KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA

BERKAS PERMOHONAN
SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
MENTENG

Berlaku sejak permohonan survei akreditasi 2014

KOMISI AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

 I. PENGANTAR

Sebagai kelengkapan permohonan penilaian akreditasi agar diisi formulir aplikasi

sesuai dengan keadaan nyata yang terkini.

II. BATAS KELULUSAN AKREDITASI

Penetapan keputusan akreditasi Puskesmas adalah :

1. Tidak Terakreditasi: jika pencapaian nilai Bab I, II kurang dari 75 % dan
Bab IV, V, VII < 60 %, III, VI, IX kurang dari 20 %
2. Terakreditasi Dasar: jika pencapaian nilai Bab I, II ≥ 75 %, dan Bab IV, V,
VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
3. Terakreditasi Madya: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V ≥ 75 %, Bab VII,
VIII ≥ 60 % , Bab III , VI, IX ≥ 40 %
4. Terakreditasi Utama: jika pencapaian nilai Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %
Bab III, VI, IX ≥ 60 %
5. Terakreditasi Paripurna: jika pencapaian nilai semua Bab ≥ 80 %

Hasil penilaian akreditasi oleh tim surveyor dikirim kepada Komisi

Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama disertai dengan
rekomendasi keputusan akreditasi.

Rekomendasi penetapan status akreditasi yang dibuat oleh Tim Surveior

diteruskan kepada Komisi Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama, untuk kemudian ditetapkan status akreditasi oleh Komisi
Akreditasi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama, dan
diterbitkan sertifikat akreditasi.

Sertifikat akreditasi berlaku selama 3 (tiga) tahun tahun.

III DATA PUSKESMAS

Nama
Puskesmas UPT Puskesmas Menteng
Digunakandi sertifikat.
Maksimum 60 huruf.

Alamat lengkap
Jalan Temanggung Tilung

No telepon
(0536) 3245145
langsung

No faksimil

E-mail upt.puskesmas.menteng@gmail.com
Alamat web
Jumlah TT
(untuk
Puskesmas
dengan
perawatan)

Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya
Kabupaten/Kota

Alamat Jalan Tjilik Riwut Km. 5,5 no. 98 Palangka Raya

No telpon
(0536) 3231393
langsung

No faksimil (0536) 3231393

E-mail Dinkes.palangkaraya@.go.id
Alamat web Webmail.palangkaraya.go.id

IV.PEMANGKU JABATAN

Tuliskan lengkap Nama dengan gelar; Alamat rumah, Nomor Telepon, Faksimil, Handphone, E-
mail.
Nomer dan Tanggal Surat Keputusan / Tanggal mulai menjabat,

Kepala

Sekretaris/tata usaha SRI HARTINAH, SKM

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

dr. MARTWINNY R. BENUNG, M. Biomed
Perorangan, Kefarmasian & Laboratorium

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

LILINARA, SKM
Masyarakat & Perkesmas

Penanggung jawab Manajemen Mutu SATO BERITO, SKM

Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Drg. ERNI NUR MARYATI
Masyarakat Pengembangan

Penanggung jawab Jaringan Pelayanan

SITTI SURYANINGSIH, S.Kep
Puskesmas & Jejaring Fasyankes

Kontak Person 085252858888

V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan
dasar (oleh pihak manapun denganmemberitanda [ V ] pada lajur lulus / gagal. :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data
survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Sebutkan izin terpenting, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Keputusan Walikota Palangka Raya Perihal Izin
188.45/431/2015 0-10-2015 Penyelenggaraan Puskesmas Menteng
Berlaku s.d 8 Oktober 2020
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Rawat Jalan 30752/2016 1. Dokter umum 4
2. 2. Dokter gigi 1
3. Perawat S1
3. 5
Keperawatan
4. 4. Perawat D-3 6
5. 5. Perawat SPK 9
6. 6. Analis Laboratorium 2
7. 7. Bidan S-1/D-IV 1
8. 8. Bidan D – III 8
9. 9. Bidan D-1 13
10. 10. Nutrisionis D-III 2
11. 11. Asisten Apoteker D-III 1
12. 12. Asisten Apoteker D-I 1
13. 13. Perawat Gigi D-III 5
14. 14. Perawat Gigi D-1 1
15. 15. Sanitarian S-1 1
16. 16. Sanitarian D-III 1
17. 17. Promkes 1
18. 18.

19. B.O.R 19. Staf Administrasi 3

20. A.L.O.S 20. Staf Keuangan 2
21. Staf Layanan
21. T.O.I 4
Operasional
(untuk rawat inap) Jumlah pegawai tetap 72

B. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT:

Upaya Kesehatan Kegiatan Indikator kinerja Pencapaian

Masyarakat

1. Promosi Kesehatan Penyuluhan PHBS Sasaran adalah Rumah, 86.72 %

Sekolah, Sarkes,
Institusi tempat Kerja,
TTU
Bayi mendapat ASI Sasaran Bayi 4.42 %
Eksklusif
Upaya Kesehatan Sasaran Posyandu 100 %
Bersumber Balita
Masyarakat
Penyuluhan Napza Sasaran kelompok 100 %
2. Kesehatan Penyehatan Air Sasaran Sarana Air 100 %
Lingkungan Bersih
Higiene dan sanitasi Sasaran Sarana TPM 57.75 %
Makanan dan
Minuman
Penyehatan Tempat Sasaran Sarana tempat 100 %
Pembuangan Sampah dan SPAL
Sampah dan
Limbah
Penyehatan Penyehatan 100 %
Lingkungan Lingkungan
Pemukiman & Pemukiman
Jamban Keluarga
Pengawasan Sasaran Sarana TTU 65.97 %
Tempat-Tempat
Umum
Pengendalian Sasaran Lokasi 100 %
Vektor Pemukiman,
Desa/Kelurahan
3. Pelayanan KIA/KB Kesehatan Ibu Sasaran Ibu Hamil dan 91.32 %
Ibu Bersalin
Kesehatan Bayi Sasaran Bayi 100 %
Upaya Kesehatan Sasaran Balita dan 91.36 %
Balita dan Anak Anak
Pra Sekolah
Pelayanan Sasaran PUS 90.42 %
Keluarga
Berencana
4. Pelayanan Gizi Upaya Perbaikan Sasaran Anak, dan 92.82 %
Gizi Masyarakat Ibu Hamil

5. Pelayanan TB Paru Sasaran Pasien 54.38 %

Pencegahan dan Penderita TB Paru
Pengendalian
Penyakit
Malaria Sasaran Pasien 100 %
Penderita Malaria
Kusta Sasaran Tersangka 100 %
Penderita dan
Penderita Kusta
 Pelayanan Sasaran Bayi dan 98.72 %
Imunisasi Anak
Diare Sasaran Penderita 100 %
Diare
DBD Angka Bebas Jentik 97.50 %

Pencegahan dan Sasran Kasus PMS 100 %

Penanggulangan Yang diobati
PMS dan HIV/AIDS
6. Upaya Kesehatan Upaya Kesehatan Sasaran Kelompok 100 %
Pengembangan Lanjut Usia Usia Lanjut
Upaya Kesehatan Sasaran Penemuan 100 %
Mata/Pencegahan Kasus di Masyarakat
Kebutaan dan Penemuan
Penyakit Mata
Kesehatan Jiwa Pembinaan 100 %
Kelompok Potensial
Pencegahan dan Sasaran Posyandu, 100 %
Penanggulangan TK, SD/MI, Pasien
Penyakit Gigi Gigi

VIII. SARANA PUSKESMAS

1. Lengkapi bagian ini dengan denah Fasilitas Kesehatan diberi keterangan penggunaan
bagian-bagian bangunan dengan catatan ukuran luas masing-masing;
(Terlampir)

2. Tunjukkan jalur masuk akses pasien ke unit-unit pelayanan

Loket

Poli Umum
Poli Gigi

R.
Tindakan
 Apotik

R. Gizi

R.
Imunisasi Poli Anak

Laboratorium

Poli KIA

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(jelaskan upaya-upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang telah
dilakukan.
B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI
(Jelaskan hasil-hasil yang telah dicapai dari upaya-upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang telah dilakukan)

X. PERSIAPAN SURVEI
1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Namalengkap Dr. Dewi Rama Dewa, M. MKes

Jabatan Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan Dinkes Kota Palangka Raya

Alamat Jl. Tjilik Riwut Km 5,5 Palangka Raya

No.telepon (0536) 3231393

No.HP 085213513261

E-mail delrdw@ymail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Jarak ibukota provinsi ke Puskesmas : 3 km, (perjalananmobil 1/4 Jam)
Jarak Puskesmas ke hotel : 3 km,(perjalanan mobil 1/4 Jam)
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika
diperlukan transportasi penerbangan).
[√]ada, [ ]tidakada

Diperlukan perjalanan darat…… km ( ….. jam)

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior:

Nama Aquarius Boutique Hotel
Alamat Jl. Imam Bonjol No. 5 Palangka Raya
No.telepon (0536)3242121
No.Fax (0536) 3242122
E-mail reservation@aquariusboutiquehotel.com
Wifi /
[ v ]ada[ ]tidak ada
hotspot