Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Resusitasi cairan
Inti secara keseluruhan:
- Indikasi untuk resusutasi cairan mencakup keadaan hipovolemik atau hipermetabolisme.
- Sistem utama yang mempengaruhi keseimbangan cairan termasuk renin-angiotensin, aldosteron,
antidiuretik, hormon dan faktor natriuretik.
- Tidak ada metode standar didirikan sendiri untuk pengukuran status volume di ICU.
- Komponen dari total air dalam tubuh termasuk cairan ektraseluler (ECF) dan cairan intraseluler (ICF). ECF
terdiri dari volume plasma dan cairan interstisial.
- Kristaloid dan koloid digunakan untuk resusitasi cairan.
- Ada literatur yang dikembangkan bahwa beberapa cairan mungkin memiliki sifat pelindung melampaui
ekspansi volume saja.
- Komplikasi pernafasan akibat cairan mencakup volume yang berlebihan dan ketidakseimbangan elektrolit.

Latar belakang
- Resusitasi cairan adalah praktek medis untuk mengisi Kembali cairan tubuh yang hilang akibat keringat,
perdarahan, pergeseran cairan, atau proses patologi lainnya.
- Sewaktu volume suara hilang, tubuh bereaksi dengan cara memicu berbagai respon regulasi fisiologi untuk
mempertahankan tata Bahasa di organ-organ vital dalam bidang vascular, khususnya jantung, otak, dan
ginjal.
- Resusitasi cairan adalah komponen penting dalam penanganan pasien sakit kritis.

Indikasi resusitasi cairan

- Perdarahan
- Dehidrasi
- Sepsis dan syok
- Demam
- Luka terbuka

Kontraindikasi resusitasi cairan

- Tidak ada kontraindikasi mutlak yang diketahui, meskipun kelebihan cairan harus dihindari karena itu
dapat memperparah edema dan cedera pada paru-paru.
- Ada kekhawatiran bahwa cairan yang kembali ke tekanan darah normal sebelum mengendalikan
perdarahan dapat memperparah perdarahan dengan menghambat atau merusak pembentukan titik-titik
merah di daerah cedera vaskular.
- Selain itu, ada kekhawatiran sehubungan dengan pergantian volume dengan cairan yang menurunkan
kapasitas terbentuknya darah yang mengandung oksigen.

Faktor-faktor yang mempengaruhi keseimbangan cairan

Tiga hormon yang mengendalikan keseimbangan cairan:
- Axis renin-angiotensin-aldosteron
- Hormon antidiuretik (ADH)
- Faktor natriuretik
Renin—sumbu angiotensin-aldosteron
- Pada keadaan hipovolemik, laju filtrasi glomerulus (GFR) dan laju pengiriman natrium ke tubulus distal relatif
rendah, menyebabkan pelepasan renin sebagai respons homeostatis.
- Renin pada gilirannya mengaktifkan angiotensinI melalui angiotensinogen yang kemudian diubah menjadi
angiotensin II. Angiotensin II memainkan peran kunci dalam pelepasan aldosteron dan ADH dari korteks
adrenal dan otak, masing-masing, yang pada gilirannya bekerja pada ginjal menyebabkan retensi natrium dan
air.
- Renin adalah enzim proteolitik yang dilepaskan ke dalam sirkulasi terutama oleh ginjal. Pelepasannya
dirangsang oleh:
• Aktivasi saraf simpatis, bekerja melalui β-adrenoseptor.
• Hipotensi arteri ginjal, yang disebabkan oleh hipotensi sistemik atau stenosis arteri ginjal. Penurunan
pengiriman natrium ke tubulus distal ginjal.
- Renin memotong angiotensinogen, untuk membentuk dekapeptida angiotensin l.
- Endotel vaskular, terutama di paru-paru, memiliki enzim pengubah angiotensin (ACE), yang memotong asam
amino untuk membentuk oktapeptide, angiotensin II.
- Angiotensin II memiliki beberapa fungsi yang sangat penting:
• Menyempitkan resistensi pembuluh darah, melalui reseptor angiotensin II (AT 1), sehingga meningkatkan
resistensi pembuluh darah sistemik dan tekanan arteri.
• Merangsang reabsorpsi natrium di beberapa tempat tubulus ginjal, sehingga meningkatkan retensi natrium
dan air oleh tubuh.
• Bekerja pada korteks adrenal untuk melepaskan aldosteron, yang selanjutnya bekerja pada ginjal untuk
meningkatkan retensi natrium dan cairan.
• Merangsang pelepasan vasopresin (ADH) dari hipofisis posterior, yang meningkatkan retensi cairan oleh
ginjal.
• Merangsang pusat rasa haus di dalam otak.
• Memfasilitasi pelepasan norepinefrin dari ujung saraf simpatis dan menghambat pengambilan kembali
norepinefrin oleh ujung saraf, sehingga meningkatkan fungsi adrenergik simpatis.
• Merangsang hipertrofi jantung dan hipertrofi vaskular.

Hormon antidiuretik

- ADH meningkat pada sebagian besar pasien yang sakit kritis, terutama mereka yang mengalami stres
bedah atau trauma. Hal ini juga dikenal sebagai arginin vasopresin, peptida asam 9-amino yang dibuat di
nukleus supra-oftalmik hipotalamus.
- Pelepasan ADH diatur oleh tekanan osmotik darah. Dehidrasi atau peningkatan tekanan osmotik darah
mengaktifkan pelepasan ADH, dan mengaktifkan reseptor V2, yang mempengaruhi jalur aquaporin-2.

Faktor natriuretik
- Ini termasuk peptida natriuretik atrium (ANP), peptida natriuretik otak, dan peptida natriuretik tipe-C.
- Peptida natriuretik atrium dilepaskan dari jaringan atrium jantung sebagai respons terhadap hipotensi
atrium (kelebihan volume ECF, gagal jantung, penyakit ginjal, asites) dan hiperaldosteronisme primer.
- Kadar ANP yang tinggi meningkatkan ekskresi natrium dan meningkatkan GFR bahkan dalam keadaan
hipotensi sistemik.

Distribusi cairan tubuh

- Sebanyak 60% dari berat badan terdiri dari air pada pria dewasa rata-rata (Gambar 49.1)
- Sisanya terdiri dari 7% mineral, 18% protein, dan 15% lemak.
- Seorang wanita dewasa rata-rata memiliki kandungan air tubuh total sekitar 50% dan kandungan lemak
tubuh sedikit meningkat.
- Jumlah air di kompartemen yang berbeda tergantung sepenuhnya pada jumlah zat terlarut yang ada di
kompartemen itu.
- Penambahan zat terlarut ke kompartemen mana pun akan meningkatkan volume kompartemen itu dengan
redistribusi air dari kompartemen dengan konsentrasi zat terlarut yang lebih rendah (yaitu air yang lebih
tinggi) ke dalam kompartemen yang ditambahkan zat terlarut.

Peran natrium
- Keseimbangan air dan keseimbangan natrium saling bergantung.
- Volume ekstraseluler ditentukan terutama oleh kandungan natrium tubuh.
- Konsentrasi serum rata-rata adalah 140 mEq/L; konsentrasi natrium intraseluler adalah 12 mEq/L.
Kelebihan cairan dan edema ditandai dengan kelebihan natrium dan kadar air, sedangkan hipovolemia ditandai
dengan kadar natrium yang tidak memadai (Gambar 49.2).
- Penurunan volume ECF secara fisiologis berbeda dibandingkan dengan penurunan volume plasma sirkulasi
efektif.
- Penurunan volume plasma sirkulasi efektif dapat terjadi dengan penurunan ECF (yaitu hipovolemia) atau dalam
keadaan peningkatan ECF dan penurunan tekanan onkotik intravaskular. seperti pada kasus gagal jantung,
hipoalbuminemia, dan sindrom kebocoran kapiler inflamasi.
- Konsentrasi gabungan zat terlarut dalam air menentukan osmolaritas cairan, yang merupakan gradien tekanan
yang mendorong pergeseran cairan menuju kesetimbangan.
Osmolalitas plasma (mOsm/kg) = 2[Na] + [glukosa]/18 + [BUN]/2,8
Osmolaritas serum (mOsm/kg) = zat terlarut total (mOsm)/air tubuh total (kg).
- Komposisi cairan yang berbeda memiliki efek yang berbeda pada plasma dan volume ECF.

Dampak cairan 1 L IV pada kompartemen cairan tubuh

Cairan ICF ECF Interstisial Intravaskuler

D5W 660ml 340 mL 226 mL 114 mL

0,95 NaCl 0 ml 1000 mL 660ml 330 mL

Konsep ruang ketiga

- Volume plasma mewakili ruang ECF 'pertama'; ruang cairan interstisial adalah ruang ECF 'kedua'.
- Ruang cairan interstisial yang berkembang secara patologis adalah ruang ECF 'ketiga' dan berkembang
terutama dengan mengorbankan volume plasma.
- Cairan di ruang ketiga adalah cairan edema dan tidak dapat dimobilisasi dengan diuresis, dialisis, atau
restriksi cairan.
- Cairan ini bergerak secara spontan ketika peradangan mereda.

Peran keseimbangan air

- Asupan air diatur oleh rasa haus, dipicu oleh reseptor di hipotalamus anterolateral.
- Pasien sakit kritis tidak dapat mengkomunikasikan rasa haus, dan mekanisme rasa haus mungkin tidak
berfungsi dalam kondisi gangguan hipotalamus.

Penilaian status cairan

Pemeriksaan fisik
Tanda-tanda hipovolemia meliputi:

- Kulit: kulit dingin dan lembap, kecuali pada kasus syok septik atau 'shock hangat' di mana pasien
mungkin mengalami demam. Tenda kulit (kehilangan turgor kulit) dan membran mukosa kering
mungkin ada.
- Jantung: takikardia menjadi lebih jelas dengan meningkatnya kehilangan volume. Tekanan vena sentral
mungkin rendah (<5 mmHg). Vena jugularis di leher mungkin tidak terlihat.
- Ginjal: gagal ginjal akut dengan penurunan output urin.
- Ekstremitas: nadi lemah dan samar, pengisian kapiler lambat, dan kelemahan otot mungkin ada.
- Neurologis: temuan awal termasuk perubahan status mental yang ditunjukkan oleh kegelisahan,
agitasi, atau depresi SSP umum. Temuan selanjutnya termasuk depresi SSP yang lebih parah, kejang,
atau koma.
- Ultrasound: dua kemungkinan penanda sonografi yang diukur di samping tempat tidur sebagai
pengganti hipovolemia adalah diameter vena cava inferior (IVC) dan ventrikel kanan. Runtuhnya IVC
pada inspirasi pada pasien dengan syok biasanya merupakan indikasi hipovolemia yang akan
merespon resusitasi cairan.

Pengukuran dari keseimbangan cairan kumulatif

Tidak ada cara yang benar-benar akurat untuk mengukur perpindahan cairan harian.
• Penghitungan masuk/keluar perawatan harian sangat membantu tetapi tidak selalu akurat.
• Perubahan berat badan mencerminkan perubahan total air tubuh dan bukan perubahan volume intravaskular.

Pengelolaan

Rasional penggunaan cairan:

- Koreksi volume ECF sirkulasi yang berkurang
- Pemeliharaan curah jantung dan perfusi organ
- Koreksi defisit air intraselular
- Pengobatan kelainan elektrolit
- Nutrisi

- Karena hipovolemia adalah penipisan volume ruang intravaskular, cairan pengganti harus terlebih dahulu
mengisi dan tetap berada di ruang intravaskular.
- Replesi total volume ekstraseluler sangat penting pada pasien dengan deplesi CES dan volume
intravaskular akan dikoreksi bersamaan dengan koreksi volume ekstraseluler.
- Pilihan cairan intravena harus didasarkan pada kebutuhan individu pasien.
- Dalam praktik klinis, pilihan cairan sebagian besar ditentukan oleh preferensi dokter, dengan variasi
regional yang nyata. Tidak ada cairan resusitasi yang ideal.

Koloid versus kristaloid

Koloid
- Koloid terdiri dari air, elektrolit. dan protein atau polimer dengan berat molekul lebih tinggi.
- Ini termasuk albumin dan pati hidroksietil.
- Plasma beku segar adalah ekspander volume yang mahal dan tidak efisien dan harus disediakan untuk koreksi
defisiensi faktor koagulasi.
- Koloid tidak menawarkan keuntungan dibandingkan larutan kristaloid sehubungan dengan efek hemodinamik.
- Albumin dianggap sebagai larutan koloid referensi, tetapi biayanya membatasi penggunaannya.
Meskipun albumin telah ditentukan aman untuk digunakan sebagai cairan resusitasi pada sebagian besar
pasien sakit kritis dan mungkin memiliki peran dalam sepsis dini, penggunaannya dikaitkan dengan
peningkatan mortalitas pada pasien dengan cedera otak traumatis.
- Albumin menghasilkan peningkatan tekanan onkotik koloid yang tidak berkelanjutan karena kadar albumin
plasma tampaknya menghilang dengan cepat. Permeabilitas kapiler paru berkorelasi dengan tingkat
keparahan cedera paru akut atau sindrom gangguan pernapasan akut.

Tabel 49.1 Komposisi cairan kristaloid.

Na+ (meq/L) Cl- (meq/L) Osm (mosm/L) Lainnya

0,9% NaCl 154 154 308

5% Dekstrosa 154 154 560 Glukosa 50

Laktat Ringer 130 109 273 K+, Ca2+ laktat

5% Dekstrosa dalam air 0 0 252 Glukosa 50 g/L

0,45% NS 77 77 154

5% Dekstrosa dalam 0,45% NaCl 77 77 406 Glukosa 50 YL

- Albumin adalah ekspander volume hiperonkotik dan dapat digunakan untuk sementara meningkatkan
efek diuretik, seperti furosemide, untuk meningkatkan mobilisasi cairan. Ini adalah praktik umum yang
dikenal sebagai 'pemburu albumin-furosemide.' Namun, kegunaan praktik ini belum terbukti dan
berpotensi berbahaya.
- Penggunaan larutan pati hidroksietil dikaitkan dengan peningkatan tingkat terapi penggantian ginjal dan efek
samping di antara pasien di ICU. Tidak ada bukti yang merekomendasikan penggunaan larutan koloid
semisintetik lainnya.
- Antibiotik dan albumin intravena, 1,5 g/kg pada hari ke-1 dan 1 g/kg pada hari ke-3, secara signifikan
mengurangi mortalitas dan kemungkinan gagal ginjal pada pasien dengan sirosis dan peritonitis bakterial
spontan.
- Albumin juga dapat membantu setelah parasentesis volume besar dan untuk koreksi hipotensi terkait dialisis.

Kristaloid
- Kristaloid terbuat dari air dan zat terlarut kecil.
- Ini termasuk larutan garam normal, Ringer laktat. dan cairan yang mengandung dekstrosa (Tabel 49.1).
Larutan garam normal disebut 'normal' karena isotonik, dan hanya sedikit hipertonik pada 308 mOsm/L
dengan ECF manusia. Ini adalah asam dan tanpa buffer.
- Larutan Ringer Laktat, atau larutan Hartmann, adalah larutan garam penyangga atau seimbang dengan
komposisi yang lebih mendekati ECF manusia. Dalam kondisi normal, laktat yang diinfuskan
diekstraksi, terutama di hati, dan diubah menjadi bikarbonat dan air.
- Larutan Ringer Laktat tidak lebih efektif daripada salin normal pada kebanyakan situasi klinis.
- Volume besar cairan yang mengandung natrium klorida cenderung menyebabkan asidosis hiperkloremik
ringan. Oleh karena itu, beberapa praktisi menganjurkan penggantian kristaloid dengan larutan Ringer laktat,
terutama pada syok hemoragik sebelum penggantian darah tersedia.
- Larutan yang hanya mengandung dekstrosa dan air (misalnya dekstrosa 5% dalam air) adalah larutan
pengganti volume yang buruk karena sel dengan cepat mengambil glukosa, dengan air selanjutnya
didistribusikan secara bebas ke dalam ruang intraseluler dan ekstraseluler.

Komplikasi terapi cairan

Kelebihan volume
- Kenaikan berat badan dan kelemahan adalah tanda kelebihan volume CES, yang sering terjadi sebelum
pembentukan edema.
- Kelebihan volume menyebabkan edema paru dan mengganggu difusi oksigen.
- Kelebihan volume juga dapat menyebabkan peningkatan penggunaan diuretik, ketidakseimbangan elektrolit,
gangguan ginjal terapi penggantian, ventilasi mekanik yang berkepanjangan, dan lama tinggal yang lama.
Asidosis metabolik hiperkloremik karena salin normal
- Penerapan strategi pembatasan klorida di ICU tersier dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam
insiden cedera ginjal akut dan penggunaan terapi pengganti ginjal.

Gagal ginjal
- Pasien dengan sepsis berat yang diberikan resusitasi cairan dengan pati hidroksietil memiliki peningkatan risiko
kematian pada hari ke 90 dan lebih mungkin memerlukan terapi penggantian ginjal, dibandingkan dengan
mereka yang menerima Ringer laktat.

Gambar-gambar
 Total air tubuh
(TBW)
0,6 x berat badan

42 L

Cairan
ekstraseluler Cairan intraseluler
(ECF)
0,2 x berat badan 0,4 x berat badan

14 L 28 L

Membran sel

pengantara Plasma
1/4 dari ECF
3/4 dari ECF
3,5 L

Kapiler dinding

Gambar 49.1 Kompartemen cairan tubuh dan distribusi air tubuh.

Gambar 49.2 Penyebab peningkatan atau penurunan kandungan natrium

Peningkatan kandungan natrium tubuh (meningkatkan ECF volume)
- Peningkatan asupan natrium, tanpa adanya peningkatan ekskresi
- Penurunan ekskresi natrium oleh ginjal
• GFR menurun
• Peningkatan reabsorpsi natrium tubulus ginjal
• Peningkatan renin, angiotensin, aldosteron
• Aktivitas mineralokortikoid yang berlebihan

Penurunan kandungan natrium tubuh (penurunan volume ECF)

- Penurunan asupan natrium, normalekskresi natrium
- Peningkatan ekskresi natrium
- ginjal:
 Gagal ginjal
 Nefropati kehilangan garam
 Diuresis osmotik
 Obat diuretik
 Peptida natriuretik atrium
 Penurunan renin, angiotensin, aldosteron, kortisol
- ekstrarenal:
 Diare
 muntah
 Berkeringat
 Drainase bedah