
2 Sterilisator Alkohol 2 2
3 Macro Cufet Set 1000 1000
4 Single Basin Stand 1 1
5 Two Basin Stand 1 1
6 Tandu Besar 1 1
7 Regulator / autoc 1 1
8 IUD KIT 1 1
9 Implant KIT 1 1
4. Sumber Pembiayaan di Puskesmas tahun 2016

No Sumber Biaya Jumlah
1 APBD (JPKMB) Rp. 88.917.000
2 JKN Rp. 699.402.000,00
3 APBN ( BOK ) Rp. 221.743.000,00

5. Sarana dan Prasarana ( gedung, denah,komputer dan kendaraan )
Denah ruangan
6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

a. Puskesmas : 1 buah
b. Puskesmas pembantu : 1 buah
c. Poskeskel : 2 buah
d. Dokter Praktek : 2 buah
e. Bidan Praktek Swasta : 3 orang
7. DATA PERAN SERTA MASYARAKAT

a. Jumlah posyandu : 34 posyandu
b. Jumlah Posyandu lansia : 4 pos
c. Jumlah Posbindu : 4 pos
d. Jumlah Tokoh Masyarakat : 20 orang
e. Jumlah kader kesehatan : 170 orang
NO KELURAHAN NAMA POSYANDU JUMLAH KADER

1 ABCD Kecipir 5
Asparagus 5
Wortel 5
Kenikir 5
Lembayung 5
Selada 5
Seledri 5

Semanggi 5
Arcis 5
2 KARANGREJO Alamanda 5
Mayangsari 5
Flamboyan 5
Melati 5
Mawar 5
Sruni 5
Kenanga 5
Lely 5
Cempaka 5
Anggrek 5
Teratai 5
Menur 5
Mangga 5
3 Panderejo Kempon 5
Wirodayan 5
Karangbaru 5
Kemasan Barat 5
Kemasan Timur 5
4 Kepatihan Ujung 5
Surodilagan 5
Krajan 5
Kauman 5
Biskalan 5
Ujung Timur 5
Tiga berlian 5
JUMLAH 34 170
8. DATA SEKOLAH
RUANG KADER GURU

NO NAMA SEKOLAH JUMLAH
UKS UKS UKS
1 SDN 1 ABCD 117 1 13 1
2 SDN 2 ABCD 140 1 15 1
3 SDN 1 KARANGREJO 194 1 19 1
7 SDN 1 PANDEREJO 349 1 35 1
8 SDN 3 PANDEREJO 281 1 30 1
9 SDN KEPATIHAN 1073 1 115 1
10 MI ROUDLOTUL ULLUM 94 1 10 1
11 SMAN 1 BANYUWANGI 367 1 76 1
12 MTS MATHOLIUL ULUM 52 - - -
13 SMK LABORAT 17 - - -
15 MTS UNGGULAN AL ANWARI 58 - - -

TOTAL 3695
9. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

a. Sarana Tempat-Tempat Umum
No. Sarana Tempat – tempat Umum (TTU) Jumlah
1 Sarana pendidikan 16
2 Hotel 4
3 Sarana kesehatan 6
Jumlah 26
b. Sarana Tempat Produksi makanan dan minuman
No. Sarana Tempat Produksi Makanan Jumlah
1 Restoran / rumah makan/depot 12
2 Kantin 8
3 Catering 6
4 Home Industri /pabrik mamin 24/ 4
5 DAM ( Depot Air Minum) 14
JUMLAH 68

c. Data Akses Jamban Sehat Pkm ABCD tahun 2016
Jml KK Progres/Kemajuan Akhir Tahun
N
KELURAHAN Dusun Dusun
O JSP JSSP Sharing OD
(N)
1 ABCD
Krajan 2082 1488 11 54 529
Kramat 1185 1026 0 22 137
Jumlah 897 442 11 32 412
2 KARANGREJO
Kaliasin 2333 1650 63 127 493
Karang Anyar 631 369 33 41 188
Karang Anom 885 674 10 60 141
Jumlah 817 607 20 26 164
3 KEPATIHAN
Biskalan 1394 891 27 167 309
Kamp.Ujung 69 14 0 0 55
Kauman 761 440 25 98 198
Krajan 143 119 0 16 8
Surodilagan 238 177 1 30 30
Jumlah 183 141 1 23 18
4 PANDEREJO
Karang Baru 1205 783 67 101 254
Kemasan 277 182 19 28 48
Kempon 438 323 41 6 68
Wirodayan 176 44 2 25 105
Jumlah 314 234 5 42 33
JUMLAH 7014 4812 168 168 449
10. Data Khusus

a. Data Kematian
JENIS
KELOMPOK USIA
KELAMIN
Penyebab
NO KELURAHAN Usia
kematian
L P 0-1 balita sekola PUS Lansia
h
1 Kepatihan Sakit 14 9 1 0 1 3 16
2 ABCD Sakit 13 10 4 0 0 5 18
3 Panderejo Sakit 10 12 1 0 2 20 0
4 Karangrejo Sakit 24 12 5 0 0 6 30
Jumlah 61 43 11 0 3 34 64
b. Kunjungan kesakitan tahun 2016

JUMLAH KUNJUNGAN
NO UNIT LAYANAN TOTAL
BARU LAMA
1 PKM ABCD 21.356 3.982 25.338
c. 10 besar penyakit
KASUS
NO PENYAKIT JUMLAH
BARU LAMA
1 Common Cold 931 1248 2179
2 Pharingitis 1057 1258 2315
3 Gastritis dan Duodenitis 661 1481 2142
Penyakit Darah Tinggi
4 751 1356 2107
Primer
5 Rematik Arthritis lain 632 1403 2035
6 Nekrosis Pulpa 347 609 956
7 Nyeri Kepala 335 786 1121
8 DM ( NIDDM ) 416 630 1046
9 Urticaria 291 483 774
10 Sehat 366 380 746

d. Kejadian Luar Biasa
No Jenis KLB Lokasi Jumlah meninggal Tindak lanjut
1 DBD ABCD 24 0 1.PE,
Karangrejo
2.PSN,
Kepatihan
Panderejo 3.PJB,
4.Penyuluhan
11. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan ( PKP) tahun 2016

a. Program Pokok
N TARGET PENCAPAIAN (H)
JENIS KEGIATAN SATUAN
O SASARAN SASARAN CAPAI %
I PROMOSI KESEHATAN
PENGEMBANGAN DESA
SIAGA
A
Desa/Kelurahan Siaga Aktif
: …………….. Kel 4 80% 4 100
B
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS
Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah

1 Tangga
Rumah Tangga dikaji KK 1745 20% jmlh KK 1585 90,83

Rumah Tangga Sehat (10
Indikator) KK 1585 50% 809 51,04
2.
Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada
6 x total
Kelompok Rumah Tangga posyandu 204 204 100
posyandu
Institusi Pendidikan 2 x total
/Sekolah Sekolah 52 sekolah 52 100
2 x total
Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 8 sarkes 8 100
Institusi TTU TTU 38 2 x total TTU 38 100

2 x total
Institusi tempat kerja Institusi 18 tempat kerja 18 100
Pondok Pesantren Ponpes 4 40% 4 100
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT
(UKBM)
Posyandu Purnama
……………. 33
Posyandu Mandiri
……………….. 1
Posyandu Purnama Mandiri Posyandu 34 50% 34 100
( PURI ) ………………..
D Penyuluhan Napza kali 324 20% 65 20.06
KESEHATAN
II LINGKUNGAN
A Penyehatan Air
Pengawasan Sarana Air
1 Bersih ( SAB ) % 6773 87% 6759 99,79
Sarana Air Bersih yang
2 memenuhi syarat kesehatan % 6773 82% 6136 90,6
Jumlah Kepala Keluarga
(KK) yang memiliki akses
3 SAB % 8618 83% 8618 100
B Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan
1 ( TPM ) % 50 96% 49 98
Tempat Pengelolaan
Makanan ( TPM ) yang
2 memenuhi syarat kesehatan % 50 77% 39 78
C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi
Dasar
Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi
1 dasar % 6773 91% 6759 99,79
Jumlah Rumah yang
2 memenuhi syarat kesehatan % 6773 86% 5161 76,2
D Pembinaan Tempat-Tempat Umum
( TTU )
Pembinaan sarana tempat
1 umum % 26 91% 26 100.00
TTU yang memenuhi syarat
2 kesehatan % 26 86% 23 88,46
E Klinik Sanitasi
1 Klinik sanitasi % 17456 2% 670 3,83
Jumlah klien yang sudah
mendapat intervensi/tindak
2 lanjut yang diperlukan kasus 110 100% 110 100.00
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
Jumlah Kepala Keluarga
1 (KK) yang memiliki Akses % 7888 100 % 6055 76,81
terhadap jamban
Jumlah Desa/Kelurahan
Setahun 1
2 yang sudah ODF (Open desa 4 0 0
Desa
Defecation Free)
3 Jumlah jamban Sehat % 6773 80 % 5008 73,94
4 Pelaksanaan Kegiatan % 4 100 % 4 100
STBM di Puskesmas
III UPAYA PERBAIKAN GIZI.
A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT.
Pemberian kapsul Vitamin A
dosis tinggi Pada Balita 2
1 kali per tahun Anak 1,930 83% 1,825 94,56
Pemberian tablet besi (90
2 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 438 94% 357 81,51
3 BUMIL KEK. Ibu Hamil 438 ≤ 10 % 37 8.44
B PENANGANAN GANGGUAN GIZI
Balita Gizi buruk mendapat
1 perawatan Anak 26 100% 26 100
MP-ASI Pada anak usia 6-
2 24 bulan (gakin) Anak 32 100% 32 100
Pemberian PMT Pemulihan
3 balita gizi buruk Anak 20 100% 20 100.00
BALITA BAWAH GARIS
4 MERAH. Anak 1652 < 2,5% 26 1,57
Cakupan Rumah Tangga
yang mengkonsumsi garam
5 beryodium rumah 1585 85% 1430 90,22
C PEMANTAUAN STATUS GIZI
Desa bebas rawan gizi.
(PREV Gizi kurang +Gizi
1 buruk < 15%) Desa 4 80% 4 100.00
Balita naik berat badannya
2 (N/D) Anak 1474 60% 1128 76,53
Persentase Balita yang
3 ditimbang berat badannya Anak 1930 80% 1652 85.6
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA
BERENCANA
A Kesehatan Ibu
Pelayanan Kesehatan bagi
Bumil sesuai standard,
untuk kunjungan lengkap
1 (K4) Ibu Hamil 438 87% 357 81,51
2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil 438 <5% 52 11,87
Pelayanan persalinan oleh
tenaga kesehatan yang Ibu
3 berkompeten Bersalin 419 94 % 403 96,18
Pelayanan Nifas Lengkap
4 sesuai standar Ibu Nifas 419 90 % 406 96,9
Pelayanan Maternal
Risti/komplikasi yang
5 ditangani Ibu Hamil 88 80 % 123 139,8
B Kesehatan Bayi
Pelayanan Neonatal
Risti/Komplikasi yang
1 ditangani Bayi 57 80% 49 85,96
Pelayanan Neonatal sesuai
2 standar (KN lengkap) Bayi 380 95% 421 110,8
3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 380 95% 387 101,8
C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah
Pelayanan kesehatan anak Anak
1 Balita balita 1575 85% 1436 91,17
Pelayanan kesehatan Anak
2 Pra Sekolah Anak Pra 407 85% 450 110.6
D Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja
1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan
kesehatannya
Murid kelas I SD/MI Murid 405 100% 405 100.0
Murid kelas VII SMP/MTs Murid 75 100% 75 100.0
Murid kelas X SMS/MA Murid 278 100% 278 100.0
Frekuensi pembinaan kesehatan
2 disekolah
SD/MI……………….kali kali 70 10% 71 101,4
( Penjaringan AS, UKGS, Gizi, PHBS, DBD, Jajanan Sehat, Imunisasi,
dll )
SMP/MTs……………….kali kali 14 10% 15 107.1
SMA/MA……………….kali kali 14 10% 14 100
( Penjaringan AS, DBD, Gizi, PHBS, Jajanan Sehat, Kespro, HIV, Narkoba, Rokok,
dll )
Jumlah kader yang dilatih
3 tentang kesehatan
Murid SD/MI murid 2714 10% 315 11,61
Murid SMP/MTs murid 150 10% 18 12
Murid SMA/MA murid 780 10% 80 10.26
Cakupan pelayanan
kesehatan remaja Remaja 6940 87 % 6100 87,9
E Pelayanan Keluarga Berencana
Cakupan KB aktif
(contraceptive prevalence
1 rate/CPR) Peserta 4290 68 % 3157 73,59
Cakupan peserta KB baru
(akseptor KB Baru / PPM x
2 100%) Peserta 984 80% 788 80,8
Cakupan peserta KB baru
(akseptor KB Baru / PUS x PUS
100%) Peserta 5147 ( Meningkat ) 0.00
3 Cakupan KB Drop Out peserta 984 <10% 25 2,541
Cakupan peserta KB
4 mengalami komplikasi peserta 3157 <3,5% 4 0.127
5 Cakupan peserta KB yang peserta 3157 <0,19% 1 0.032

mengalami kegagalan
kontrasepsi
Cakupan peserta KB
6 mengalami efek samping
peserta 3157 <12,5% 113 3,579
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
V
MENULAR
A Diare
Penemuan penderita Diare 10% X
yang diobati di Puskesmas {(214/1000) X
1 dan Kader kasus 683 Σpddk} 680 99,56
2 Cakupan pelayanan Diare % 683 100% 680 99,56
3 Angka penggunaan oralit % 680 100% 680 100.00
Angka penggunaan cairan (
rehidrasi intra vena sedang
4 dan berat ) % TB <1% TB
5 Angka penggunaan zinc pd kasus 319 100% 318 99,69
balita Diare
6 Case Fatality Rate KLB % 680 0% 0 0.00
Diare
B ISPA
1 Penemuan penderita kasus 86 5%X Σ Balita 93 108,1
Pneumonia Balita ditangani
2 Cakupan penemuan % 86 100% 93 108,1
penderita Pneumonia Balita
C KUSTA
1 Penemuan Penderita Kusta orang TB >10% TH TB TB
Baru (Case Detection Rate) 2013
2 Proporsi kasus kusta anak % TB ≤ 5% TB TB
3 Proporsi kasus kusta Tk II % TB ≤ 5% TB TB
4 Prevalensi Kusta (PR) % TB <1/10.000 TB TB
pddk
5 RFT Rate penderita PB % TB 95% TB TB
6 RFT Rate penderita MB % TB 90% TB TB
D TB PARU
Penemuan suspect ≥70% x
penderita TB (107/10.000)
1 Orang 270 x Σpddk 188 69,63
Penemuan Pasien TB Paru ≥70% x
BTA Positif / CDR (107/100.000)
2 % 27 x Σpddk 19 70,37
Proporsi Pasien TB Paru
BTA Positif diantara suspek
3 TB % 70% 7
4 Angka keberhasilan % 90% 95,6
pengobatan pasien baru
BTA positif
Angka kesalahan
Laboratorium ( untuk PPM &
5 PRM ) / LQAS % TB ≤ 5% / ≥ 90% TB
Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV /
E AIDS
jmlh kasus IMS yang
ditemukan dan ditangani
sesuai standart / Sindrom /
1 Lab % 111 100% 111 100
Penggunaan kondom pada
setiap penderita dengan
2 keluhan IMS / Sindrom / Lab % 111 100% 111 100
Jumlah anak usia 15-24
tahun yang mendapat
informasi tentang HIV
3 ( penyuluhan ) % 3842 95% 3730 97,08
Kelompok sasaran yang
4 dijangkau ( 15 - 24 th ) 12 100% 12 100
Jumlah ibu hamil yang
mendapat informasi tentang
5 HIV % 409 60% 409 102.7
Jumlah Ibu hamil yang
6 ditesting HIV % 409 35% 409 100
Penilaian Faktor Resiko HIV
pada orang yang
7 berkunjung ke Puskesmas % 31746 35% 9524 30
Demam Berdarah Dengue
F (DBD)
< 20/100.000
1 Insidens kasus DBD kasus 5 pddk 4 80
Prosentase Penderita DBD
2 ditangani % 4 100% 4 100
Case Fatality Rate Kasus <1/100.000
o
3 (CDR) penyakit DBD /oo 0 pddk 0 0
4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 2338 ≥ 95 % 2136 92
100 rumah /
Pemeriksaan Jentik Berkala desa / 3
5 (ABJ) rumah 1608 bulan 1605 99,81
Jumlah wilayah Endemis
6 DBD desa 4 0% 0 0
G MALARIA
1 Penderita klinis malaria orang 100% …………….

yang dilakukan pemeriksaan
Sediaan Darah (SD)
Penderita positif malaria
yang diobati sesuai standar
2 (ACT/DHP) orang 100% …………….
Penderita positif malaria
3 yang di Follow up % 100% …………….
Pengamatan tempat
peridukan vektor nyamuk 24 kali /
4 (lagoon) Jumlah lagoon : 2 kali 48 tahun/ lagoon 48 100
Pelacakan kasus indegenius
5 malarian orang 100% …………….
Pencegahan dan Penangulangan
H
Rabies*)
Cuci luka terhadap kasus
gigitan Hewan Perantara
1 Rabies orang 100% …………….
Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang
2 berindikasi orang 100% …………….
I Pelayanan Imunisasi*)
Imunisasi HB 0 - 7 hari pada
1 bayi % 393 ≥ 90% 360 91,6
2 Imunisasi BCG pada bayi % 393 ≥ 95% 390 99,24
Imunisasi DPT/HB 1 pada
3 bayi % 393 ≥ 95% 374 95,17
Imunisasi DPT/HB 3 pada
4 bayi % 393 ≥ 90% 363 92,37
Imunisasi Campak pada
5 bayi % 393 ≥ 90% 370 94,15
Drop Out DPT /HB 1 -
6 Campak % <± 10 % 10
Drop Out DPT /HB 1 -
7 DPT/HB 3 % <± 10 % 10 100
8 Imunisasi Dasar Lengkap desa 393 88% 389 98,98
9 UCI Desa desa 4 100% 3 75
Imunisasi DT pada anak
10 kelas 1 SD % 416 ≥ 95% 407 97,84
Imunisasi campak pada
11 anak kelas 1 SD % 416 ≥ 95% 407 97,84
Imunisasi TT pada anak SD
12 kelas 2 dan 3 % 879 ≥ 90% 875 99,54
Imunisasi TT 5 pada WUS
13 (15 - 45 tahun) % 6612 ≥ 80% 4945 74,79
14 Grafik Pemantauan suhu hari 730 100% 730 100

lemari es vaksin
15 Ketersediaan vaksin buku 12 100% 12 100
J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi)
Laporan STP (surveilan
Terpadu Penyakit) yang
1 tepat waktu Bulan 10 ≥ 80% 10 100
Kelengkapan Laporan STP
2 (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan 11 ≥ 90% 11 100
Laporan C1 (campak) yang
3 tepat waktu Bulan 10 ≥ 80% 10 100
Kelengkapan Laporan C1
4 (campak) Bulan 11 ≥ 90% 11 100
Laporan W2
5 (mingguan)yang tepat waktu Minggu 45 ≥ 80% 45 100
Kelengkapan Laporan W2
6 (mingguan) Minggu 53 ≥ 90% 53 100
Grafik Penyakit Potensial
7 wabah Minggu 53 100% 53 100
Laporan KIPI ( Zero
8 Reporting ) TB 100% TB
Desa/kelurahan yang
mengalami KLB
9 ditanggulangi < 24 jam Desa TB 100% TB
Pelacakan kepulangan
10 Jamaah Haji < 14 hari % 8 100% 8 100
Penemuan kasus AFP( jml
kasus yang dilaporkan / jmlh
kasus yg lumpuh layu usia
11 <15 th Kasus TB ≥ 90% TB
Desa yang melaksanakan
12 posbindu PTM desa 4 100% 4 100
Deteksi Dini screning IVA
/Papsmer pada wanita usia Jumlah
13 30 - 49 Th WUS 403 20% WUS 380 94,29
Pemeriksaan Tekanan Jumlah
14 Darah pada usia >15 Th. Kunjungan 19453 20% jumlah 1771 9,104
Pemeriksaan Obesitas Pada Jumlah
15 Usia > 15 Th Kunjungan 19453 20% jumlah 1763 9,063
VI PENGOBATAN
A. Pengobatan
1 Visite Rate % 25234 25 % 41646 165
2 CONTACT RATE kali 8091 1,35 % 41646 5,147
Pemeriksaan
B Laboratorium*)
1 Pemeriksaan Hemoglobin Spesimen 438 100% 409 93,38

pada ibu hamil (TW-1)
Pemeriksaan darah
2 trombosit tersangka DBD Spesimen TB 100% TB
Pemeriksaan test kehamilan
3 (TW-1) Spesimen 395 85% 395 100
Pemeriksaan sputum
4 penderita tersangka TB Spesimen 190 60% 188 98,95
Pemeriksaan Protein Urine
5 pada ibu hamil (Pre-eklamsi) Spesimen 144 70% 144 100.00

b. Program pengembangan
TARGET PENCAPAIAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN
SASARAN % (H) %
I Upaya Kesehatan Usia Lanjut
Jumlah Posyandu lansia yang dibina Posyandu 8 100% 8 100
Jumlah pralansia dan lansia baru yang
dilayani kesehatannya Orang 8199 55 % 4822 58,81
I Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan
Penemuan Kasus di masyarakat dan
Puskesmas, melalui pemeriksaan : % 337 80 % 154 45,7
Penemuan kasus penyakit mata di
Puskesmas % 827 80 % 825 99,76
Penemuan kasus buta katarak pada
usia > 45 tahun % 931 30 % 212 22,77
Pelayanan operasi katarak di 3
Puskesmas Kali TB kali/thn TB
Pelayanan rujukan mata Orang 12 10 % 2 16,67
Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan
IV
Pendengaran
Penemuan Kasus sulit dan rujukan
spesialis di Puskesmas melalui
pemeriksaan fungsi pendengaran % 334 10% 8 2,395
Penemuan kasus peny telinga di
Puskesmas % 336 40 % 334 99,4
Kejadian komplikasi operasi Orang 0 15% 0 TB
V Kesehatan Jiwa
Pemberdayaan kelompok masyarakat
khusus dalam upaya penemuan dini kelompok 5 20 % 1 20
Penemuan dan penanganan kasus dari
rujukan masyarakat Kasus 354 25 % 125 35,31
Penanganan kasus kesehatan jiwa,
melalui rujukan ke RS / spesialis % 354 30 % 47 13,28
Deteksi Dini dan penanganan kasus
jiwa, di Puskesmas % 354 30 % 229 64,69
VI Kesehatan Olahraga
Pembinaan kelompok potensial/klub
( khusus ), dalam kesehatan Olah Raga % 8 25% 6 75
Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah
Haji % 9 50% 8 88,89
Pengukuran kebugaran jasmani pada
anak sekolah % 3142 20% 717 22,82
VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi
Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 34 30% 12 35.29
Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 8 100% 8 100
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi
massal pada SD / MI SD/MI 10 100% 10 100
Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 10 100% 10 100

Murid SD/MI mendapat perawatan
kesehatan gigi paripurna Orang 1859 50% 1015 54,6
Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap
gigi yg dicabut Gigi 534 35 % 123 23,03
Bumil yg mendapat perawatan
kesehatan gigi Bumil 438 30% 183 41,78
VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat
Kegiatan asuhan keperawatan pada Keluarga
keluarga rawan rawan 223 80% 228 102,2
IX Bina Kesehatan Tradisional
Pembinaan pengobatan Tradisional
yang menggunakan tanaman obat Orang 36 50% 36 100
Jumlah pengobat Tradisional dengan
ketrampilan yg dibina % 18 50% 18 100
Pembinaan pengobat Tradisional
lainnya % TB 40% TB TB
Frekensi pengobat tradisional yg dibina Kali 54 3x 54 100
X Bina Kesehatan Kerja
Jumlah pekerja formal yang mendapat
pelayanan kesehatan % 6344 70% 4899 77,22
Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja
( LBKP ) % 12 100% 12 100
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS
Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi
Pendidikan Klasifikasi IV) 2 Kali Sekolah 26 60% 26 100
Institusi sarana kesehatan yang dikaji
(Institusi kesehatan klasifikasi IV) 2 kali Institusi 8 100% 8 100
Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg
dikaji (TTU klasifikasi IV) 2 kali TTU 38 60% 38 100
Tatanan tempat kerja yang dikaji Tempat
(Tempat Kerja Klasifikasi IV) 2 kali Kerja 18 40% 18 100
Tatanan pondok pesantren yang dikaji
(Pondok Pesantren Klasifikasi IV) 2 kali Ponpes 4 24% 4 100
XII PENGEMBANGAN UKBM
Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK 1 50% 1 100
Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren 3 24% 1 33.3
XIII PROGRAM GIZI
Kunjungan Pojok gizi / Ruang Gizi Orang 17456 5% 1159 6,64
Kunjungan Pojok / Ruang ASI (yang Ibu
sudah punya ruang ASI) menyusui 45
Memiliki Ruang ASI di Puskesmas punya
Memiliki KP ASI ( min 1 KP ASI/ Desa ) -
XIV PROGRAM PENGAMATAN PENYAKIT
Terbentuknya Kegiatan posbindu PTM (
Penyakit Tidak menular ) % 4 10% 4 100

12. Cakupan SPM tahun 2016
SEKSI : KIA
TARGET
TARGET PENCAPAIAN BULAN PENCAPAIAN S/D
N INDIKATOR TARGET DI S/D SELISIH
PENYEBUT PER INI BULAN INI KUMULATIF KETERANGAN
O KINERJA TAHUN 2015 BULAN (%)
BLN
n Penyebut % n Penyebut % INI (%)
(1) (2) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
Jml sasaran
Cakupan 95% Dari bumil di satu
81,5
1 Kunjungan Ibu Sasaran Ibu wil. Kerja dlm 8% 25 357 438 95% -13,5%
%
Hamil K-4 Hamil kurun waktu yg
sama
2 Cakupan 80% dari 20% Jml ibu dgn 6,6% 7 123 88 139,8 80% - Kondisi
Komplikasi sasaran ibu komplikasi % maksimal yang

diperkenankan.
- Pengisian
kolom 7 (selisih)
kebidanan di perlu ditindak
Kebidanan yang hamil resiko satu wilayah lanjuti dengan
ditangani tinggi kerja pd kurun validasi data,
waktu yg sama apakah memang
tidak ada kasus
atau kasus tidak
terlaporkan
Cakupan
Pertolongan
Jumlah seluruh
Persalinan oleh
90% dari sasaran Bulin
Tenaga 96,4
3 sasaran ibu di satu wil. 7,8% 31 404 419 90%
Kesehatan yang %
bersalin Kerja pd kurun
Memiliki
waktuyg sama
Kopetensi
Kebidanan
Seluruh Bufas
90% dari
Cakupan di satu wil. 96,9
4 sasaran ibu 7,8% 35 406 419 90%
Pelayanan Nifas Kerja pd kurun %
nifas
waktu yg sama

- Kondisi
maksimal yang
diperkenankan.
- Pengisian
Cakupan 80% dari 15% Jumlah seluruh kolom 7 (selisih)
Neonatus dengan sasaran neonatus dng perlu ditindak
5 6,6 6 49 57 86% 80%
Komplikasi yang neonatal resiko komplikasi yg lanjuti dengan
Ditangani tinggi ada validasi data,
apakah memang
tidak ada kasus
atau kasus tidak
terlaporkan
Jumlah seluruh
bayi lahir hidup
90% dari
Cakupan di satu wil. 101,8
6 sasaran bayi 0 7,5 30 387 380 82.50%
Kunjungan Bayi Kerja dlm %
-11 bulan
kurun waktu yg
sama
Jumlah 91,2 1 balita yang
7 7,0 94 1436 1575 90%
seluruh anak % sudah dilakukan

DDTK 1 kali
balita di satu
Cakupan 90% dari dihitung 1
wil. Kerja pd
Pelayanan Anak sasaran anak cakupan
kurun waktu yg
Balita balita pelayanan anak
sama
balita
Jumlah seluruh - Data penyebut
anak usia 6-24 setiap bulan
bulan yang berubah
berasal dari '- Mendapat MP-
keluarga misin ASI bisa dr
100% jumlah
dan memiliki dana PNPM,
Cakupan anak usia 6-24
alat bukti/kartu ADD/ADK '-
Pemberian bulan yang
JAMKESMAS Mohon untuk
Makanan berasal dari
atau keluarga 52,4 diberi
8 Pendamping ASI keluarga 100% 32 61
miskin tetapi 6% keterangan dlm
pada Anak Usia miskin
belum memiliki pelaporan :
6-24 bulan mendapat MP -
alat bukti/kartu yg mendapat 90
Keluarga Miskin ASI selama 90
JAMKESMAS hr mkn =
hari
pada kurun ….anak , dan <
waktu tertentu 90 hr mkn =
dan diberikan ….anak
MP- ASI
selama 90 hari

Cakupan Peserta 70% dari 73,59
9 sasaran PUS 3157 4290 70%
KB Aktif sasaran PUS %

PROGRAM
II. INOVASI
TARGET
TARGET
INDIKATOR TARGET DI PENCAPAIAN BULAN PENCAPAIAN S/D S/D SELISIH
No PENYEBUT PER KETERANGAN
KINERJA TAHUN 2015 INI BULAN INI KUMULATIF BULAN (%)
BLN
INI (%)
Jumlah
Cakupan sasaran Bumil 374 438
85% dari
pelaksanaan P4K di satu wil. 85,4
I.1 sasaran ibu 7,0 47 85%
dengan Kerja pada %
hamil
Stikerisasi kurun waktu
tertentu
I. SEKSI : GIZI
1 Cakupan 100% jumlah Jumlah seluruh 100% 32 61 52,4 - Data penyebut
Pemberian anak usia 6-24 anak usia 6-24 6% setiap bulan
Makanan bulan yang bulan yang berubah
Pendamping ASI berasal dari berasal dari '- Mendapat MP-
pada Anak Usia keluarga keluarga misin ASI bisa dr

dan memiliki dana PNPM,
alat bukti/kartu ADD/ADK '-
JAMKESMAS Mohon untuk
atau keluarga diberi
miskin tetapi keterangan dlm
miskin
belum memiliki pelaporan :
6-24 bulan mendapat MP -
alat bukti/kartu yg mendapat 90
Keluarga Miskin ASI selama 90
JAMKESMAS hr mkn =
hari
pada kurun ….anak , dan <
waktu tertentu 90 hr mkn =
dan diberikan ….anak
MP- ASI
selama 90 hari
2 Cakupan Balita 100% dari Jumlah seluruh 100% 26 26 100. 26 26 100 - Pencapaian
Gizi Buruk seluruh jumlah balita gizi 00 bulan ini = kasus
Mendapat balita gizi buruk yang baru yg
Perawatan buruk yang ditemukan ditemukan, 1

anak 1x
pencatatan.
'- Pada tahun
yang sama
penderita gizi
buruk yg
ditangani
berulang
disarana
dihitung 1 x
pelayanan
pencatatan dlm
kesehatan
disatu wilayah 1 th, ttp bila
sesuai
kerja pada beda tahun
tatalaksana
kurun waktu dihitung kasus
gizi buruk
tertentu baru.
disatu wilayah
'- Pencapaian
kerja pada
komulatif (n dan
kurun waktu
penyebut yang
tertentu
ditangani
maupun yang
ada adlh
penjumlahan dr
kasus baru yang
ditangani)

I. SEKSI : PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN SDM KESEHATAN
Kegiatan
dilaksanakan
100% dari
Cakupan Jumlah siswa pada tribulan III
jumlah siswa
Penjaringan SD dan atau IV, sasaran
11 SD dan se 0 423 423 423
Kesehatan Siswa setingkat SD - 100 (penyebut)
tingkat SD
SD dan Setingkat kelas 1 adalah siswa
kelas 1
kelas 1 ajaran
baru
- pencapaian
kumulatif tidak
Jumlah desa
75% dari desa perlu diisi,
Cakupan Desa siaga (lihat 100
18 siaga yg 4 4 75% semua desa di
Siaga Aktif lamp I/ kolom %
dibentuk Banyuwangi
3)
sudah dilatih
desa siaga

I. SEKSI : PENCEGAHAN DAN PENGAMATAN PENYAKIT (P3)
Setiap bulan
100% dari jml
Cakupan Desa/ Seluruh data
desa/kelurahan
Kelurahan desa/kelurahan desa/kelurahan
mencapai 100
1 Universal Child di satu wil. 100% 4 4 UCI bisa
cakupan %
Immunization Kerja dlm berubah, data
imnisasi tinggi
(UCI) waktu yg sama tetap diperoleh
dan merata
pada akhir tahun
Cakupan
Penemuan dan
2 Penanganan
Penderita
Penyakit
Acute
Flacid
Hanya diisi bila
Paralysis
Jumlah ada kasus saja,
(AFP) 2/100.000
penduduk penyebut adalah
a. Rate per anak usia < 15 0 0
golongan usia tingkat
100.000 tahun
< 15 tahun Kabupaten yg
Pendudu
mengisi
k < 15
tahun

- Pembilang :
diisi 0 --> ada
KLB tetapi tidak
ditangani, diisi
Cakupan KLB (--) --> tidak ada
100% dari jumlah KLB di
desa/kelurahan KLB
desa/kelurahan desa/kelurahan
yang Dilakukan '- Penyebut : jml
3 yang yang terjadi 100% 0 0 0 0 0 0
Penyelidikan desa/kel yang
mengalami pada periode
Epidemiologi < 24 KLB.
KLB yang sama
jam '- MOHON
DITULIS JENIS
KLB PADA TIAP
DESA/KEL BILA
TERJADI KLB

I. SEKSI : PEMBERANTASAN PENYAKIT (P2)
Cakupan
Penemuan dan
1 Penanganan
Penderita
Penyakit
100 % dari jml
Penanga target Jml perkiraan Pd akhir tahun
nan penderita Penderita 100% / diharapkan
108,1
b. Penderita pnemoni yang Pnemonia 12 bln = 5 93 86 100.0% tercapai 100% dr
%
Pneumon sudah tertulis balita yg 8.3 target yang
ia Balita pada lampiran ditemukan sudah dibagikan
I/kolom 8)
Contoh :
Penemua 70% dari Wongsorejo
Perkiraan jmlh
n Pasien perkiraan jml target BTA + =
pendrt baru TB 70% /12
c. Baru TB pendrt baru TB 1 14 29 48% 70% 38, artinya :
BTA positif yg bln = 5.8
BTA BTA positif yg harus tercapai
ditemukan
Positif ditemukan 70% dari 38 = 27
kasus
d. 100% 0 0 4 4 100%

- Ditangani :
apabila ada
gelala klinis DHF
(panas spt
pelana kuda &
tanda
perdarahan)
dirujuk dan ada
Penderita 100% dari jml Jml Penderita
feed back untuk
DBD penderita DBD DBD yg 100
dilakukan PE
yang yg ditangani ditangani %
serta laporan
Ditangani sesuai SOP sesuai SOP
dari RS yang
ditindaklanjuti
dng PE . '- Pd
kolom target per
bulan, target
100% dr kasus
yg ditemukan pd
bln tersebut
Penanga 100% dr jmlh Perkiraan 99,3 Pd akhir tahun
e. 29 678 683 100%
nan perkiraan jumlah pendrt % diharapkan

target pendrt
diare yang
sudah 100% / tercapai 100% dr
Penderita Diare yg
ditentukan 12 bln = target yang
Diare ditemukan
pada lampiran 8.3 sudah dibagikan
I/
kolom 9)
II. PROGRAM INOVASI

Besar
kasus/penyebut
95% dr Pendrt Jml Pendrt
dan jumlah
kusta yg kusta yg
Penderita Kusta penderita (yg
ditemukan & ditemukan &
yang Selesai sudah
I.2 diobati di satu diobati di satu
Berobat (RFT menyeleseikan
wil. Kerja pd wil. Kerja pd
Rate) pengobatan)
kurun waktu 1 kurun waktu 1
dilaporkan pd
th th
bulan Juli dan
Oktober saja
Persentase Klien
100% dr
yang Jml kasus baru
pasien #DI
I.3 Mendapatkan HIV/AIDS yg 100% 1 1 7 7 100% 100%
HIV/AIDS yg V/0!
Penanganan ditemukan
ditemukan
HIV/AIDS
- 1 penderita
dihitung 1 kasus
Penemuan dan 100% dr Jml kasus
100 baru, meskipun
I.4 Penanggulangan penderita IMS baru IMS yg 100% 15 15 111 111 100% 100%
% sering kambuh
IMS yg ditemukan ditemukan
kecuali bila jenis
IMS berbeda.
Persentase 100% dr
Jml Penderita
Pengobatan penderita
I.5 Malaria Klinis 100% 0 0 0% 0 0 0% 100%
Penderita Malaria Malaria klinis
yg ditemukan
Klinis yg ditemukan
I. SEKSI : PELAYANAN KESEHATAN

Cakupan Untuk cara
Pelayanan Jumlah seluruh menghitung,
88.5% dr jml
Kesehatan Dasar masyarakat target per bulan,
1 maskin di wil. 656 7833 9058 86,48
Pasien miskin di wil. target kumulatif
Puskesmas
Masyarakat Puskesmas dan selisih tidak
Miskin usah diisi
Cakupan
puskesmas tetap
Pelayanan
88.5% dr memberikan
Kesehatan Jumlah maskin
2 seluruh maskin surat rujukan ke
Rujukan Pasien di Kabupaten
di kabupaten sarana strata 2 &
Masyarakat
3
Miskin
Cakupan
Pelayanan Gawat
Darurat Level 1 25% dr Rumah
Jumlah RS di
3 yang Harus Sakit di
Kabupaten
Diberikan Sarana Kabupaten
Kesehatan (RS)
di Kab./Kota
II. PROGRAM INOVASI

TARGET
TARGET
INDIKATOR TARGET DI PENCAPAIAN BULAN PENCAPAIAN S/D S/D SELISIH
No PENYEBUT PER KETERANGAN
KINERJA TAHUN 2015 INI BULAN INI KUMULATIF BULAN (%)
BULAN
INI (%)
I.6 Cakupan Rawat 35% dr Jumlah 1833 24806 24823 99,93 - Jumlah
Jalan penduduk di penduduk di kunjungan

pasien baru
rawat jalan adl
jml org yg baru
pertama kali
berkunjung ke
wilayah wilayah puskesmas tsb
puskesmas puskesmas (1 th dihitung 1
x)
- Target per
bulan,t arget s/d
bulan dan selisih
tidak usah diisi
Ketersediaan
Obat Sesuai 100% dr obat Jumlah obat yg
I.7
dengan yg dibutuhkan dibutuhkan
Kebutuhan
100% dr obat Jumlah obat
Ketersediaan
I.8 essensial yg essensial yg
Obat Esensial
dibutuhkan dibutuhkan

13. Hasil survey Masyarakat Kelurahan tahun 2017
1. KELURAHAN ABCD
1. Penyakit terbanyak Kelurahan ABCD tahun 2017
No Penyakit/Keluhan Banyaknya Kasus Jumlah
1 ISPA 42 Kasus 32%
2 Lain - lain 30 Kasus 23.50%
3 Linu – linu 24 Kasus 18%
4 Darah Tinggi 12 Kasus 9%
5 Pusing 11 Kasus 8%
6 Batuk 4 Kasus 3%
7 Rematik 3 Kasus 2%
8 Gatal 2 Kasus 1%
9 Diare 2 Kasus 1%
10 Demam Berdarah 2 Kasus 1%
11 Kencing manis 2 Kasus 1%
11 Stroke 1 Kasus 0.50%
Jumlah 135 Kasus 100%
2. PHBS Kelurahan ABCD

N0 Indikator Phbs Ya Tidak
1 Persalinan Di Tenaga Kesehatan 100% 0%
2 Asi Eklusif 100% 0%
3 Menimbang Bayi Dan Balita 70% 30%
4 Air Bersih 95% 5%
5 Ctps 88,9% 11,1%
6 Jamban Sehat 74,8% 25,2%
7 Psn 81,5% 18,5%
8 Makan Beraneka Ragam 97,5% 2,5%
9 Aktifitas Fisik 97,5% 2,5%
10 Tidak Merokok Dalam Rumah 73,1% 26,9%
2. KELURAHAN KARANGREJO
1. Penyakit terbanyak Kelurahan Karangrejo TH 2017
No PENYAKIT/KELUHAN Banyaknya Presentase
1 Ispa 56 30%
2 Linu-Linu 34 18.20%
3 Darah Tinggi 27 14.40%
4 Rematik 15 8.10%
5 Kencing Manis 6 3.20%

6 Stroke 4 2.20%
7 Pusing 3 1.70%
8 Batuk 2 1.06%
9 Gatal 2 1.06%
10 Tbc 2 1.06%
11 Diare 1 0.20%
12 Hepatitis 1 0.20%
13 Dbd 1 0.20%
14 Lain-Lain 33 17.70%
Jumlah 187 100%
2. PHBS Kelurahan Karangrejo tahun 2017
3. KELURAHANPANDEREJO

BAB III
ANALISA MASALAH DAN PEMECAHANNYA
Berdasarkan dari hasil pencapaian kegiatan diatas , termasuk PKP (Penilaian

Kinerja Puskesmas) dan SPM tahun 2016 diperoleh hasil bahwa permasalahan terbesar
terdapat program kesehatan lingkungan , Kesehatan ibu dan anak serta Pemberantasan
penyakit DBD.
Hasil dari penentuan analisa masalah dan pemecahannya sebagai berikut :
A. IDENTIFIKASI MASALAH
NO PROGRAM TARGET PENCAPAIAN KESENJANGAN
A KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Kel. ODF 1 Kelurahan 0% 100 %
2 Akses jamban sehat 100 % 72,29 % 17,71 %
3 Rumah sehat 80 % 68,97 % 11,1 %
4 TPM memenuhi syarat 77 % 66.22 % 13,78 %
5 Jumlah jamban sehat 80 % 72.51 % 11,1 %
B KIA
1 Kematian bayi dan anak 0 11 11
2 Kematian ibu 0 1 1
C PROGRAM TB
1 Angka keberhasilan 90 % 85,7 % 4,3 %
pengobatan pasien positif
D DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
3.
1 Insidens kasus DBD 5 25

2 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) >95 91,4 3,6 %
3 Jumlah wilah Endemis DBD 0 4 -100
B. MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

1. Program Kesling
( Dengan Metode USG, Urgensi, Seriousness,growth)
Masalah Masalah 1 Masalah 2
Kriteria Kelurahan ODF Akses jamban sehat

TK Urgensi 4 5
Tk Keseriusan 4 5
Tingkat Perkembangan 4 5
Total 64 ( II ) 125 ( I )
2. Kesehatan Ibu dan Anak
Masalah Kematian bayi dan Kematian Ibu

anak
Kriteria
TK Urgensi 5 4
Tk Keseriusan 5 4
Total 125 ( I) b. ( II )
3. Pemberantasan Penyakit DBD

Angka Bebas Jentik Insiden kasus DBDB
Masalah
Kriteria
TK Urgensi 4 5
Tk Keseriusan 4 5
Total 64 125
4.Pemberantasan Penyakit TBC
Kriteria Proporsi pasien TB BTA Angka

(+) diantara suspect TB keberhasilan
pengobatan TB
TK Urgensi 4 5
Tk Keseriusan 4 5
Kemungkinan Berkembangnya 4 5
Masalah
Total 64 125

C. MENCARI AKAR PENYEBAB MASALAH
1.Penyehatan Lingkungan
● Masalah I (Kelurahan ODF) :
a. Kurangnya kesadaran masyarakat tentang pentingya jamban sehat.
b. Kurangya akses jamban sehat.
c. Tingkat ekonomi masyarakat rendah / kurang
d. Keterbatasan lahan atau kepemilikan lahan
e. Kurangnya dukungan lintas sektor dan stakw holder
f. Keterbatasan tenaga kesehatan terutama sanitarian
g. Kurangnya frekuensi pendekatan dan pemicuan pada masyarakat
h. Keterbatasan dana untuk pertemuan, monitoring dan evaluasi pemicuan
Kurangnya dukungan lintas

sektor
Kurangnya Dana Keterbatasan petugas/ rangkap
pemicuan dan monev Leaflet -
Sosek Masy - Pengetahuan & kesadaran masyarakt kurang
Kelurahan
ODF
( Open Defecation
Keterbatasan lahan Pembinaan - Free )
Faktor Geografis Cetak WC terbatas

Penyulhn -
● Masalah II (Akses jamban sehat) :

a. Kurangnya kesadaran masyarakat tentang pentingya jamban sehat.
b. Tingkat ekonomi masyarakat rendah / kurang
c. Keterbatasan lahan atau kepemilikan lahan
d. Kurangnya dukungan lintas sektor dan stakw holder
e. Keterbatasan tenaga kesehatan terutama sanitarian
f. Kurangnya frekuensi pendekatan dan pemicuan pada masyarakat
g. Keterbatasan dana untuk pertemuan, monitoring dan evaluasi pasca pemicuan
2. Kesehatan Ibu dan Anak

● Masalah I ( Adanya kematian ibu sebanyak 1 di tahun 2015 ) :
a. Kurangnya dukungan lintas sektor (kader, tomas) dalam penanganan bumil
resiko tinggi
b. Kurangnya kesadaran ibu dan masyarakat tentang faktor resiko tinggi pada
ibu hamil

c. Kurangnya pendampingan dan monitoring secara intens dari petugas, kader
pada bumil resiko tinggi saat menjelang persalinan
● Masalah II ( Adanya kematian bayi sebanyak 11 di tahun 2015) :
a. Kurangnya pengetahuan masyarakat tentang pentingnya pemantauan
pertumbuhan balita
b. Kurangnya kesadaran masyarakat tentang pemantauan bayi/balita sakit
c. Kurangnya pemantauan dan pendampingan petugas bayi/balita resiko tinggi
3. Pemberantasan Penyakit
● Masalah: Angka keberhasilan pengobatan TB BTA (+) :
a. Kurangnya kesadaran penderita tentang pengobatan TB tuntas dengan batas
waktu yang ditentukan
b. Kurangnya pengetahuan penderita dan masyarakat tentang penyakit TB Paru
c. Kurangnya alat peraga/ leflet untuk media penyuluhan
d. Anggapan masyarakat bahwa TB Paru merupakan penyakit biasa
e. Belum maksimalnya kunjungan rumah pada penderita TB
Diagram fish bone

4. Pemberantasan penyakit DBD
● Masalah I & 2 ( Insiden kasus DBD & Jumlah wilayah KLB DBD) :
Kedua permasalahan diatas memiliki keterkaitan , analisa penyebab masalah
adalah:
a. Kurangnya kesadaran masyarakat tentang sanitasi dan kebersihan rumah.
b. Penyuluhan kurang
c. Siklus 5 tahunan kasus DBD
d. HI dan container indek cukup tinggi.
e. Kurangnya peran serta kader kesehatan untuk melaksanakan PJB
f. Kurangnya dukungan lintas sektor

Kurangnya kerjasma
linprog& lintas sektor
Kurangnya Dana pemb.
Keterbatasan petugas/ rangkap
kader
Transport petugas krg
Fogging X Leaflet - Pengetahuan & kesadaran masyarakt kurang
Sosek Masy -
Insiden kasus
Pemukiman padat DBD
Dan wilayah KLB
Sanitasi - Pembinaan - DBD
Senter
Penyulhn -
D .MENETAPKAN PEMECAHAN MASALAH DENGAN METODE CARL

1. Program kesling
Masalah I dan II ( Kelurahan ODF dan Akses jamban sehat )
No PEMECAHAN SKOR Hasil Ranking

MASALAH C A R L CxAxRxL
1 Pemicuan 6 5 7 4 840 1
2 Pemberdayaan masyarakat 5 3 6 5 450 4
3 Kerjasama lintas program 4 6 5 4 480 3
4 Kerjasama lintas sektor 7 4 3 6 504 2
5 Penyuluhan 3 5 4 3 180 5

2. KIA
a. Adanya kasus kematian ibu ( AKI )

1 Penyuluhan ibu hamil , bulin dan 5 3 4 4 210 3
bufas
2 Pemantauan dan pendampingan 4 3 4 5 240 2
bumil & bulin
3 Koordinasi lintas program 2 4 3 2 48 4
4 Stikerisasi P4 K 3 3 3 4 36 5
5 Kelas ibu 4 5 5 3 300 1
b. Adanya kasus kematian bayi ( AKB )

1 Penyuluhan ibu bersalin dan 5 5 5 4 500 1
bufas
2 Pemantauan dan pendampingan 4 3 4 5 240 2
bayi 0-11 dan BBLR
4 Koordinasi lintas sektor 3 2 2 3 36 4

3. Angka keberhasilan pengobatan TB positif

1 Penyuluhan 5 4 5 4 400 1
2 Kunjungan rumah 4 5 4 5 400 2
4 Koordinasi lintas sektor 3 2 2 3 36 4
4. Insiden Kasus DBD

1 Penyuluhan kelompok 7 4 6 4 672 1
2 Pemberdayaan kader 6 5 2 6 360 3
3 Kerjasama lintas program 4 4 3 3 144 5
4 Kerjasama lintas sektor 3 3 4 5 180 4
5 Pemeriksaan Jentik Berkala 5 6 5 4 600 2
6 Fogging 2 2 3 1 12 6

F. CARA PEMECAHAN MASALAH
NO PRIORITAS PENYEBAB ALTERNATIF PEMECAHAN
MASALAH MASALAH PEMECAHAN MASALAH TERPILIH
MASALAH
A PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Kel. ODF a. Kurangnya a.Pemicuan a. Pemicuan dan GGJ
b. GGJ b. KIS Lintas sector
dan kesadaran
c.Penyuluhan c.KIs lintas program
Akses masyarakat d. Koordinasi lintas d.Pemberdayaan
Jamban tentang program masyarakat
e.Koordinasi lintas sector e. penyuluhan
Sehat pentingya
f.Pemberdayaan
jamban sehat.
masyarakat
b. Kurangya
akses jamban
sehat.
c. Tingkat
ekonomi
masyarakat
rendah /
kurang
d. Keterbatasan
lahan atau
kepemilikan
lahan
e. Kurangnya
dukungan
lintas sektor
dan stakw
holder
f. Keterbatasan
tenaga
kesehatan
terutama
sanitarian
g. Kurangnya
frekuensi
pendekatan
dan pemicuan

pada
masyarakat
h. Keterbatasan
dana untuk
pertemuan,
monitoring dan
evaluasi
pemicuan
B PROGRAM KIA
1 Kematian a. Kurangnya a. Penyuluhan ibu hamil 1. Kelas Ibu
ibu dukungan , bulin dan bufas 2. Pemantauan dan
lintas sektor b. Pemantauan dan Pendampingan bumil
(kader, Pendampingan bumil & bulin
tomas) dalam & bulin 3. Stikerisasi
penanganan c. Koordinasi lintas
bumil resiko program
tinggi d. Stikerisasi P4 K
b. Kurangnya
e. Kelas ibu
kesadaran
masyarakat

tentang faktor
resiko tinggi
pada ibu
hamil
c. Kurangnya
monitoring
secara intens
dari petugas,
kader pada
bumil resiko
tinggi saat
menjelang
persalinan
2 Kematian a. Kurangnya a. Penyuluhan ibu 1. Pemantauan dan

bayi pengetahuan bersalin dan bufas pendampingan bayi
masyarakat b. Pemantauan dan 0-11 dan BBLR
tentang pendampingan bayi 2. Penyuluhan ibu
pentingnya 0-11 dan BBLR bersalin dan bufas
pemantauan c. Koordinasi lintas
pertumbuhan program
balita setiap
bulan di
posyandu
b. Kurangnya
kesadaran
masyarakat
tentang
pemantauan
bayi/balita
sakit
c. Kurangnya
pemantauan
petugas
bayi/balita
resiko tinggi

C PROGRAM TB
1 Angka DO 1. Motivasi 1. Penyuluhan 1. Penyuluhan
penderita petugas kesehatan bagi 2. PHN
TB kurang petugas 3. Leaflet TB
2. Pengetahuan 2. Kunjungan rumah
3. komitmen penderita
masyarakat
4. Penyuluhan kepada
kurang
masyarakat
tentang TB 5. Cetak media
3. Kurangnya
penyuluhan
kesadaran
masyarakat
tentang TB
4. Minimnya
media
penyuluhan
D PROGRAM DBD
1 Insiden a. Kurangnya a. Penyuluhan a. Penyuluhan
kasus DBD kesadaran kelompok kelompok
b. Pemberdayaan b. Pemeriksaan
& Jumlah masyarakat
kader Jentik Berkala
wilayah KLB tentang
c. Kerjasama lintas c. Pemberdayaan
DBD sanitasi dan
program kader
kebersihan d. Kerjasama lintas d. Kerjasama lintas
e. Pemeriksaan
rumah. program
b. Penyuluhan Jentik Berkala e. Kerjasama lintas
kurang sektor sektor
c. Siklus 5 f. Fogging
tahunan kasus
DBD
d. HI dan
container
indek cukup
tinggi.
e. Kurangnya
peran serta
kader
kesehatan
untuk

melaksanakan
PJB
f. Kurangnya
dukungan
lintas sektor

BAB IV
PENGUSULAN RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PKM ABCD TAHUN 2018
Penyusunan rencana usulan kegiatan berdasarkan kepada program prioritas dan program yang mengalami kesenjangan yang tinggi dan
RUK tetap mengakomodir semua program kesehatan sebagai bentuk upaya mencegah terjadinya kesenjangan pada program tersebut dan yang
berpotensi menimbulkan permasalahan kesehatan. Berikut kami RUK (Rencana Usulan Kegiatan) dari masing-masing program :
2. PROGRAM ESSENSIAL
JENIS KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU INDIKA SUMBE
KEBUTUH ALAT MITRA
ANALISIS PELAK TOR R
UPAYA PENANG
N SASARA AN KERJA/TE
PERMASALA SANAA KEBER BIAYA
KESEHATA KEGIATAN TUJUAN TARGET GUNG
O N ANGGARA NAGA
HAN N HASILA
N JAWAB
N/ DANA
N
(Rp)
1. meningka
Pendudu PJ
PROMKES Prioritas Penyuluhan tkan 100% Leaflet,l Peningk
k Promkes
PHBS pengetah embar atan
2x 13 Pj UKS Maret, BOK
a. institusi uan balik,not pengeta
siswa sekolahx2 1.560.000 Agustus
pendidikan masyarak ulen,daf hun dan
org
at tar hadir kesehat
b. Institusi pekerja 2x 9 1.080.000 Pj UKK Februari
dan an
kesehatan pekerja dan , Juni
keshx 2 org Kesorga

c. Pondok 4x1ponpes Pj Februari
Santri 160.000
Pesantren x 3org Promkes , Juni
Pelaksana Feb,apri
KIA/Gizi l, mei,
Masyarak 6x 34posyx
d. posyandu 12.240.000 juli,
at 2 org
agustus,
Oktober
Pj UKK Jan, Juli
e. TTK
,kader Pekerja 2x 9 x1 org 540.000 transpor dan masyar
( Pembinaan)
kesehata t Kesling akat
f. TTU n dan masyara 2x19 x 1 1.140.000 Pj UKK Apr,Okt Peningk
( Pembinaan) Mengeta kat org dan atan

hui Kesling pengeta
tingkat Penjual Pj Hatra Jan,Juli hun dan
g. HATRA kesehata obat 2x17x1 org 1.020.000 kemam
n serta puan
Prioritas 2. Survey Meningka Form Peningk BOK
PHBS tkan survey, atan
a. Institusi Apr, Okt
PHBS Sekolah 2x13x1 org 780.000 leflet, tatanan
Pendidikan
tiap – tiap dan PHBS
b. Institusi Instansi 2x4x1 org 240.000 Mei,
tatanan transpor
Kesehatan Kesehata Nop
tasi
n

c. Tempat Apr,Okt
Tempat TTU 2x19x1 org 1.140.000
Umum
d. Tempat Mei,
TTK 2x9x1 org 540.000
Tempat Kerja nop
2x1 Apr.Nop
e. Pondok
Ponpes ponpesx1 60.000
Pesantren
org
f. MMD masyarak 25 0rgx4 4.260.000 maret

at desa
Prioritas 3.Promkes Di Meningka Kelompo 6x4x3 Org Pj 2.160.000 Jan s/d Peningk BOK
Masyarakat tkan k Promkes SAP, Des atan
Kesehata Masyarak leaflet, Derajata
n at Dokume kesehat
masyarak ntasi an
at
Penyegaran/r 40 kader / BOK
efresing, kegiatan
orientasi
kader
kesehatan
dalam upaya
kesehatan
secara
terpadu
Survei BOK
Mawas Diri,
Musyawarah
Masyarakat
Desa
Advokasi BOK
tingkat desa,
kecamatan
bidang
kesehatan
Penggerakan BOK
keluarga/mas
yarakat untuk
mendukung
program
kesehatan
Pembinaan/p
endampingan
masyarakat,
kelompok
masyarakat
Penggalanga

n dukungan
masyarakat,
lintas sektor,
dunia usaha
Meningkatka
n daya
dukung
masyarakat
dalam
melakukan
upaya
promosi
tentang KB
pasca
persalinan
Meningkatak
an daya
dukung
masyarakat
dengan
melakukan
upaya
promosi

Peduli HarGa
PAS yaitu
Pemeriksaan
Dukung
Layanan Ibu
Hamil
( Upaya
Penemuan
K1 dengan
usia
kehamilan <
12 minggu )
melaksanaka
n test
kehamilan
(Urine)
Penyuluhan,
orientasi
sosialisasi,
kesehatan
reproduksi
termasuk
keluarga

berencana
Penyuluhan
tanda
kehamilan,
pentingnya
pemeriksaan
kehamilan
secara dini
dan resiko
kehamilan/
tanda bahaya
pada
kehamilan
Penyuluhan
tanda bahaya
bayi baru
lahir,
pentingnya
pencegahan
BBLR secara
dini dan
resiko bayi
BBLR/ tanda

bahaya pada
bayi BBLR
Penyuluhan
tentang
pentingnya
Inisiasi
Menyusu Dini
pada bayi

PENAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU INDI
JENIS GGUNG KEBUTUHAN ALAT MITRA PELAK KATO
SUM
UPAYA ANALISI JAWAB ANGGARAN/ KERJA/ SANAA R
N SASARA BER
KESEHATA S KEGIATAN TUJUAN TARGET DANA (Rp) TENAG N KEB
O N BIAY
N PERMAS A ERH
A
ALAHAN ASIL
AN
II. Kesehatan Prioritas 1.Refreshing Fasilitato 1 PJ Leaflet Pj April BOK
Lingkungan fasilitator STBM Meningka r/ Kelurahan Kesling Lembar Kesling Penin
a.Transport 1.00
tkan Pelaksan ODF balik , gkata
petugas 0,000
akses a Kesling Materi, n
b.Konsumsi
jamban 1,800, daftar peng
peserta
sehat dan 000 hadir, etahu
c.ATK , Fc dll menuju dokume an
kelurahan 200.000 ntasi, dan
ODF form keta
umpan mpila
balik, n
dokume fasilit
ntasi ator

Prioritas Masyara Juli Penin
Kapur,d
Meningka kat gkata
edeg,
tkan terutama n
spidol, Pelaksa
2. Pemicuan akses yang blm akses
kertas na
jamban akses jamb
roti, kesling/ BOK
sehat dan jamban an
gambar fasilitato
menuju sehat sehat
a.Konsumsi 3,000, alur r
kelurahan Masy Akses hingg
peserta 000 kontami
ODF jamban a
nasi
b.Transport Fasilitato sehat 80% 200, 80%
petugas r 000
Priotitas Meningk Agustus

Pj 100
atkan
3. Monitoring 200, Kesling Jamb
akses Masy BOK
pasca pemicuan 000 an
jamban
sehat
sehat
Prioritas Meningk Juli APB
Pj 100
atkan D/
4.Stimulan 175. Kesling Jamb
akses Masy BAZ /
jamban 000.000 an
jamban CSR
sehat
sehat

Prioritas Pj
Meningk
promke
atkan
s, bidan 10 x APB
5.GGJ akses Masy 3.000.000
wilayah ggj D
jamban
sehat
Prioritas Pj
Kesling,
Meningka Pj Rum
1.Survey Desa Pelaksan 1.2
tkan 90% ATK Promke ah BOK
sendiri a Kesling 00,000
rumah s, Sehat
sehat Pelaksa
na KS
2. Pelatihan Mengura 90% Pj Mas BOK
240,
pengelolaan ngi vol Masy Kesling yarak
000
sampah sampah at
a.Transport 40,
Petugas beba
peserta 000
s
b.Konsumsi Petugas 97
samp
peserta 5.000
ah

90 %
Meningk
SAB
atkan
3.Inspeksi 240, Mem
kualitas Masy 85% ATK BOK
sanitasi 000 enuhi
Air
syara
minum
t
Tiap jam
Menurun 10 % total layanan Pasi
ATK,
kan kunjungan Pj en
4.Klinik sanitasi Masy Form
angka Pasien Kesling Berlia
sanitasi
kesakitan Berlian n
berlian
survey 20 % ATK, Pj 120
5.Kunjungan 3.60
rumah Masy Pasien Form Kesling pasie
rumah 0,000
sehat Konseling sanitasi n
Maintena 1. Pj
nce PEMBERDAYAA Meningka 100 % Kesling, Penin BOK
N MASYARAKAT tkan kader Pj gkata
peran kesling promke n
kader s peng
kesling etahu
1.Refreshing Kader Pj
Leaflet BOK
kader kesling kesling Kesling,

a.Transport Fasilitato 1.00 Lembar
peserta r 0,000 balik
menuju ATK, Pj
kelurahan notulen promke
b.Konsumsi ODF Fasilitato 1,800, daftar s an
peserta r 000 hadir, kader
dokume
ntasi
1. Pemeriksaan TTU
dan Meningka mem
95 TTU 800, Pj
pengawasan tkan TTU list enuhi BOK
MS 000 Kesling
TTU kualitas syara
kesehata t
2. Pembinaan 100 % 1.800.000 TTU BOK
n TTU
pengelola TTU pengelola mem
TTU enuhi
syara
t

Form
Pemerik TTM
1. Pemeriksaan
saan mem
dan TPM/DA Pj
500,000 dan enuhi BOK
pengawasan U Kesling
pengaw syara
TPM
asan t
Meningka TPM
90% Form
2. Pemeriksaan tkan SAB
Mamin MS Pemerik Pj
sampel air dan kualitas Mamin 600,000 Mem BOK
saan Kesling
kmn mamin enuhi
mamin
Form TTM
4. Pembinaan pembin mem
TPM/DA Pj
pengelola 1.200.000 aan, enuhi BOK
U Kesling
TPM dokume syara
ntasi t
1.Pembuangan Meningka Limbah 100 % 4.000.000 Pj 100% APB
limbah padat dan tkan B3 pengelola Kesling limba D
tajam keamana limbah h
n pasien teratasi tertan
dan gani
petugas,
masyarak
at
Meningka
tkan
keamana
2.Pemeriksaan
n pasien Limbah Pj APB
sampel limbah 2.800.000
dan cair Kesling D
cair
petugas,
masyarak
at
Sosialisasi
stardar kelaikan
TP3 ( Tempat
Penyimpanan
dan Penjualan
Pestisida )
Pemicuan 5 pilar
STBM di
komunitas di
Komunitas dan
sekolah
Implementasi
Hygiene Sanitasi
Perorangan
(HSP) di Rumah
Tangga / tempat
tinggal
Implementasi
Hygiene Sanitasi
Perorangan
(HSP) di
Sekolah
Pemberdayaan /
Pendampingan
klien Berlian dan
Keluarga Resiko
tinggi
MPAPHAST /
Advokasi dan
sosialisasi pasar
sehat
MPAPHAST /
Advokasi dan
sosialisasi
Lingkungan
sekolah sehat

Pembinaan
pasca
pemberdayaan
termasuk
verifikasi desa
yang
melaksanakan
STBM, desa SBS
dan TTU, TPM
yang memenuhi
syarat.
Monev pasca
pemicuan di
komunitas terkait
desa STBM dan
SBS
Monev TTU dan
TPM yang
memenuhi syarat
Belanja Jasa test

DOP
Laboratorium

Belanja Jasa
pemusnahan DOP
sampah meis
KEBUTUHAN SUMBER DAYA

JENIS KEBUTUHA ALAT MITRA
WAKTU INDIKATO SUM
UPAYA ANALISI PENAN N KERJA/T
SASARA PELAK R BER
NO KESEHATA S KEGIATAN TUJUAN TARGET GGUNG ANGGARA ENAGA
N SANAA KEBERHA BIAY
N PERMAS JAWAB N/ DANA
N SILAN A
ALAHAN Rp.
III GIZI Prioritas Penimban Memantau Bayi, 80% bayi Pj Gizi 12.240.000 Dacin, Kader, Tiap Jumlah BOK
gan balita tumbang balita di baita Pengukur bidan bulan kunjungan
bayi & 34 ditimbang PB TB, wilayah 80 % dari
balita posyandu pita LILA/ jumlah
LIKA sasaran
Operasi Memantau Bayi, 100% bayi - Dacin, Kader, Februari Tumbang BOK
Timbang tumbang balita di baita Pengukur bidan dan seluruh
bayi & 34 ditimbang PB TB, wilayah Agustus sasaran
balita posyandu pita terpantau
seluruh LILA/LIK
sasaran A

Sweeping Mengukur Bayi, 100% bayi 2.040.000 Dacin, Kader Februari Tumbang BOK
Optimb pertumbuh balita di baita Pengukur dan seluruh
an balita 34 ditimbang PB TB, Agustus sasaran
yang tidak posyandu pita terpantau
hadir ke LILA/LIK
posyandu A
Penyuluha Meningkat Ibu hamil 4 Wilayah 1.020.000 SAP,Daft Bidan, Januari Cakupan BOK
n tentang kan dan ibu PKM ar hadir, Kader dan Juli ASI
ASI cakupan Balita ABCD Leaflet motivator Eksklusif
Eksklusif pemberian ASI meningkat
ASI pada
bayi &
balita
Penyuluha Meningkat Ibu hamil, 4 Wilayah 1.020.000 SAP,Daft Bidan, Februari BOK
n tentang kan ibu balita PKM ar hadir, Nutrisioni , Masyaraka
4 masalah Pengetahu ABCD Leaflet st Agustus t yang
gizi di an, sikap sehat dan
Indonesia ( dan mandiri
KEP, keterampil meningkat
GAKY, an
KVA dan masyaraka
Anemia) t

Pemberian Mencegah Bayi 34 - Kapsul Kader, Februari 83 % dari BOK
Kapsul terjadinya diatas 6 posyandu , Vitamin bidan dan jumlah
Vitamin A kekuranga bulan dan 8 PAUD A, wilayah, Agustus sasaran
dosis tinggi n Vitamin A balita dan 6 TK Regester guru TK/ balita
pada balita (85%) Vit A, PAUD mendapatk
an Vitamin
A
Sweeping Memberika Bayi 34 - Kapsul Kader, Februari Seluruh BOK
Vitamin A n Kapsul diatas 6 posyandu , Vitamin A bidan dan balita yang
Vitamin A bulan dan 8 PAUD biru/mera wilayah, Agustus tidak hadir
pada balita balita dan 6 TK h, form guru TK/ ke
yang tidak (85%) TL PAUD posyandu
hadir pada mendapatk
penimbang an vitamin
an A
Pemberian Mencegah Ibu nifas 34 - Kapsul Kader, Tiap Seluruh BOK
Kapsul terjadinya Posyandu, Vitamin A bidan bulan ibu nifas
Vitamin A kekuranga 4 biru/mera wilayah mendapatk
dosis tinggi n Vitamin A kelurahan h, form an kapsul
pada bayi TL Vitamin A
Pemberian Mencegah Ibu Hamil 34 - Tablet Bidan Tiap Seluruh BOK
Tablet Besi terjadinya posyandu Tambah Wilayah bulan ibu hamil
pada ibu Anemia 4 Darah, mendaptak
hamil kelurahan form TL an Tablet
Tambah
Darah
Sosialisi Mencegah Remaja 1x42 org 960.000 Mamiri, Pj Gizi Oktober Seluruh BOK
distribusi terjadinya Putri LCD, dan Pj remaja
TTD pada Anemia Laptop, UKS putri
remaja daftar memahami
putri hadir, bahaya
leaflet, anemia
form
Umpan
balik
Monev Mencegah Remaja 4x 3 360.000 Tablet Pj Gizi Maret, Seluruh BOK
Pemberian terjadinya Putri sekolahx Tambah dan Pj juni, remaja
Tablet Besi Anemia (SMA,SM 30.000 Darah, UKS sept, putri
pada P) form TL Nop. mendapatk
Remaja an TTD 52
Putri tablet/
tahun
Refreshing Meningkat Kader Motivator Pj Gizi 4.980.000 LCD, Pj Gizi Mei Tercapainy BOK
kader kan motivator Gizi 4 Laptop/ dan bidan a Kadarzi
motivator cakupan Gizi kelurahan materi,da wilayah di wilayah
Gizi Kadarzi di ftar hadir,
masyaraka leaflet,
t form
umpan
balik
Refreshing Meningkat Kader Motivator Pj Gizi 2.020.000 LCD, Pj Gizi April Tercapainy BOK
kader kan motivator ASI 4 Laptop/ dan bidan a target
motivator cakupan ASI kelurahan Materi,da wilayah ASI
ASI ASI ftar hadir, eksklusif di
eksklusif leaflet, wilayah
form
umpan
balik
Monitoring Mengetahu Siswa 1 SD/ MI Pj Gizi 480.000 Data Pj Gizi, Pj Februari Seluruh BOK
Garam i tingkat kelas 4, 5 pd 1 sasaran , Promkes , SD/ MI
Beryodium konsumsi SD/ MI kelurahan Form TL Agustus yang
Yodium di , direncanak
masyaraka Nopemb an
t er diperiksa
garam nya
PMT Memperta Bayi, 34 Pj Gizi 40.800.000 RAB Kader Tiap Terdistribu APB
Penyuluha hankan Balita,ibu Posyandu PMT, motivator bulan sinya PMT D
n &Meningka hamil dan Bahan gizi Penyuluha
tkan status lansia baku n di
gizi balita PMT seluruh
dan Penyuluh Posyandu
menstimul an
asi untuk
datang ke
Posyandu
PMT Meningkat Balita Seluruh Pj Gizi 8.100.000 Data Kader Juli, Seluruh BOK
Pemulihan kan status BGM balita BGM Balita motivator Agustus sasaran
gizi balita gakin non BGM, gizi, , balita BGM
BGM gakin bahan bidan Septem mendapatk
menjadi baku wilayah ber an PMT
lebih baik PMT Pemulihan
Pemuliha
n
PMT Bumil  Memperb Ibu hamil 100% ibu Pj Gizi 10.800.000 Data Kader Juli, Peningkata BOK
KEK aiki KEK hamil KEK Bumil motivator Agustus n status
status gakin KEK, gizi, , Bumil KEK
gizi ibu bahan bidan Septem
hamil baku wilayah, ber
 Menghin PMT nutrisioni
dari Bumil st
kelahiran KEK
BBLR
Maintena Konsultasi Memperbai Seluruh 5 % dari Pj Gizi - Form Nutrisioni Tiap 5 % dari
nce Gizi ki pasien jumlah konseling st Jam jumlah
Keadaan kunjungan gizi, food buka kunjungan
penyakit Puskesma model, layanan Puskesma
pada tiap2 s alat ukur PKM s telah
pasien dan antropom mendapatk
kasusnya etri, an
leaflet, konseling
lembar Gizi
balik
Prioritas Lomba
Germas
Pembentu
kan KP
ASI ( bagi
desa yang
belum
membentu
k dan
mengaktifk
an kembali
desa yang
sudah
terbentuk )
Kegiatan
KP ASI

--
Sosialisasi
KP ASI
-
Pembentu
kan KP
ASI
- Pemilihan
Motivator
ASI
-Pelatihan
Motifasi
ASI
-
Pelaksana
an KP ASI
-Monitoring
KP ASI
-
Pertemuan
Stakeholde
r

Pertemuan
lintas
program
dan lintas
sektor
diluar
lokakarya
mini
JENIS KEBUTUHAN SUMBER DAYA

PENA
ANALISI KEBUTUHA ALAT MITRAK SUM
UPAYA TARGE NGGU WAKTU INDIKATOR
N S SASARA N ERJA/ BER
KESEHATA KEGIATAN TUJUAN T NG PELAKS KEBERHASIL
O PERMAS N ANGGARA TENAGA BIAY
N JAWA ANAAN AN
ALAHAN N/DANA A
B
(Rp)
IV KIA Prioritas Refreshing Mencegah Bumil 99% Pj KIA 4.440.000 Transport, Pelaksan Tiap Persalinan BOK
mencegah kematian stiker P4K, a KIA bulan oleh Nakes
3Terlambat Ibu form TL, dan
4T Dokument Penurunan
,Pelaksanaa asi AKI
n stiker P4K
Upaya Mencegah Bumil 99% 4.500.000 Transport, Bidan Tiap Penurunan BOK
penemuan kematian form TL wilayah bulan AKI
k1 UK < 12 Ibu
mgg
Sweeping Mencegah Bumil 99% 1.800.000 Transport, Bidan Tiap Penurunan BOK
K4 kematian form TL wilayah bulan AKI
Ibu
Pemantaua Mencegah Bumil 100 % 4.500,000 Transport, Bidan Tiap Penurunan AKI BOK
n bumil kematian Risti bumil form TL wilayah bulan
risiko tinggi Ibu risti
kelas ibu Meningkatk Bumil 10 15.360,000 Leaflet, Bidan Maret, Penurunan AKI BOK
an bumil lembar wilayah sept
kesehatan tiap2 balik,
dan Kelurah transpotr,k
keselamata an onsumsi,m
n ibu ateri
Persalinan Meningkatk Bufas 100 % 800,000 Transport, Bidan Penurunan AKI BOK
&Kunjungan an bufas form TL wilayah Tiap
rumah kesehatan bulan
timester III dan
keselamata
n ibu nifas
Pemantaua Meningkatk Bufas 100 % 600,000 Transport, Bidan Tiap Penurunan AKI BOK
n ibu nifas an bufas form TL wilayah bulan
risiko tinggi kesehatan
dan

keselamata
n ibu nifas
Upaya BBL dan 3.100,000 Transport, Bidan Tiap Penurunan BOK
kesehatan bayi umur blanko,leaf wilayah Bulan AKB
Neonatus 0-11 bln let
dan bayi
Pendataan 100%
Bayi dan Bayi 0-
Mencegah
Neonatus 11
kematian
Pemantaua BBLR, bulan 300,000 Transport, Bidan Tiap Penurunan BOK
bayi
n kesehatan asfiksia, Bayi blanko,leaf wilayah bulan AKB
neonates Hipotermi BBLR let
termasuk ,
neonates Kelaiana
risiko tinggi n
Kongenit
al
lomba anak Balita & Balita&a Pj KIA 4.000,000 Form2 Agustus Peningkatan BOK
tokcer pemacu apras pras Kegiatan Pj Gizi, kes
tingkat PKM kesehatan lomba,APE Bidan abal&apras
balita di , ATK, Wilayah,
wilayah Dokument Pj
kerja PKM asi Promkes

Donor darah Pemenuhan Masyarak 2x50x Pj KIA 3.500.000 Dokument PMI, April. Penurunan AKI BOK
kebutuhan at calon 35.000 asi bidan Nopembe
darah bumil pendonor wilayah r
Kelas pak Petugas, 1x20x Pj KIA 700.000 Materi, Nop Penurunan AKI BOK
adi bu siti bidan 35.000 umpan
Meningkatk jejaring balik,doku
an SDM mentasi,
petugas notulen.
Daftar
hadir -
Pembinaaa
n tentang
tanda-
tanda
kehamilan
Pembinaan
tentang
pentingnya
memeriksak
an
kehamilan
sedini
mungkin

Pendataan
sasaran
(TERPADU)
Pendampin
gan bumil
risti oleh
kader
dengan
penerapan
CQR
Pembinaan/
Refreshing
tentang:
-Inisiasi
Menyusu
Dini (IMD)
pada
neonates
-
Pencegaha
n terjadinya
BBLR
-

Pencegaha
n dan
Penangana
n Asphyxia,
Hipotermia
pada BBL
(KMC)
-
Pertemuan/
refreshing
tentang
tanda tanda
bahaya
pada
neonatus
Pertemuan/
Monitoring
berkala
Kesehatan
Bayi ( IMD,
vit K,
Imunisasi,
Pemantaua

n
pertumbuh,
pemantauan
perkembang
an,
pemberian
vitamin A)
Kunjungan
rumah :
Pemantaua
n&
Pendampin
gan bayi
resiko tinggi
Pelatihan/
refreshing
SDIDTK
bagi Kader,
guru TK &
guru PAUD
Pemantaua
n
Kesehatan
Bayi
paripurna
(pengukura
n
pertumbuh,
pemantauan
perkembang
an/
SDIDTK,
pemberian
vitamin A,
imunisasi
dasar
lengkap)
Pertemuan
pembinaan
pelaksanaa
n
pelaksanaa
n MTBS
(Manajemen
Terpadu
Balita Sakit)
pada bayi

dan balita
Pelacakan
kasus
kematian
maternal
Pelaporan
kasus
kematian
maternal
Pembahasa
n kasus
kematian
maternal
Pelacakan
kasus
kematian
perinatal
Pelaporan
kasus
kematian
perinatal
Pembahasa
n kasus
kematian
perinatal
V KB Prioritas Refreshing Meningkata kader 1x40x3 PJ KB 1.400.000+ Materi, April Peningkatan BOK
kader kesh n cakupan 5.000 1.200.000 umpan KB Pasca salin
tentang kb kb pasca balik,doku
pasca salin salin mentasi,
notulen.
Daftar Bidan
hadir wilayah
Prioritas Penyuluhan Menurunkan PUS 4x 30 x Pj KB 3.600.000 Materi, Maret Peningkatan BOK
MKJP dan kasus DO 35.000 umpan kesehatan
KB Pasca balik,doku PUS
salin mentasi,
notulen.
Daftar Bidan
hadir wilayah
Maintena Penyuluhan Meningkatk Kader 4x34x Pj kb Rp. Materi, Juli Peningkatan BOK
ce ttg Efek an Rp.50.0 1.700.000 umpan Pengetahuan
samping pengetahua 00 Rp. balik,doku Kader
dan n 4x 40 x 1400.000 mentasi,
Komplikasi rp.35.00 notulen.
0 Daftar Bidan
hadir Wilayah

Prioritas Pendampin Meningkatk Bulin 10x15 Pj KB 4.500.000 Form TL, Feb s/d Peningkatan BOK
gan Bulin un an cakupan Dokumnta Nop KB pasca salin
tuk KB kb pasca si
pasca salin salin
Kunjungan
rumah PUS
yang tidak
ber-KB atau
unmeet
need
Pentingnya
ikut KB
pada PUS
yang
mengalami
4"TERLALU
" dan ALKI
(Anemia,
Lila < 23,5
cm,
penyakit
Kronis dan
IMS)

Pembinaan
tentang
PUS usia
15-20 tahun
dan PUS
pasca
keguguran
tentang KB
terutama
MKJP

JENIS
KEBUTUHA ALAT MITRA SUMBE
UPAYA ANALISI PENAN WAKTU INDIKATOR
N KEGIATA SASARA TARGE N KERJA/ R
KESEHATA S TUJUAN GGUNG PELAKSA KEBERHASIL
O N N T ANGGARA TENAG PEMBIA
N PERMAS JAWAB NAAN AN
N A YAAN
ALAHAN
/DANA(RP)
VI P2 TB Prioritas 1. Program
TB Paru

a.Pertemua Mencegah Penderita 1x 40x Pj TB Rp. Vital Pj Agustus Meningkatkan BOK
n bagi penularan TB dan 35.000 1.400.000 + Sign, Kesling, tingkat
penderita TB dan Keluarga 1x 35 x Media Pj Gizi, kesembuhan
TB Paru meningkat 50.000 Rp. penyuluh, Pj UKP Penderita TB
dan kan 1750.000 Form TL, dan mencegah
keluarga kepatuhan daftar penularan
penderita hadir,
TB dokument
asi
b.Penyuluha Meningkat masyarak 4x 4x 1 Pj TB Rp. Media Bidan Februari, Mencegah BOK

n TB ke kan at org 480.000 penyuluh, wilayah aprl, juni, penularan TB
kelompok pengetahu SAP,dafta sept Dan
pengajian an masy. r hadir, menurunkan
Tentang dokument angka
bahaya asi penularan TB
TBC

Maintena C Meningkat Contoh 100% Pj TB Rp. 244.400 Contoh - Promosi BOK
nce pengadaan . kan leaflet/le leaflet/le kesehatan ttg
Media pengetahu mbar mbar TB di masy
penyuluhan an balik balik tercapai
masyaraka
t
5x19x Pj TB Rp. Form TL, Pj TB Mencegah BOK
d.Kunjunga Kontac Penderita 2.850.000 Dokumen penularan TB
n rumah racing TB tasi Dan
penderita menurunkan
angka
penularan TB
e.Pendampi Menigkatk Kader 6x14x1 Pj TB Rp. Form TL, Kader Penderita BOK
ngan an angka Kesh org 2.520.000 Dokumen sembuh
pasien TB keberhasil tasi
BTA Positif an
Oleh pengobata
Kader n TB
F. Kelengkap Pj TB 100% PJ TB Rp. Sarana BOK
Pengadaa an sarana 2000.000 Pemeriksaan
n sputum pemeriksa TB lengkap
POT dan an TB
sputum
BOOT
Pelacakan/
Penjangka
auan
Kasus
Contact
Traicing
TB
JENIS PENAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA WAKTU

INDIKAT SMB
UPAYA ANALISI GGUNG MITRA PELAKS
N TUJUAN SASARA KEBUTUHAN OR R
KESEHATA S KEGIATAN TARGET JAWAB KERJA/ ANAAN
O N ANGGARAN/ ALAT KEBERH BIAY
N PERMAS TENAG
DANA (Rp) ASILAN A
ALAHAN A

VII Imunisasi Prioritas 1. Validasi Kevalidan Bayi 0- 1x 8 OH Pj Rp 240.000 Kohort Bidan Januari Sasaran BOK
data data 11bl Imunisa bayi wilayah BPJS
Imunisasi sasaran si sesuai dg
Rutin sasaran
riil
Bayi 0- Bidan Maret, UCI BOK
2.Sweping Form
Meningkatk 11bl 4 kali 2 Rp1.200.000 wilayah Juni,Sept 100%
Imunisasi TL,
an capaian OH x 4 , dan IDL
rutin dokume
UCI Kel Desembe 92%
ntasi
r
Form Bidan Maret, Cakupan BOK
3.Sweping Meningkatk 2 kali 2
Batita 18- Rp480.000 TL, wilayah Sept Boster
imunisasi an capaian OH x 4
36bln dokume tercapai
Lanjutan Boster Kel
ntasi
4.Backlog/ Penyulaman Bayi 1-3 2 kali x 4 Rp 240.000 Bidan Maret, IDL BOK
DOFU Th kel wilayah Sept tercapai
5.BIAS Penekanan SD kls 10 x 9 Rp. Form Pelaksa Oktober, Cakupan BOK
MR,Dt,Td PD3I 1,2,3 OH 2.700.000 Sasaran na Nopembe BIAS
, Imunisa r 98%
Dokume si
ntasi

6.Sweping TT Eliminiasi WUS 15- 3 kali Form Bidan Maret, Peningka BOK
WUS Tetanus 49 th 2OH x 4 Rp.720,000 TL, wilayah Juni. tan kesh
kel dokume Sept WUS
ntasi
Melayani
Imunisasi TT
WUS
Peningkatan Masyarak 2 kali 4 Rp.240.000 SAP,Daf Bidan April, Peningka BOK
7.Penyuluhan
pengetahua at Kel tar wilayah Oktober tan UCI
/Sosialisasi
n hadir,
Imunisasi
masyarakat leaflet
Rutin dan
dokume
boster
ntasi
Maintena 1.Peningkata Manajemen Korim 1 kali x 1 Rp. 30.000 - PJ Imun Mei Pengetah BOK
nce n kapasitas data,vaksin org uan dan
pengelola dan logistic ketrampia
imunisasi jd baik n PJ
meningka
t

Prioritas Vaksinat 1 kali x Rp. Juni Pengetah
Daftar
or 33 org 1.072.500 uan dan
hadir,
Meningkatk ketrampil
notulen, Pelaksa
2.Peningkata an an
form na
n kapasitas pengetahua pelaksan BOK
umpan imunisa
petugas n dan a
balik, si
imunisasi ketrampilan imunisasi
dokume
petugas meningka
ntasi
t
Prioritas 3.Peningkata kader 1 kali x Pj Imun Rp. Materi, PJ Juli Pengetah BOK
n kapasitas Meningkatk 34 oh 1.105.000 leaflet,d Imunisa uan ptgs
kader an aftar si meningka
pengetahua hadir,no t
n kader tulen,do
kument
asi,form
umpan
balik,AT
K
mamiri/r
at

4.Rapat Ka 2 Kali 30 Pj Imun Rp. Materi, PJ Imun Maret, Cakupan
Koordinasi Meningkatk Keluraha OH 1.950.000 leaflet,d Sept IDL
Linsek Imun an nToga,to aftar meningka
rutin dan pengetahua ma dll hadir,no t dan MR
lanjutan n dan tulen,do mencapai
dukungan kument target
BOK
linsek asi,form
umpan
balik,AT
K
mamiri/r
at
Maintena Rantai Rantai Rp.150.000 Mutu
5.Pemelihara
nce dingin Dingin 2x 12 Kali PJ Imun vaksin BOK
n LE Vaksin
terjaga Vaksin terjamin
6.Pemusnaha Mencegah Limbah 12 x 120 Rp.3.600.000 PJ Imun Tiap Pengelol BOK
n limbah pencemaran medis / bulan aan
medis limbah LB3 spuit Limbah
imunisasi imunisasi B3

Dinkes Rp.360.000 Logistik, Tiap
7. Distribusi form bulan
Kecukup
sarana dan Pelaksanaa permint
12 kali/ an
prasarana n Imunisasi PJ Imun aan Dinkes BOK
OH logistic
Imunisasi Lancar vaksin
imunisasi
rutin, BIAS dan
logistik
Surveilans
KIPI
(Kejadian
Ikutan Pasca
Imunisasi)
Penanganan
dan
penanggulan
gan kasus
Kejadian
Ikutan Pasca
Imunisasi
(KIPI)
NO JENIS KEGIATAN TUJUAN KEBUTUHAN SUMBER DAYA

KEBUTUH MITRA WAKTU INDIKATO SUM
UPAYA ANALISIS PENAN
SASARA TARGE ANANGGA KERJA/ PELAK R BER
KESEHATA PERMASALA GGUNG ALAT
N T RAN/ TENAG SANAA KEBERHA BIAY
N HAN JAWAB
DANA (Rp) A N SILAN A
VIII Pembrantas Prioritas 1.Refreshin Kader Pj DBD ATK,
an penyakit g kader Meningkat Jumantik 5.950.000 Blangko Epidemi peningkata
DBD PSN / kan PJB, olog n
jumantik pengetahu leaflet, ,bidan pengetahu
BOK
an transport, wilayah, an dan
jumantik konsumsi sanitaria kemampua
, daftar n n jumantik
hadir
2.PJB Mencegah Masyarak Meningk Blangko
penularan at atkan 4.320.000 PJB.leafl Epidemi Peningkata
penyakit / ABJ et,abate olog n ABJ
DBD BOK
dan
penyakit
karena
nyamuk
Penemuan
kasus
secara dini
DBD
Pelacakan/
Penjangkaa
uan Kasus
(Lost Of
Follow Up
Penyelidika
n
Epidemiolog
i DBD
Pengambila
n dan
pengiriman
spesimen
darah
(DBD)
Pendataan
sasaran

Menghadiri
petemuan
program
dan
Konsultasi
Program
DBD ke
kabupaten
3.PSN & Pj DBD
ABATISASI Menuru
Memusnah nkan
kan jentik kasus
4.Abatisasi Masyarak blangko
nyamuk DBD
selektif at 1.440.000 PSN, Epidemi Peningkata BOK
dan
abate olog n ABJ
5.PSN / sarangnya mesin situasio
fogging 3.200.000 fog, BBM, Epidemi nal Peningkata
honor olog, n ABJ BOK
Tenaga
lepas
XI P2 Prioritas 1. Menemuka Balita 6x 4 org Pj 720.000 Form TL Bidan April, juni, BOK
PNEUMONI Penemuan n Pneumo wilayah agustus,
A penderita penderita nia sept, okt,
ispa pneumoni nop

sedini
mungkin
X DIARE Prioritas 1.Penyuluha Penurunan Ibu balita 4x40x Pj Diare Rp. Materi, Bidan Juli Kasus
n ttg Diare kasus Rp. 5.600.000 leaflet,le wilayah Diare
diare 35.000 mbar teratasi
balik,
poster,
daftar
BOK
hadir,
form
umpan
balik,
dokument
asi
Penemuan
kasus
secara dini
DIARE
Pendataan
sasaran
(untuk
validasi
Kelompok
dan Jumlah
sasaran
yang
menjadi
target
DIARE
Menghadiri
petemuan
program
dan
Konsultasi
Program
DIARE ke
Kabupaten.
XI SURVEILA Prioritas 1.Surveilans Pasien/ 100% Pj 210.000 Form Surveil Tiap 100%
NS DBD Menemua Suspec ( 6x10rg Surveila surveilan ans kasus kasus DB
n kasus DB x Rp. ns s/ Form ditemukan
BOK
DB 35.000 TL dan
Dokumen terlaporkan
tasi
Prioritas 2.Investigasi Penemuan surveilan 8 kali 1 Pj Rp.280.00 Form TL surveila Okt, KIPI BOK
surveilan kasus KIPI s OH x Surveila 0 ns Nop terlaporkan
KIPI BIAS Rp. ns sedini
35.000 mungkin

Maintenace 3. surveilan 12 Kali Pj Form Feb, 100%
Surveilans Meningkat s x Rp. surveila Rp. surveilan Epidemi Mei, kasus DB
penyakit kan derajat 35.000 ns 420,000 s/ Form olog, Agustus ditemukan
BOK
menular kesehatan TL parame dan
Dokumen dis terlaporkan
tasi
Maintenace 4. Survelans Deteksi surveilan 12 Kali Pj Form surveila Feb, Kasus
penyakit dini kasus s x Rp. surveila Rp. surveilan ns Mei, PTM
tidak PTM 35.000 ns 420,000 s/ Form Agustus menurun
BOK
menular TL
Dokumen
tasi
Maintenace 5.Pelacakan Pencegah Jama’ah 100% Pj Form Pj Haji, Bulan Pencegah
jama’ah haji an dan haji surveila pelacaka surveila musim an dan
Rp.600.00
Penularan ns n, ns haji Penularan BOK
0
penyakit dokument penyakit
asi
Maintenace 6.Surveilans Penemuan Balita/bu 12 kali x Pj Rp. Form Pj gizi, Tiap Penemuan
Gizi kasus gizi mil/masy Rp. Surveila 420.000 pelacaka Surveila bulan kasus
buruk gizi buruk 35.000 ns n, ns BGM BOK
(BGM) dokument
asi
Surveilans -
penyakit Surveilans

dan Rutin PD3I
masalah tertentu
kesehatan (Campak,
dalam difteri,
rangka pertusis,
kewaspada TN)
an dini KLB -
Pengambil
an dan
pengiriman
specimen
-Verifikasi
rumor
masalah
kesehatan
-
Pencatata
n dan
Pelaporan
serta
Analisis
Data
-
Surveilans
berbasis
kejadian
(Penyakit
Infeksi
Emerging,
dll)
Pengendalia -
n KLB Surveilans
Penyakit, kontak
situasi -
khusus dan Pengendal
bencana ian faktor
risiko pada
situasi
khusus
dan
dampak
bencana
-
Komunikas
i risiko
pengendali

an KLB
dan
dampak
bencana
XII P2PTM Prioritas 1. Posbindu Menurunk Masyarak 40% Pj Rp. Posbind Pelaksa Tiap Menurunk
PTM an PTM di at usia sasaran Posbind 4.320.000 u KIT, na Bulan an kasus
masyaraka >15 u lembar posbind PTM
t keatas balik, u
BOK
leaflet,Fo
rm
TL,Doku
mentasi
Maintenance 2. Memantau Kader 6 0rgx Pj Rp. Form TL, Kader Apri, Menurunk
Pemdampin masy 6x Posbind 1.080.000 Dokumen juni, an kasus
gan bindu dengan Rp.30.0 u tasi juli,agus PTM
BOK
risti PTM 00 t,okt,
desemb
er
Sosialisasi
dan
penyuluhan
Deteksi dini
dan tindak
lanjut dini

Pemantaua
n
penerapan
Kawasan
Tanpa
Rokok di
sekolah
XIII UKS Prioritas 1. Memantau AUS dan 100% Pj UKS Rp. KMS, Pj UKS, Septem Cakupan
Penjaringan kesehatan remaja siswa 3.000.000 UKS Kit, Promke ber pelayanan
murid kls 1 anak kls 1 baru baru HB sahli, s/pelaks kesehatan
BOK
sekolah Form Tl, ana anak
dokument UKS tercapai
asi
2. Pelatihan Kesehatan AUS dan 100% Rp. UKS Kit, Pelaksa Nopemb Cakupan BOK
kader UKS anak remaja jumlah 4.061.100 HB sahli, na er pelayanan
sekolah siswa Form TL, UKS,Pr kesehatan
terpantau Dokumen ogramer anak
tasi anak tercapai
dan
remaja

3.Saka Meningkat Siswa/wi Siswa/w Rp. 60.000 Materi, Pj Februari Cakupan BOK
Bakti kan peran SMU i SMU leaflet,le promkes , pelayanan
Husada serta mbar ,pj agustus, kesehatan
remaja di balik, HIV/NA desemb anak
bidang poster, PZA er tercapai
kesehatan daftar
hadir,
form
umpan
balik,
dokument
asi

4.Pembinaa Meningkat Siswa SD/MI, Rp. Materi, Program Agustus Cakupan
n UKS kan peran sekolah, SPM. 480.000 leaflet,le er anak pelayanan
serta dan SMU mbar dan kesehatan
sekolah di remaja balik, remaja anak
bidang putri poster, tercapai
kesehatan daftar
BOK
hadir,
form
umpan
balik,
dokument
asi
Maintenance 5.Pemeriksa Meningkat AUS dan 87% dr Rp. UKS Kit, Program Februari Cakupan
an berkala kan remaja jml 480.000 KMS, er anak pelayanan
peserta kesehatan siswa Form TL, dan kesehatan BOK
didik pesreta Dokuntas remaja anak
didik i tercapai
Pembinaan/
pelatihan
usia
sekolah,
UKS/dokter
kecil/duta

kesehatan
remaja
Pemberian
TTD untuk
remaja putri
Bulan
Imunisasi
Anak
Sekolah
Pembinaan
kesehatan
di
Panti/LKSA/
Karang
taruna/rema
ja di tempat
ibadah/
Penemuan
dan tata
laksana
kasus
XIV HIV- Prioritas Penyuluhan Meningkat Usia 15- 4X80X Pj HIV- Rp. Materi, Pj Juni Peningkata BOK
AIDS/IMS tentang HIV- kan 24 Th 35.000 AIDS 11.200.000 SAP,Daft Promke n
AIDS Pengetahu 4x75x50 + Rp. ar s/Pj pengetahu

an remaja .000 15.000.000 hadir,Dok AUS an remaja
umentasi, ttg HIV-
form AIDS
umpan
balik
Prioritas Pelatihan Meningkat Mudin 1x30xR Pj HIV- RP Materi, Pj April Memutus
Perawatan kan p.35.00 AIDS 1.050.000 leaflet,le Promke mata rantai
Jenazah pengetahu 0 + mbar s,Bidan penularan
an 1x20x Rp. balik, wilayah, penyakit
pemandi Rp.50.0 1.000.000 poster, Dinkes
jenazah 00 daftar
BOK
hadir,
form
umpan
balik,
dokument
asi
Penemuan
kasus
secara dini
pemeriksaa
n IMS, HIV
Penjangkaa
uan resiko
terjadinya
kasus
(penjangkau
an
kelompok
risti IMS dan
HIV, dan
penjangkau
an terhadap
resiko
terjadinya
kasus
penyakit
menular)
Pelacakan/
Penjangkaa
uan Kasus
(Lost Of
Follow Up
HIV & IMS)
Pengambila
n dan
pengiriman

spesimen
darah
(pemeriksaa
n IMS dan
HIV pada
layanan KT
dan untuk
serosurvei)
Deteksi dini
HIV/AIDS,
pada pasien
TB
Hepatitis,
Bumil dan
populasi
berisiko
(kegiatan
Mobile VCT)
Pendataan
sasaran
(untuk
validasi
Kelompok

dan Jumlah
sasaran
yang
menjadi
target
program
IMS &
HIV/AIDS)
Menghadiri
petemuan
program
dan
Konsultasi
Program
(IMS dan
HIV) ke
Kabupaten.
XV KESORGA Prioritas Senam Menurunk Masyarak Pj Rp. Form Pelaksa Tiap Menurunk BPJS
Prolanis an PTM di at Prolanis 3.000.000 Prolanis na bulan an kasus
masyaraka peserta prolanis( minggu PTM
t prolanis medis ke 2
dan
parame

dis)
Prioritas Pengukuran Meningkat Siswa SD 60% Pj Rp. Form Pj Oktober Meningkat BOK
kebugaran kan usia 10- dari Kesorga 1.560.000 Rockport, Kesorga kan
jasmani kebugaran 12 Th siswa Alat , Pj kebugaran
pada pada anak kls 4- Rockport, UKS, Pj jantung
anak(rockpo sekolah 6( 13 Daftar Promke dan paru
rt) SD) hadir, s anak
Dokumen sekolah
tasi
Maintenace Pertemuan Meningkat GURU 1x 20 Pj Rp. Notulen, Pj UKS April Meningkat BOK
Guru OLGA kan OLGA OH Kesorga 700.000 Daftar kan
kebugaran hadir, kebugaran
pada anak Materi, jantung
sekolah Umpan dan paru
balik anak
sekolah
Pembinaan,
penyuluhan
kesehatan
ke
kelompok/kl
ub olahraga
XVI UKK Prioritas Refreshing Meningkat Petugas 1x 50 Pj UKK Rp. Notulen, Pj Juli Meningkat BOK

Peningkatan kan POS 2.500.000 Daftar Promke kan
Kapasitas kesehatan UKK dan hadir, s, Kesehatan
Petugas Para pekerja Materi, kesling, para
UKK pekerja Umpan PJ UKP, pekerja
beserta balik Kelurah NON
pekerjanya an /Formal
Prioritas Transport Meningkat Pekerja 3 0rg Pj UKK Rp. Form TL. Pj Januari Meningkat BOK
Pembinaan kan Formal x10 900.000 Daftar Posbind s/d Okt kan
Pekerja kesehatan Hadir, u, Bidan Kesehatan
Para Dokumen wilayah para
pekerja asi pekerja
Formal
Maintenace Pengadaan Meningkat Pekerja alkes Pj UKK Rp. Tensi, dll JKN
Alat Kesh kan Formal
UKK kesehatan dan NON
Para
pekerja
Pendataan
Sasaran
Pembinaan,
penyuluhan
dan
pemantauan
kesehatan

kerja
pemeriksaa
an tempat
kerja dan
pekerja
Prioritas Pembinaan Meningkat TK/SD/P Pj GIGI Rp. Pj Gigi Alat Menurunka BOK
sikat gigi kan osyandu 1.500.000 peraga, n angka
kesehatan leaflet,d kesakitan
XVII GIGI gilut di aftar gigi
Masyaraka hadir,do
t kumenta
si
Pembinaan
Kesehatan
gigi ke TK
Pembinaan
dan
bimbingan
sikat gigi
masal
SD,MI
Pertemuan
penyegaran
tehnis
upaya
kesehatan
gigi dan
mulut
kepada
kader
posyandu
XVIII JIWA Prioritas 1.Penyuluha Meningkat Masyarak 100% Pj Jiwa Rp. Pj Jiwa Materi, April Meningkat BOK
n dan kan at 4.980.000 leaflet,d kan
sosialisasi pengerahu aftar pengerahu
tentang an hadir,No an
Program masyaraka tulen,for masyaraka
Jiwa t ttg m t ttg
kesehatan umpan kesehatan
jiwa balik,do jiwa
kumenta
si
2.Deteksi Mengetah masy 104x Pj Jiwa Rp.3.120.0 kader Form Feb s/d Mengetahu BOK
dini ui masalah 30.000 00 deteksi april i masalah
Keluarga kejiwaan kesehatan
sehat jiwa sec dini jiwa
dimasyara masyaraka
kat t

3. ATK/Form Kebutuhan percetaka 100% Pj Jiwa Rp Percetak - April Logistic BOK
deteksi dini penunjang n (3315 976.000 an form jiwa
jiwa deteksi jiwa)= 8 terpenuhi
dini jiwa RIM
form
4.Kunjunga Memantau Pasien 48 org Pj Jiwa Rp Pj jiwa Form Tiap perkemban BOK
n rumah perkemba jiwa 2.880.000 dan TL. bulan gan
kasus ngan dokter Dokume kesehatan
pasien jiwa kesehatan ntasi. jiwa pasien
jiwa pasien Alkes terpantau
dan
obat2an
jiwa
Pertemuan/
pelatihan
kader
keswa untuk
mengenal
dan merujuk
penderita
gangguan
keswa
pencarian
kasus
pasung dan
pencegahan
bunuh diri
Kunjungan
Rumah
pasien
pasung
(pendampin
gan pra
pembebasa
n,
pembebasa
n dan
pencegahan
kekambuha
n)

XIX INDRA Prioritas 1.Penyuluha Meningkat Masyarak 12x1org Pj Indra Rp.3.600.0 Pj Indra Materi, Mei Meningkat BOK
n dan kan at x 00 leaflet,d kan
sosialisasi pengerahu 30.000 aftar pengerahu
tentang an hadir,No an
Program masyaraka tulen,for masyaraka
indra t ttg m t ttg
kesehatan umpan kesehatan
jiwa balik,do indra
kumenta
si
Prioritas Penjaringan Mengatasi pasien 50 org Pj Indra Rp. 30.000 Pj Indra - Juli Masalah BOK
katarak masalah penderit kesehatan
kesehatan a penderita
penderita katarak katarak
katarak tertangani
Prioritas Kaji Menigkatk Puskesm 1x 5 Pj Indra Rp. Juli Peningkata JPK
Banding an as Yang 0rgx 1.100.000 n Kasus MB
Program cakupan Cakupan 220.000 Program
indra indra Program Indra
Indranya
Bagus
(PKM
Sempu)

XX LANSIA Prioritas Refreshing Meningkat Kader 100% Pj Rp Pj Lansia Materi, Mei Meningkat
kader lansia kan Lansia 2.825.000 leaflet,d kan
cakupan aftar kesehatan
lansia hadir,No lansia
tulen,for
BOK
m
umpan
balik,do
kumenta
si
pendataan
Pra Lansia
dan Lansia
Pelayanan
lanjut usia di
Posbindu,
posyandu
lansia
Pemantaua
n Lansia
Resiko
Tinggi

XX1 PERKESMA Prioritas 1.Kunjunga Meningkat masyarak 40% Pj Rp Pelaksan Form April s/d Meningkat
S n KS kan status at Perkes 8.940.000 a KS KS, Desemb kan status
kesehatan mas Stiker er keluarga
keluarga KS, ATK ssi
BOK
petunjuk
teknik
Indonesia
Sehat
2. Form KS Kebutuhan Percetak 100% Pj Rp. Pj. KS - April Kebutuhan
survey KS an Perkes 19.820.000 logistic KS BOK
tercukupi mas terpenuhi
Prioritas 3. PHN Kesehatan Masyarak 60% Pj Rp.1.440.0 Pelaksan Form Tiap Meningkat
masyaraka at resti dari 80 Perkes 00 a PHN TL,Doku bulan kan
t terpantau Individu mas mentasi kesehatan BOK
resti masyaraka
t resti
Advokasi
PIS-PK
Tingkat
Kecamatan
Advokasi
PIS-PK
Tingkat
Desa

Intervensi
Hasil
Survey

B. RUK UKP

WAKTU INDIKATO SUM
UPAYA ANALISI N KERJA/T
SASARA PENANGGU PELAK R BER
NO KESEHATA S KEGIATAN TUJUAN TARGET ANGGARA ENAGA
N NGJAWAB SANAA KEBERHA BIAY
N PERMAS N/ DANA
N SILAN A
ALAHAN Rp.
I BP UMUM Prioritas Memenuhi meningkat BP Pelayana PJ UKP Rp Terlamp - Januari Dokter JKN
standart kan Umum n di 18.017.000 ir Perawat
pelayan di pelayanan pemeriks Adminitrasi
pemeriksaa kesehatan aan poli
n umum di umum
sesuai Puskesma sesuai
permenkes s ABCD dengan
75/2014 permenk
es
75/2014

Maintena Pelayanan kegiatan BP umum Kegiatan Pj UKP Rp.2.077.95 JKN/
ce BP Umum sehari hari pelanyan 0 DOP
dapat an bp
terlaksana umum
dengan terlaksan
baik a dengan
baik
Prioritas refreshing meningkat petugas Meningka Dokter Rp. Materi, , - Peningkata BOK
kasus dan kan BP tkan 8.400.000 leaflet,L n Mutu
monev UKP pengetahu Umum pengetah DC, Layanan
induk dan an dan dan uan dan Laptop,
perifer keterampil layanan ketrampil Notulen
an petugas terkait an , daftar
kesehatan (bidan, petugas hadir,
kegawatd form
aruratan, umpan
farmasi) balik,do
kumnta
si.

Prioritas Inhouse meningkat Dokter Dokter Rp. 720.000 Pelatih Tiap 3 Peningkata BOK
training dan kan dan bulan n Mutu
pelatihan di pengetahu perawat Layanan
luar gedung an dan
keterampil
an petugas
kesehatan
Belanja JKN
Jasa
Kaliberasi
Alkes
pengiasian JKN
oksigen
belanja JKN
peralatan
dan bahan
kesehatan
II PELAYANA Prioritas Pelatihan Meningkat Petugas 100% Pj Kegawat Rp. Materi, , Tim Mei Petugas/ BOK
N petugas kan UGD/ darurat 5.000.000 leaflet,L pembimbi pelaksana
KEGAWAT UGD kompetens medis n DC, ng UGD
DARURATA i petugas paramedi Laptop, khusus kompeten
N s Notulen PPGD
, daftar

hadir,
form
umpan
balik,do
kumnta
si.
III FARMASI Prioritas 1.Renovasi Pemenuha Gudang 100% Pj Farmasi Rp.100.000. Material Ka PKM, April Standart APB
Gudang n standart Obat 000 Pj UKP gudang D
Obat gudang
obat
Prioritas 2.Sosialisasi Meningkat karyawan 100% Pj Farmasi - Materi,L Pj UKP Mei Kompeten
SOP kan DC, si
administrasi pengetahu Laptop, petugas/ka
kefarmasian an Notulen ryawan
karyawan , daftar meningkat
ttg hadir,
administra form
si dan umpan
pelaporan balik,do
kumnta
si.
Maintena 3.Pengadaa Pemenuha Gudang Formulari Pj Farmasi Rp.86.675.3 Form Pj Januari obat JKN
nce n obat n Obat um PKM 85 Permint Sapras, standart
kebutuhan sesuai dg aan Pj terpenuhi
kuratif formulari Obat Pusling
PKM um
ABCD Nasional
4.Pengadaa Pemenuha Gudang Alkes Pj Farmasi Rp.44.7673 Form Pj Januari Alkes JKN
n alkes n obat sesuai 89 Permint Sapras, terpenuhi
kebutuhan dengan aan Pj
alkes PKM PERMEN Obat Pusling
ABCD KES
(BNHP)
5.Pengadaa Pemenuha Gudang Kebutuha Pj Farmasi Rp. Form Pj Januari Bahan JKN
n bahan n Obat n bahan 10.033.550 Permint Sapras, Habis
habis pakai kebutuhan habis aan Pj pakai
bahan terpenuhi Obat Pusling terpenuhi
habis
pakai PKM
ABCD
Koordinasi BOK
petugas
Puskesmas
dengan
Apoteker
Penanggun
g Jawab
apotek di
wilayah
kerja
Puskesmas
Penyuluhan BOK
pada
masyarakat
oleh
apoteker
dan atau
Tenaga
Teknis
Kefarmasia
n (TTK)
Biaya BOK
penggandaa
n poster,
leaflet dan
media KIE
Pertemuan BOK
evaluasi
kegiatan
Belanja JKN
modal
Mesin

saeling
IV Laboratoriu Prioritas belanja JKN

m bahan dan
alat
Laboratoriu
m

C. RUK MUTU

WAKTU INDIKATO SUM
SASARA PELAK R BER
N SILAN A
ALAHAN Rp.
I MUTU Prioritas 1. kegiatan Meningkat Transport 100% Pj Mutu Rp. Surat Tim RTM Oktober Standard BOK
Kaji kan /perjalana dana 4.320.000 tugas,for layanan
banding standard n kaji tersedia m kaji PKM
kegiatan layanan banding banding/i meningkat
MUTU PKM baik nstrumen
UKP, UKM t survey,
dan dokumnta
Admen si
Maintena 2. kegiatan Meningkat Mamiri/ 100% Pj Mutu Rp. - Oktober Standard BOK
nce Kaji kan mamirat tersedia 2.380.000 layanan
banding standard kaji PKM
kegiatan layanan banding meningkat
MUTU PKM baik
UKP, UKM
dan

Admen
Maintena 1. Pelaksana ATK dll 100% Pj Mutu Rp. - Tim RTM April Mutu BOK
nce Pemenuan an Tim tersedia 3.877.970 Layanan
ATK Tim Mutu PKM
Mutu lancar meningkat
Maintena Pemenuha Meningkat Sarana/pr 100% Pj Mutu Rp.1.500.00 - Tim RTM insidenti Mutu BOK
nce n dana kan asarana 0 l Layanan
untuk standard PKM
kejadian layanan meningkat
KTD,KPC, PKM baik
KNC di tim UKP, UKM
PMKP dan
Admen
Prioritas Inovasi Meningkat Masyarak 100% Pj Mutu Rp. - Microplan Pj Jiwa Januari Meningkat JKN
Seger kan at ing kan
mass cakupan Inovasi, kesehatan
penangana Form masy
n dan Inovasi terutama
deteksi dini kesh jiwa
kasus jiwa
D. RUK ADMEN

WAKTU INDIKATO SUM
SASARA PELAK R BER
N SILAN A
ALAHAN Rp.
I ADMEN Prioritas Permintaa Penataan Dinkes 1 org Pj - - - Januari Tertib Dinke

n petugas administra Pengadmi Admen administra s
pengadmin si umum nistrasian si
istrasian
Umum
Prioritas Permohon Pemenuha Dinkes 3 org Pj - - - Januari Peningkata Dinke
an n Perawat Admen n layanan s
penambah kebutuhan PKM
an tenaga perawat
perawat
Prioritas Permohon Pemenuha Dinkes 2 org Pj - - - Januari Peningkata Dinke
an n asisten Admen n layanan s
penambah kebutuhan apoteker Obat
an asisten asisten
apoteker apoteker

Prioritas Permohon Pemenuha Dinkes 3 org Pj - - - Januari Tertib Dinke
an n tenaga Admen administra s
penambah kebutuhan umum si
an tenaga tenaga (TU)
umum umum
lainnya
(TU)
Prioritas Permohon Pemenuha Dinkes 2 Org Pj - - - Januari Peningkata Dinke
an tenaga n tenaga Admen nKebersih s
pramu kebutuhan pramu an PKM
kebersihan pramu kebersihan
kebersihan
Pemberian
honor
pengelola
keuangan
BOK di
Puskesma
s
Dukungan
administra
si

Penyusuna
n
perencana
an
Puskesma
s/
penyusuna
n POA
-Survey
kepuasan
masyaraka
t
- FGD
-PTP
Lokakarya BOK
Mini
Puskesma
s
bulanan/tri
bulanan
-Mini
lokakarya
bulanan

-Mini
lokakarya
tribulanan
Evaluasi/p
enilaian
Kinerja
Rapat- BOK
rapat lintas
program
dan lintas
sektoral
Penyediaa BOK
n bahan
habis
pakai
-
Pembelian
ATK
-
Fotocopi/p
engganda
an form
keluarga
sehat
Pembelian
bahan
habis
pakai
pelayanan
promotif
dan
prventif
-
Pembelian
reagen,
stik test
cepat
-
Penggand
aan media
promosi
kesehatan
-Supervisi,
konsultasi,
fasilitasi,
monitoring
-
Penggand
aan format
laporan,
instrument
Konsultasi,
pembinaan
teknis
-Konsultasi
ke
kabupaten/
kota
-
Pembinaa
n teknis ke
jaringan,
jejaring,
UKBM,
Institusi
Sistem BOK
informasi
-
Penggand
aan

laporan
-
Pengirima
n laporan
Belanja JKN
BBM
Belanja JKN
Pengisian
tabung
Pemadam
Kebakaran
Belanja JKN
Jasa
Servise
Belanja JKN
Pengganti
an Suku
Cadang
Belanja JKN
pengadaa
n
Belanja JKN
pemelihara
an
peralatan
dan
perlengkap
an Kantor
belanja JKN
modal
pengadaa
n komputer
Monitor
belanja JKN
modal
pengadaa
n komputer
Printer
belanja JKN
modal
pengadaa
n komputer
HD
belanja JKN
modal
pengadaa
n komputer
Tablet

Belanja JKN
Internet
belanja JKN
jasa
transaksi
keuangan
Belanja JKN
jasa
Pelayanan
Honor DOP
Panitia
Pelaksana
Kegiatan
PPGD
PNS dan
Non PNS
Belanja DOP
Jasa
Administra
si, Dokter,
Perawat,
Bidan
Belanja DOP
Perjalanan

Dinas
Dalam
Daerah
Belanja DOP
Alat listrik
dan
elektronik
Belanja DOP
Peralatan
Kebersiha
n dan
bahan
pembersih
Belanja DOP
Telepon,
air, listrik
belanja DOP
Barang
yang akan
diserahkan
kepada
masyaraka
t
belanja DOP

modal
pengadaa
n ups/
stabilizer
belanja DOP
modal
pengadaa
n kursi
kerja
Belanja DOP
modal
pengadaa
n TV

E. RUK HASIL SMD/MMD WILAYAH KERJA PUSKESMAS ABCD

WAKTU INDIKATO SUM
SASARA PELAK R BER
N SILAN A
ALAHAN Rp.
I MMD (KEL. Prioritas 1. Meningkat masy ODF Ka Rp. - Bidan Oktober Kelurahan APB
ABCD) Pembuata kan akses Kelurah 15.000.000 wilayah, ODF D
n septic jamban an Pj kesling
tank sehat ABCD
komunal
Prioritas 2. Stimulan Meningkat masy 50 paket Ka Rp.87.500.0 Paket Bidan Oktober Kelurahan APB
ODF kan akses Kelurah 00 jamban wilayah, ODF D
jamban an Pj kesling
sehat ABCD
maintena 3. Pemenuha Anak 9posy x12 Ka Rp. Paket Bidan Januari Peningkata APB
nce Pemberian n Gizi abal balita bln Kelurah 10.800.000 PMT wilayah, n balita D
PMT an Penyuluh Pj gizi sehat/Kelu
penyuluha ABCD an rahan
n Bebas
rawan Gizi

Maintena 4.Pelatihan Peningkata 45 kader 100% Ka Rp.95.000.0 Materi Bidan Maret Kelurahan APB
nce kader n Kelurah 00 refreshin wilayah, Bebas D
jumantik pengetahu an g, Pj DBD, jentik
an dan ABCD leaflet,not Pj
ketrampila ulen, Promkes
n kader daftar
jumantik hadir,
dokumnta
si
Maintena 5. Peningkata sapras 1 paket Ka Rp.2.500.00 - Bidan April Kesehatan APB
nce Pengadaa n Kelurah 0 wilayah, di D
n sarana kesehatan an Pj Poskestren
dan poskestren ABCD Promkes meningkat
prasarana
poskestren
Prioritas 6. Rehab Peningkata Gedung 100%(288 Ka Rp. Bahan Ka PKM, April Peningkata APB
berat n mutu puskesm m2x Kelurah 1.008.000.0 material bidan n mutu D
gedung layanan as 3.388.000) an 00 dll wilayah layanan
Puskesma Kesehatan ABCD Kesehatan
s bidang bidang
kesehatan kesehatan
tingkat tingkat
dasar dasar

II SMD/MMD Prioritas 1.Stimulan Meningkat masy 150 paket Ka Rp.262.500. Bidan Februari Kel.ODF APB
(Kel. ODF kan akses Kelurah 000 wilayah, D
Karangrejo) jamban an Pj kesling
sehat karangr
ejo
Maintena 2. Memutusk Paket 1 Paket Ka Rp.50.000.0 - Bidan Maret Pemutusa APB
nce Pelatihan an rantai Pemandi Kelurah 00 wilayah, n rantai D
dan penularan an an Pj penularan
pemandian penyakit jenasah karangr Promkes penyakit
jenasah menular ejo menular
Maintena 3.PMT Peningkata Paket 13 posy x Ka Rp. - Bidan Maret GIZI APB
nce Penyuluha n GIZI abal PMT 12 bln Kelurah 15.600.000 wilayah, posyandu D
n balita dan lansia an Pj Gizi tercukupi
dan lansia karangr
ejo
III SMD/MMD Prioritas 1.Rehab Peningkata BKIA 100% Ka Rp.8.000.00 - Bidan Maret Menurunka APB
(Kel. Pelayanan n layanan Kepatiha Kelurah 0 Wilayah n AKI AKB D
Kepatihan) KIA KIA n an
kepatiha
n
Maintena 2.Pengada Tercukupi Posy 7 Paket Ka Rp.21.000.0 - Bidan Maret Peningkata APB
nce an sapras sapras di Kelurah 00 Wilayah n layanan D
posyandu posyandu an diposyand
kepatiha u

n
Maintena 3.PMT Pemenuha Paket 7 posyx 12 Ka Rp.8.400.00 - Bidan Februari Peningkata APB
nce Penyuluha n Gizi PMT kali Kelurah 0 wilayah, ngizi Balita D
n an Pj Gizi
kepatiha
n
Maintena 4.Pelatihan Peningkata kader 35 kader x Ka Rp. Mareti, Bidan Februari Kelurahan APB
nce kader n 2 kali Kelurah 5.950.000 leaflet, wilayah, Bebas D
jumantik pengetahu an daftar Pj jentik
dan TB an dan kepatiha hadir, Promkes,
ketrampila n notulen, Pj DBD,
n kader dokument Pj, TB
jumantik asi
Maintena 5.Pengada Tersediany sapras 1 paket Ka Rp. - Bidan Maret Penyakit APB
nce an alat a sapras Kelurah 2.700.000 wilayah PTM D
posbindu posbindu an menurun
kepatiha
n
IV SMD/MMD Prioritas 1. Tersediany Gedung 100% Ka Rp. - Bidan Februari Peningkata APB
( Kel. Peningkata a sapras Kelurah 6.000.000 wilayah n Layanan D
Panderejo) n diBalai KIA an KIA/
pelayanan Pandere Penurunan
KIA jo AKI/ AKB
Prioritas 2. Stimulan Meningkat Masy 20 Paket Ka Rp.35.000.0 Bidan Februari ODF APB
ODF kan akses Kelurah 00 wilayah, D
jamban an Pj kesling
sehat Pandere
jo
Manitena 3.PMT 3.PMT Paket 5 Paket x Ka Rp.6.000.00 - Bidan Februari Peningkata APB
nce Penyuluha Penyuluha PMT 12 Kali Kelurah 0 wilayah, n Gizi D
n n an Pj Gizi Balita
Pandere
jo
Maintena 4.Pengada Peningkata Masy 5 Paket Ka Rp.5.000.00 Bidan Maret Peningkata APB
nce an alat n Kelurah 0 wilayah, n Gizi D
peraga gizi pengetahu an Pj Gizi Balita
an ortu Pandere
abal jo
Maintena 5.Pelatihan Peningkata kader 25 Kader Ka Rp. Mareti, Bidan Maret Kelurahan APB
nce kader n Kelurah 4.250.000 leaflet, wilayah, Bebas D
jumantik pengetahu an daftar Pj jentik
an dan Pandere hadir, Promkes,
ketrampila jo notulen, Pj DBD,
n kader dokument Pj, TB
asi

RENCANA USULAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
1. KEBUTUHAN OBAT TAHUN 2018

Rincian
Harga Jumlah (
No Nama Obat Perhitungan
Satuan Rp. )
Volume Satuan
1 Air untuk injeksi 20 botol 3.025 60.500
2 Alopurinol 100 mg 3000 tablet 257 771.000
3 Aminofilin inj 3 ampul 3680 11.040
4 Amlodipin 5 mg 10000 tablet 116 1.160.000
5 Amoksilin 500 mg 50000 caplet 255 12.750.000
6 Amoksilin sirup 500 botol 2.299 1.149.500
7 Antasida sirup 200 botol 2.228 445.600
8 Antasida tablet 20000 tablet 68 1.360.000
9 Antifungi / 3-6 100 tube 4.574 457.400
10 Asam Ascorbat 50 mg 3000 tablet 114 342.000
11 Asam Mefenamat 500 mg 25000 caplet 117 2.925.000
12 Asiklovir 400 mg 2.000 tablet 384 768.000
13 Atapulgit tablet 3000 tablet 160 480.000
14 Bedak Salisil 400 pot 1128 451.200
15 Betametason krim 200 tube 1.518 303.600
16 Captopril 12,5 mg 5000 tablet 252 1.260.000
17 Captopril 25 mg 20000 tablet 151 3.020.000
18 Deksametason inj 10 ampul 1670 16.700
19 Deksametason tablet 15000 tablet 48 720.000
20 Diazepam rektal 3 botol 18416 55.248
21 Difenhidramin inj 10 ampul 1.293 12.930
22 Domperidon 10 mg 500 tablet 130 65.000
23 Epinefrin inj 10 ampul 2424 24.240
24 Eritromicin 500 mg 500 tablet 803 401.500
25 Fitomenadion tab 1000 tablet 760 760.000
26 Furosemide 40 mg 3.000 tablet 86 258.000
27 Garam Oralit 3.000 sachet 290 870.000
28 Glukosa 5 % 10 botol 7590 75.900

29 Haloperidol inj 3 ampul 5471 16.413
30 Hidroklorotiazid 25 mg 5.000 tablet 164 820.000
31 Hidrokortison cr 300 tube 2.915 874.500
32 Ibuprofen 400 mg 5000 tablet 140 700.000
33 Ibuprofen suspensi 30 botol 2723 81.690
34 Isosorbid dinitrat tablet 100 tablet 218 21.800
35 Kalsium Laktat 500 mg 20.000 tablet 69 1.380.000
36 Ketokonazol crem 200 tube 2.800 560.000
37 Kloramfenikol 1 % 200 tube 3978 795.600
38 Kloramfenikol sirup 29 botol 4.351 126.179
39 Klorfeniramini 4 mg 50000 tablet 46 2.300.000
40 Kodein tablet 100 tablet 605 60.500
41 Kotrimoksasol 480 mg 3.000 tablet 166 498.000
42 Kotrimoksasol sirup 200 botol 2354 470.800
43 Lidokain inj 99 ampul 946 93.654
44 Lidokain kombinasi epineprin inj 150 ampul 2030 304.500
45 Loratadin 10 mg 2.000 tablet 147 294.000
46 Magnesium sulfat inj 20 % 2 ampul 3520 7.040
47 Magnesium sulfat inj 40 % 2 ampul 4.015 8.030
48 Metformin tablet 10000 tablet 110 1.100.000
49 Metilprednisolon tablet 200 tablet 213 42.600
50 Metoklopramide 10 mg 100 tablet 99 9.900
51 Metronidazol 500 mg 3.000 tablet 146 438.000
52 Metronidazol sirup 30 botol 4180 125.400
53 Mikonazol crem 150 tube 3575 536.250
54 Natrium Diklofenak 50 mg 10000 tablet 175 1.750.000
55 Oksitoksin inj 10 ampul 2090 20.900
56 Parasetamol drop 100 botol 5720 572.000
57 Parasetamol 500 mg 40000 tablet 62 2.480.000
58 Parasetamol sirup 500 botol 1181 590.500
59 Permetrin 50 tube 13371 668.550
60 Pirantel pamoat tablet 200 tablet 320 64.000
61 Piridoksin tablet 5000 tablet 130 650.000
62 Propanolol 10 mg 100 tablet 66 6.600
63 Ranitidin tablet 3000 tablet 116 348.000
64 Ringer Laktat 10 infus 7865 78.650
65 Salbutamol 2 mg 3000 tablet 73 219.000
66 Salep 2-4 200 tube 2672 534.400
67 Simvastatin tablet 9900 tablet 277 2.742.300
68 Siprofloksasin 500 mg 309 tablet 2000 618.000
69 Tetra 500 mg 341 kap 2000 682.000
70 Thiamin 50 mg 95 tablet 20000 1.900.000
71 Vit B Complek tablet 127 tablet 25000 3.175.000

72 Zinc tablet 565 tablet 2000 1.130.000
73 Aminofilin tab 200 mg 206,8 tablet 3000 620.400
74 Asam Folat tab img 97 tablet 5000 1.485.000
75 Asam Traneksamat tab 500 mg 476,3 tablet 500 2.383.150
76 Dizepam inj 16359,2 ampul 3 49.078
77 Dimenhidrinat tab 50 mg 206,8 tablet 2000 413.600
78 Etil klorida 100 ml 135015 botol 20 2.700.302
79 Fenoksimetil 500 mg 805,2 tablet 1000 805.200
80 Glibenclamid tab 5 mg 158,4 tablet 13000 2.059.200
81 Grisiofulvin 125 mg 380,6 tablet 2000 761.200
82 Hidrogen peroksida cairan 3 % 33323,4 botol 1 33.323
83 Hiosin butilbromid tab 10 mg 2781 tablet 1000 2.780.800
84 Ketokenazol tab 200 mg 591,8 tablet 1000 591.800
85 Klindamacin 300 mg 737 kap 3.000 2.211.000
86 Kloramfenikol kap 250 mg 618,2 kap 4.000 2.472.800
87 Kloramfenikol tts mata 29.330 botol 74 2.170.450
88 Kloramfenikol tts telinga 26.886 botol 20 537.724
89 Metilergometrin 0,125 mg 636 tablet 200 127.160
90 Pirentel sirup 19.792 botol 20 395.846
91 Pirantel pamoat tablet 7.794 tablet 100 779.350
92 Prednison tab 140 tablet 8000 1.117.600
93 Propiltiourasil tb 461 tablet 100 46.090
94 Sianocobalamin tab 44 tablet 20000 880.000
95 Tetrakain tetes mata 19.260 botol 20 385.198
ABN Calibra Aneroid
96 Sphygmomanomet 3 unit 163922 491766
97 Alkohol 70 % 20 botol 21.500 430000
98 Alkohol Swab 57 box/100 10000 570000
99 Antiseptik E-care hand rub 5 L 2 galon 597.500 1195000
100 Bioplacenton tulle 10 x 10 2 kotak 3.500 7000
101 Blood Transfusion Set 8 pcs 13.976 111808
102 Dermafix 10 x 25 cm 10 buah 13.770 137700
103 Handschoon non steril M 10 box 46.200 462000
104 Handschoon non steril S 20 box/100 32.500 650000
105 Handschoon Steril No. 7 150 pasang 6.985 1047750
106 Catheter No. 20 15 pcs 7.018 105270
107 Infuset Dewasa 10 unit 7.321 73210
108 Infuset Pediatrik 10 unit 10.406 104060
109 Kapas Pembalut 250 mg 15 roll 12.500 187500
110 Kasa Kompres 40 x 40 50 1.600 80000
Steril Pouc with indikator10cm x
111 200 m 1 roll 343.224 343224
112 Leukoplas 7,50 cm x4,5 m 10 roll 35.532 355320
113 Lysol 1 liter 5 botol 41.000 205000
114 Masker Oksigen bayi 2 biji 10.450 20900
115 Nasal canul oksigen anak 10 pcs 10.000 100000
116 Nasal canul oksigen Dewasa 10 pcs 10.000 100000
117 Nasal canul oksigen Bayi 5 plece 6.600 33000
118 Nasal O2 anak 2 buah 5.500 11000

119 Nasal O2 Bayi 2 buah 5.500 11000
120 Nasal O2 Dewasa 2 buah 5.500 11000
121 Pembalut elastis 10cm x 4,55 m 5 roll 47.587 237935
122 Polifix 5 cm x 1 cm 20 pcs 10.970 219400
123 Povidon iodin 30 ml 25 botol 2.900 72500
124 Rivanol 300 cc 8 botol 2.550 20400
125 Safety Box 5 liter 50 dus 15.715 785767,5
126 Surgikal Mask 3 ply ear loop 29 box 16.500 478500
127 Surgikal Mask plus (jilbab) 30 box/50 22.000 660000
128 U Pad Steril 60 x 90 cm 100 buah 4.635 463500
129 Umbilicalclam onemed 25 box/50 1.000 25000
130 Alkohol 95 % 3 botol 74.993 224977,5
131 Apron plastik 10 buah 58.328 583275
132 Articulating Paper 1 pak 194.981 194980,5
133 Asam cuka 6 % 250 ml 2 botol 47.662 95323,8
134 Bahan Tumpatan sementara 12 set 256.641 3079692
135 Bak instrumen sedang 2 buah 91.658 183315
136 Bak instrumen tertutup 5 buah 183.315 916575
137 Bein besar 2 unit 83.325 166650
138 Bengkok besar 23 cm 6 pcs 41.643 249856,2
139 Bengkok kecil 20 cm 6 pcs 34.997 209979
140 Box obat / kotak p3k kayu 1 buah 124.988 124987,5
141 Buli-buli panas dan dingin 1 pcs 41.643 41642,7
142 Cemen Zinc 2 set 274.953 549905,4
143 CHKN 5 botol 124.988 624937,5
144 Dental pinset 10 unit 31.664 316635
145 Devitalisasi Pasta (non arsen) 6 botol 549.945 3299670
146 Diamoon Boor 10 pcs 141.649 1416492
147 Duk lubang besar 2,5 x 2 m 5 lembar 41.643 208213,5
148 Duk lubang kecil 1 x 1 m 4 lembar 20.832 83327,2
149 Etsa Preparator 3 botol 171.650 514948,5
150 Eugenol 5 botol 91.658 458287,5
151 Excavator 1 unit 26.664 26664
152 Formokresol (TKF) 5 set 124.988 624937,5
153 Glass Ionomer 12 set 559.944 6719328
154 Gunting Angkat Jahitan 5 buah 24.998 124987,5
Gunting bedah standar,lurus,ujung
155 tajam 5 buah 23.331 116655
Gunting bedah standar,lurus,ujung
156 tumpul 4 buah 23.331 93324
157 Gunting bedah standart lurus 3 buah 23.331 69993
158 Gunting bengkok besar lancip 3 pcs 48.329 144985,5
159 Gunting bengkok kecil lancip 3 pcs 24.165 72494,4
160 Gunting episiotomi 14 cm 2 pcs 34.997 69993
161 Gunting lengkung / menzenbum 2 buah 48.329 96657
162 Gunting lurus besar lancip 2 pcs 42.496 84992,6
163 Gunting perban 4 buah 31.664 126654
164 Gunting tali pusat 14 cm 2 buah 34.997 69993
165 H2O2 3 % 5 botol 49.995 249975

166 Hendschoon panjang siku 4 psg 34.997 139986
167 Hensaplas 5 box/100 58.328 291637,5
168 Jarum hecting kulit 10 buah 23.331 233310
169 Jarum Hecting otot 10 buah 23.331 233310
170 Jarum / nedle no. 23 G 4 box 124.988 499950
171 Kaca mata gogle 2 buah 91.658 183315
172 Kaca mulut dengan tangkai 10 buah 33.330 333300
173 Kalsium hidroksida 6 botol 601.607 3609639
174 Klem arteri bengkok 2 pcs 29.164 58328,6
175 Kleam arterikokcer 2 buah 29.164 58328,6
176 Klem arteri bengkok besar 18 1 pcs 62.494 62494,3
177 Klem arteri lurus 1 buah 29.164 29164,3
178 Klem lurus kecil 1 buah 24.165 24164,8
179 Klem pemegang jarum jahit 18 cm 1 pcs 48.329 48328,5
180 Klem setengah kokcer 2 pcs 26.664 53328
181 Komposit nano warna A3 3 tube 513.282 1539846
182 Lempeng kaca pengaduk 2 buah 9.166 18332,6
183 Master Bond Blodinamika 3 buah 416.625 1249875
184 Metline 2 roll 12.499 24998,6
185 PapSmer Kit 3 set 41.663 124987,5
186 Pen light (senter) 6 buah 58.328 349965
187 Pengukur tinggi badan 3 pcs 58.328 174982,5
188 Pengungkit akar gigi kirimesial 4 unit 209.979 839916
189 Pinset anatomi 4 buah 14.166 56663,2
190 Pinset chirrurgis 14 cm 2 pcs 16.665 33330
191 Pinset hidung 1 buah 24.165 24164,8
192 Plastik Filling Instrumen 10 buah 26.664 266640
193 Pot Sputum 300 buah 2.500 750.090
194 Skort plastik tebal 2 buah 58.328 116.655
195 Sofratul / Dariyantul 12 buah 27.498 329.974
196 Test buta warna 2 buah 141.653 283.305
197 Timbangan badan dewasa 1 pcs 141.653 141.653
198 Tromol kasa kecil 2 buah 258.308 516.615
199 Tuorniqust 1 buah 24.998 24.998
200 Klip obat ukuran 6x4 cm 50 bal 10.000 500.000
201 Klip obat ukuran 8x5 cm 50 bal 19.400 970.000
202 Kertas puyer F4 4 rem 26.250 105.000
203 Isi setaples kecil 50 kotak 3.300 165.000
204 Setaples 3 buah 21.000 63.000
205 Kater Juiko L 500 2 buah 14.400 28.800
206 Gunting 2 buah 4.800 9.600
207 Garisan 2 buah 29.000 58.000
208 Bulpoin Faster 24 buah 4.000 96.000
209 Spidol Sowmen permanen 2 buah 10.400 20.800
210 Tips Ex Juiko 3 buah 10.800 32.400
211 Kertas HVS F4 70 gr sinar dunia 6 rem 49.000 294.000
212 Foto Copy 200 lembar 200 40.000
Catrid type 2770 canon CL 811
213 warna 5 buah 278.000 1.390.000

Tinta Print hitam canon E prin 200
214 ml 3 buah 66.000 198.000
Catrid type 2770 canon P6 810
215 hitam 6 buah 262.200 1.573.200
Tinta Print warna canon E prin 200
216 ml 3 buah 66.000 198.000
217 Flasdik 2 buah 90.000 180.000
218 Buku folio isi 100 sidu 6 buah 21.000 126.000
219 Buku kecil isi 58 sidu 20 buah 4.800 96.000
220 Cetak Kartu Stok 300 lembar 250 75.000
Cetak Buku Regester Harian Obat /
221 Kohot ibu 8 buah 37.900 303.200
222 Pencil 2 B statler 3 buah 2.150 6.450
223 Buku Resep 500 buku 7.000 3.500.000
224 Stip statler 4 buah 4.400 17.600
225 Cangkang puyer 500 buah 75 37500
Total 141.526.324
2. SARANA KESEHATAN
SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN ALAT JUMLAH
BIAYA
Meningkatkan Kapitasi
Pemenuhan Alat
1 kualitas tensimeter anak 1 JKN
Kedokteran umum
pelayanan
tensimeter raksa 2
stetoskop anak 1
termometer 1
Alkohol 3
Cairan desinfektan/
5
povidon
Disposable syringe
1
1cc, 10cc, 2,5 – 3cc
Jarum jahit
lengkung 3/8
1
lingkaran
penampang bulat
Kapas 1
Kasa non steril 1
Kasa steril 10
Kateter folley no 5-8 10
Pelilit kapas 1
Sarung tangan non 5

steril
Verban elastic 2
Water based gel
untuk EKG dan 1
dopler
Bak instrument
1
tertutup
Dorongan tabung
oksigen dengan tali 1
pengaman
Pispot 1
Sikat tangan 1
Waskom bengkok 1
Waskom cekung 2
Toples kapas/ kapas
1
steril
Meningkatkan 20 JKN
Pemenuhan Alat kaca mulut datar no
2 kualitas
Kedokteran gigi 4
pelayanan
tangkai kaca mulut 20
pinset gigi 20
sonde lurus 10
sonde bengkok 10
matriks holder + pita 6
matriks
periodontal probe 1
spatula pengaduk 10
semen GIC
bone file 1
Conector Handpiece 1
2 Hole
gunting kasa 1
Tang Pencabut Gigi 1
Seri Dan Taring
Bawah Anak
Tang Pemotong 1
Tulang Untuk Anak
(Knabel Tang), 14
cm
Tang Pencabut Akar 1
Gigi Depan Atas

Gigi Atas Bentuk
Bayonet
Gigi Bawah Untuk
Anak
Geraham Bawah
Anak
Geraham Atas Anak
Geraham Atas
Kanan
Geraham Atas Kiri
Geraham Besar
Bawah
Geraham Kecil Atas
Geraham Kecil Dan
Taring Bawah
Geraham Terakhir
Atas
Geraham Terakhir
Bawah
Seri Dan Sisa Akar
Bawah
Seri Dan Taring Atas
Seri Dan Taring Atas
Anak
nierbeken 10
lempeng kaca 2

pengaduk semen
tromol kasa kecil 2
sphigmomanometer/ 1
tensi
stetoskop 1
Pemenuhan JKN
Penegakan
3 bahan dan alat
diagnose
laborat Streep Hb 30
Lancet 20
stick GDA 30
stick Asam Urat 25
stick kolestrol 40
test kehamilan 15
gol darah 10
Streep Hb 30
Lancet 15
Pemenuhan JKN
4 peralatan dan Pot sputum
bahan kesehatan 300
Clip plastik 5 cm x 8
10
cm
Clip plastik 4 cm x 6
13
cm
Apron 8
Kresek 12
alkohol swab 20
Klorin 50
alkohol 95 % 15
alkohol 70% 15
hansaplast 8
hypafix 15 x 10 6
perban 50
kapas 20
benang catgut 10
chronik 5
celmek plastik 10
Sarung tangan
rumah tangga 30
handscoon 8
masker 3
Abocath 30
spuit 0,5 cc 50
spuit 1 cc 4
spuit 3 cc 5
spuit 5 cc 3
Kateter 8

metline 8
Jarum kulit 2
Jarum otot 2
Mess 10 2
tabung reaksi 100
Oksigen 24
Selang Oksigen 6
Dappen glass 6
Mata boor
highspedd 60
Mata boor lowspedd 50
rimer file 15-45 3
3. MANAJEMEN DAN OPERASIONAL PUSKESMAS
SUMBER
NO KEGIATAN TUJUAN ALAT JUMLAH
BIAYA
Pemenuhan Alat Meningkatkan tertib JKN
1
Tulis Kantor administrasi Kertas HVS 70 gr 110
Pencatatan dan
elaporan Map karton 50
Pensil 2B 30
Tinta printer hitam 7
Tinta printer warna 5
Catridge 10
Ballpoint 300
Spidol white
boardmaker 20
Spidol permanen 20
Spidol warna 12
Isi staples Ukuran 10 30
Snelhecter plastik 50
Stip / Penghapus
pensil 12
Penghapus bolpoin
cair / Corection pen 20
Stabillo 20
Buku tulis Folio 100 70
Plastik Mika cover 5
Kertas bufallo folio 8
Binder klip 25
Amplop putih 30
Plakban bening 4
Plakban hitam 10
Staples kecil 15
Map plastik transparan 50

Cetak Famili Folder 500
Cetak Kartu Folio
( anak , DDTK, lansia 600
dll )
Cetak Kohort 40
Cetak kartu rawat
6000
jalan
Cetak KMS SD/MI 1000
Cetak KMS SLTP/MTs 50
Cetak KMS SMA/SMK 300
Cetak blangko
6
MTBS/MTBM
Cetak blanko format
penjaringan UKS 2
SD/MI
Cetak blanko format
penjaringan UKS 1
SLTP/MTs
Cetak blanko format
penjaringan UKS 1
SMA/SMK
Cetak buku KIA 500
Cetak format
15
terpadu/PHBS
Cetak leafleat
15
informasi kesehatan
Pemenuhan alat
2 Pemenuhan sarana
listrik Lampu TDL 30 JPKMB
Stop kontak 3
Batere kecil A3 16
Batere kecil AA 24
Pemenuhan bahan JPKMB
3 dan alat Meningkatkan H&S
pembersih Pembersih lantai 25
Pengharum ruangan 40
Pengharum mobil 4
Kemoceng bulu ayam 4
Bayclin 6
Kanebo 4
Kain pel 5
Tempat sampah
tertutup 6
Obat nyamuk spray 32

Sabun cuci tangan 40
Pembersih piring cair 16
Pembersih tangan 70
Sapu ijuk 6
Tisu kotak 15
Tisu rol 15
Kapur barus 14
Pemenuhan Kelancaran JPKMB
4 Perlengkapan pelaksanan
kantor kegiatan Almari 2
Kelancaran
5 Jasa kantor
kegiatan Air 800.000
Listrik 10.000.000
Telepon 5.000.000

3. RUK PEMELIHARAAN SARANA PRASARANA
Pemeliharaan sarana dan prasarana Puskesmas sangat penting untuk menunjang

penyelenggaraan pelayanan agar berjalan baik dan lancar ,Rencana usulan kegiatan untuk
pemeliharaan diantaranya :
NO JENIS USULAN JML ALASAN
1 Bangunan Puskesmas 1 pkt Pengecatan dan pemeliharaan

ringan
2 Bangunan Pustu 1 pkt Pengecatan dan pemeliharaan
ringan
3 Ambulance 1 pkt Pemeliharaan sedang
4 Instalasi computer 1 pkt Pemeliharaan berkala
5 Servis AC 1 pkt Pemeliharaan berkala
6 IPAL 1 Minimalisasi resiko lingkungan

paket
7 TPS limbah B3 sementara 1 Minimalisasi resiko lingkungan
paket
4. RUK PEMELIHARAAN ALAT KESEHATAN

1 Dental Unit 1 pkt Pemeliharaan ringan
5. KALIBRASI PERALATAN KESEHATAN

1 Tensimeter 4 Standarisasi alat
2 Timbang badan 2 Standarisasi alat
3 Mikroskop 1 Standarisasi alat

4 Termometer 3 Standarisasi alat
5 Spektrofotometer 1 Standarisasi alat

BAB V
PENUTUP
Demikian Rencana Usulan Kegiatan (RUK) Puskesmas ABCD tahun 2018, yang
merupakan bagian dari Perencanaan Tingkat Puskesmas untuk tahun 2018.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas , Puskesmas ABCD tahun
2018 disusun dengan mempertimbangkan pencapaian program , permasalahan dan alokasi
anggaran di Puskesmas ABCD.
Harapan kami, semoga dengan adanya RUK ini dapat memberikan arah dalam
penyususnan Rencana Pelaksanaan Kegiatan pada tahun 2018 untuk peningkatan kinerja
program dan pelayanan di Puskesmas ABCD menjadi lebih optimal.
Tak lupa kami sampaikan terima kasih kepada Kepala Puskesmas ABCD beserta
karyawan Puskesmas yang telah berpartisipasi dalam penyusunan RUK tingkat
Puskesmas, kami menyadari bahwa kemungkinan masih ada kekurangan dalam
penyusunanannya, maka saran dan kritik sangat kami harapkan untuk meningkatkan
kualitas RUK Puskesmas ABCD.

RUK

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUK

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KATA PENGANTAR

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 2

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 3

c. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama.

d. Penunjang Penyelenggaraan Upaya Puskesmas :

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 4

1. DATA UMUM PUSKESMAS

STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 5

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 6

3. Luas Wilayah kerja Puskesmas ABCD : 5,85 Km ².

2 Karangrejo 1,72 Km ². 0,5 – 2 km 1 3

3 Kepatihan 0,37 Km ². < 2 km 1 1

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 7

No. KELURAHAN LINGKUNGAN RW RT

No. KELURAHAN KK PRIA WANITA JUMLAH

1 ABCD 2064 3264 3260 6523

2 Karangrejo 2997 4755 4718 9473

3 Kepatihan 1468 2238 2403 4640

4 Panderejo 1379 2088 2269 4357

JUMLAH 7908 12344 12650 24994

6. Jumlah Keluarga Miskin

No. KELURAHAN KELUARGA MISKIN (Jiwa)

7. Data Mata Pencaharian Penduduk

No. Mata Pencaharian Jumlah

1 PNS/ TNI/Polri 1.194

3 Buruh Tani 4.797

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 8

C. SUMBER DAYA KESEHATAN

2. Obat dan BHP

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 10

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 11

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 12

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 13

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 16

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 17

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 18

b. Alat kesehatan poli KIA-KB & Imunisasi

c. Alat Kesehatan Ruang Vaksin

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 19

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 22

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 23

4. Sumber Pembiayaan di Puskesmas tahun 2016

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 24

6. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

7. DATA PERAN SERTA MASYARAKAT

NO KELURAHAN NAMA POSYANDU JUMLAH KADER

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 25

RUANG KADER GURU

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 26

9. DATA KESEHATAN LINGKUNGAN

No. Sarana Tempat – tempat Umum (TTU) Jumlah

b. Sarana Tempat Produksi makanan dan minuman

No. Sarana Tempat Produksi Makanan Jumlah

1 Restoran / rumah makan/depot 12

4 Home Industri /pabrik mamin 24/ 4

5 DAM ( Depot Air Minum) 14

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 27

10. Data Khusus

b. Kunjungan kesakitan tahun 2016

Rencana Usulan Kegiatan Puskesmas ABCD Tahun 2018 | 29

11. Cakupan Program Pelayanan Kesehatan ( PKP) tahun 2016

Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah

Rumah Tangga dikaji KK 1745 20% jmlh KK 1585 90,83