No : 001/XI/IDST/2014

Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Izin Penyimpanan Sementara dan/atau Pengumpulan Limbah B3

Kepada : Yth. Walikota Mojokerto

Melalui
Kepala Kantor Lingkungan Hidup Kota Mojokerto
di
MOJOKERTO

Dengan ini kami mengajukan permohonan izin penyimpanan sementara dan/atau pengumpulan
limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
A. Keterangan Tentang Pemohon
1. Nama Pemohon : HARTONO HUDIBYO
2. Alamat : JALAN RAYA DARMO BARU BARAT NO. 63-65
KELURAHAN SONOKWIJENAN SUKOMANUNGGAL SURABAYA
3. Nomer Telp/Fax : 0321 321966 / 0321 322860
4. Alamat e-mail : intidragon01@yahoo.com

B. Keterangan Tentang Perusahaan

1. Nama Perusahaan : PT. INTIDRAGON SURYATAMA
2. Alamat : JALAN PAHLAWAN NOMER 21
KELURAHAN KRANGGAN KECAMATAN
PRAJURITKULON KOTA MOJOKERTO
3. Nomer Telp/Fax : 0321 321966 / 0321 322860
4. Jenis Usaha : INDUSTRI SEPATU DAN SANDAL
5. Nomer/Tanggal Akta Pendirian : DATA PERSEROAN PT. “INTIDRAGON SURYATAMA”
NO. 26 TANGGAL 16 DESEMBER 2013
NOTARIS RIBKA AVIE ALRETA, S.H., M.Kn.
6. NPWP : 01.722.080.7-641.000
 7. Izin-Izin yang Diperoleh :
No. Jenis Izin Nomer Persetujuan/Izin
1 UKL-UPL 660/725/417.408/2014
2 HO 503/2242/HO/417.411/XII/2013
3 IMB 503/1600/IMB/417.411/IX/2012
503/029/IMB/417.411/I/2012
4 SIUP 503/1755/SIUP-B/417.411/IX/2013

C. Lampiran Permohonan Izin

1. Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas dan titik koordinat)
2. Jenis-jenis limbah yang akan dikelola
3. Jenis limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola
4. Karakteristik per jenis limbah yang akan dikelola
5. Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara
6. Desain konstruksi tempat penyimpanan
7. Layout kegiatan
8. Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir
perjalanan limbah)
9. Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah / pemanfaat / penimbun limbah
10. Uraian tentang pengelolaan limbah pasca pengumpulan
11. Perlengkapan sistem tanggap darurat
12. Tata letak saluran drainase
13. Lingkup area kegiatan pengumpulan

Mojokerto, 24 November 2014

PT. INTIDRAGON SURYATAMA

HARTONO HUDIBYO
(Penanggungjawab Kegiatan)
LAMPIRAN 1
Keterangan tentang lokasi (nama tempat/letak, luas dan titik koordinat)

NAMA TEMPAT : TEMPAT PENAMPUNGAN SEMENTARA (TPS) LIMBAH B3

PT. INTIDRAGON SURYATAMA
LUAS : 34,96 m2
TITIK KOORDINAT :
 TPS Limbah B3 untuk Fly Ash / Bottom Ash Batu Bara
Koordinat : 7028’41.02”S dan 112026’33.87”T
 TPS Limbah B3 untuk Oli/Pelumas Bekas, Kain Majun, Neon/Lampu TL Bekas, Aki Bekas,
Kaleng Bekas Lem, Abu Aluminium, dan Avalan Serean
Koordinat : 7028’43.03”S dan 112026’32.67”T

LETAK :

TPS Limbah B3 untuk Fly Ash / Bottom Ash Batu Bara

TPS Limbah B3 untuk Oli/Pelumas Bekas, Kain Majun, Neon/Lampu TL Bekas, Aki Bekas,
Kaleng Bekas Lem, Abu Aluminium, dan Avalan Serean
LAMPIRAN 2
Jenis-jenis limbah yang akan dikelola

JENIS LIMBAH YANG AKAN DIKELOLA DIANTARANYA ADALAH:

1. FLY ASH / BOTTOM ASH BATUBARA
2. OLI/ PELUMAS BEKAS
3. NEON/LAMPU TL BEKAS
4. KAIN MAJUN
5. AKI BEKAS
6. KALENG BEKAS LEM
7. ABU ALUMINIUM
8. AVALAN SEREAN
LAMPIRAN 3
Jumlah limbah B3 (untuk perjenis limbah) yang akan dikelola

1. FLY ASH / BOTTOM ASH BATUBARA : 30 ton/bulan

2. OLI/ PELUMAS BEKAS : 10.000 liter/tahun
3. NEON/LAMPU TL BEKAS : 5 kg/tahun
4. KAIN MAJUN : 20 kg/tahun
5. AKI BEKAS : Kapasitas 100 A (22kg) sebanyak 5 biji/tahun
Kapasitas 70 A (16kg) sebanyak 5 biji/tahun
Kapasitas 50 A (15kg) sebanyak 5 biji/tahun
6. KALENG BEKAS LEM : 60 buah/hari
7. ABU ALUMINIUM : 1 ton/bulan
8. AVALAN SEREAN : 1 ton/hari
LAMPIRAN 4
Karakteristik per jenis limbah yang akan dikelola

Karakteristik limbah B3 berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomer 85 Tahun

1999 diantaranya adalah:
 Mudah meledak
 Mudah terbakar
 Bersifat reaktif
 Beracun
 Menyebabkan infeksi
 Bersifat korosif

Sehingga karakteristik yang limbah B3 yang dihasilkan oleh PT. Intidragon Suryatama diantaranya
adalah:
1. FLY ASH / BOTTOM ASH BATUBARA : Beracun, menyebabkan infeksi dan korosif.
2. OLI/ PELUMAS BEKAS : Mudah meledak, mudah terbakar dan reaktif.
3. NEON/LAMPU TL BEKAS : Mudah meledak, mudah terbakar dan reaktif.
4. KAIN MAJUN : Beracun, menyebabkan infeksi dan korosif.
5. AKI BEKAS : Mudah meledak, mudah terbakar dan reaktif.
6. KALENG BEKAS LEM : Beracun dan korosif
7. ABU ALUMINIUM : Beracun dan korosif
8. AVALAN SEREAN : Beracun dan korosif
LAMPIRAN 5
Tata letak penempatan limbah di tempat penyimpanan sementara

TPS Limbah B3 untuk Fly Ash / Bottom Ash Batu Bara

Entrance
Entrance Limbah
Utama B3 Fly
Area Timbulan Limbah
Pengambil Ash /
B3 Fly Ash / Bottom
Limbah B3 Fly Bottom
Ash Batu Bara
Ash / Bottom Ash Batu
Ash Batu Bara Bara

TPS Limbah B3 untuk Oli/Pelumas Bekas, Kain Majun, Neon/Lampu TL Bekas, Aki Bekas,
Kaleng Bekas Lem, Abu Aluminium, dan Avalan Serean

Abu Area Timbulan Kaleng Area Timbulan

Aluminium Bekas Lem Avalan Serean

Kain Majun

Neon/
Lampu TL Area Timbulan Limbah
Bekas B3 Oli/ Pelumas Bekas

Aki Bekas
Entrance
LAMPIRAN 6
Desain konstruksi tempat penyimpanan
LAMPIRAN 7
Layout kegiatan

TPS Limbah B3 untuk Fly Ash / Bottom Ash Batu Bara

Entrance
Entrance Limbah
Utama B3 Fly
Area Timbulan Limbah
Pengambil Ash /
B3 Fly Ash / Bottom
Limbah B3 Fly Bottom
5m Ash Batu Bara
Ash / Bottom Ash Batu
Ash Batu Bara Bara

7 m

TPS Limbah B3 untuk Oli/Pelumas Bekas, Kain Majun, Neon/Lampu TL Bekas, Aki Bekas,
Kaleng Bekas Lem dan Avalan Serean

Abu Area Timbulan Kaleng Area Timbulan

Aluminium Bekas Lem Avalan Serean

Kain Majun

4,6 m
Neon/
Lampu TL Area Timbulan Limbah
Bekas B3 Oli/ Pelumas Bekas
Aki Bekas
Entrance

5,1 m 2,5 m
LAMPIRAN 8
Uraian tentang proses pengumpulan dan perpindahan limbah (asal limbah dan titik akhir
perjalanan limbah)

Proses pengumpulan limbah B3 berjenis olie/pelumas bekas, neon/lampu TL bekas, kain majun, aki
bekas, kaleng bekas lem, abu aluminium, dan avalan sereanyang dihasilkan akibat kegiatan
operasionalPT. Intidragon Suryatama adalah dimulai dari lokasi-lokasi kerja yang menghasilkan
limbah B3 untuk kemudian secara periodik setiap harinya limbah B3 yang dihasilkan tersebut
dikumpulkan dalam TPS Limbah B3 yang terpusat areanya di dalam lokasi kegiatan.
Sedangkan untuk limbah fly ash / bottom ash batu bara hasil sisa pembakaran pada saat operasional
boiler dikumpulkan pada satu area yang terpusat di sebelah utara lokasi boiler.
LAMPIRAN 9
Surat kesepakatan antara pengumpul dan pengolah / pemanfaat / penimbun limbah
LAMPIRAN 10
Uraian tentang pengelolaan limbah pasca pengumpulan

Pengelolaan limbah pasca pengumpulan limbah B3 yang dihasilkan oleh PT. Intidragon Surayatama
adalah hanya dengan pelabelan sesuai dengan jenis limbah yang dihasilkan untuk kemudian
dikelompokkan/ penataan sesuai dengan lokasi penataan masing-masing jenis limbah pada TPS B3.
LAMPIRAN 11
Perlengkapan sistem tanggap darurat

Sistem penanggulangan bahaya kebakaran dilakukan dengan mengoperasionalkan hidran yang

berjumlah 7 buah yang tersebar di beberapa titik strategis dalam kawasan pabrik, 1 buah mobil
PMK kapasitas 3000 Liter, serta APAR berjumlah 274 buah yang tersebar dalam setiap ruang
produksi. Hidran dan APAR diletakkan di beberapa titik strategis dalam kawasan pabrik dan
senantiasa dilakukan pengecekan secara rutin 1 minggu sekali oleh petugas yang berwenang
meliputi: kondisi fisik, kondisi slang dan nozzle dan juga kondisi dan ketersediaan air PMK dalam
tandon. Tandon air PMK memiliki kapasitas 20 m3.

Tandon Air PMK

Kegiatan operasional pabrik sepatu dan sandal merupakan kegiatan yang mempunyai potensi
terjadinya kebakaran.Untuk itu upaya penyelamatan dan penanggulangan bahaya kebakaran perlu
diperhatikan dengan melengkapi fasilitas kebakaran. Jika terjadi suatu bencana dalam operasional
pabrik maka dilakukan upaya evakuasi. Evakuasi dilakukan menuju ke assembly point yang sudah
ditetapkan dalam masing-masing area kerja.

Adapun lokasi penempatan hidran dan APAR dalam kawasan PT. Inti Dragon Suryatama
disaijkan dalam gambar di bawah ini.
 Keterangan :

Lokasi APAR

Lokasi Hidrant

LokasiHidrandan APAR
LAMPIRAN 12
Tata letak saluran drainase
LAMPIRAN 13
Lingkup area kegiatan pengumpulan

Lingkup area pegumpulan limbah PT. Intidragon Suryatama adalah mencakup wilayah operasional
pabrik PT. Intidragon Suryatama Jalan Pahlawan No. 21Kota Mojokerto, PT. Intidragon Suryatama
Jalan Pahlawan No. 44 Kota Mojokerto, dan PT. Barsindo Utama Jalan Tropodo No. 8 Kota
Mojokerto yang ketiga pabrik tersebut merupakan sistercompany dan menjadikan TPS Limbah B3
terpusat pengelolaannya pada PT. Intidragon Suryatama Jalan Pahlawan No. 21 Kota Mojokerto.