Anda di halaman 1dari 17

269

EDEMA PATOFISIOLOGI DAN PENANGAN


Ian Effendi, Restu Pasaribu

DISTRIBUSI NORMAL CAIRAN TUBUH

Komponen terbesar dari tubuh adalah air. Air adalah pelarut bagi semua zat terlarut dalam tubuh
baik dalam bentuk suspense maupun larutan. Air tubuh total adalah persentase dari berat air
dibandingkan dengan berat badan total, nilainya bervariasi menurut jenis kelamin, umur dan
kandungan lemak tubuh. Distribusi normal cairan tubuh dapa dilihat pada gambar 1.

7% Mineral

15 % Lemak

18 % Protein

5% Plasma
Cairan transelular Cairan Eksraseluler
2%
( 40% cairan tubuh)

13 % Cairan interstitial

Cairan intraselular Cairan intraselular


40 %
(60% cairan tubuh)

Gambar 1. Distribusi normal cairan tubuh

Edema adalah penimbunan cairan secara berlebihan diantara sel-sel tubuh atau di dalam
berbagi rongga tubuh, keadaan ini sering dijumpai pada praktik klinik sehari-hari yang terjadi
sebagai akibat ketidakseimbangan faktor-faktor yang mengontrol perpindahan cairan tubuh,
antara lain gangguan hemodinamik sistem kapiler yang menyebabkan retensi natrium dan air,
penyakit ginjal serta berpindahnya air dari intravaskular ke interstitium.

Volume cairan interstisial diperthankan oleh hukum Starling. Menurut hokum Starling,
kecepatan dan arah perpindahan air dan dan zat terlarut termasuk protein antara kapiler dan
jaringan sangat dipengaruhi oleh perbedaan tekanan hidrostatik dan osmotic masing-masing
kompratemen. Tekanan osmotic masing-masing dihasilkan molekul protein plasma yang tidak
permeable melalui membrane kapiler. Proses perpindahan ini melalui proses difusi, ultrafiltrasi
dan reabsorbsi. Faktor yang terlibat adalah perbedaan tekanan hidrostatik intravaskuler dengan
ekstravaskular (ΔP), perbedaan tekanan osmotic (Δπ) dan permeabilitas kapiler (Kf). Kecepatan
perpindahan cairan (Fm) yang membentuk edema di formulasikan sebagai berikut.

Fm = Kf (ΔP – Δπ)

Pengaruh faktor-faktor di atas dalam proses terjadinya edema dapat dilihat pada tabel 1.

PATOFISIOLOGI EDEMA

Edema terjadi pada kondisi di mana terjadi peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, peningkatan
permeabilitas kapiler atau peningkatan tekanan osmotic interstial, atau penurunan tekanan
osmotik plasma. Ginjal mempunyai peran sentral dalam mempertahankan homeostasis cairan
tubuh dengan control volume cairan ekstraselular melalui pengatururan ekskresi natrium dan air.
Hormon antidiuretik disekresikan sebagai respons terhadap perubahan dalam volume darah,
tonisitas dan tekanan darah untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh.

Konsep Volume Darah Arteri Efektif (VDAE) merupakan hal penting dalam memahami
mengapa ginjal menahan natrium dan air. VDAE didefinisikan sebagai volume darah arteri yang
adekuat untuk mengisi keselurahan kapasitas pembuluh darah arteri. VDAE yang normal
Tabel 1. Mekanisme Fisiologis dan Penyebab Edema

Faktor yang
Klinis Mekanisme
berpengaruh
Edema lokal
Inflamasi Peningkatan Kf Diperantai sitokin
Trombosis vena Obtruksi vena
Peningkatan ΔP
dalam Obstruksi limfe
Edema
Peningkatan Kf Diperantai sitokin
generalisata
Sindrom nefrotik Peningkatan Δπ Pelepasan aldosteron
Penurunan kadar
Penurunan Δπ
albumin
Peningkatan volume
GGA oliguria Peningkatan ΔP
darah
Penurunan curah
Gagal jantung Jantung Diperantai oleh:
Peningkatan ΔP
kongestif rennin, angiotensin,
aldosteron
Peningkatan ΔP Hipertasi portal
Sirosis hepatis Diperantai oleh
aldosteron
Penurunan kadar
Penurunan Δπ
albumin
Diperantai oleh
Peningkatan Kf
prostaglandin, NO
Penurunan kadar
kwashiorkor Penurunan Δπ
albunmin
Diperantai oleh: rennin,
Edema idiopatik Peningkatan ΔP
angiotensin, aldosteron
terjadi pada kondisi dimana rasio curah jantung terhadap resistensi pembuluh darah perifer
seimbang. VDAE dapat berkurang pada kondisi terjadi pengurangan volume darah arteri
(perdarahan, dehidrasi), penurunan curah jantung (gagal jantung) atau peningkatan capacitance
pembuluh darah arteri (sepsis, sirosis hepatis) sehingga VDAE dapat berkurang dalam keadaan
volume darah actual yang rendah, normal atau tinggi. Pada orang normal, pembebanan natrium
akan meningkatkan volume ekstraselular dan VDAE yang secara cepat merangsang natriuresis
untuk memulihkan volume tubuh normal.
Jika VDAE berkurang maka ginjal akan memicu retensi natrium dan air. Mekanisme ini
melibatkan:

PENURUNAN ALIRAN DARAH GINJAL


Penurunan VDAE akan mengaktifasi reseptor volume pada pembuluh darah besar, termasuk low-
pressure baroreceptors, intrarenal receptors sehingga terjadi peningkatan tonus simpatis yang
akan menurunkan aliran darah pada ginjal. Jika aliran darah ke ginjal berkurang akan
dikompensasi oleh ginjal dengan menahan natrium dan air melalui mekanisme sebagai berikut:
Peningkatan Reabsorbsi Garam dan Air di Tubulus Proksimalis. Penurunan aliran darah ke
ginjal dipersepsikan oleh ginjal sebagai penurunan tekanan darah sehingga terjadi kompensasi
peningkatan skresi rennin oleh aparatus jukstaglomerulus. Renin akan meningkatkan
pembentukan angiotensi II, angiotensi II ini akan menyebabkan kontriksi arteriol eferen
sehingga terjadi peningkatan fraksi filtrasi (rasio laju filtrasi glomerulus terhadap aliran darah
ginjal) dan peningkatan tekanan osmotic kapiler glomerulus. Peningkatan tekanan osmotik ini
akan menyebabkan peningkatan reabsorbsi air pada tubulus proksimalis.

Peningkatan Reabsorbsi Natrium dan Air Tubulus Distalis. Angiotensin II akan merangsang
kelenjar adrenal melepaskan aldosteron ini akan menyebabkan retensi natrium pada tubulus
kontortus distalis.
SEKRESI HORMON ANTIDIURETIK (ADH)

Penurunan VDAE akan merangsang reseptor volume pada pembuluh arteri besar dan
hipotalamus aktivasi reseptor ini akan merangsang pelepasan ADH yang kemudian
mengakibatkan ginjal menahan air.
Pada kondisi gangguan ginjal, komposis cairan tubuh pada beberapa kompartemen tubuh akan
terganggu dan menyebabkan edema.
Penyebab umum edema:
1. Penurunan tekanan osmotic
- Sindrom nefrotik
- Sirosis hepatis
- Malnutrisi
2. Peningkatan permeablitas vascular terhadap protein
- Angioneurotik edema
3. Peningkatan tekanan hidrostatik
- Gagal jantung kongestif
- Sirosis hepatis
4. Obstruksi aliran limfe
- Gagal jantung kongestif
5. Retensi air dan natrium
- Gagal ginjal
- Sindrom nefrotik

Pembentukan Edema pada Sindrom Nefrotik

Sindrom nefrotik adalah kelainan glomerulus dengan karakteristik proteinuria (kehilangan


protein melalui urin > 3,5g/hari), hipoproteinemia, edema dan hiperlipidemia. Pasien sindrom
nefrotik juga mengalami volume plasma yang meningkat sehubungan dengan defek intrinsic
ekskresi natrium dan air. Hipoalbuminemia pada sindrom nefrotik berhunbungan dengan
kehilangan protein sehingga terjadi penurunan tekanan osmotic menyebabkan
perpindahan cairan intravaskular ke interstitium dan memperberat pembentukan edema. Pada
kondisi tertentu, kehilangan protein dan hipoalbumin dapat sangat berat sehingga volume plasma
menjadi berkurang yang menyebabkan penurunan perfusi ginjal yang juga merangsang retensi
natrium dan air. (Gambar 2)

Gambar 2. Mekanisme retensi natrium dan air

Ada 2 maknisme yang menyebabkan terjadinya edema pada sindrom nefrotik:

Mekanisme underfilling. Pada mekanisme underfilling, terjadinya edema disebabkan rendahnya


tekanan osmotik plasma, kemudian akan diikuti peningkatan transudasi cairan dari kapiler ke
ruang interstisial sesuai dengan hukum Starling, akibatnya volume darah yang beredar akan
berkurang (underfilling) yang selanjutnya mengakibatkan perangsangan sekunder system renin-
angiotensin-aldosteron yang meretensi natrium dan air pada tubulus distalis. Hipotesis ini
menempatkan albumin dan volume plasma berperan penting pada proses terjadinya edema.

Mekanisme overfilling. Pada beberapa pasien sindrom nefrotik terdapat kelainan yang bersifat
primer yang menggangu ekskresi natrium pada tubuh tubulus distalis, sebagai akibatnya terjadi
peningkatan volume darah, penekanan sistem renin-anglotensin dan vasopressin. Kondisi volume
darah yang meningkat (overfilling) yang disertai dengan rendahnya tekanan osmosis plasma
mengakibatkan transudasi cairan dari kapiler ke interstisial sehingga terjadi edema.

Pembentukan Edema Gagal Jantung Kongestif


Gagal jantung kongestif ditandai kegagalan pompa jantung, saat jantung mulai gagal memompa
darah, darah akan terbendung pada sistem vena dan saat yang bersamaan volume darah pada
arteri mulai berkurang.

Gambar 3. Skema hipotesis underfill


Gambar 4. Skema hipotesis overfill

Pengurangan pengisian arteri ini (direfleksikan pada VDAE) akan direspons oleh reseptor
volume pada pembuluh arteri yang memicu aktivasi sistem saraf simpatis yang mengakibatkan
vasokontriksi sebagai usaha untuk mempertahankan curah jantung yang memadai. Akibat
vasokontriksi maka suplai darah akan diutamakan ke pembuluh darah otak, jantung dan paru,
sementara ginjal dan organ lain akan mengalami penurunan aliran darah. Akibatnya VDAE akan
berkurang dan ginjal akan menahan natrium dan air.

Kondisi gagal jantung yang sangat berat, juga akan terjadi hiponatremia, ini terajdi karena ginjal
lebih banyak menahan air dibanding dengan natrium. Pada keadaan ini ADH akan meningkat
dengan cepat dan akan terjadi pemekatan urin. Keadaan ini diperberat oleh tubulus proksimal
yang juga menahan air dan natrium secara berlebihan sehingga produksi urin akan sangat
berkurang. Di lain pihak, ADH juga merangsang pusat rasa haus, menyebabkan peningkatan
masukan air.
Gambar 5. Mekanisme edema pada gagal jantung

Pembentukan Edema pada Sirosis Hepatis


Sirosis hepatis ditandai oleh fibrosis jaringan hati yang luas dengan pembentukan nodul. Pada
sirosis hepatis, fibrosis hati yang luas yang disertai distrosi struktur parenkim hati yang
menyebabkan peningkatan tahanan sistem porta diikuti dengan terbentuknya pintas portosistemik
baik intra maupun ekstra hati. Apabila perubahan struktur parenkim semakin berlanjut,
pembentukan pintas juga semakin berlanjut, vasodilatasi semakin berat menyebabkan tahanan
perifer semakin menurun. Tubuh akan menafsirkan seolah-olah terjadi penurunan VDAE. Reaksi
yang dikeluarkan untuk melawan keadaan itu adalah meningkatkan tonus saraf simpatis
adrenergik. Hasil akhrinya adalah aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron, saraf simpatis
dan ADH. Peningkatan kadar ADH akan menyebabkan retensi air, aldosteron akan menyebabkan
retensi garam sedangkan sistem saraf simpatis dan angiotensin menyebabkan penurunan
kecepatan filtrasi glomerulus dan meningkatkan reabsorbsi garam pada tubulus proksimalis.
Pembentukan Edema karena Obat
Beberapa obat yang sering dipakai dalam praktik sehari-hari juga dapat menyebabkan edema
(Tabel 2). Mekanisme penyebab edema karena obat di antaranya terjadinya vasokontriksi arteri
renalis (OAINS, cyclosporine), dilatasi arteri sistemik (vasodilator), meningkatkan reabsorbsi
natrium di ginjal (hormone steroid) dan merusak struktur kapiler (interleukin 2).
Tabel 2. Beberapa Obat yang Dapat Menyebabkan Edema

Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)

Antihipertensi
Vasodilator : Minoksidil
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Guanetidin
Calcium channel antagonists
Antagonis alfa andrenergik
Hormon steroid
Glu kokortikoid
Anabolik steroid
Estrogen
Progestin

Siklosporin

Growth hormone
Imunoterapi
Interleukin 2
OKT 3 antibodi monoklonal
Edema Idiopatik
Keadaan ini biasanya terjadi pada perempuan yang ditandai dengan episode edema periodik yang
tidak berhubungan dengan siklus menstruasi dan biasanyan disertai distensi abdomen. Pada
edema idiopatik ini terdapat perbedaan berat badan yang dipengaruhi oleh posisi tubuh. Pada
posisi berdiri terjadi retensi natrium dan air sehingga terjadi peningkatan berat badan, ini diduga
karena terjadi peningkatan permeabilitas kapiler pada posisi berdiri. Pada kondisi tertentu dapat
disertai penurunan volume plasma yang kemudian mengaktivasi sistem renin-angiotensin-
aldosteron sehingga edema akan memberat.
Edema idiopatik ini harus dibedakan dengan edema yang bersamaan dengan siklus menstruasi,
karena edema pada siklus menstruasi terjadi akibat retensi natrium dan air karena stimulasi
estrogen yang berlebihan.

TERAPI EDEMA
Terapi edema harus mencakup penyebab yang mendasarinya yang reversible (jika
memungkinkan), penguramgan asupan sodium harus dilakukan untuk meminimalisasi retensi air.
Tidak semua pasien edema memerlukan terapi farmakologis; pada beberapa pasien terapi non
farmakologis sangat efektif seperti pengurangan asupan natrium (yakni kurang dari jumlah yang
diekskresikan oleh ginjal) dan menaikkan kaki di atas level dari atrium kiri. Pada kondisi tertentu
diuretik harus diberikan bersamaan dengan terapi non farmakologis.
Pemilihan obat, rute pemberian, dan dosis akan sangat tergantung pada penyakit yang
mendasarinya, berat-ringannya penyakit dan urgensi penyakitnya. Efek diuretik berbeda
berdasarkan tempat kerjanya pada ginjal.
Tabel 3. Prinsip Terapi Edema

I Penangan penyakit yang mendasari

Mengurangi asupan natrium dan air, baik dari diet


II
maupun intravena
Meningkatkan pengeluaran natrium dan air
III Dierutik: hanya sebagai terapi paliatif bukan kuratif
Tirah baring, local pressure
Hindari faktor yang memperburuk penyakit dasar
dieresis yang berlebihan menyebabkan pengurangan
IV
volume plasma, hipotensi, perfusi yang inadekuat,
sehingga diuretik harus diberikan dengan hati-hati.

Klarifikasi diuretik berdasarkan tempat kerja:


1. Diuretik yang bekerja pada tubulus proksimalis
- Carbonic anhydrase inhibitor: asetazolamid (Diamoks)
- Phosphodiesterase inhibitor: teolifilin (diduga diperantai cyclic adonesine
monophosphate)
2. Diuretik yang bekerja pada loop of henle
- Sodium-potassium chloride inhibitors: bumetanid (Bumeks), ethacrynic acid (Edecrin),
furosemid (Lasix)
3. Diuretik yang bekerja pada tubulus kontortus distal
- Sodium chloride inhibitors: klortalidon (Higroton), hidroklorotiazid (Esidriks),
metolazon (Diulo)
4. Diuretik yang bekerja pada cartical collecting tubule
- Antagonis aldosteron: spirono lakton (Aldakton)
- Sodium channel blokers: amilorid (Midamor), triamterene (Direnium)
Tabel 4. Karakteristik Diuretik yang Biasa Dipakai (dikuti dari Chototh DK, 2000)

Efek Dosis
Jenis Diuretik Tempat Kerja Potensi Efek Sekunder Komplikasi
Primer mg/hari
Carbonic anhidrase Hipokalemia
Tubulus Pertukaran Ekskresi K ↑
inhibitor Hiperkloremia
proksimalis + Na+ /H + ↓ Ekskreasi HCO3ˉ↑ 250-500
Acetazolamide Asidosis

Loop diuretic Hipokalemia


Absorbsi
Furasemid Loop of henle +++ Ekskresi K ↑ 40-600 Alkalosis
Na+ /
Etacrynic acid +++ Ekskresi H + ↑ 50-400
+
K /2CI ‾↓
Tiazid
Hipokalemia
Klorotiazid Tubulus Distalis ++ Absorbsi Ekskresi K ↑ 500-1000
alkalosis
Hidroklorotiazid ++ Na+ ↓ Ekskresi H + ↑ 50-100
metolazom ++ 2,5-10
Duktus
Potassium Sparring Absorbsi Ekskresi K ↑ Hiperkalemia
Kontortus 100-300
Triamteren + Na+ ↓ Ekskresi H + ↑ Asidosis
5-10
Amilorid +
100-400
spironolakton +
Gambar 6. Mekanisme edema pada sirosis hepatitis

Pada pemberian furosemid oral, jumlah yang diabsorbsi berkisar 10-80% (rata-rat 50%),
sementara bumetanid dan torsemid diabsorbsi hampir sempurna yaitu berkisar 80-100%.
Diuretik golongan tiazid dan hidroklorotiazid diekskresikan keurin dalam bentuk tidak berubah.
Pemberian diuretik juga harus mempertimbangkan waktu paruh diuretic tersebut. Golongan
tiazid memiliki waktu paruh yang panjang sehingga dapat diberikan satu kali atau dua kali
sehari, sementara loop diuretic seperti bumetanid mempunyai waktu paruh satu jam, torsemid 3-
4 jam sehingga pemberiannya harus lebih sering. Efek loop diuretic dapat menghilang dengan
segera, kemudian ginjal mulai mereabsorbsi natrium dan meniadakan efek diuretik. Proses ini
disebut post diuretic sodium chloride retention, sehingga restriksi natrium sangat penting bagi
pasien yang mendapat loop diuretic.
RESISTENSI TERHADAP DIURETIK

Resistensi terhadap diuretik adalah kegagalan tubuh membuat kondisi keseimbangan natrium
yang negatif meskipun telah menggunakan diuretic dosis tinggi (misalnya furosemid mencapai
240 mg/hari). Kondisi ini harus dipikirkan pada pasien dengan edema yang mentap meskipun
telah diberi diuretik yang maksimal serta pengurangan aktivitas fisik dan asupan natrium yakni
kurang dari 2 gram perhari. Pemahaman akan farmakokinetik suatu diuretik sangat perlu untuk
menentukan ada tidaknya resistensi diuretik. Efek pemberian furosemid peroral sulit diprediksi
karena absorbsinya sangat tidak menentu. Penambahan diuretik lain dengan tempat kerja yang
berbeda dapat membantu mengatasi adaptasi tubulus distal karena pemberian diuretik yang
berlangsung lama. Penyebab potensial terjadinya resistensi terhadap diuretik dapat dilihat pada
tabel 5.

Tabel 5. Penyebab Kegagalan Terapi Diuretik

Noncompliance
Tidak patuh pada regimen yang diberi
Tidak patuh pada pengurangan asupan natrium
Resistensi
Gangguan absorbsi loop diuretic
Penurunan aliran darah ginjal :
Penurunan volume
plasma penggunaan
obat lain seperti
OAINS, Penyekat
ACE

Akibat farmakologis : berhubungan dengan waktu


paruh waktu diuretic

Pengurangan sekresi tubuler : karena kelainan ginjal,


volume darah yang kurang dan obat
Toleran terhadap obat : karena penggunaan obat yang
berlangsung lama

Penyebab potensial kegagalan terapi diuretik adalah terjadinya toleransi. Short term
tolerance harus dipikirkan jika terjadi penurunan respons pada pemberian pertama suatu diuretik.
Hal ini sering disebabkan oleh penurunan volume intravascular sebagai kompensasi tubuh untuk
mencegah kehilangan cairan tubuh secara berlebihan. Long term tolerance dapat terjadi pada
penggunaan diuretik jangka panjang. Hal ini diperantarai hipertrofi nefron segmen distal dan
reabsorbsi natrium yang berlebihan. Penambahan dosis diuretik pada kondisi ini tidak dapat
memperbaiki diuresis tetapi penambahan diuretik golongan lain dapat dipertimbangkan.

REFERENSI

Braunwald E. Edema In: Braunwald, Fauci, Kasper Hauser, Longo, Jameson, editors. Harrison’s
principles of internal medicine, 16th edition. New York: Mc Graw-Hill companies; 2004. p.
217-22.
Brater DC. Diuretic therapy. N Engl J Med. 1998;339;387-95.
Chototh DK. Andreoli TE. Disorder of extracellular volume. In :
Johnson RJ, Feehally J, editors. Comprehensive clinical nephrology. 1st edition. New York:
Mosby publisher; 2000. p. 3,8,1-11
De Bruyne LK. Mechanisms and management of diuretic resistence in congestive heart failure.
Postgrad Med J. 2003;79;268-71.
Deschenes G. Feraille, Doucet A Mechanism of edema in nephrotic syndrome: old theories and
new ideas. Nephrol Dial Transplant. 2003;18;454-6.
Eknoyan G. A history of edema and its management. Kidney int Suppl, 1997;59;5118-26.
Ellison DH. Diuretic drugs and the treatment of edema: from dinic to bench and back again.
Am J Kidney Dis. 1994;23;623-43.
Hamm LL, Batuman V. Edema in nephrotic syndrome: new aspect of an old enigma, J Amsac
Nephrol. 2003;14;3288-9. Moller S, Bentsen F, Henriksen JH. Effect of volume expansion
on Systemic hemodynamics and central arterial blood volume in Cirrhosis.
Gastroenterology. 1995;109;1917-25.
O’ Brien JG, Chennubhotia SA. Treatment of edema. Am fam Physician. 2005;71;2111-7.
Wilson LM, Gangguan pada volume cairan, osmolalitas dan elektrolot. In: Price SA, Wilson LM,
editors. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. 4th edition. Volume I. Jakarta:
penerbit buku kedokteran, 1995. p. 302-26