KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Cilegon, …….. 20….

Nomor : ……
Lampiran : …… Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Mutual Check 0 % (MC-0) Pengguna Anggaran (PA) c.q
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Pekerjaan <nama paket pekerjaan>
Dinas……………….
Di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan Pekerjaan <nama paket pekerjaan> berdasarkan Surat Perjanjian
Pelaksanaan Pekerjaan Nomor: ............................................. Tanggal ............................, maka
Perlu diadakan Pemeriksaan Lapangan (Mutual Checked) untuk menyesuaikan kondisi dilapangan
dengan volume yang tertera didalam kontrak.

Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami
ucapkan terimakasih.

Pemohon
Kontraktor Pelaksana
PT./CV.…………………..

……………………
Direktur

Tembusan : 1. PPTK
2. Konsultan Pengawas

C-1
 KOP SKPD
Cilegon, <tanggal>, <bulan>,
<tahun>
Nomor : ……………………………..
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat MC.0 Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. …………………..
2. Direktur PT./CV. …………………..
3. PPTK
4. Pelaksana Teknis
Di –

Tempat

Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor No. …………………….. Tanggal

18/Juli/2014 Perihal Permohonan Pemeriksaan Bersama (Mutual Check) Pada
Paket Pekerjaan .......................................... , maka dengan ini kami
mengundang pihak-pihak yang terkait untuk melakukan Pemeriksaan Bersama
(Mutual Check) yang akan dilaksanakan Pada:

Hari /Tanggal : …………………………

Tempat : - Lokasi Pekerjaan
- Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon

Demikian undangan ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai jadwal

yang sudah ditetapkan. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

......................................
NIP. ………………………………….

C-2
 KOP SKPD

NOTULEN RAPAT

Rapat : Mutual Check (MC.0)

Hari / Tanggal : …………………….
Waktu : …………..WIB
Acara : Pembahasam MC.0 Pek …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Peserta Rapat : …………………………..

1. Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Direktur ……………………….
4. Pelaksana Teknis Dinas PU,
5. Konsultan pengawas,
6. Perwakilan Kontraktor Pelaksana.

Pembahasan :

1. Kata Pembukaan
Dalam rangka penyesuaian volume kontrak dengan kondisi dilapangan maka perlu
dilakukan pemeriksaan bersama untuk melakukan pengukuran dan pemeriksaan
detail kondisi lokasi pekerjaan sebagaimana sebagaimana permohonan surat PT./
CV. ............ No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Mutual
Check

2. Hasil Pemeriksaan di lapangan Pembahasan :

Adapun Hasil pemeriksaan bersama dilapangan :

a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..

3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.

Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan
sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :

1. ………………………………………………...
2. ....................................................
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………

Rapat berakhir dan ditutup pada jam ……………… WIB.

Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

C-3
DAFTAR HADIR RAPAT

Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat Teknis
Tanggal : …………………………….

No Nama Jabatan Tanda tangan / Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

11
.

12
.

13
.

14
.

15
.

C-4
 KOP SKPD

BERITA ACARA
PEMERIKSAAN BERSAMA (MC0)
Nomor : ……………………….

Pada hari ini, ………………………., ……………………. jam ………….. WIB Telah dilaksanakan
pemeriksaan bersama (Mutual Check) terhadap pekerjaan ……………….berdasarkan
Kontrak Nomor……tanggal …..
Yang dihadiri oleh :

1. Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Pelaksana Teknis Dinas PU,
4. Konsultan pengawas,
5. Kontraktor Pelaksana.

hasil pemeriksaan bersama di lapangan adalah sebagai berikut:

a. ………………………………………………………………………….
b. ………………………………………………………………………….
c. ………………………………………………………………………….
d. dst. ….

Berdasarkan pemeriksaan bersama tersebut maka:

(Jika tidak ada perubahan)****

pekerjaan …………….. tetap mengacu pada kontrak no…………tanggal……….

(Jika ada perubahan)****

Pekerjaan ……………….harus dilakukan perhitungan ulang oleh Kontraktor
Pelaksana dan Konsultan pengawas sebagai dasar untuk melakukan pekerjaan tambah
kurang (CCO)

Demikian Berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Jabatan Tanda Tangan

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

…………………………………..

C-5
 KOP SKPD

Cilegon,
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Analisis Perhitungan Teknis MC-0
Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (Kontraktor
Pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (Konsultan
Pengawas)

Di –
Tempat

Berdasarkan Berita Acara No……………. diinstruksikan kepada

Pelaksana dan Konsultan Pengawas agar melakukan analisis untuk
mengecek ulang keseluruhan item pekerjaan dan perhitungannya
sesuai dengan hasil pemeriksaan bersama (Mutual Check)

Adapun hasil perhitungan harus melampirkan :

1. Gambar Pelaksanaan
2. Perhitungan Volume
3. RAB hasil Perhitungan Ulang
4. Justifikasi Teknis dan Rekomendasi dari konsultan Pengawas

Dokumen tersebut diatas harus sudah disampaikan pada Pejabat

Pembuat Komitmen paling lambat 5 hari kalender setelah tanggal
surat ini.

Demikian surat perintah ini disampaikan. Atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

...................................
NIP. ………………………………….

Tembusan :
1. Kepala Dinas PU Kota Cilegon
2. Kabid Cipta Karya DPU Kota Cilegon
3. PPTK/Pelaksana Teknis
4. Arsip

C-6
 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Nomor : …………………………….
Lampiran : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,
Perihal : Penyampaian Hasil Kajian Tekhnis

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan …………………………………………..
Di
Tempat

Berdasarkan Surat Perintah Pejabat Pembuat Komitmen Pekerjaan ………… dengan nomor surat :
....................... tanggal ………….. maka kami selaku Kontraktor Pelaksana Bersama Konsultan
Pengawas telah mengadakan analisa dan kajian tehadap kemungkinan adanya pekerjaan kerja tambah
kurang terhadap pekerjaan ………………………………………………………….

Berdasarkan hasil kajian kami terhadap RAB, gambar rencana dan juga pengamatan di lapangan
terhadap perubahan volume pekerjaan seperti terlampir.

Catatan dari kajian tersebut adalah

 Total Nilai kontrak Tidak Mengalami Perubahan

 Mutual Check 0% ini dibuat dengan pertimbangan dan memperhatikan Dokumen Kontrak
tentang Hak dan Kewajiban para Pihak
 Justifikasi Teknis Terlampir
 Selengkapnya hasil perhitungan teknis terlampir.

Demikian hasil analisa dan perhitungan yang telah kami laksanakan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Diperiksa Cilegon,…………………
……………………………. PT./CV. ………………

………………. ……………….
Koord. Pengawas DIREKTUR

C-7
 KOP SKPD
Cilegon, ...................
Nomor : ..........................
Lampiran : -
Perihal : Kajian dan Evaluasi Kepada Yth.
Perhitungan Teknis Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak
Pekerjaan……………………………………
Di –

Tempat

Menindak lanjuti Surat dari Kontraktor Pelaksana …………………… Tanggal

…………………
Perihal Penyampaian Hasil Perhitungan dan Kajian Teknis Pada Paket Pekerjaan
......................................, maka dengan ini kami menginstruksikan untuk
mengkaji dan mengevaluasi permohonan tersebut.

Demikian kami sampaikan untuk ditindaklanjuti. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

................................
NIP. ……………………………..

C-8
 KOP SKPD

Cilegon, ........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi Pelaksanaan Pekerjaan
Tambah Kurang (CCO) Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
………………………………………
Di –

Tempat

Bersama Surat ini kami sampaikan bahwa

1. Panitia Peneliti Pelaksana Kontrak Telah melakukan Pemeriksaan Laporan Teknis

permohonan CCO Pekerjaan…………………………

2. Dari Hasil Laporan Teknis dan Perhitungan Volume pekerjaan yang dilakukan oleh
kontraktor dan Konsultan Pengawas terdapat perbedaan dengan RAB pada kontrak
(Terlampir).

3. Sehubungan hal diatas, maka perlu dilakukan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)
pada Pekerjaan tersebut.

Demikian surat Rekomendasi ini kami sampaikan, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Panitia Peneliti Pelaksana Jabatan Tanda Tangan

Kontak

…………………………………. …………………………………..
.
NIP. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
NIP. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
NIP. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
NIP. …………………………..

…………………………………. …………………………………..
.
NIP. …………………………..

C-9
Tembusan :
1. Kontraktor Pelaksana
2. Konsultan Pengawas
3. PPTK/Pelaksana Teknis

C-10
 KOP KONTRAKTOR PELAKSANA

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas kajian tekhnis,
:
Perihal Permohonan Pekerjaan Tambah Kurang (CCO)

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen
.................................................
Di
Tempat

Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Bersama (MC.) Nomor :………………………… tanggal

……………..dan surat rekomendasi dari Panitia Peneliti Pelaksanaan Kontrak, Nomor……………
Tanggal…………maka kami selaku Kontraktor Pelaksana pekerjaan…………………………..
mengajukan permohonan Pekerjaan Tambah Kurang.
Adapun bersamaan dengan permohonan ini kami sampaikan hasil Rasionalisasi terhadap MC.0 (CCO)
terlampir

Demikian kami sampaikan, atas perhatian kami ucapkan terima kasih.

Cilegon, ……………….
Hormat Kami,
PT./CV. ................

……………..
Direktur

TEMBUSAN :
1. Kepala Dinas DPU Kota Cilegon
2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
3. Arsip

C-11
 KOP SKPD
Cilegon, .........................
Nomor : ………………………………
Lampiran : -
Perihal : Undangan Rapat Pembahasan
CCO Kepada Yth.
1. Direktur PT./CV. (kontraktor
pelaksana)
2. Direktur PT./CV. (konsultan
Pengawas)
3. Panitia Peneliti Pelaksanaan
Kontrak
4. PPTK
5. Pelaksana Teknis

Di –

Tempat

Menindak lanjuti surat permohonan pekerjaan tambah kurang (CCO) dari

Kontraktor Pelaksana Nomor……….tanggal……………………
Tentang…………….
maka dengan ini kami mengundang saudara untuk melakukan pembahasan
dan mengkaji permohonan kontraktor tersebut, pada:

Hari /Tanggal : …………… / ……………………

Tempat : Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kota Cilegon

Demikian undangan ini kami sampaikan. Terima kasih.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

(PPK)

........................................
NIP. …………………………………….

C-12
 KOP SKPD

NOTULEN RAPAT

Rapat : Pembahasan Contrack Change Order (CCO)

Hari / Tanggal : …………………….
Waktu : …………..WIB
Acara : Pembahasam CCO Pek …………………….

Pimpinan Rapat : …………………………….

Peserta Rapat : …………………………..

1. Pejabat Pembuat Komitmen

2. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
3. Direktur ……………………….
4. Pelaksana Teknis Dinas PU,
5. Konsultan pengawas,
6. Perwakilan Kontraktor Pelaksana.

Pembahasan :

1. Kata Pembukaan
Dalam rangka menindaklanjuti Permohonan Tambah Kurang (CCO)
Pekerjaan ....................... sebagaimana permohonan surat PT./ CV. ............
No..................., tanggal ........................... tentang Permohonan Pekerjaan Tambah
Kurang (CCO), maka perlu dilakukan koordinasi dan pembahasan bersama semua
pihak.

2. Hasil Pemeriksaan di lapangan dan perhitunga teknis:

Adapun Hasil pemeriksaan dilapangan dan perhitungan teknis adalah :

a) ……………………………………………...
b) ……………………………………………..
c) ……………………………………………..
d) ……………………………………………..

3. Pembahasan langkah-langkah tindak lanjut yang akan diambil atas hal di atas.

Rapat berjalan lancar dan menghasilkan beberapa hal yang dicatat untuk dijadikan
sebagai kesimpulan. Adapun kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :

1. ………………………………………………...
2. ....................................................
3. …………………………………………………
4. …………………………………………………

Rapat berakhir dan ditutup pada jam ……………… WIB.

Demikian notulen rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

C-13
DAFTAR HADIR RAPAT

Nomor : …………………………….
Perihal : Rapat Teknis
Tanggal : …………………………….

No Nama Jabatan Tanda tangan / Paraf

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10
.

11
.

12
.

13
.

14
.

15
.

C-14
 KOP SKPD

KEGIATAN ………………………….. BERITA ACARA PERUBAHAN

PEKERJAAN TAMBAH KURANG
Pekerjaa : ……………………… Nomor : ……………………….
n Tangga : ……………………….
l : ………………………
: ……………………… Perihal
Lokasi

Pada hari ini ………………., Tanggal ……………. Bulan ………………… tahun

……………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Kh. Wasyid No. 119 Cilegon

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama Pemerintah Kota Cilegon melalui Dinas Pekerjaan Umum
Kota Cilegon, selanjutnya dalam Perjanjian ini sebagai PIHAK KESATU.

II. Nama : …………………………

Jabatan : Direktur PT. /CV……………………….
Alamat : …………………………

Dalam hal ini bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu bertindak
untuk dan atas nama PT./CV. ………………………., yang selanjutnya dalam
Perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pekerjaan : …………………………..
2. SPMK No. : ………………………….
3. SP No. : ………………………….
Tanggal : …………………………
4. Lokasi : ………………………….
5. SKPD : ………………………….
6. Sumber Dana : ………………………….
7. Biaya Pelaksanaan : Rp. ……………………. .-

Mengingat : ……………………………………..

Berdasarkan :
1. Berita Acara MC.0
2. Surat Permohonan Kontraktor no………………

Maka PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan Perubahan
kontrak sebagaimana berikut:

1…………………… dst
2…………………….dst

Ketentuan atas perubahan pekerjaan tersebut adalah sebagai berikut :

C-15
 1. Perubahan-perubahan tersebut akan diperhitungkan sebagai pekerjaan
tambah kurang.
2. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau
mengurangi biaya Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.
3. Akibat perubahan pekerjaan tersebut dinyatakan tidak menambah atau
mengurangi waktu Kontrak Kerja yang sudah disepakati sebelumnya.

Demikian Berita Acara Perubahan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di

Cilegon pada tanggal tersebut diatas, dan dibuat 5 ( lima ) rangkap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN :

PENYEDIA : DINAS PEKERJAAN UMUM
PT./ CV. …………………. KOTA CILEGON

………………………… ……………………………………
Direktur NIP. ……………………………………….

C-16