Nomor: 01/U.1710/SKB/X/2019
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa benar yang berssangkutan telah dating berobat ke klinik kimia farma kalimanggis, pada
hari ……….., tanggal ………….
Bekasi,……………..
Dokter pemeriksa
dr.Luluk