KETIDAKSEIMBANGAN OSMOLALITAS

Berbeda dengan gangguan volume yang abru saja dibicarakan, maka

ketidakseimbangan osmolalias melibatkan kadar zat terlarut dalam cairan tuubuh.

Natrium merupakan zat terlarut utama yang aktif secara osmotic dalam ECF,

sehingga kebanyakan kasus hipo-osmolalitas adalah hiponatremia dan

hiperosmolalitas adalah hypernatremia. Satu pengecualian khusus adalah

hiperglikemia yang terjadi akiba diabetes mellitus tak terkontrol.

Ketidakseimbangan osmolalitas memengaruhi distribuai air antara

kompartemen ECF dan ICF, karena air berpindah dari daerah dengan konsentrasi

air yang lebih tinggi (osmolalitas tinggi) ke daerah dengan konsentrasi air yang

lebih rendah (osmolalitas lebih kecil). Perpindahan air antar kompartemen terus

berlangsung sampai tercapai keseimbangan osmotic. Kehilangan atau

penambahan zat terlarut relative terhadap air menyebabkan terjadinya

ketidakseimbangan osmolalitas.

Ketidakseimbangan hipo-osmolalitas dapat disebabkan oleh kelebihan air

atau kekurangan natrium. Deficit air atau kelebihan natrium ECF menyebabkan

terjadinya ketidakseimbangan hiperosmolalitas. Meskipun demikian, sebagian

besar ketidakseimbangan osmolalitas disebabkan oelh gabungan dari kelebihan

serta deficit air dan natrium. Ketidakseimbangan hipo-osmolalitas menyebabkan

terjadinya kelebihan air dalam ICF (pembengkakan sel), deikian juga

ketidakseimbangan hiperosmolalitas mengakibatkan berkurangnya air ICF

(pengerutan sel).

Ketidakseimbangan osmolalitas diketahui berdasarkan anamesis, gejala,

dan tanda serta pemerikasaan labolatorium (terutama konsentrasi natrium serum).

Penanganan ketidakseimbangan hipoosmolalitas meliputi pembuangan kelebihan

air atau penambahan natrium; penanganan ketidakseimbangan hiperosmolalitas

meliputi penggantian air atau larutan hipotonik intravena, atau pembuangan

glukosa atau natrium yang berlebihan.

HIPONATREMIA (Ketidakseimbangan Hipo-osmolalitas)

Hiponatremia adalah suatu keadaan dengan akdar natrium serum yang

kurang dari 135mEq/L (kadar natrium serum normal adalah 140±5mEq/L), dan

dapat siebabkan oleh dua mekanisme utama: retensi air atau kehilangan natrium.

Hiponatremia menunjukkan bahwa klebihan air yang relative terhadap zat erlarut

total mengencerkan cairan tubuh. Natrium merupakan ion ECF utama, sehingga

hiponatremia umumnya berkaitan dengan hipo-osmolalitas plasma

(<287mOsm/kg). osmolalitas plasma yang rendah menyebabkan perpindahan air

masuk ekdalam sel. Pembengkakan sel otak, dapat menyebabkan peningkatan

tekanan intracranial, yang paling bertanggung jawab erhadap timbulnya gejala

susunan saraf pusat.

ETIOLOGI dan PATOGENESIS

Penyebab hiponatremia diperlihatkan dalam kotak 21-6. Hiponatremia

yang disertai kehilangan natrium disebut sebagai depletional hyponatemia

(hiponatremia deplesional) dan dicirikan dengan berkurangnya volume ECF.

Hiponatremia yang disebabkan oleh kelebihan air disebut sebagai dilutional

hyponatremia (hiponatremia delusional) atau keracunan air dan dicirikan dengan

ebrtambahnya volume ECF.

 Kehilangan natrium yang mengakibatkan hiponatremial deplesional dapat

disebabkan oleh mechanism dari ginjal dan non-ginjal. Penyebab tersering dari

ginjal adalah pemberian obat diuretic, dan yang lebih jarang adalah penyakit

ginjal boros-garam.

KOTAK 21-6
Penyebab hiponatremia (ketidakseimmbangan Hipo-osmollitas)

KEHILANGAN NATRIUM MELAMPUI KEHILANGAN AIR

-pengobatan diuretic dengan diet rendah garam yang berkepanjangan.

-kehilangan melalui saluran cerna yang berlebihan (muntah, diare, penyedotan

nasogatrik (NG) , irigasi tube NG dengan air mengalir, pemberian es berlebihan

pada pasien dnegan penyedotan NG).

-Penggantian cairan tubuh yang hilang hanya dengan air atau cairan NA++

lainnya (seperti pada diaphoresis, perdarahan atau transudasi ruang ketiga).

- Gagal ginjal dengan ganngguan kemampuan untuk menyimpan natrium jika

diperluan.

-Defisiensi adrenal (penyakit Addison)

PENAMBAHAN AIR MELAMPUI PENAMBAHAN NATRIUM

-Berkurangnya kemampuan utnuk membuang air bebas

-Berkurangnya volume sirkulasi efeektif (gagal jantung kongestif, sindrom

nefrotik, sirosis)

-Gagal ginjal

-Pemakaian diuretic yang berlebihan

-Pemberian cairan hipotonik IV yang berlebihan

-Pemberian enema air kran yang berlebihan

-SIADH
 -Minum air secara kompulsif (polidipsi psikogenik)

-tenggelam dalam air tawar

HIPONATREMIA TANPA HIPO-OSMOLALITAS SERUM

-osmotik (hiperglikemia, manitol)

JENIS HIPONATREMIA

-Berkaitan dengan kekurangan volume ECF

-Berkaitan dengan kelebihan volume ECF dan edema

Berkaitan dengan volume ECF yang normal

Kehilangan garam melalui non-ginjal tejadi pada kehilangan volume

cairan seperti pada muntah, diare atau pada defisiensi adrenal (aldosterone

rendah). Mekanisme hiponatremia tipe kehilangan natrium (sodium-loss)

berlangsung dalam dua tahap. Pertama, hilangnya natrium emnurunkan rasio

NA:H2O. kedua (secara tidak langusng), hilangnya natrum menyebabkan

berkurangnya volume ECF sehingga emnyebabkan pelepasan hormone hormone

antidiuretic (ADH) dari hipofisis posterior. ADH menghambat ekskresi urine yang

encer dan dapat menyebabkan terjadinya hiponatremia jika banyak minum air.

Hiponatremia per se biasanya memiliki sedikit kepentingan klinis dalam natrium

yang berkurang (volume). Penurunan kadar natrium serum jarang melebihi 10-

15mEq/L. Gejala utama yang terjadi adalah gambaran volume ECF yang

berkurang.

KOTAK 21-7
Penyebab peningkatan adh pada hiponatremia
PENINGKATAN PRODUKSIADH HIPOTALAMUS

- Gangguan susunan saraf pusat : (*

Cedera kepala, gangguan serebrovaskuler

Tumor otak

Ensefalitis

Sindrom Guilain-Barre

- Gangguan paru:

Pneumonia *

Tuberculosis

Ventilasi mekanik

- Gangguan endokrin:

Hipotiroidisme

Pnyakit Addison

- Pascabedah * (terutama pasca bedah jantung)

- Nyeri hebat (selama mas pasca bedah) dan muntah

PRODUKSI ADH EKTOPIK (NON-HIPOTALAMUS)

-Pnyakit keganasan, terutama karsinomaparu jenis sel oat *

PEMBERIAN ADH EKSOGEN

-vasopresin

-oksitosin* (obat mirip-ADH) untuk induksi persalinan terutama jika diberikan

dengan cairan IV bebas natrium.

POTENSIASI AD ENDOGEN DENGAN OBAT-OBAT TERTENTU

-obat hipoglemik oral (Klorpopamid* [Diabenese])

-antidepresan trisiklik (amitriptilin [Elavil])

 -morfin/barbiturate

-antineoplastik (vinkristin, siklofosfmid)

-antikonvulsan (karbamazepin)

-isoproterenol (isuprel)

-inhibitor prostaglandin (aspirin, indometasn)

Hiponatremia dilusional (kelebihan air) seringkali dijumpai apda keadaan-

keadaan dengan adanya suatu defek dalam ekskresi air-bebas ginjal dengan

asupan yang etrus berlangsung, terutama cairan hipotonik. Berkurangnya volume

sirkulasi efektif, seperti gagal jantung kongestif, sindrom nefrotik , sirosis

memberikan rangsangan sentral untuk pelepasan ADH, yaitu secara primermelalui

reseptor tekanan (vena) yang rendah, bahkan pada ekadaan hipo-osmolalitas

sekalipun, sehingga urine yang encer tak dapat diekskresi . ADH juga merangsang

rasa haus (harus ada pemasukan air untuk terjadinya hipo-osmolalitas). Pelepasan

ADH pada ekadaan ini (volume ECF yang rendah) dianggap tepat karena

pelepasan ADH membantu memeliharaperfusi jaringan, meskipun ada penurunan

konsentrasi osmotic plasma dan peningkatan air tubuh total.

Pelepasan ADH tanpa adanya hiperosmolalitas, penurunan volume

sirkulasi efektif, dan rangsangan fisiologik lain dinyatakan “tidak tepat”

(inappropriate). Dengan demikian, penderita hiponatremia tipe ini diebut

menderita sindrom sekresi ADH yang tidak tepat (syndrome of inappropriate

ADH secretion, SIADH) . SIADH lebih sering dijumpai dibandingkan dengan tipe

yang sebelumnya telah dikenal dan berkaitan dengan sejumlah eknaikan

neoplastic, paru-paru dan susunan saraf pusat (kotak 21-7). Pelepasan ADH

otonom dapat disebabkan oleh rangsangan abnormal di hipotalamus akibat

penyakit , rasa nyeri, obat-obatan atau gangguan susunan saraf pusat. Substansi
mirip ADH juga dapat dihasilkan secara ektopik (tidak di tempat yang normal)

pada keganasan, khususnya karsinoma paru jenis sel oat. SIADH juga terjadi

sebagai komplikasi dari pengobatan berbagai macam oba. Beberapa obat

merangsang pelepasan ADH di hipotalamus, sedangkan yang lain meningkatkan

kerja ADH pada tubulus distal dan duktus pengumpul ginjal.

Penyebab lain hiponatremia delusional adlah gagal ginjal yang disertai

dengan gangguan kemampuan pengenceran urine dan pemakaian diuretic yang

berlebihan (lihat kotak 21-6). Polidipso psikogenik adalah penyakit neurotic yang

jarang terjadi, ditandai oleh minum air yang kompulsif, akdang-kadang dapat

mencapai 15 hingga 20L/hari. Meskipun kapasitas fungsi ginjal pada polidipsi

psikogenik adalah normal, asupan air yang banyak akan melampui kapasitas

ekskresi normal, sehingga menyebabkan terjadinya hiponatremia ringan.

Gangguan serupa juga dapat terjadi pada peminum bir berlebihan dengan asupan

diet makanan yang buruk. Misalnya, jika kemampuan pengenceran urine

maksimum sebesar 50mOsm/kg pada seseorang yang makan diet normal (partikel

zat terlarut=sekitar 750mOsm/hari), maka urine maksimum yang diekskresikan

sebanyak 15L/hari (750mOsm/50mOsm = 15). Meskipun demikian, beban zat

terlarut harian seorang peminum berlebihan yang tidak makan dengan baik hanya

sebesar 250mOsm, sehingga ekskresi urine maksimumnya hanya sekitar 5L

(250mOsm/50mOsm = 5). Yang terakhir, hiponaremia delusional terjadi jika

sejumlah besar air memasuki paru-paru dan diabsorbsi secara cepat kedalam

kompartemen intravaskuler (pada kasus tenggelam di air tawar).

Hiponatremia yang disebabkan oleh penimbunan zat teralrut yang aktif

secara osmotic dalam plasma, adalah pengecualian utama bagi ketentuan yang
mengatakan bahwa hiponatremia berarti hipoosmolalitas. Penyebab hiponatremia

tipe tersebut yang paling sering adalah hiperglikemia pada penderita diabetes yang

tak terkontrol dan penderita yang baru saja mendapat manitol. Natrium plasma

diencerkan dengan perpindahan ari dari ICF ke ECF mengikuti perbedaan osmotic

yang dihasilkan oleh aprtikel zat terlarut tambahan (glukosa atau manitol).

Gambaran Klinis

Kita harus selalu mewasadai adanya hiponatremia karena manifestasi

klinisnya tidak khas pada periode awal saat kadar natrium serum lebih dari

120mEq/L. Hiponatremia adalah suatu gangguan elektrolit yang sering terjadi

pada pasien rawat inap. Apsien yang mennjukkan satu atau lebih fktor risiko,

perlu dipantau dengan seksama dnegan cepat diketahui dan ditangani sebelum

berlanjut membahayakan jiwa pasien.

Gejala dan tanda hiponatremia terutama mencerminkan terjadinya

disfungsi neurologis yang disebabkan oleh hipo-osmolalitas. Seiring dengan

menurunnya osmolalitas serum, air memasuki sel-sel otak (seperti apda sel-sel

lain); sehingga mmenyebabkan terjadinya overhidrasi intrasel dan peningkatan

intracranial. Keparahan gejala neurologis berkaitan dengan kecepatan dan

beratnya penurunan konsentrasi NA+ serum. Kotak 21-8 menguraikan hubungan

denggan gejala dan tanda dengan tingkat penurunan konsentrasi natrium serum.

Pasien mungkin tidak memperlihatkan gejala hiponatremia ringan (kadar Na+

serum diatas 125mEq/L). Apabila akdar Na+ serum berkisar antara 120-125

mEq/L dapat timbul gejala-gejala dini berupa kelelahan, anoreksia, mual, kejang

otot dan akan berlanjut menjadi kejang serta koma jika terus terjadi penurunan

kadar natrium. Bila keadaan seperti ini (<120mEq/L)berkembang dalam waktu

kurang dari 24 jam, maka angka mortalitas mncapai 50%. Sebaliknya, pasien

dapat tetap asimtomatik jika penurunan kadar Na+ serum tersebut terjadi secara

bertahap dalam kurun waktu berhari-hari sampai berminggu-minggu.

Hiponatremia yang terjadi secara perlahan menyebabkan gejala yang lebih ringan

karena terjadi kehilangan kompensatorik zat terlarut seperti Na+, K+ dan asam

amino dari sel otak, sehingga turut mengurangi pembengkakan intraseluler (Rose,

2001).

Diagnosis hiponatremia (seperti halnya ketidakseimbangan cairan dan

elektrolit lainnya) membutuhkan analisis berdasarkan paada hasil anamnesis,

tanda dan gejala klinik, serta pemeriksaan labolatorium. Tiga pemeriksaan

labolaatorium sederhana yang membantu mengakkan diagnosis penyebab

hipontremia adalah: osmolalitas serum, osmolalitas urine dan Na+ urine. Kadar

ossmolalitas serum akan normal atau menignkat jika penyebab hiponatremia

adalah gagal ginjal atau hiperglikemia diabetik. Kadar osmolalitas urine akan

rendah (<100mOsm/kg atau berat jenis <1,004) bila disebabkan oleh polidipsi

primer dengan ekskresi air yang normal: dan akan tinggi (>100mOsm/kg atau

berat jenis >1,004) untuk penyebab lain hipontremia yang mengganggu ekskresi

air. Akhirnya. Na+ urine rendah (<10mEq/L) bila hiponatremia disebabkan oleh

edema atau volume yang berkurang akibat penyebab diluar ginjal; Na+ urine

tinggi (>20mEq/L) bila terjadi kelainan ginjal boros-garam atau SIADH).

KOTAK 21-8
HIPONATREMIA: GAMBARAN KLINIS
GEJALA & TANDA

Na+ serum >125mEq/L:

-Anoreksia
 -Gangguan pengecap

-Kram otot

Na+ serum =115-120mEq/L:

-Kejang dan koma

-Refleks tidak ada atau terbatas

-Tanda Babinski

-Papiledema

-Edema diatas sternum

HASIL LABOLATORIUM

-Na+ serum <135mEq/L (dapat sangat rendah, <100mEq/L, dalam SIADH)

-Osmolalitas serum <287mOsm/kg

-Osmolalitas urine rendah (<100mOsm/kg) dengan ekskresi air normal seperti

yang terdapat pada polydipsia psikogenik atau berat jenis urine <1,004

-osmolalitas atau berat jenis urine tinggi (>100mOsm/Kg) dengan

memperhatikan osmolalitas atau berat jenis serum >1,004 pada penyebab

hiponatremia yang lain.

-Na+ urine <10mEq/L bila dikaitkan dengan edema atau deplesi volume akibat

sebab ekstrarenal.

-Na+ urine >20mEq/L bila dikaitkan dengan kehilangan garam ginjal atau gagal

ginjal disertai dengan retensi air atau SIADH.

PENANGANAN

Tujuan penanganan pasien ipo-osmolalitas dan hiponatremia

sesungguhnya adalah untuk meningkatkan kadar natrium serum menjadi normal,

dan mengatasi penyakit yang mendasari. Dua penanganan dasar bagi pasien
seperti ini adalah dengan mengurangi asupan air atau menambahkan natrium,

bergantung pada beratnya keadaan dan penyakit yang mendasarinya.

Hiponatremia ringan (120 sampai 135mEq/L) pada penderita kekurangan

volume sejati akibat kehilangan melalui ginjal dan saluran cerna diatasi dengan

pemberian larutan NaCl secara eroral atau larutan intravena. Koreksi hipovolemia

menekan pelepasan ADH, sehingga mengakibatkan ekskresi air yang berlebihan

melalui ginjal dan koreksi hiponatremia. Koreksi K+ yang juga merupakan factor

penting dalam penanganan keadaan ini. Pada kasus hiponatremia yang lebih berat

(<120mEq/L), kecepaan yang cukup hingga terjadi peningkatan kadar Na+ serum

sebanyak 0,5mEq/L perjam hingga tercapai kadar Na+serum sekitar 120mEq/L ,

dan pasien telah melewati masa kritis. Peningkatan kadar natrium serum harus

diperhatikan dengan seksama agar tidak terlalu cepat untuk mencegah terjadinya

mielinosis pons sentral dan ekrusakan neurologis yang ireversibel (Rose, 2001).

Apabila memungkinkan, usahakan untuk mengatasi penyakit yang

mendasari. Untuk itu pembatasan asupan air merupakan langkah pertama dalam

penanganan penderita hiponatremia delusional dan ECF yang meningkat, akrena

pemberian natrium akan memperburuk keadaan pasien. Pembatasana supan air

sampai kurang dari ekskresi urine biasanya cukup memperbaiki hiponatremia.

Pada kasus yang lebih berat, larutan garam hipertonik yang dikombnasi dengan

diuretic simpai, dapat lebih cepat meningkatkan kadar natrium serum.

Pembatasan asupan air saja seringkali efektif dalam menangani kasus-

kasus SIADH ringan. Menghilangkan penyebab pelepasan ADH (contohnya

dengan menghentikan obat pencetus pelepasan ADH, atau memulihkan proses

penyakit pencetus) dapat embantu menyelesaikan maasalah ini. Penanganan kasus

hiponatremia berta membutuhkan pemberian sejumlah kecil larutan garam

hipertonik untuk membantu pembatasan asupan cairan dan pemberian diuretic

simpai. Pada kasus kronis yang disebabkan oleh produksi ADH ektopik, dapat

diberikan demekloksiklin (obat yang menghambat efek ADH ditubulus ginjal)

untuk mengatasi SIADH.

Penanganan hiponatremia yang berkaitan dnegan hiperglikemia diabetic,

tidk bertujuan untuk meningkatkan kadar natrium serum, karena keadaan ini tidak

mencerminkan hiponatremia yang sesungguhnya. Oleh karena itu, penanganannya

adalah dengan pemberian insulin dan glukosa.