PERJANJIAN KERJASAMA

Nomor : HK.06.01/I/1 /2013

Nomor : .

ANTARA

POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

DAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOEWARDI

TENTANG

KERJASAMA DALAM PENYELENGGARAAN

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA
JURUSAN GIZI POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

PERIODE 01 NOPEMBER 2013 S/D 30 NOPEMBER 2016

1
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOEWARDI

NOMOR : HK.06.01/I/1 /2013

-----------------------------------------------------
NOMOR : .

TENTANG
KERJAMA DALAM PENYELENGGARAAN
PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL) MAHASISWA JURUSAN GIZI
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN YOGYAKARTA

Pada hari ini Sabtu Tanggal ........ Bulan Nopember Tahun Dua ribu tiga belas
(......-10-2013), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. DR. Hj. Lucky Herawati, SKM, : Direktur Politeknik Kesehatan

M.Sc. Kemenkes Yogyakarta, dalam jabatan
tersebut bertindak untuk dan atas
nama Politeknik Kesehatan Kemenkes
Yogyakarta, berkedudukan di Jalan
Tatabumi No.3, Banyuraden,
Gamping, Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Drg. Basoeki Soetardjo, MMR. : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Moeward, dalam jabatan tersebut
bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi
yang berkedudukan di Jl. Kolonel Sutarto
132 Surakarta, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK
sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam Penyelenggaraan Tri
Dharma Perguruan Tinggi dalam bentuk Praktek Kerja Lapangan di
lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi, menurut ketentuan
dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai
berikut :

BAB I
DASAR HUKUM, RUANG LINGKUP, TUJUAN DAN SIFAT KERJASAMA

Pasal 1
Dasar Hukum Kerjasama

1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi (Lembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 158);

2
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 153) ;
3. Undang–Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144);
4. Undang–Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4301);
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan
Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 Pengelolaan Dan
Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor
23);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standar Nasional Pendidikan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49 );
10. Keppres No. 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit
Umum Daerah;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara
Kerja Sama Daerah;
13. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 228/Menkes/SK/III/2002 tentang Standar
Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit;
14. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor OT.02.03/1/4/03440.1 Tahun 2008 tentang
Pedoman Organisasi Tatalaksana Politeknik Kesehatan;
15. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 417/KMK.05/2011 tentang Penetapan Politeknik
Kesehatan Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan sebagai Instansi Pemerintah
yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;
16. Keputusan Mendikbud Nomor 355/E/O/2012 tentang Alihbina Penyelenggaraan Prodi
yang diselenggarakan Poltekkes Kemenkes dari Kemenkes kepada Kemendikbud;
17. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI Nomor 232/U/2000 tentang Pedoman
Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa;
18. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. OT.02.03/1/4/03440.1 Tahun 2008 tentang Pedoman
Organisasi Tatalaksana Politeknik Kesehatan;
19. Keputusan Menteri Keuangan RI No. 417/KMK.05/2011 tentang Penetapan Politeknik
Kesehatan Yogyakarta pada Kementerian Kesehatan sebagai Instansi Pemerintah
yang Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

3
20. Keputusan Mendikbud No.: 355/E/O/2012 tentang Alihbina Penyelenggaraan Prodi yang
diselenggarakan Poltekkes Kemenkes dari Kemenkes kepada Kemendikbud;
21. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional RI No. 232/U/2000 tentang Pedoman
Penyusunan Kurikulum Pendidikan Tinggi dan Penilaian Hasil Belajar Mahasiswa;

Pasal 2
Ruang Lingkup Kerjasama

Ruang Lingkup Kerjasama ini adalah PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK

KEDUA dalam kapasitasnya sebagai institusi yang bergerak di bidang
pelayanan kesehatan sebagai tempat untuk Penyelenggaraan Tri Darma
Perguruan Tinggi bagi mahasiswa Program Studi Diploma III dan Diploma IV
Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta dan PIHAK KEDUA
menyetujui penunjukkan PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
Tujuan Kerjasama

Tujuan kerjasama ini adalah memberikan kesempatan kepada mahasiswa

Program Studi Diploma III dan Diploma IV Jurusan Gizi Politeknik Kesehatan
Kemenkes Yogyakarta untuk melaksanakan Praktek Kerja Lapangan dalam
rangka menerapkan ilmu pengetahuan dan teori yang diperoleh di
akademik.

Pasal 4
Sifat Kerjasama

Sifat kerjasama ini adalah saling menguntungkan dan saling menunjang

PARA PIHAK dengan dasar musyawarah dan kekeluargaan dalam rangka
meningkatkan pelayanana kesehatan kepada masyarakat dan
penyelenggara pendidikan.

BAB II
KEWAJIBAN DAN HAK PARA PIHAK

Pasal 5
Kewajiban PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berkewajiban :

1. Menetapkan peserta didik yang berpraktek di Rumah Sakit
Umum Daerah Moewardi sesuai kompetensi yang diharapkan;
2. Menyediakan tenaga pembimbing yang secara aktif
membimbing dan memantau peserta didik selama masa praktek di
Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi;
3. Mematuhi semua ketentuan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi;
4. Mentransfer ilmu pengetahuan kepada PIHAK KEDUA sesuai
dengan bidang ilmu yang ada pada program keahlian di lingkungan
PIHAK PERTAMA;

4
5. Membayar biaya praktek sesuai dengan peraturan tentang tarif
yang berlaku di lingkungan PIHAK KEDUA;
6. Mengganti setiap kerusakan fasilitas Rumah Sakit sebagai
akibat kelalaian peserta didik selama melaksanakan praktek;
7. Menyiapkan kelengkapan PKL mahasiswa PIHAK PERTAMA,
seperti buku panduan pelaksanaan PKL dan kuliah pembekalan PKL;
8. Memberikan umpan balik pelaksanaan program praktek kepada
PIHAK KEDUA secara lisan dan tertulis;
9. Menjaga kerahasiaan pasien sesuai dengan ketentuan
perundangan yang berlaku;

Pasal 6
Kewajiban PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berkewajiban :

1. Memberikan ijin kepada PIHAK PERTAMA untuk menggunakan
dan memanfaatkan sarana yang diperlukan untuk kepentingan Praktek
Kerja Lapangan;
2. Menyediakan Instalasi atau ruangan yang dijadikan lahan
praktek;
3. Memberikan informasi yang diperlukan oleh Institusi Pendidikan
yang terkait dengan program praktek kepada PIHAK PERTAMA;
4. Menyediakan tenaga pembimbing di lahan praktek yang
digunakan sesuai dengan kualifikasi/kemampuan yang dibutuhkan;
5. Memberikan bimbingan dan pengalaman praktek secara aktif
kepada peserta didik selama melaksanakan praktek;
6. Memberikan hasil evaluasi peserta didik menyangkut kegiatan
praktek di Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi kepada PIHAK
PERTAMA;

Pasal 7
Hak PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA berhak :

1. Menggunakan sarana dan fasilitas yang ada pada PIHAK KEDUA
untuk kegiatan PKL mahasiswa PIHAK PERTAMA;
2. Mendapatkan informasi yang dibutuhkan oleh Institusi
Pendidikan;
3. Mendapatkan pembimbing untuk peserta didik yang ditunjuk
oleh PIHAK KEDUA;
4. Mendapatkan hasil evaluasi peserta didik paling lambat 2 (dua)
minggu setelah program selesai;
5. Memperoleh tanggapan atas umpan balik yang telah
disampaikan kepada PIHAK PERTAMA;

Pasal 8
Hak PIHAK KEDUA

PIHAK KEDUA berhak :

1. Mendapatkan masukan ilmu pengetahuan atau teknologi
pengembangan pelayanan kesehatan;

5
2. Menerima pembayaran biaya praktek sesuai dengan peraturan tentang
tarif rumah sakit yang berlaku dan disepakati oleh PARA PIHAK;
3. Menerima laporan hasil praktek peserta didik;
4. Mengembalikan peserta didik kepada Institusi Pendidikan bila yang
bersangkutan telah terbukti melanggar disiplin dan ketentuan yang
berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi;
5. Menentukan Instalasi atau ruangan yang dapat dijadikan sebagai lahan
praktek;

6
 BAB III
PELAKSANAAN

Pasal 9
Pelaksanaan

(1) PARA PIHAK bersama-sama menentukan jadwal pelaksanaan PKL

mahasiswa PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA bersedia menerima PKL mahasiswa PIHAK PERTAMA yang
pelaksanaannya kurang lebih/untuk paling lama 4 (empat) bulan.
(3) PIHAK KEDUA dapat menunda pelaksanaan PKL mahasiswa PIHAK
PERTAMA berdasarkan kondisi yang ada pada PIHAK KEDUA.

BAB IV
JANGKA WAKTU DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Pasal 10
Pelaksanaan

Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung
mulai tanggal 01 Oktober 2013 sampai dengan 30 September 2016 sejak
naskah perjanjian ini ditandatangani serta dapat diperpanjang atas
kesepakatan PARA PIHAK, dengan ketentuan 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya perjanjian ini PIHAK PERTAMA terlebih dahulu mengajukan
permohonan perpanjangan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA lagi dalam
kurun waktu yang sama oleh PARA PIHAK, namun bilamana sampai
perjanjian ini berakhir PIHAK PERTAMA tidak mengajukan permohonan
perpanjangan secara tertulis dimaksud maka diangggap melakukan
perpanjangan 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya perjanjian dimaksud maka
dianggap mengundurkan diri.

BAB V
KETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 11
(1) Bilamana terjadi hal-hal/perbuatan yang bersifat pidana maka akan
diselesaikan berdasarkan ketentuan hukum yang berlaku, sedangkan
bila hal yang dimaksud menimbulkan akibat perdata maka menjadi
tanggungjawab Institusi Pendidikan pengguna lahan praktek.
(2) PARA PIHAK secara bersama-sama melakukan evaluasi pelaksanaan
perjanjian kerjasama ini.Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan
kerjasama ini, PARA PIHAK mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali
dalam setahun.

BAB VI
ATURANKETENTUAN TAMBAHAN

Pasal 12
Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian
kerjasama ini akan dimusyawarahkan kembali oleh PARA PIHAK dan
dituangkan kedalam Addendum perjanjian yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.

7
8
 BAB VII
PENUTUP

Pasal 13
Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani di Kota Magelang pada tanggal
tersebut pada awal Perjanjian oleh PARA PIHAK, tanpa paksaan dari pihak
manapun dan ditandatangani di atas materai senilai Rp 6.000,- (enam ribu
rupiah) yang masing-masing memiliki dan berfungsi sebagai alat bukti yang
sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, dan dibuat dalam rangkap
2 (dua) satu rangkap untuk PIHAK PERTAMA dan satu rangkap berikutnya
untuk PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Politeknik Kesehatan Kemenkes Rumah Sakit Umum Daerah Moewardi
Yogyakarta Direktur
Direktur

drg. Basoeki Soetardjo, MMR

DR. Hj. Lucky Herawati, SKM, M.Sc. NIP.
NIP. 19530808 197503 2 001