Pedoman Lab

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
Tujuan Dokumen ini mengatur standar, proses dan prosedur

Pelayanan di Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit Ananda
Babelan
Kode Kendali RSA-001-V.1/JangMed/Lab/10.11.2014

Dokumen
Disetujui Tanggal Mei 2019
Ditinjau kembali pada April 2022

KENDALI DOKUMEN
Ditetapkan Oleh
Dr. Lili Masliyah, MARS

Direktur RS. Ananda
Tanggal Implementasi 1 Januari 2020
Dokumen ini
menggantikan
Ditujukan kepada :
Pedoman ini ditujukan dan berlaku untuk semua staf Rumah Sakit Ananda yang berada di
Instalasi Laboratorium
Dokumen Terkait :
 PEDOMAN ORGANISASI DAN MANAJEMEN INSTALASI LABORATORIUM
Rumah Sakit Ananda Babelan

Kode Kendali Dokumen : Panduan Pelayanan Instalasi Tanggal Revisi : Tidak Ada Tanggal Implementasi :
Laboratorium Ditinjau Kembali Pada : April 2022 1 Januari 2020
RSA-001-V.1/JangMed/Lab/10.05.2019
Hal. 1 dari 42
PROSES KONSULTASI, PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN
Orang-orang penting yang terlibat di dalam mengembangkan dokumen ini (para penulis utama) :
Nama Jabatan
Eva Sulfia Staf Penunjang Medik

Ansori, S.KM Ka.Instalasi Laboratorium
Airin Dinar Koordinator Laboratorium
Diedarkan kepada mereka yang namanya tercantum di bawah ini untuk konsultasi / komentar:
Nama Jabatan
Dr. Devariza Wakil Direktur Pelayanan

Dr. Sri Yanti Kepala Bidang Penunjang Medik
Diberikan kepada kelompok/komite untuk konsultasi atau ratifikasi/ pengesahan:

Komite Ketua Paraf Tanggal
Komite Klinik Dr. Dzulfirman Sp.M
Ya Tidak Keterangan
Direktur - Sekretariat v Dokumen Asli
Wakil Direktur v Salinan
DAFTAR DISTRIBUSI
Komite Medik v Salinan

Komite Klinik v Salinan
Semua Kepala Bidang/Bagian v Salinan
Kepala Instalasi/Unit v Salinan
“ Kendali Dokumen” v Soft copy dalam ‘pdf’ format
Untuk masuk secara online
dalam file “sekretariat” di
server RS. Ananda

Hal. 2 dari 42
DAFTAR ISI
1. BAB I PENDAHULUAN ……………….……………………………………………………..…………………..……….….. 5
1.1. Latar Belakang ……………………………………………………………………………………..………. 5
1.2. Tujuan …………………………………………………………………………..………….………………….. 6
1.3. Tugas dan Tanggung Jawab …………………………………………………………………………… 6
1.4. Ruang Lingkup ………………………………………………………………………………………………. 7
1.5. Batasan Operasional …………………………………………………………………………………….. 8
1.5. Landasan Hukum ………………………………………………………………………………………….. 8
2. BAB II STANDAR KETENAGAAN ……………………………….………………….………………….……………… 9

2.1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia .……………………….…….……………….……….….….. 9
2.2. Distribusi Ketenagaan ………………….……………………………………..….……….….……… 14
2.3. Pengaturan Jaga …………..…………………………………………………………….….……….…. 14
3. BAB III SARANA DAN PRASARANA …..……………………………………………………………….….……….. 16

3.1. Gedung ……....………………………….………………………………………………………………….. 16
3.2. Sumber Listrik …..……………..…………………………………………………..…..….…………… 16
3.3. Sumber Air ………………………………………………………………………………………………….. 16
3.4. Peralatan …………………………………………………………………………………………………….. 17
4. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM ………………….………………. 18

4.1. Pengelolaan Instalasi Laboratorium ……………………………………………….………….. 18
4.2. Pelayanan Instalasi Laboratorium …………………………………………………….………… 18
4.2.1. Administrasi ……………………………………………………………………….…………. 19
4.2.2. Pengelolalaan Spesimen …………………………………………………….…………. 20
4.2.3. Pelayanan Bank Darah ……..….……………………………………………….………. 24
4.2.4. Pengelolaan Limbah …………………………………………………………….………… 26
4.2.5. Pengelolaan Reagensia …………………………………………………….……………. 26
4.2.6. Pemeriksaan Rujukan ……………………….…..………………………….…………… 26
5. BAB V PENGENDALIAN ALAT DI INSTALASI LABORATORIUM ..………………………….….………….. 28

5.1. Pengendalian Perencanaan ……………………………………………………….….……………. 28
5.2. Pengendalian Penerimaan ……………………………………………………………..…………… 28
5.3. Pengendalian Pemeliharaan ………………………………..……………………..…….………… 29

Hal. 3 dari 42
6. BAB VI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA INSTALASI LABORATORIUM …….….…….….. 30

6.1. Kesehatan Kerja Instalasi Laboratorium ……………..………………………..…………….. 30
6.1.1. Persyaratan Kesehatan Petugas Laboratorium ……………….…...………... 30
6.1.2. Pemantauan Kesehatan Petugas Laboratorium ……………..….….……….. 30
6.1.3. Sanitasi Lingkungan ………………………….……………………………..….……….... 30
6.2. Keselamatan Kerja Instalasi Laboratorium ……………………………….……….…..….. 31
6.2.1. Peralatan Keamanan Kerja Laboratorium …………………………………...…. 31
6.2.2. Cara Kerja di Laboratorium ……………………………………….…………..….…... 31
6.2.3. Pencegahan Tertular Bahan Infeksi ……………………………………………..... 32
6.2.4. Pencegahan Bahaya Karena Kecelakaan Laboratorium ..................... 32
7. BAB VII PENGENDALIAN MUTU …………………………………………………………………………..…...…..…... 33

7.1. Pemantapan Mutu Internal ………………………………………………………………….….… 33
7.2. Pemantapan Mutu Eksternal ……………………………………………………………………… 35
7.3. Verifikasi ………………………………………………………………………………………………..….. 35
7.4. Validasi Hasil ……………………………………………………………………………………….….…. 35
7.5. Pendidikan dan Pelatihan ………………………………………………………………..…...…… 35
7.6. Audit ………………………………………………..………………………………………………………… 36
8. BAB VIII DOKUMENTASI ………………………………………………………………………………………………….. 37

8.1. Pelatihan dan Distribusi …………………………………………………………………………..… 37
8.2. Kepatuhan dan Monitoring ……………………………………………………………….………. 37
8.3. Referensi …………………………………………………………………………………………………… 37
9. BAB IX PENUTUP………………… ……………………………………………..………………………………..…………… 38
Lampiran - Daftar Laboratorium Rujukan …………………………………………………………………………….…….. 39

Hal. 4 dari 42
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan

kesehatan, bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat.
Upaya kesehatan diselenggarakan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan
kesehatan, pencegahan penyakit, penyembuhan penyakit, dan pemulihan kesehatan, yang
dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu, dan berkesinambungan.
Konsep kesatuan upaya kesehatan ini menjadi pedoman dan pegangan bagi semua
fasilitas kesehatan di Indonesia termasuk rumah sakit. Rumah sakit sebagai salah satu
fasilitas pelayanan kesehatan merupakan bagian dari sumber daya kesehatan yang sangat
diperlukan dalam mendukung penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Penyelenggaraan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit mempunyai karakteristik yang sangat komplek.
Rumah Sakit dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan tidak mungkin dapat tercapai
dengan baik tanpa adanya pelayanan Penunjang Medik, salah satunya adalah Laboratorium.
Kenyataan menunjukkan bahwa Laboratorium ini tidak hanya berfungsi membantu
penetapan diagnosa dan penatalaksanaan penderita, tetapi juga dapat berfungsi sebagai
sarana untuk memastikan diagnosa. Oleh karena itulah Laboratorium di Rumah Sakit
menempati kedudukan sentral. Karena kedudukan yang penting itu, maka tanggung jawab
Laboratorium makin lama makin besar, baik tanggung jawab professional, tanggung jawab
teknis maupun tanggung jawab pengelolaan.
Pelayanan yang cepat, tepat dan cermat hanya dapat terwujud apabila Laboratorium
didukung oleh sarana dan prasarana yang memadai dan berfungsi dengan baik, serta
didukung pula oleh petugas yang professional. Oleh sebab itu Rumah Sakit Ananda merasa
Perlu adanya Panduan Pelayanan Instalasi Laboratorium di Rumah Sakit Ananda sebagai
panduan di Laboratorium untuk peningkatan kualitas dan mutu pelayanan.

Hal. 5 dari 42
1.2. TUJUAN
Tujuan umum : Tercapainya Pelayanan Laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan

Laboratorium klinik Rumah Sakit
Tujuan Khusus :
1. Sebagai acuan bagi Instalasi Laboratorium RS. Ananda Babelan untuk menyelenggarakan
Pelayanan Laboratorium.
2. Sebagai panduan/pedoman dalam upaya pengembangan lebih lanjut yang arahannya

disesuaikan dengan tingkat pelayanan Laboratorium yang telah dicapai dan proyeksi
kebutuhan pelayanan di masa depan.
1.3. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
1.3.1. Direksi RS. Ananda bertanggung jawab untuk memastikan bahwa mekanisme
implementasi, pemantauan dan perbaikan dari panduan ini secara keseluruhan
berjalan baik dan dilaksanakan, serta dapat diakses dan dipahami oleh seluruh Staf
terkait.
1.3.2. Kepala Bidang/Kepala Bagian bertanggung jawab untuk implementasi panduan ini
di lapangan dan memastikan bahwa semua Ka. Instalasi /Ka. Unit:
1.3.2.1. Mensosialisasikan panduan ini di wilayah kerja yang menjadi tanggung

jawab mereka.
1.3.2.2. Menerapkan panduan ini dalam wilayah yang menjadi tanggung jawab
mereka.
1.3.2.3. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk

terpenuhinya panduan ini.

Hal. 6 dari 42
1.3.2.4. Memastikan bahwa semua staf di bawah pengawasan mereka
mengetahui isi panduan ini dan mengikuti pelatihan untuk menjamin
terlaksananya panduan ini.
1.3.3. Komite bertanggung jawab untuk memastikan bahwa audit internal dilaksanakan.
1.3.4. Ka.Instalasi yang terlibat dalam ruang lingkup ini bertanggung jawab untuk
implementasi panduan ini di bagian yang mereka kelola dan harus memastikan
bahwa:
1.3.4.1. Semua staf baru dan lama mempunyai akses dan tahu mengenai panduan,
kebijakan, SPO dan formulir lain yang terkait.
1.3.4.2. Adanya SPO tertulis yang mendukung dan sesuai dengan isi panduan ini
dan dipantau untuk kepatuhannya.
1.3.5. Semua staf yang terlibat dalam ruang lingkup panduan ini bertanggung jawab untuk
mengimplementasikan isi dari panduan ini dan harus memastikan bahwa:
1.3.5.1. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.
1.3.5.2. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua

panduan pelaksanaan pelayanan dan SPO lainnya.
1.3.5.3. Ketidakpatuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan

indisiplin.
1.4. RUANG LINGKUP

Panduan ini berlaku untuk semua Staf yang terlibat dalam Pelayanan Laboratorium di Rumah
Sakit Ananda Babelan

Hal. 7 dari 42
1.5. BATASAN OPERASIONAL

Kegiatan Pelayanan Laboratorium di Rumah Sakit Ananda Babelan meliputi :
I. Pelayanan Pemeriksaan Patologi Klinik
 Hematologi
 Urinalisa
 Kimia Klinik
 Imunoserologi
 Hemostasis
 Klinik Rutin
II. Mikrobiologi
1.6. LANDASAN HUKUM
- KMK No. 411/MENKES/PER/III/2010 TENTANG LABORATORIUM KLINIK

- PEDOMAN PENGELOLAAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT

Hal. 8 dari 42
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Standar ketenagaan ditentukan berdasarkan pada beberapa hal yaitu :
1. Jumlah Spesimen
2. Jumlah dan jenis pemeriksaan
3. Jumlah dan jenis peralatan yang digunakan
Jenis dan jumlah tenaga yang dibutuhkan dalam Instalasi Laboratorium RS. Ananda berdasarkan
Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik Rumah Sakit :
JENIS TENAGA PERSYARATAN
1. Spesialis Patologi Klinik Memiliki SIP
2. Analis Kesehatan D III Analis memiliki STR & SIKR

3. Petugas Bank Darah D I UPTD
4. Administrasi D III
5. Porter SLTA
Uraian Tugas di Laboratorium Klinik Rumah Sakit :
1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

1.1. Indikator Beban Kerja
a. Jumlah Spesimen
b. Jumlah dan jenis pemeriksaan
c. Jumlah dan jenis peralatan yang digunakan
d. Cakupan Rujukan
e. Cakupan Pembinaan
f. Cakupan Konsultasi

Hal. 9 dari 42
1.2. Kegiatan Pokok
a. Pelayanan Laboratorium
b. Rujukan Laboratorium
c. Memberikan Konsultasi kepada Tim Medis
d. Pembinaan dan pengembangan Laboratorium dalam bidang-bidang : Hematologi,
Kimia Klinik, Mikrobiologi Klinik, Serologi/Imunologi dan Toksikologi Klinik
1.3. Uraian Kegiatan

a. Merencanakan jenis pemeriksaan Laboratorium Medik :
 Menentukan jenis pemeriksaan yang harus dilakukan .
 Menentukan jenis dan jumlah komponen Laboratorium (Personalia, Sarana
dan Prasarana, Peralatan, Logistik dll).
b. Mengawasi pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium yang mencakup :

 Pengambilan, pengumpulan, pengelolaan specimen termasuk distribusinya.
 Pemilihan dan penentuan metoda pemeriksaan.
 Pelaksanaan pemeriksaan.
 Pembuatan, pemanfaatan, pembakuan reagent, media, bahan standar,
bahan kontrol.
 Pemilihan, penentuan, pemanfaatan, perawatan, pengecekan peralatan
(Pemantapan mutu internal maupun eksternal Laboratorium).
 Pemantapan kualitas Laboratorium.
 Penentuan dan penyajian hasil Laboratorium.
 Pemeliharaan kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja.
 Penentuan jenis pemeriksaan yang dirujuk dan cara merujuk.
 Pelaksanaan , pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan Laboratorium
serta kegiatan administrasi Laboratorium lainnya.
 Pengadaan sarana dan prasarana material lainnya sesuai kebutuhan.
c. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium yang canggih, yang memerlukan

keahliannya/kewenangannya (mencakup bidang Hematologi, Kimia Klinik,
Mikrobiologi Klinik, Serologi/Imunologi).
d. Memberikan konsultasi kepada Tim Medis :
Hal. 10 dari 42
 Menganalisa dan menginterpretasi hasil pemeriksaan Laboratorium dan
menegakkan diagnosa Laboratorium.
 Merumuskan dan memecahkan masalah yang berkaitan dengan
penegakkan diagnosa, evaluasi terapi, pencegahan dan prognosisi penyakit
dari segi Laboratorium dan menyarankan pemeriksaan lanjutan.
e. Memberikan informasi dan rekomendasi menyangkut teknik pemeriksaan dan

pengelolaan Laboratorium.
f. Melaksanakan pembinaan bagi Staf dan Pelaksana Teknis Laboratorium.
g. Menyesuaikan sarana dan prasarana serta pelayanan Laboratorium berdasarkan
hasil analisa data, evaluasi serta perkembangan kebutuhan masyarakat.
2. Analis Kesehatan
a. Jumlah Spesimen
b. Jumlah dan jenis pemeriksaan
c. Jumlah dan jenis pemeriksaan yang digunakan
2.2. Kegiatan Pokok (sesuai dengan tingkat kemampuan dan keterampilan)

a. Pelayanan Laboratorium
b. Rujukan Laboratorium

a. Melakukan pengambilan, pengumpulan dan pengolahan spesimen termasuk
distribusinya.
b. Melakukan pemeriksaan Laboratorium/analisa sederhana/rutin (sesuai dengan
tingkat kemampuan dan keterampilan)
c. Melaksanakan pembuatan, pembakuan, pemanfaatan reagent media, bahan
standar, bahan kontrol dll.
d. Mengawasi/melaksanakan perawatan, pengecekan peralatan.
e. Melaksanakan pemantapan mutu baik internal maupun eksternal.
f. Melaksanakan penentuan/ penghitungan hasil pemeriksaan.
g. Menyajikan data bahan-bahan untuk keperluan perencanaan pengadaan sarana /
material lain dibidangnya.
Hal. 11 dari 42
h. Melaksanakan tugas-tugas rujukan yang menyangkut bidangnya.
i. Melaksanakan tugas-tugas pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan dan
tugas-tugas administrasi Laboratorium lainnya.
j. Melaksanakan usaha kesehatan dan keselamatan lingkungan kerja.
4. Petugas Bank Darah

4.1. Tugas Pokok
a. Memenuhi kebutuhan Darah untuk kebutuhan transfusi di Rumah Sakit
b. Bekerja sama dengan PMI dalam pemenuhan kebutuhan darah di Rumah Sakit

a. Menerima Darah yang telah memenuhi syarat uji saring (non reaktif) dari UTDC PMI
terdekat secara teratur
b. Menyimpan darah dan memantau suhu simpan darah
c. Memantau persediaan darah harian/mingguan
d. Melakukan pemeriksaan golongan darah ABO dan Rhesus pada darah donor dan darah
5. Administrasi
a. Jumlah /Jenis Pemeriksaan
b. Jumlah Spesimen
5.2. Kegiatan Pokok

Melakukan tugas-tugas administrasi di Laboratorium

a. Melakukan pendaftaran/ registrasi Laboratorium untuk Pasien Rawat Jalan dan
Rawat Inap
b. Melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan dan pendapatan Laboratorium
c. Melakukan pengarsipan Formulir Permintaan Pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
Laboratorium

Hal. 12 dari 42
6. Porter
a. Jumlah Spesimen.
b. Jumlah/ jenis pemeriksaan.
6.2. Kegiatan pokok

Membantu tugas-tugas non tehnis.

a. Membantu melaksanakan tugas-tugas rujukan.
b. Melaksanakan tugas-tugas pembersihan/pembuangan limbah sisa sampling ke
tempat sampah sesuai jenisnya.
2.2. DISTRIBUSI KETENAGAAN
JENIS TENAGA PERSYARATAN JUMLAH
1. Spesialis Patologi Klinik Memiliki SIP 1

2. Analis Kesehatan D III Analis memiliki STR & SIKR 2
3. Petugas Bank Darah D I UPTD -
4. Administrasi D III -
5. Porter SLTA 3
Karena terbatasnya ketenagaan di Laboratorium maka proses administrasi di Laboratorium
saat ini masih dilakukan oleh Perawat Kesehatandan Analis Kesehatan.

Hal. 13 dari 42
BAB III
SARANA DAN PRASARANA
3.1. Gedung
3.1.1. Lokasi
 Lokasi Laboratorium sebaiknya terletak di daerah yang mudah dicapai dari dalam dan
luar Rumah Sakit.
 Laboratorium yang melayani gawat darurat dan bank darah hendaknya terletak tidak
jauh dari Instalasi Gawat Darurat (IGD)
3.1.2. Ruangan
1. Semua ruangan terutama ruang pemeriksaan spesimen harus mempunyai ventilasi
yang baik.
2. Ruang penerimaan spesimen dan ruang pengambilan spesimen harus terpisah dari
ruang pemeriksaan spesimen.
3. Tersedianya ruangan penunjang seperti : ruang administrasi, ruang tunggu, kamar
mandi, ruang ganti pakaian untuk petugas lab dan ruang kerja Kepala Instalasi, ruang
penyimpanan logistik Laboratorium, ruang makan, ruang cuci sisa-sisa bahan
pemeriksaan.
3.2. Sumber Listrik

 Untuk memberikan pelayanan Laboratorium yang baik diperlukan aliran listrik yang
cukup, tegangan konstan dan tidak ada gangguan listrik terputus.
 Adanya sumber listrik cadangan untuk mengantisipasi adanya gangguan listrik.
3.3. Sumber Air

 Pengadaan air bersih yang mengalir terus menerus harus tersedia di Ruangan
Laboratorium.
 Adanya sumber air cadangan untuk mengantisipasi adanya gangguan pengadaan air
bersih.

Hal. 14 dari 42
3.4. Peralatan
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam pemilihan alat Laboratorium :
1. Kemampuan alat
2. Kemudahan penyimpanan reagen yang dipakai alat tersebut
3. Kemudahan operasional
4. Ketelitian dan ketepatan alat
5. Kemudahan pemeliharaan
 Pemilihan alat disesuaikan dengan pelayanan medik yang dibutuhkan
 Peralatan di Instalasi Laboratorium terdiri dari :
1. Peralatan Pemeriksaan
2. Peralatan Kantor
3. Peralatan Kesehatan dan Keselamatan kerja

Hal. 15 dari 42
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
4.1. PENGELOLAAN INSTALASI LABORATORIUM
4.1.1 Instalasi Laboratorium dipimpin oleh seorang Dokter Spesialis Patologi Klinik.
4.1.2 Pelayanan Instalasi Laboratorium berada di bawah tanggung jawab Kepala Instalasi
Laboratorium yang bertugas purna waktu yang dalam pelaksanaan dibantu oleh
Analis serta Petugas Laboratorium lainnya yang berkualitas dan memenuhi kriteria
yang berlaku untuk menjamin standar pelayanan yang telah ditentukan.
4.1.3 Sebagai pedoman Dokter dan Staf dalam penyelenggaraan administrasi dan
pengelolaan Instalasi Laboratorium digunakan Panduan dan SPO. Panduan tindakan
Laboratorium dan prosedur pelaksanaan Administrasi Laboratorium yang berlaku di
RS. Ananda Babelan.
4.1.4 Menyelenggarakan Administrasi dan Pelayanan di Instalasi Laboratorium. Hasil

penyelenggaraannya dilaporkan tiap bulan kepada Kepala Bidang Penunjang Medik.
4.2. PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM
4.2.1. Administrasi
 Administrasi Laboratorium meliputi : Pendaftaran/Registrasi Pasien,
Pembuatan Hasil Pemeriksaan, Penyerahan Hasil Pemeriksaan dan
Pengarsipan Hasil Pemeriksaan.
 Administrasi di Instalasi Laboratorium dilakukan oleh Petugas Laboratorium
 Administrasi yang berhubungan dengan keuangan dilakukan di Kasir.
 Pendaftaran/Registrasi Pasien Laboratorium

a) Registrasi Pasien Laboratorium dilakukan di Laboratorium

Hal. 16 dari 42
b) Untuk Pemeriksaan Laboratorium harus disertai dengan Surat
Pengantar dari Dokter (Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium).
c) Registrasi pasien laboratorium dilakukan melalui sistem AHIS yang
telah terintegrasi dengan sistem VansLab
 Pembuatan Hasil Pemeriksaan

a) Hasil pemeriksaan dicatat dalam buku pemeriksaan laboratorium
b) Instruksi atau masukan dari Dokter Patologi Klinik dimasukan di
lembar hasil pemeriksaan
c) Hasil pemeriksaan yang dikeluarkan oleh Instalasi Laboratorium harus
menyertakan rentang nilai rujukan.
d) Hasil pemeriksaan dikoreksi dan ditandatangani oleh koordinator
Laboratorium/PJ. Shift atau petugas yang diberi wewenang untuk itu.
 Penyerahan Hasil Pemeriksaan

a) Penyerahan Hasil Pemeriksaan dilakukan oleh Petugas Laboratorium
b) Untuk Pasien Rawat Jalan penyerahan hasil dilakukan di Laboratorium
dan untuk Pasien Rawat Inap hasil pemeriksaan diberikan kepada
Perawat Ruangan
c) Sebelum hasil diserahkan Petugas Laboratorium harus memastikan
kembali bahwa Identitas Pasien dengan hasil pemeriksaan yang akan
diserahkan telah sesuai.
d) Hasil Pemeriksaan akan diinterpretasikan oleh Dokter Pengirim.
e) Penyerahan hasil pemeriksaan ke ruang rawat inap diserahkan oleh
petugas laboratorium dengan serah terima ke perawat ruangan.
 Pengarsipan
a) Laboratorium wajib melaksanakan pencatatan kegiatan laboratorium
dan menyimpan arsip mengenai :
 Formulir Permintaan Pemeriksaan

 Hasil Pemeriksaan
 Hasil Pemantapan Mutu
Hal. 17 dari 42
 Hasil Rujukan
 Laporan Kegiatan
b) Arsip hasil pemeriksaan Laboratorium bersifat rahasia.

c) Pengarsipan dilakukan secara manual dan komputerisasi
d) Arsip hasil pemeriksaan Laboratorium secara komputerisasi disimpan
dalam server AHIS (Ananda Hospital Information System)
4.2.2. Pengelolaan Spesimen

 Pengelolaan Spesimen meliputi : Pengambilan/Pengumpulan Spesimen,
Identifikasi Spesimen, Pengiriman Spesimen, Penerimaan Spesimen,
Penanganan Spesimen dan Penyimpanan Spesimen.
 Pengambilan Spesimen
a) Pengambilan Spesimen Pasien Rawat Jalan dilakukan di Instalasi
Laboratorium dan Pengambilan Spesimen untuk Pasien Rawat Inap
dilakukan di Ruang Perawatan.
b) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat jalan dilakukan setelah
pasien teregistrasi di Laboratorium
c) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat jalan dilakukan oleh
Petugas Laboratorium.
d) Pengambilan Spesimen untuk pasien rawat inap dilakukan oleh
Petugas Laboratorium pada pagi hari dan malam hari ( pada jam
05.00 pagi dan jam 19.00 malam) diluar jam tersebut pengambilan
spesimen dilakukan oleh Perawat Ruangan. Pengecualian terjadi pada
Ruang Perawatan Khusus (ICU,HCU dan Perinatologi) dan Ruang
Perawatan Cendana dimana pengambilan spesimen dilakukan oleh
Perawat Ruangan.
e) Pengambilan spesimen untuk pasien rawat inap yang tidak dapat
dilakukan oleh Perawat Ruangan akan dilakukan oleh Petugas
Laboratorium.
f) Hal-hal yang harus diperhatikan sebelum pengambilan specimen

Hal. 18 dari 42
1. Persiapan pasien
- Beritahukan kepada pasien perihal pemeriksaan yang akan
dilakukan dan hal-hal apa yang harus dilakukan dan tidak
boleh dilakukan oleh pasien sebelum dilakukan pengambilan
spesimen
- Jika pasien harus melakukan pengambilan spesimen sendiri
(urin, dahak, feses, sperma) jelaskan tata cara
pengambilannya.
- Jika pengambilan spesimen bersifat invasif (pengambilan
sampel darah, cairan pleura, ascites, sumsum tulang, dsb)
jelaskan macam tindakan yang akan dilakukan.
2. Peralatan sampling, pastikan semua peralatan sampling telah

disiapkan sesaat sebelum sampling. Pastikan semua peralatan
sampling memenuhi persyaratan sebagai berikut:
- Bersih
- Kering
- Steril
- Sekali pakai buang (disposable)
- Terbuat dari bahan yang tidak mengubah zat-zat dalam
spesimen
- Tidak mengandung detergen/bahan kimia
- Tidak retak/pecah
3. Pemilihan Lokasi Pengambilan Spesimen, sebelum melakukan

sampling, tetapkan lokasi pengambilan sampling sesuai dengan
jenis spesimen yang diperlukan.
4. Waktu Pengambilan
g) Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah yaitu :

Hal. 19 dari 42
- Daerah oedema
- Hematoma
- Daerah dimana darah sedang ditransfusi
- Daerah bekas luka
- Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular
- Daerah IV line (jalur infus)
- Daerah pada sisi bagian tubuh yang dilakukan tindakan
 Identifikasi Spesimen
a) Pemberian identitas meliputi pemberian identitas pada pengisian
Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dan pemberian
Barcode Laboratorium pada wadah spesimen.
b) Identitas pada Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium dan
label (Barcode Laboratorium) pada wadah harus sama.
c) Pemberian Identitas memuat :
- Nama Pasien
- No. Rekam Medis
- No. Registrasi Laboratorium
- Jenis Pemeriksaan
- Nama Ruangan Pengirim
 Pengiriman Spesimen
a) Sebelum mengirim spesimen ke Laboratorium pastikan spesimen
telah memenuhi persyaratan. Spesimen yang memenuhi syarat
adalah :
- Jenisnya sesuai dengan pemeriksaan yang akan dilakukan.

- Volumenya mencukupi untuk tiap jenis pemeriksaan (ambil
sampel darah sampai tanda batas tabung).
- Kondisinya layak untuk diperiksa (tidak berubah warna, steril,
segar/tidak kadaluarsa, tidak menggumpal).
- Ditampung dalam wadah yang memenuhi syarat.
- Menggunakan anti koagulan yang sesuai.
Hal. 20 dari 42
b) Apabila spesimen tidak memenuhi syarat agar dilakukan pengambilan
ulang.
c) Pengiriman spesimen disertai Formulir Permintaan Pemeriksaan
Laboratorium yang diisi data yang lengkap.
d) Spesimen harus dikirim Ke Laboratorium.
 Penerimaan Spesimen
Penerimaan spesimen dilakukan di Ruang Laboratorium, spesimen yang
diterima harus telah memenuhi persyaratan.
 Penanganan Spesimen
a) Spesimen harus diberi identifikasi dan diregistrasi
b) Seluruh spesimen harus diperlakukan sebagai bahan infeksius
c) Spesimen harus diambil dengan cara yang benar
d) Plasma atau serum darah harus dipisahkan dalam tabung lain
e) Spesimen harus sesegera mungkin didistribusikan ke ruang
pemeriksaan
f) Lakukan pemeriksaan spesimen secara hati-hati
 Penyimpanan Spesimen
a) Penyimpanan spesimen dilakukan jika pemeriksaan ditunda atau
spesimen akan dikirim ke Laboratorium Lain.
b) Lama penyimpanan harus memperhatikan jenis pemeriksaan, wadah
dan stabilitasnya.
c) Hindari penyimpanan Whoole Blood di Freezer.
d) Sampel yang dicairkan (setelah dibekukan) harus dibolak balik
beberapa kali dan terlarut sempurna. Hindari terjadinya busa.
e) Simpan sampel untuk keperluan pemeriksaan
konfirmasi/pengulangan.
f) Menyimpan spesimen dalam lemari es dengan suhu 2-8 0C.
g) Untuk jenis pemeriksaan yang menggunakan spesimen plasma atau
serum, maka plasma atau serum dipisahkan dulu baru kemudian
disimpan.
h) Menyimpan Formulir Permintaan Pemeriksaan Laboratorium.
Hal. 21 dari 42
i) Penyimpanan spesimen ± 3 hari setelah tanggal pemeriksaan.
4.2.3. Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Laboratorium mencakup : Hematologi, Kimia Klinik,
Mikrobiologi, Imunologi, Patologi Anatomi
 Jika ada pemeriksaan yang tidak dapat dilakukan di RS. Ananda, maka
pemeriksaan akan dirujuk dan dilakukan di Laboratorium Luar Rekanan
Rumah Sakit Ananda.
 Lama waktu pemeriksaan
1. Pasien Rawat Jalan

Semua pemeriksaan dilakukan tidak lebih dari 2 jam ( standart waktu
tunggu ≤ 120 menit)
2. Pasien Rawat Inap
Dalam waktu 2 jam setelah pengambilan sampel untuk semua jenis
pemeriksaan.
3. Pemeriksaan Laboratorium ‘cito’ dan Pemeriksaan Laboratorium
pasien IGD
a. 15 menit untuk pemeriksaan darah lengkap tanpa ada
pengulangan.
b. 1 Jam untuk pemeriksaan kimia klinik.
4. Pemeriksaan Rujukan
a. Pemeriksaan rujukan untuk pemeriksaan PA + Kultur lama
pemeriksaan ± 10 hari kerja.
b. Untuk pemeriksaan rujukan lainnya hasil dapat diketahui ± 1
minggu setelah sampel dikirim/ terhgantung dari pemeriksaan yang
dilakukan.
 Laboratorium rumah sakit menetapkan nilai ambang kritis bagi setiap jenis
pemeriksaan. bila ada hasil yang kritis maka petugas laboratorium harus
melaporkan kepada Dokter Patologi Klinik untuk tindak lanjut (Lihat
lampiran 2).
 Advice dari Dokter patologi klinik di ketik dalam lembar hasil pemeriksaan.

Hal. 22 dari 42
 Hasil pemeriksaan dicatat di blanko permintaan pemeriksan laboratorium
buku hasil pemeriksaan laboratorium
4.2.3. Pelayanan Bank Darah

 Pelayanan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) berada dibawah tanggung jawab
Instalasi Laboratorium.
 Bank Darah bertanggungjawab atas segala kebutuhan darah di Rumah Sakit.
 Pelayanan BDRS meliputi : Permintaan Darah, Pemeriksaan Sampel Darah,
Distribusi Darah dan Penyimpanan Darah
 Pelayanan Bank Darah dilakukan oleh Petugas Bank Darah atau analis yang
telah mengikuti pelatihan bank darah.
 Setiap permintaan darah harus disertai dengan Formulir Permintaan Darah
dan sampel darah pasien.
 Bank Darah Rumah Sakit bekerjasama dengan UTD cabang PMI
Kota/Kabupaten Bekasi dalam memenuhi kebutuhan darah Rumah Sakit.
 Pemeriksaan Sampel Darah

a) Pemeriksaan sampel darah pasien di Rumah Sakit hanya terbatas
pada uji golongan darah dan uji silang serasi.
b) Uji silang serasi dilakukan untuk memastikan ada atau tidaknya reaksi
darah pasien dengan darah donor bila ditransfusikan.
c) Apabila setelah di uji silang serasi darah inkompatibel maka BDRS
harus melakukan pemeriksaan lanjutan dengan merujuk ke PMI Kota
untuk meminta surat keterangan inkompatibel lalu dibawa ke PMI
Pusat beserta sampel dan Formulir Permintaan Darah yang baru.
 Distribusi darah
a) UTD (Unit Transfusi Darah) memberikan darah secara rutin dan
berkala ke BDRS sesuai dengan permintaan tertulis dari BDRS.
b) Pastikan bahwa darah yang diterima oleh BDRS dalam kondisi baik.
c) Distribusi darah dari UTD ke BDRS/ dari BDRS ke Ruang Perawatan
harus menggunakan cold chain/cool box hal ini dilakukan agar
terjaganya suhu penyimpanan darah/komponen darah.

Hal. 23 dari 42
 Penyimpanan Darah
a) Darah di BDRS disimpan dalam blood refrigerator yang bersuhu 2-80C
b) FFP dan plasma beku disimpan dalam Blood Freezer pada suhu -18
sampai -30 0C dengan masa penyimpanan 1 tahun dan -650C dengan
masa penyimpanan sampai 7 tahun
c) Pengambilan darah dari lemari penyimpanan menggunakan sistem
FIFO (First In First Out).
d) Golongan darah yang diambil harus sama dengan golongan darah
pasien yang membutuhkan.
e) Keadaan darah harus baik (tidak hemolisis, tidak berubah warna)
f) Kantong darah harus disertai label yang berisi kelengkapan data dan
kejelasan kantong darah
g) Contoh darah pasien dan donor, pada selang-selang yang sudah
terpotong-potong diikat menjadi satu dan disimpan dalam blood
refrigerator selama satu minggu.
h) Penyimpanan contoh darah dan kantong darah tidak boleh pada
tempat yang sama.
4.2.4. Pengelolaan Limbah

 Limbah Laboratorium harus dikelola dengan baik agar tidak membahayakan
manusia dan lingkungan
 Sumber limbah Laboratorium berasal dari :
a. Bahan baku yang sudah kadaluarsa

b. Reagent Laboratorium
c. Bahan habis pakai
d. Produk proses di Laboratorium misalnya : (sisa spesimen)
 Limbah Laboratorium terdiri dari limbah cair dan limbah padat

 Pengelolaan limbah Laboratorium dilakukan sesuai dengan Panduan Limbah
B3 di Rumah Sakit Ananda. (lihat Panduan Limbah B3)

Hal. 24 dari 42
4.2.5. Pemeriksaan Rujukan
 Pemeriksaan rujukan dilakukan untuk semua pemeriksaan yang tidak dapat
dilakukan di Laboratorium RS. Ananda/ untuk uji silang (cross check) dan
untuk konfirmasi.
 Pemeriksaan rujukan dilakukan dengan ketentuan yang ada di Rumah Sakit
Ananda
 Pemeriksaan dilakukan di Laboratorium Rekanan Rumah Sakit Ananda yang
telah diketahui kualitasnya. (lihat lampiran 1)
 Spesimen untuk pemeriksaan rujukan akan diambil oleh Petugas dari
Laboratorium Rekanan. Apabila tidak ada Petugas dari Laboratorium rekanan
yang dapat mengambil spesimen maka pengiriman Spesimen dilakukan oleh
Porter Laboratorium RS. Ananda
 Spesimen diperlakukan sebagai bahan infeksius yang harus ditangani dengan
hati-hati
 Spesimen dibawa dengan menggunakan wadah khusus untuk melindungi
spesimen selama dalam proses perjalanan.
 Hasil pemeriksaan rujukan dilengkapi dengan rentang nilai rujukan.

Hal. 25 dari 42
BAB V
LOGISTIK
1. Kebutuhan logistik di Instalasi Laboratorium meliputi : Logistik Farmasi dan Logistik Umum.
2. Kebutuhan Logistik Farmasi di Instalasi Laboratorium diantaranya ; Reagensia dan alat
kesehatan untuk pemeriksaan dan bahan habis pakai.
3. Kebutuhan Logistik Umum di Instalasi Farmasi meliputi : alat tulis kantor serta kebutuhan
umum lainnya untuk keperluan di Laboratorium.
4. Pengelolaan reagensia mencakup : Permintaan Pembelian Reagensia, Permintaan
Reagensia ke Logistik Farmasi, Penerimaan Reagensia, Penyimpanan Reagensia,
Pengambilan Reagensia, Pengecekan Reagensia
5. Analisa kebutuhan, permintaan dan penerimaan reagensia dilakukan dengan
menggunakan sistem AHIS (Ananda Hospital Information System).
6. Reagensia disimpan sesuai dengan ketentuan penyimpanannya.
7. Penyimpanan Reagensia berdasarkan sistem FEFO (First Expire First Out)
8. Stok reagensia harus sesuai antara permintaan dan pemakaian reagensia.
9. Pengecekan reagensia dilakukan satu bulan sekali melalui stok opname.
10. Reagensia yang rusak dan expire perlu penanganan khusus. (lihat Panduan Penyimpanan
Perbekalan Farmasi)

Hal. 26 dari 42
BAB VI
PENGENDALIAN ALAT DI INSTALASI LABORATORIUM
6.1. PENGENDALIAN PERENCANAAN ALAT

6.1.1. Usulan kebutuhan alat di Instalasi Laboratorium berdasarkan :
 Pemenuhan standar, pengembangan, Peningkatan mutu pelayanan

kesehatan
 Jumlah dan jenis kompetensi SDM
 Kesiapan sarana dan prasarana
 Kajian ekonomi
 Anggaran Rumah Sakit
6.1.2. Usulan kebutuhan alat di Instalasi Laboratorium dibuat pada rencana kerja Instalasi
Laboratorium atau sesuai dengan kebutuhan.
6.2. PENGENDALIAN PENERIMAAN ALAT

6.2.1. UJI FISIK
 Mencocokkan alat dengan kontrak atau brosur : merk, tipe/model, jumlah

 Dokumen teknis yang terdiri dari : Certificate of Origin, test certificate, Izin
edar, buku panduan operasional
6.2.2. UJI FUNGSI

Uji fungsi adalah pengujian alat secara keseluruhan melalui uji bagian-bagian alat
dengan kemampuan maksimum, tanpa beban sebenarnya sehingga dapat diketahui
apakah secara keseluruhan suatu alat dapat digunakan dengan baik. Uji fungsi suatu
alat di Instalasi Laboratorium di lakukan oleh Petugas Laboratorium beserta Petugas
Teknisi IPSRS Medis di bantu oleh Operator dari alat tersebut.

Hal. 27 dari 42
6.2.3. UJI COBA
Uji coba alat di Instalasi Laboratorium dilakukan oleh Petugas Laboratorium yang
telah mengikuti training mengoperasikan pengoperasian alat dengan beban sesuai
kebutuhan
Semua Uji dan Pelatihan di dokumentasikan dengan baik, pelabelan alat dan
rancangan pemeliharaan preventif dilakukan oleh Petugas Laboratorium bersama
Petugas IPSRS Medis.
6.3. PENGENDALIAN PEMELIHARAAN ALAT
Pemeliharaan Alat di Instalasi Laboratorium di lakukan untuk :
 Mempertahankan usia pakai peralatan

 Mempertahankan mutu peralatan
 Memperkecil resiko tingkat bahaya peralatan
 Efisiensi biaya operasional dan investasi
Pemeliharaan Peralatan :
 Pemeliharaan dan Perawatan peralatan Laboratorium mengacu pada buku panduan

atau pedoman dari pabrikan yang dilakukan secara berkala dan berkelanjutan.
 Perawatan dilakukan oleh Petugas Laboratorium bersama Petugas IPSRS Medis.
untuk alat Laboratorium yang bersifat KSO, perawatan dan kalibrasi dilakukan oleh
teknisi alat tersebut.
 Kalibrasi peralatan di Instalasi Laboratorium dilakukan sesuai jadwal kalibrasi alat
kesehatan di RS. Ananda yang dilakukan setiap tahun

Hal. 28 dari 42
BAB VII
KESELAMATAN PASIEN
7.1. DEFINISI
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm atau
cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi.
Di Laboratorium , Keselamatan Pasien bertarti semua standar prosedur operasional yang
sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan laboratorium harus ditaati, tidak ada kesalahan
sampling / specimen, tidak ada kesalahan analisa, tidak ada kesalahan pencetakan hasil dan
penyerahan hasil , serta tidak ada kesalahan ekspertisi hasil. Melaporkan segera nilai kritis
kepada dokter pengirim merupakan salah satu tindakan untuk keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium, berarti juga semua fasilitas yang dipakai adalah
fasilitas yang aman untuk pasien. Dimulai dari standar bangunan, mebeler, peralatan
pengambilan specimen sampai alat-alat analiser yang dipilih adalah alat yang menunjang
mutu dan keselamatan pasien.
Keselamatan pasien di laboratorium juga meliputi pencegahan infeksio nosokomial yang
berhubungan dengan tindakan laboratorium dengan cara mengikuti standar pengendalian
infeksi mulai dari cuci tangan dan penggunaan alat pengaman diri ( APD ).
7.2. TUJUAN
Tujuan Umum :
Memenuhi standar keselamatan pasien di laboratorium RS. Ananda
Tujuan Khusus :
1. Menurunkan angka Kejadian Tidak Diharapkan di Laboratorium RS. Ananda
2. Mengumpulkan , menganalisa , mengevaluasi data dan mengusulkan jalan keluar
pemecahan KNC, KTD dan Sentinel Event yang terjadi yang berhubungan dengan
Pelayanan Laboratorium
7.3. TATA LAKSANA

1. Melakukan SPO di semua segi pelayanan laboratorium

Hal. 29 dari 42
2. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD)
3. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap KTD,
mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman
untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut untuk
dilakukan bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut
4. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan
dengan direksi yaitu :
a. Kejadian yang berhubungan dengan ketidakcocokan Indentitas pasien
b. Kejadian yang berhubungan dengan komunikasi yang efektif
c. Kejadian pasien jatuh
d. Kejadian yang berhubungan denga transfusi darah
e. Kejadian yang berhubungan dengan standar pengendalian infeksi ( cuci tangan )
f. Melakukan semua standar pengendalian infeksi
g. Memilih peralatan yang bermutu dan aman bagi pasien

Hal. 30 dari 42
BAB VIII
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
8.1. KESEHATAN KERJA
8.1.1. Persyaratan Kesehatan Petugas Laboratorium

1. Pemeriksaan Kesehatan harus dilakukan pada setiap calon karyawan Laboratorium.
2. Keadaan kesehatan calon karyawan harus memenuhi standar
8.1.2. Pemantauan Kesehatan Petugas Laboratorium

1. Jika Petugas Laboratorium sakit lebih dari 3 hari tanpa keterangan yang jelas tentang
penyakitnya, maka Kepala Instalasi Laboratorium harus melaporkan kepada Kepala
Bidang Penunjang Medik tentang kemungkinan infeksi dari Laboratorium.
2. Jika dicurigai adanya infeksi laboratorium, maka Kepala Bidang Penunjang Medik
harus menyelidiki dan melaporkan kepada Wakil Direktur Pelayanan.
3. Laboratorium harus memiliki buku laporan atau catatan mengenai kesehatan dan
kecelakaan yang disebabkan oleh pekerjaan.
4. Medical Check Up bagi seluruh Petugas Laboratorium yang dilakukan satu kali dalam
setahun.
8.1.3. Sanitasi Lingkungan

1. Ruangan Laboratorium harus bersih, kering dan higienis
2. Harus tersedia tempat sampah yang telah dilapisi kantong plastik
3. Tempat sampah harus yang dapat dibuka dengan pijakan kaki
4. Tata ruang Laboratorium harus diatur dengan baik untuk mengurangi kecelakaan
kerja
5. Ruang Laboratorium harus mempunyai tempat cuci tangan yang dibersihkan secara
teratur

Hal. 31 dari 42
8.2. KESELAMATAN KERJA
8.2.1. PERALATAN KEAMANAN KERJA LABORATORIUM

1. Alat bantu pipet
2. Petugas Laboratorium harus menggunakan pakaian dan alat pelindung diri yang
lengkap (masker, sarung tangan, jas Laboratorium).
3. Ruang kerja laboratorium harus mempunyai pintu masuk ganda yang dilengkapi
dengan penutup pintu otomatis dan Alat Pemadam Kebakaran.
4. Alat-alat yang menggunakan listrik harus memakai arde dan stabilizer.
5. Jendela terbuat dari kaca yang tidak mudah pecah, dan tertutup rapat.
6. Tempat pembuangan sampah laboratorium dibuka dengan pijakan kaki.
6.2.2. CARA KERJA DI LABORATORIUM :

1. Petugas laboratorium harus dilatih sehingga memiliki keahlian khusus untuk dapat
menangani semua pemeriksaan Laboratorium yang dapat dilakukan di RS.Ananda.
2. Pintu Laboratorium harus dalam keadaan tertutup.
3. Gunakan pakaian dan alat pelindung diri setiap melakukan pekerjaan.
4. Perlakukan spesimen sebagai bahan infeksius dan tangani secara hati-hati.
5. Gunakan Desinfektan jika terkena tumpahan atau percikan dari spesimen.
6. Jangan makan, minum dan merokok saat bekerja.
7. Cuci tangan dengan sabun/desinfektan setiap selesai bekerja.
8. Laporkan pada Kepala Instalasi Laboratorium bila terjadi kecelakaan kerja.
9. Semua limbah dari Laboratorium harus dikelola sesuai dengan peraturan yang ada.
10. Semua Limbah padat harus ditempatkan dalam kantong khusus yang tertutup rapat.
11. Hanya orang yang Memiliki izin sesuai dengan peraturan Laboratorium yang
diperbolehkan masuk.
8.2.3. PENCEGAHAN TERTULAR BAHAN INFEKSI

 Pencegahan tertular bahan infeksi meliputi :
a. Pencegahan tertelan atau terkena kulit serta mata oleh bahan infeksi
b. Pencegahan tertusuk bahan infeksi
c. Pencegahan infeksi dari penggunaan sentrifuge
d. Pencegahan infeksi dari penggunaan alat homogenisasi
Hal. 32 dari 42
e. Pencegahan infeksi dari penggunaan lemari pendingin
f. Pencegahan infeksi karena membuka ampul berisi control solution
g. Pencegahan infeksi karena mengambil,melabel dan membawa spesimen
h. Pencegahan infeksi karena membuka tabung spesimen dan mengambil
sampel
i. Pencegahan infeksi karena kaca dan benda tajam
 Pencegahan infeksi dilakukan untuk setiap kegiatan yang dilakukan di Instalasi

Laboratorium.
 Adanya prosedur yang jelas yang mengatur pencegahan tertular bahan infeksi di
laboratorium.
8.2.4. PENCEGAHAN BAHAYA KARENA KECELAKAAN LABORATORIUM

 Kecelakaan laboratorium meliputi : kebakaran, sengatan listrik, ledakan, tumpahan
dan kecelakaan lainnya.
 Adanya prosedur yang jelas yang mengatur pencegahan dan penanganan untuk
mengatasi akibat kecelakaan laboratorium
 Peran aktif dari seluruh petugas laboratorium dalam hal pencegahan bahaya
karena kecelakaan di laboratorium.
 Penataan ruang, aksesibilitas, penerangan, dan pemilihan material harus sesuai
dengan ketentuan yang mengacu pada pasien safety.

Hal. 33 dari 42
BAB IX
PENGENDALIAN MUTU
9.1. Pemantapan Mutu Internal
Pemantapan mutu internal adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang

dilaksanakan oleh setiap Laboratorium secara terus menerus agar diperoleh hasil
pemeriksaan yang tepat.
Kegiatan ini mencakup tiga tahapan proses yaitu :
1. Pra analitik
Pra analitik meliputi :
a. Persiapan Pasien
Persiapan pasien dimulai saat Dokter merencanakan pemeriksaan
Laboratorium bagi pasien. Pasien harus mendapatkan informasi mengenai
tindakan apa yang akan dilakukan, manfaat dari tindakan dan persyaratan
apa yang harus dilakukan oleh pasien serta perkiraan biaya yang akan
dikeluarkan.
b. Pengambilan spesimen
 Periksa Formulir Permintaan Pemeriksaan sebelum pengambilan
spesimen dilakukan pastikan identitas pasien ditulis dengan benar
 Peralatan sampling harus memenuhi persyaratan.
 Pemilihan lokasi pengambilan spesimen harus sesuai dengan jenis
spesimen yang diperlukan
 Waktu pengambilan spesimen harus sesuai dengan jenis pemeriksaan
 Tehnik atau cara pengambilan
Sumber kesalahan pada pengambilan spesimen :

a) Pemasangan turniket terlalu lama dapat menyebabkan :
- Protein (termasuk enzim) , Ca2+, laktat , fosfat, dan Mg2+
meningkat

Hal. 34 dari 42
- pH menurun, hemokonsentrasi
- PPT dan APTT mungkin memendek karena pelepasan
tromboplastin jaringan ke dalam sirkulasi darah
b) Pemompaan menyebabkan kalium, laktat, glukosa,

+
Mg2 meningkat sedangkan PH menurun
c) Pengambilan darah terlalu lama (tidak sekali tusuk) dapat
menyebabkan :
- trombosit dan fibrinogen menurun; PPT dan APTT

memanjang
- kalium, LDH dan SGPT/ALT meningkat
d) Pengambilan darah pada jalur infus dapat menyebabkan :
- natrium meningkat pada infus saline

- kalium meningkat pada infus KCl
- glukosa meningkat pada infus dextrose
- PPT, APTT memanjang pada infus heparine.
- kreatinin, fosfat, LDH, SGOT, SGPT, Hb, Hmt, lekosit,
trombosit, eritrosit menurun pada semua jenis infus
e) Homogenisasi darah dengan antikoagulan yang tidak sempurna

atau keterlambatan homogenisasi menyebabkan terbentuknya
bekuan darah.
f) Hemolisis dapat menyebabkan peningkatan K+, Mg2+, fosfat,
aminotransferase, LDH, fosfatase asam total.
2. Analitik
Analitik meliputi :
 Kalibrasi peralatan
 Uji kualitas reagensia
 Uji ketelitian dan ketepatan
Hal. 35 dari 42
3. Paska analitik
Paska analitik meliputi :
 Pencatatan
 Pelaporan hasil
9.2. Pemantapan Mutu Eksternal

Pemantapan mutu eksternal di laboratorium RS. Ananda dilakukan setahun sekali oleh
pihak lain diluar RS. Ananda sesuai dengan program kerja Instalasi Laboratorium. Setiap
hasil yang diperoleh dari penyelenggra dicatat dan dievaluasi untuk mempertahankan dan
peningkatan mutu pemeriksaan.
9.3. Verifikasi
Verifikasi dilakukan untuk mencegah terjadinya kesalahan dalam kegiatan Laboratorium.
Verifikasi dilakukan disetiap tahapan kegiatan Laboratorium. Verifikasi di Laboratorium
RS. Ananda dilakukan oleh Koordinator Laboratorium/petugas yang diberi wewenang
pada saat itu.
9.4. Validasi Hasil

Validasi hasil merupakan upaya untuk memantapkan kualitas hasil pemeriksaan yang telah
diperoleh melalui pemeriksaan ulang.
- Validasi dilakukan untuk setiap pemeriksaan yang hasilnya mendapat nilai ekstreem.
- Validasi dilakukan sesuai petunjuk dari Dokter Patologi Klinik.
- Validasi hasil dapat mencegah keragu-raguan atas hasil Laboratorium yang
dikeluarkan.
- Validasi hasil dimonitoring dan dievaluasi atas hasil tes termasuk koreksi cepat untuk
kekurangan oleh Koordinator Laboratorium/ PJ. Shift atau Petugas yang diberi
wewenang untuk itu dan didokumentasikan pada buku hasil pemeriksaan dan lembar
hasil tes.
9.5. Pendidikan dan Pelatihan

- Pendidikan dan pelatihan Petugas Laboratorium dilakukan guna meningkatkan mutu
pelayanan Laboratorium.
Hal. 36 dari 42
- Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan secara berkelanjutan dan dipantau
pelaksanaannya.
- Pendidikan dan pelatihan didapat melalui pendidikan formal, pelatihan teknis,
seminar, workshop, simposium.
9.6. Audit
- Audit dilakukan untuk memeriksa kembali secara rinci berbagai kegiatan yang
dilaksanakan di Laboratorium.
- Audit Internal di Laboratorium RS. Ananda dilakukan oleh Kepala Instalasi
Laboratorium bersama dengan Ka. Bid. Penunjang Medik.
- Hasil Audit akan diserahkan ke Wadir Pelayanan untuk mengukur berbagai kegiatan
di Laboratorium dan mengidentifikasi titik lemah dalam kegiatan Laboratorium yang
menyebabkan kesalahan sering terjadi.

Hal. 37 dari 42
BAB X
DOKUMENTASI
10.1. PELATIHAN DAN DISTRIBUSI

10.1.1. Pelatihan
10.1.1.1. Semua staf yang terkait di dalam Panduan Pelayanan Instalasi Laboratorium
harus menerima orientasi tentang panduan ini.
10.1.1.2. Pemahaman semua staf yang terkait panduan ini hendaknya dikaji ulang dan
dikonfirmasi setiap tahunnya.
10.1.2. Distribusi
10.1.2.1. Manajemen Rumah Sakit Ananda akan menyebarkan Panduan Pelayanan
Instalasi Laboratorium untuk Kepala Instalasi Laboratorium, Keperawatan
dan Unit-unit yang terkait dalam pelayanan Instalasi Laboratorium di Rumah
Sakit Ananda.
10.1.2.2. Kepala Instalasi/Kepala Ruangan harus mendistribusikan Panduan ini untuk
semua Staf di Unit mereka.
10.2. KEPATUHAN DAN MONITORING

10.2.1. Kepatuhan pada panduan ini akan menjadi item audit wajib yang dilakukan 3 (tiga)
bulan sekali.
10.2.2. Hasil Audit akan dikirimkan ke Wadir Pelayanan
10.3. REFERENSI
10.3.1. PERMENKES No. 411/MENKES/PER/III/2010 TENTANG LABORATORIUM KLINIK
10.3.2. PEDOMAN PENGELOLAAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT
10.3.3. Departemen Kesehatan RI, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. Pedoman
Praktek Laboratorium yang Benar (Good Laboratory Practice), DepKes: Jakarta, 2008.

Hal. 38 dari 42
10.3.4. http://labkesehatan.blogspot.com/Pengumpulan Spesimen
10.3.5. http://labkesehatan.blogspot.com/Pemantapan Mutu
BAB XI
PENUTUP
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari Pelayanan Medik yang perlu
mendapat perhatian khusus karena selain bermanfaat dalam menegakkan diagnosa, juga sangat
berbahaya baik bagi Pasien , Petugas maupun lingkungan sekitarnya bila tidak di selenggarakan
secara benar. Dalam upaya mencapai Pelayanan Instalasi Laboratorium yang bermutu dan
aman, diperlukan pengelolaan manajemen dan teknis yang prima yang didukung oleh Sarana
dan Prasarana, Sumber Daya Manusia dan peralatan yang baik pula.

Hal. 39 dari 42
Lampiran 1. Daftar Laboratorium Rujukan
No. Nama Laboratorium Rujukan Jenis Pemeriksaan

1. Prodia G6PD
LDH
Cholinesterase
Amilase
Lipase
Phospor
CEA
Anti HBc
HBeAg
Anti HAV
Anti HAV IgM
IgE Total
ANA
Alfa Feto Protein
LH
FSH
Prolaktin
Testosteron
Progesteron
Estradiol
FT3
TF4
Toxoplasma IgG
Toxoplasma IgM
Rubella IgG
Rubella IgM

Hal. 40 dari 42
CMV IgG
CMV IgM
HSV I IgG
HSV I IgM
HSV II IgG
HSV II IgM
K+R Darah
K+R Sputum
K+R BTA
K+R Urine
K+R Feases
B HCG Serum
2. Parahita CD4 & CD8

FTI
3. RS. Mitra Keluarga Aseton Darah
Sel LE + LE Reaksi
4. Dr. Sofyan Efendi Sp.PA (K) Jaringan
5. Dr. Lisnawati Sp.PA (K) Jaringan

Hal. 41 dari 42
Lampiran 2. Nilai Rujukan

Hal. 42 dari 42

Pedoman Lab

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman Lab

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM

Tujuan Dokumen ini mengatur standar, proses dan prosedur

Kode Kendali RSA-001-V.1/JangMed/Lab/10.11.2014

Disetujui Tanggal Mei 2019

Ditinjau kembali pada April 2022

Dr. Lili Masliyah, MARS

Tanggal Implementasi 1 Januari 2020

Rumah Sakit Ananda Babelan

Eva Sulfia Staf Penunjang Medik

Dr. Devariza Wakil Direktur Pelayanan

Diberikan kepada kelompok/komite untuk konsultasi atau ratifikasi/ pengesahan:

Komite Klinik Dr. Dzulfirman Sp.M

Komite Medik v Salinan

Rumah Sakit Ananda Babelan

2. BAB II STANDAR KETENAGAAN ……………………………….………………….………………….……………… 9

3. BAB III SARANA DAN PRASARANA …..……………………………………………………………….….……….. 16

4. BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM ………………….………………. 18

5. BAB V PENGENDALIAN ALAT DI INSTALASI LABORATORIUM ..………………………….….………….. 28

Rumah Sakit Ananda Babelan

6. BAB VI KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA INSTALASI LABORATORIUM …….….…….….. 30

7. BAB VII PENGENDALIAN MUTU …………………………………………………………………………..…...…..…... 33

8. BAB VIII DOKUMENTASI ………………………………………………………………………………………………….. 37

9. BAB IX PENUTUP………………… ……………………………………………..………………………………..…………… 38

Lampiran - Daftar Laboratorium Rujukan …………………………………………………………………………….…….. 39

Rumah Sakit Ananda Babelan

1.1. LATAR BELAKANG

Upaya kesehatan adalah setiap kegiatan untuk memelihara dan meningkatkan

Rumah Sakit Ananda Babelan

Tujuan umum : Tercapainya Pelayanan Laboratorium sesuai dengan Pedoman Pengelolaan

2. Sebagai panduan/pedoman dalam upaya pengembangan lebih lanjut yang arahannya

1.3. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1.3.2.1. Mensosialisasikan panduan ini di wilayah kerja yang menjadi tanggung

1.3.2.3. Mengidentifikasi dan mengalokasikan sumber daya yang tepat untuk

Rumah Sakit Ananda Babelan

1.3.5.1. Mereka mengerti dan mematuhi panduan ini.

1.3.5.2. Akan menggunakan panduan ini dalam hubungannya dengan semua

1.3.5.3. Ketidakpatuhan pada panduan ini dapat mengakibatkan tindakan

1.4. RUANG LINGKUP

Rumah Sakit Ananda Babelan

1.5. BATASAN OPERASIONAL

I. Pelayanan Pemeriksaan Patologi Klinik

1.6. LANDASAN HUKUM

- KMK No. 411/MENKES/PER/III/2010 TENTANG LABORATORIUM KLINIK

Rumah Sakit Ananda Babelan

2.1. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

JENIS TENAGA PERSYARATAN

1. Spesialis Patologi Klinik Memiliki SIP

2. Analis Kesehatan D III Analis memiliki STR & SIKR

Uraian Tugas di Laboratorium Klinik Rumah Sakit :

1. Dokter Spesialis Patologi Klinik

Rumah Sakit Ananda Babelan

1.3. Uraian Kegiatan

b. Mengawasi pelaksanaan kegiatan pelayanan Laboratorium yang mencakup :

c. Melaksanakan pemeriksaan Laboratorium yang canggih, yang memerlukan

e. Memberikan informasi dan rekomendasi menyangkut teknik pemeriksaan dan

2.2. Kegiatan Pokok (sesuai dengan tingkat kemampuan dan keterampilan)

2.3. Uraian Kegiatan

4. Petugas Bank Darah

4.2. Uraian Kegiatan

5.2. Kegiatan Pokok

5.3. Uraian Kegiatan

Rumah Sakit Ananda Babelan

6.2. Kegiatan pokok