FORMULIR PENILAIAN PELANGGAN

Pelanggan Yth,
Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,

maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir Penilaian ini

1 Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien

2 Nama Pasien : …………………………………
3 Jenis Pelayanan pada Kunjungan : 1. UGD /2. Poliklinik / 3. Rawat Inap
4 Rumah Sakit yang saya nilai adalah :
Lingkari jawaban Anda

No Pertanyaan SKALA PENILAIAN

Apakah ada perbedaan pelayanan yang dirasakan sebagai pasien JKN

1 1.Ada 2. Tidak ada
(BPJS Kesehatan) dibandingkan dengan pasien umum?

a Apakah pasien datang ke RS membawa surat rujukan dan atau surat kontrol? 1. Ya 2. Tidak
2
b Apakah pasien berobat sesuai dengan poli yang tercantum di surat rujukan? 1. Ya 2. Tidak

3 Apakah pasien ditangani oleh dokter spesialis 1. Ya 2. Tidak

(*jika sebagai pasien rawat jalan), Apakah dokter penanggungjawab datang

a 1. Sesuai 2. Tidak sesuai
sesuai jadwal praktek di Poli
4
(*jika sebagai pasien rawat inap), Apakah dokter penanggungjawab
b 1. Ya 2. Tidak
melakukan kunjungan setiap hari saat di rawat inap

Apakah ada anjuran dokter untuk melakukan pemeriksaan penunjang

a Ada, lanjut ke 5 b Tidak ada
(misalnya Lab/Rontgen/USG/Biopsi/ dll?)
5
jika ada anjuran dokter untuk pemeriksaan penunjang apakah dapat
b 1. Ya 2. Tidak
dilakukan di RS ini

6 a Apakah pasien mendapatkan resep dokter? Ada, lanjut ke 6 b Tidak ada

(*Jika mendapat resep) Apakah pasien mendapatkan seluruh obat-

b 1. Ya 2. Sebagian 3. Tidak
obatan/alat kesehatan sesuai yang diresepkan dokter?

Adakah biaya yang dibebankan ke peserta (Misalnya untuk

Obat/Pemeriksaan tertentu/lainnya)
a. apakah pasien diminta persetujuan tertulis untuk membeli obat ? (ada 1. Ada terkait dengan poin 2. Ada namun TIDAK terkait
7 3. Tidak ada
permintaan sendiri thdp obat tertentu) a,b,c dengan poin a,b,c
b. (*jika sebagai pasien rawat inap) Apakah naik kelas rawat inap?
c. (*jika sebagai pasien rawat jalan) Apakah menggunakan Poli Eksekutif?

a Apakah Pasien mudah dalam mendapatkan kamar rawat inap 1. Mudah 2. Sulit
8
1. Hanya untuk 2. Hak 4. Hanya untuk penyakit
b (*Jika sulit), penyebab yang pasien ketahui adalah 3. Semua kelas rawat Penuh
Umum kelas Penuh tertentu
Apakah RS memiliki petunjuk Informasi yang jelas ( alur, prosedur
9 1. Ada dan jelas 2. Ada namun tidak jelas 3. Tidak ada
pelayanan dan info lainya)
10 Berapa lama waktu tunggu antrian di RS ini? 1. 1 Jam 2. 2 Jam 3. 3 Jam 4. 4 Jam 5. >4 Jam

11 a Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan pegawai RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

b Secara keseluruhan, bagaimana sikap keramahan Dokter RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

12 Secara keseluruhan, bagaimana penanganan keluhan pasien di RS? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk

Bagaimana kesigapan tenaga medis (Dokter dan Perawat) dalam melayani

13 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
pasien
Bagaimana cara petugas RS menjelaskan informasi penyakit yang diderita
14 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
dan prosedur pengobatan?
a Bagaimana kenyamanan di RS ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
15
b Bagaimana kebersihan ruangan di RS ini? 1. Sangat baik 2. Baik 3. Sedang 4. Buruk 5. Sangat buruk
Secara keseluruhan, bagaimana tingkat kepuasan Anda terhadap Pelayanan
16 1. Sangat puas 2. Puas 3. Sedang 4. Tidak Puas 5. Sangat tidak Puas
di Rumah Sakit ini?