Pendahuluan

Sindrom pelepasan ADH hormon antidiuretik yang tidak tepat (SIADH) adalah suatu kondisi yang
didefinisikan oleh pelepasan hormon antidiuretik (ADH) yang tidak ditekan dari kelenjar pituitari atau
sumber nonhipofisis atau aksi lanjutannya pada reseptor vasopresin. Kondisi ini pertama kali
terdeteksi pada dua pasien dengan kanker paru-paru oleh William Schwartz dan Frederic Bartter pada
tahun 1967. Mereka mengembangkan kriteria klasik Schwartz dan Bartter untuk diagnosis SIADH,
yang tidak berubah. SIADH ditandai dengan gangguan ekskresi air yang menyebabkan hiponatremia
dengan hipervolemia atau euvolemia. [1] [2] [3]

Etiologi

Paling umum, SIADH terjadi sekunder untuk proses penyakit lain di tempat lain di tubuh. SIADH
herediter, juga dikenal sebagai SIADH nephrogenic, telah dianggap berasal dari keuntungan mutasi
fungsi pada reseptor vasopresin 2 (V2) di ginjal. 

Kondisi yang Sering Menyebabkan SIADH

Gangguan sistem saraf pusat:  Setiap kelainan sistem saraf pusat (SSP) dapat meningkatkan
pelepasan ADH dari kelenjar pituitari, yang mengarah ke SIADH. Gangguan tersebut antara lain
stroke, perdarahan, infeksi, trauma, penyakit jiwa, dan psikosis.

Keganasan: Small cell lung cancer (SCLC) adalah tumor paling umum yang menyebabkan produksi
ADH ektopik. Lebih jarang, karsinoma sel kecil ekstrapulmoner, kanker kepala dan leher, dan
neuroblastoma olfaktorius juga menyebabkan pelepasan ADH ektopik.

Narkoba: Sejumlah obat yang terkait dengan SIADH bekerja dengan meningkatkan pelepasan atau
efek ADH. Obat yang paling umum termasuk carbamazepine, oxcarbazepine, chlorpropamide,
cyclophosphamide, dan selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI). Karbamazepin dan
oxcarbazepine bekerja sebagian dengan meningkatkan sensitivitas terhadap ADH. Klorpropamida
meningkatkan jumlah reseptor V2 di tubulus pengumpul. Karena siklofosfamid intravena dosis tinggi
diberikan dengan beban cairan untuk mencegah sistitis hemoragik, SIADH pada pasien tersebut
adalah masalah khusus, yang menyebabkan hiponatremia yang berpotensi fatal. SSRI menyebabkan
SIADH dengan mekanisme yang tidak diketahui, tetapi orang yang berusia di atas 65 tahun lebih
berisiko. "Ekstasi" (methylenedioxymethamphetamine), obat penyalahgunaan, terutama terkait
dengan pelepasan langsung ADH. (Ini juga merangsang rasa haus, 

Pembedahan: Prosedur pembedahan sering dikaitkan dengan hipersekresi ADH, suatu respons yang
mungkin diperantarai oleh aferen nyeri. [4]
Penyakit paru: Penyakit paru, terutama pneumonia (virus, bakteri, tuberkulosis), dapat menyebabkan
SIADH dengan mekanisme yang tidak diketahui. Respon serupa jarang terlihat pada pasien dengan
asma, atelektasis, gagal napas akut, dan pneumotoraks.

Kekurangan hormon:  Baik hipopituitarisme dan hipotiroidisme dapat disertai dengan hiponatremia

dan gambaran SIADH yang dapat dikoreksi dengan penggantian hormon. 

Pemberian hormon : SIADH dapat diinduksi dengan pemberian hormon eksogen, seperti vasopresin
(untuk mengontrol perdarahan gastrointestinal), desmopresin (dDAVP, untuk mengobati penyakit von
Willebrand, hemofilia, atau disfungsi trombosit), dan oksitosin (untuk menginduksi
persalinan). Ketiganya bekerja dengan meningkatkan aktivitas reseptor vasopresin-2 (V2;
antidiuretik).

Infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV): Manifestasi laboratorium yang umum terlihat pada
infeksi HIV, baik dengan sindrom defisiensi imun didapat (AIDS) atau infeksi HIV simtomatik awal,
adalah hiponatremia. Bisa karena SIADH, atau bisa juga karena deplesi volume, sekunder akibat
insufisiensi adrenal atau kehilangan gastrointestinal. Pneumonia, karena Pneumocystis carinii atau
organisme lain dan infeksi SSP oleh patogen oportunistik, juga bertanggung jawab untuk SIADH. [5]

SIADH herediter:  Peningkatan mutasi fungsi pada gen untuk reseptor V2 ginjal (terletak pada
kromosom X) bertanggung jawab atas SIADH herediter. Mutasi tersebut mengunci reseptor V2 ginjal
dalam keadaan aktif terus menerus, menyebabkan penyerapan air yang berlebihan dan hiponatremia,
yang pada gilirannya resisten terhadap antagonis reseptor vasopresin. 

Epidemiologi

Insiden SIADH meningkat seiring bertambahnya usia tetapi, baru-baru ini, insiden SIADH yang lebih
tinggi telah dilaporkan pada anak-anak. Anak-anak dan orang dewasa yang lebih tua lebih
hiponatremia, terutama ketika dirawat di rumah sakit karena infeksi pernapasan dan SSP seperti
pneumonia atau meningitis. SIADH juga lebih sering terjadi pada pasien rawat inap, pasca operasi
karena pemberian cairan hipotonik, obat-obatan, dan respons tubuh terhadap stres. 

Patofisiologi

ADH, juga dikenal sebagai arginin vasopresin, dibentuk di hipotalamus dan disimpan di hipofisis
posterior melalui tangkai hipofisis. Fungsi utama ADH adalah osmoregulasi. Namun, penurunan berat
pada volume darah efektif menggeser fungsi ADH ke pengaturan volume, bahkan dengan
mengorbankan osmolalitas atau tonisitas plasma yang efektif. Osmolalitas plasma harus dibedakan
dari osmolalitas plasma efektif atau tonisitas plasma, karena yang terakhir ditentukan oleh osmol
efektif dalam cairan ekstraseluler (ECF) seperti natrium (yang tidak permeabel bebas melintasi
membran sel), komponen ECF. Glukosa dan urea juga meningkatkan osmolalitas plasma, tetapi ini
adalah osmol yang tidak efektif karena mereka permeabel secara bebas melintasi membran sel dan
tidak berperan dalam mempertahankan tonisitas plasma.  

Osmoregulasi

Fungsi ADH yang paling penting dan utama adalah mempertahankan tonisitas plasma, terutama
melalui perubahan keseimbangan air. Osmoreseptor mendeteksi perubahan osmolalitas plasma efektif
di hipotalamus. Penurunan tonisitas mencegah pelepasan ADH dan mencegah retensi air. Peningkatan
tonisitas menyebabkan pelepasan ADH, yang bekerja pada reseptor V2 pada permukaan luminal sel
tubulus pengumpul kortikal dan meduler. Di bawah pengaruh ADH, saluran air aquaporin-2 yang unik
dibentuk oleh fusi vesikel sitoplasma yang telah terbentuk sebelumnya dalam sel tubulus, dan air
diserap menuruni gradien konsentrasi. Setelah air diserap, saluran ini dihilangkan dengan endositosis
dan dikembalikan ke sitoplasma. Osmoreseptor sangat sensitif, menanggapi perubahan tonisitas
plasma sedikitnya 1%.[6] Ambang osmotik untuk pelepasan ADH pada manusia adalah sekitar 280
hingga 290 mOsmol/kg. Ada sedikit ADH yang bersirkulasi di bawah tingkat ini, dan urin harus
diencerkan secara maksimal dengan osmolalitas di bawah 100 mOsmol/kg. Di atas ambang osmotik,
terjadi peningkatan yang relatif linier pada sekresi ADH. Sistem ini sangat efisien sehingga
osmolalitas plasma biasanya tidak bervariasi lebih dari 1% sampai 2%, meskipun fluktuasi asupan air
yang luas. [7]

Pada pasien dengan SIADH, kadar ADH tinggi bahkan dengan adanya penurunan osmolalitas plasma
dan/atau hiponatremia. Penyerapan air berlebih membuat volume darah tetap tinggi atau normal. 

Pengaturan Volume

Penurunan tekanan darah yang akut seperti yang dirasakan oleh "reseptor volume" daripada
"osmoreseptor" menyebabkan pelepasan ADH (bersama dengan hormon lain seperti renin dan
epinefrin), yang menghasilkan penyerapan air bebas dari ginjal. Hal ini berpotensi menyebabkan
hiponatremia dan penurunan osmolalitas ECF yang efektif. Jadi, fokus utama dalam penurunan
volume darah yang cepat dan/atau substansial adalah "pengaturan volume", bahkan dengan
mengorbankan osmolalitas. Efek ini lebih menonjol pada pasien dengan penyakit hati atau penyakit
jantung, dan hiponatremia pada pasien tersebut merupakan prediktor langsung dari prognosis yang
lebih buruk. [8]

Sejarah dan Fisik

Manifestasi klinis SIADH dapat disebabkan oleh hiponatremia dan penurunan osmolalitas CES, yang
menyebabkan air berpindah ke dalam sel sehingga menyebabkan edema serebral. Tanda dan gejala
tergantung pada tingkat dan tingkat keparahan hiponatremia dan derajat edema serebral. Manifestasi
klinis paling awal dari hiponatremia akut termasuk mual dan malaise, yang dapat dilihat ketika
konsentrasi natrium serum turun di bawah 125 hingga 130 mEq/L (normal 135 hingga
145mEq/L). Muntah adalah tanda yang tidak menyenangkan bagi pasien dengan hiponatremia
akut. Dengan penurunan konsentrasi natrium yang lebih parah dan akut, sakit kepala, lesu, pusing, dan
akhirnya, kejang dapat terjadi. Koma dan henti napas dapat terjadi jika kadar natrium serum turun di
bawah 115 hingga 120 mEq/L. Ensefalopati hiponatremia akut mungkin reversibel, tetapi kerusakan
neurologis permanen atau kematian dapat terjadi,

Hiponatremia kronis memungkinkan adaptasi serebral, dan pasien tetap asimtomatik meskipun
konsentrasi natrium serum di bawah 120mmol/L. Gejala nonspesifik seperti mual, muntah, gangguan
gaya berjalan, memori, masalah kognitif, kelelahan, pusing, kebingungan, dan kram otot dapat terjadi
dengan hiponatremia kronis. Tanda dan gejala atau hiponatremia ringan dan kronis seringkali tidak
terlihat dan terlewatkan selama anamnesis dan pemeriksaan fisik. Mual dan muntah mempengaruhi
sekitar sepertiga pasien dengan hiponatremia kronis yang memiliki konsentrasi natrium serum kurang
dari 120 mmol/L. SIADH idiopatik lebih sering terjadi pada pasien di atas 65 tahun, dan hiponatremia
ringan hingga sedang pada pasien tersebut dapat menyebabkan patah tulang selain risiko jatuh dan
masalah gaya berjalan yang lebih tinggi. 

Anamnesis harus mencakup pertanyaan tentang cedera kepala, nyeri kronis, merokok, penurunan
berat badan, gejala paru, asupan obat, atau penyalahgunaan zat (terutama heroin dan ekstasi), selain
semua gejala yang disebutkan di atas. Klinisi harus mengevaluasi sumber kelebihan cairan, dan
kronisitas dari kondisi tersebut perlu dipertimbangkan. 

Pemeriksaan fisik harus mencakup penilaian status volume, karena pasien ini biasanya
euvolemik. Turgor kulit dan tekanan darah dalam batas normal. Selaput lendir lembab tanpa bukti
pulsasi vena jugularis atau edema biasanya menunjukkan euvolemia. Pemeriksaan neurologis dan
dada terperinci diperlukan.

Evaluasi

Tidak ada tes terbaik untuk mendiagnosis SIADH. Pasien biasanya datang dengan hiponatremia
dengan status volume normal. Schwartz dan Bartter membuat kriteria klinis pada tahun 1967, yang
masih berlaku hingga saat ini. [9] [10] [11]

 Kriteria Klinis Schwartz dan Bartter

 Natrium serum kurang dari 135mEq/L

 Osmolalitas serum kurang dari 275 mOsm/kg

  Natrium urin lebih besar dari 40 mEq/L (karena absorpsi air bebas yang diperantarai ADH
dari tubulus pengumpul ginjal)

 Osmolalitas urin lebih besar dari 100 mOsm/kg

 Tidak adanya bukti klinis penurunan volume - turgor kulit normal, tekanan darah dalam
kisaran referensi

 Tidak adanya penyebab lain dari hiponatremia - insufisiensi adrenal, hipotiroidisme, gagal
jantung, insufisiensi hipofisis, penyakit ginjal dengan pemborosan garam, penyakit hati, obat-
obatan yang mengganggu ekskresi air ginjal.

 Koreksi hiponatremia dengan restriksi cairan

Tes fungsi ginjal dan tes gula darah acak diperlukan untuk memeriksa hiperglikemia dan uremia
karena ini adalah penyebab potensial dari pseudohiponatremia. 

Tes untuk SIADH

 Osmolalitas serum dan natrium serum

 Konsentrasi natrium urin dan osmolalitas

 Tes fungsi ginjal: BUN dan kreatinin

 BSR (Gula darah acak)

 Profil tiroid

 Kortisol serum

 Serum K+, bikarbonat, klorida

 Profil lipid puasa

 Tes fungsi hati

Dokter harus mengesampingkan hipotiroidisme dan insufisiensi adrenal sebelum memberi label
pasien dengan SIADH. Tes lebih lanjut diperlukan untuk mengetahui penyebab yang mendasari
menurut riwayat. Pasien dengan riwayat merokok lama, penurunan berat badan, atau gejala paru harus
menjalani rontgen dada dan CT scan untuk mencari SCLC. 

Perawatan / Manajemen

Pasien dengan SIADH memiliki kombinasi retensi air yang diinduksi ADH dan kehilangan zat terlarut
sekunder. Kehilangan zat terlarut secara keseluruhan lebih menonjol daripada retensi air pada pasien
dengan SIADH kronis. Pengobatan SIADH melibatkan koreksi dan pemeliharaan kadar natrium yang
terkoreksi dan koreksi kelainan yang mendasari seperti hipotiroidisme atau infeksi paru atau
SSP. Tujuan koreksi natrium lebih dari 130 mEq/L.

Pilihan pengobatan pada dasarnya tergantung pada tingkat keparahan gejala pada
presentasi. Penurunan kadar natrium yang ringan namun cepat dapat menyebabkan gejala yang parah
seperti delirium, kebingungan, dan kejang, sedangkan hiponatremia kronis namun signifikan (kurang
dari 125 mEq/L) dapat menimbulkan gejala ringan atau tidak sama sekali. Jadi, pada pasien dengan
gejala ringan sampai sedang, andalan pengobatan adalah pembatasan asupan air per oral dengan target
kurang dari 800 mL/hari. Jika hiponatremia persisten, natrium klorida dalam bentuk tablet garam oral
atau salin intravena dapat diberikan. Diuretik loop seperti furosemide (20 mg dua kali sehari) juga
dapat ditambahkan ke tablet garam karena membantu menurunkan konsentrasi urin dan dengan
demikian meningkatkan ekskresi air, terutama di antara pasien yang osmolalitas urinnya jauh lebih
tinggi daripada osmolalitas serum (lebih besar dari 500 mOsm/ kg).[12]

 Untuk mengoreksi kadar natrium, harus diketahui bahwa osmolalitas urin pada pasien tersebut
biasanya dua kali jumlah osmolalitas serum, yaitu lebih besar dari 500 mOsm/kg. Jadi, cairan yang
dibutuhkan untuk mengoreksi kadar natrium harus memiliki osmolalitas yang lebih dari osmolalitas
urin. Saline isotonik mungkin tidak memperbaiki hiponatremia pada pasien tersebut, atau bahkan
dapat memperburuk hiponatremia dan gejala. Oleh karena itu, larutan dengan konsentrasi elektrolit
lebih besar dari konsentrasi elektrolit urin harus digunakan. Tiga persen salin hipertonik (osmolalitas
513 mOsm/kg) digunakan untuk tujuan ini pada pasien dengan hiponatremia simtomatik berat atau
resisten. Juga, tingkat koreksi merupakan faktor penting. Tidak boleh lebih dari 8 mEq/L per 24 jam
atau 0,5 sampai 1 mEq/L per jam. Koreksi yang lebih cepat dapat mengakibatkan demielinasi osmotik
SSP, yang menyebabkan komplikasi mematikan yang parah seperti sindrom demielinasi osmotik
(sindrom "terkunci"), yang menyebabkan quadriplegia. [13]

Pasien dengan gejala berat seperti kejang, kebingungan, atau delirium membutuhkan koreksi awal
yang mendesak dengan infus salin hipertonik selama beberapa jam pertama daripada hanya
pembatasan air. Sebuah bolus 100 mL salin hipertonik 3% diberikan dalam 3 sampai 4 jam pertama,
dan kadar natrium diukur dalam 2 sampai 3 jam sehingga dosis lebih lanjut dapat disesuaikan untuk
menghindari koreksi terlalu cepat. Kenaikan 3 sampai 4 mEq/L dalam beberapa jam pertama dalam
kondisi yang menyedihkan seperti itu dapat dibenarkan. Jika status mental pasien tidak membaik,
dapat diberikan lebih bolus 100 mL salin hipertonik dengan cara yang sama seperti di atas sampai
gejala membaik. 

Antagonis reseptor vasopresin seperti conivaptan (IV) atau tolvaptan (oral) juga tersedia dan disetujui
untuk SIADH persisten yang parah. Obat ini mencegah retensi air bebas yang diperantarai ADH
dengan mengantagonis reseptor V2 dan memperbaiki hiponatremia. Tolvaptan bersifat hepatotoksik
dan tidak boleh diberikan pada pasien dengan penyakit hati. Conivaptan intravena sangat efektif
dalam mengoreksi hiponatremia dan status mental dasar pada pasien rawat inap. Terapi lain, seperti
lithium atau demeclocycline, juga efektif pada SIADH, tetapi kedua obat tersebut bersifat nefrotoksik
dan memiliki potensi efek samping lainnya; oleh karena itu, mereka hanya boleh digunakan ketika
terapi lain gagal. [14]

Perbedaan diagnosa

Diagnosis banding SIADH mencakup semua penyebab hiponatremia.

Jika osmolalitas serum berkurang dan osmolalitas urin >100mOsm/kg, status volume pasien perlu
diperkirakan dan kemungkinan penyebabnya diidentifikasi sebagai berikut: [15]

 Euvolemia - SIADH

 Hipervolemia - Gagal jantung, sirosis

 Hipovolemia - Muntah, diare

Prognosa

Prognosis untuk pasien dengan SIADH tergantung pada penyebab yang mendasari dan efek dari
hiponatremia berat dan potensi koreksi yang berlebihan. Pemulihan yang cepat dan lengkap umumnya
terjadi pada SIADH yang diinduksi obat setelah agen penyebab dihentikan.

Komplikasi

Komplikasi SIADH akan bergantung pada seberapa rendah kadar natrium darah. Komplikasi
potensial meliputi:

 Sakit kepala

 Masalah memori

 Depresi

 Tremor

 Kram otot

Komplikasi potensial yang lebih parah meliputi:

 Kegagalan pernafasan

 kejang

 Halusinasi
  Koma

 Kematian

Pencegahan dan Edukasi Pasien

Pasien perlu mengikuti panduan ketat untuk asupan cairan untuk mencegah penumpukan lebih
lanjut. Akibatnya, mereka juga perlu memahami tanda dan gejala hipo dan hipernatremia dan mencari
bantuan dokter segera jika mereka mengembangkan salah satu dari ini. Kepatuhan terhadap
pengobatan untuk penyebab yang mendasarinya diperlukan.

Referensi

1. Lockett J, Berkman KE, Dimeski G, Russell AW, Inder WJ. Pengobatan urea pada
hiponatremia refrakter restriksi cairan. Klin Endokrinol (Oxf). 2019 April; 90 (4):630-
636. [ PubMed : 30614552 ]
2. Monden MAH, van der Vorst LP, Martens HJM, van der Wolk A. [Sindrom sekresi
hormon diuretik yang tidak tepat (SIADH) berakhir mematikan selama penggunaan
paliperidon dan lamotrigin]. Tijdschr Psikiater. 2018; 60 (12):848-851. [ PubMed :
30536299 ]
3. Baba Y, Harada H, Shimada S, Sasaki Y, Murai S, Abe M, Fujiwara S, Arai N, Kawaguchi
Y, Kabasawa N, Tsukamoto H, Uto Y, Ariizumi H, Yanagisawa K, Hattori N, Saito B,
Nakamaki T [Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat pada pasien multiple
myeloma yang diobati dengan terapi kombinasi bortezomib, lenalidomide, dan
deksametason]. Rinsho Ketsueki. 2018; 59 (11):2423-2427. [ PubMed : 30531137 ]
4. Steele A, Gowrishankar M, Abrahamson S, Mazer CD, Feldman RD, Halperin
ML. Hiponatremia pasca operasi meskipun infus saline hampir isotonik: fenomena
desalinasi. Ann Intern Med. 1997 Januari 01; 126 (1):20-5. [ PubMed : 8992919 ]
5. Vitting KE, Gardenswartz MH, Zabetakis PM, Tapper ML, Gleim GW, Agrawal M,
Michelis MF. Frekuensi pelepasan hiponatremia dan vasopresin nonosmolar pada sindrom
imunodefisiensi didapat. JAMA. 1990 16 Februari; 263 (7):973-8. [ PubMed : 2299765 ]
6. Robertson GL, Shelton RL, Athar S. Osmoregulasi vasopresin. Ginjal Int. 1976
Juli; 10 (1):25-37. [ PubMed : 181630 ]
7. Robertson GL. Regulasi arginin vasopresin pada sindrom antidiuresis yang tidak
tepat. Apakah J Med. 2006 Juli; 119 (7 Suppl 1): S36-42. [ PubMed : 16843083 ]
8. Cooke CR, Turin MD, Walker WG. Sindrom sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat
(SIADH): mekanisme patofisiologi dalam regulasi zat terlarut dan volume. Kedokteran
(Baltimore). 1979 Mei; 58 (3):240-51. [ PubMed : 449660 ]
9. Silveira MAD, Seguro AC, da Silva JB, Arantes de Oliveira MF, Seabra VF, Reichert BV,
Rodrigues CE, Andrade L. Hiponatremia Kronis Akibat Sindrom Antidiuresis Tidak Pantas
(SIAD) pada Wanita Dewasa dengan Corpus Callosum Agenesis (CCA) . Am J Case
Rep. 2018 12 Nov; 19 :1345-1349. [ Artikel gratis PMC : PMC6240929 ] [ PubMed :
30416193 ]
10. Rondon-Berrios H, Tandukar S, Mor MK, Ray EC, Bender FH, Kleyman TR, Weisbord
SD. Urea untuk Pengobatan Hiponatremia. Clin J Am Soc Nephrol. 07 November
2018; 13 (11):1627-1632. [ Artikel gratis PMC : PMC6237061 ] [ PubMed : 30181129 ]
11. Berardi R, Antonuzzo A, Blasi L, Buosi R, Lorusso V, Migliorino MR, Montesarchio V,
Zilembo N, Sabbatini R, Peri A. Masalah praktis untuk pengelolaan hiponatremia dalam
onkologi. Kelenjar endokrin. 2018 Juli; 61 (1): 158-164. [ PubMed : 29417373 ]
12. Adrogue HJ, Madias NE. Hiponatremia. N Engl J Med. 2000 25 Mei; 342 (21):1581-
9. [ PubMed : 10824078 ]
13. Mawar BD. Pendekatan baru untuk gangguan dalam konsentrasi natrium plasma. Apakah J
Med. 1986 Desember; 81 (6):1033-40. [ PubMed : 3799631 ]
14. Greenberg A, Verbalis JG. Antagonis reseptor vasopresin. Ginjal Int. 2006
Juni; 69 (12):2124-30. [ PubMed : 16672911 ]
15. Gross P. Manajemen klinis SIADH. Ada Adv Endocrinol Metab. 2012 April; 3 (2):61-
73. [ Artikel gratis PMC : PMC3474650 ] [ PubMed : 23148195 ]
16. Seltzer J, Wedemeyer MA, Bonney PA, Carmichael JD, Weiss M, Zada G. Hasil setelah
manajemen bedah transsphenoidal dari adenoma hipofisis insidental: serangkaian 52 pasien
selama periode 17 tahun. J. Ahli bedah saraf. 2018 Juni 01;:1-9. [ PubMed : 29999467 ]
17. Humayun MA, Cranston IC. Penggunaan Tolvaptan rawat inap di SIADH: audit perawatan,
observasi terapi dan analisis hasil. Gangguan Endokr BMC. 06 November
2017; 17 (1):69. [ Artikel gratis PMC : PMC5674865 ] [ PubMed : 29110656 ]